trombotik mikroangiopati ve atipik hemolitik Üremik sendrom · trombotik mikroangiopati ve atipik...
TRANSCRIPT
Trombotik Mikroangiopati ve
Atipik Hemolitik Üremik Sendrom Prof. Dr. Alaattin YILDIZ
İstanbul Tıp Fakültesi
İç Hastalıkları ABD, Nefroloji Bilim Dalı
• İdiopatik TTP : 3-10/ 1 milyon/ yıl
• Malignitelerde : % 5
• Kök hücre nakli sonrasında : %7.9
• Gebelikte : 1/25.000 doğum
• Klopidogrel : 1.2/ 27 milyon
• Tiklopidin : 1/ 1600-5000
TMA- İnsidens
Tanım : Trombotik mikroanjiopati
• 1. Mikroangiopatik hemolitik anemi
• 2. Trombositopeni
• 3. Trombositten zengin trombüs ile mikrodolaşımın
tıkanmasına bağlı organ hasarı
Ortak Patogenetik Yol
Endotel hasarı
[ STX, Kompleman, nöraminidaz, ilaçlar ]
Subendotelyal yüzeyle karşılaşan
trombositlerin aktivasyonu ve agregasyonu
Glomerül ve arteriyollerde trombüs ve hücresel proliferasyon.
Mikrodolaşımdaki fibrin ağını geçerken eritrositlerin mekanik parçalanmasına bağlı hemoliz (MAHA)
MAHA
Eritrositlerin mekanik
fragmentasyonu
Şistositler, Yükselmiş LDH, indirekt bilirubin
Düşük Haptoglobin
TMA’da BÖBREK
Normal kapiller
TMA Kapilleri
Trombüs Genişlemiş
subendotelial bölge
Lümende
daralma
Toksinin hasar verdiği
endotel hücreleri
Lümen Subendotelyal genişleme
Normal TMA Kapiller
Böbrek Biyopsisi :
Yoğun glomerüler kapiller trombüs
Renal Biyopsi-
Arteryel trombüs ve intimal proliferasyon
Glomerüler kapiller duvarı ve arter duvarında Fibrin birikimleri
TMA‘da Periferik Yayma
Etyolojilerine göre TMA’ların değişik şekilleri
Eşlik eden hastalık ile HUS •Kemik iliği transplantasyonu Solid organ transplantasyonu Malignite / kanser kemoterapi Otoimmün hastalıklar (SLE, antifosfolipid sendr. skleroderma) İlaçlar (CNI, sirolimus ve anti-VEGF antikorlar) • Malign hipertansiyon HIV infeksiyonu, Kokain
TMA
İnfeksiyon-indüklediği HUS • STEC • S pneumoniae
HELLP
sendromu
Trombotik trombositopenik purpura
ADAMTS13 < %10
Kongenital
ADAMTS13
eksikliği
Anti-ADAMTS13
antikorları
Kobalamin-C eksikliği-HUS
DGKE mutasyon
Bilinmeyen HUS
Alternatif kompleman yolu
disregülasyonu-HUS
Anti-FH
antikorları
Mutasyonlar (CFH, CFI,
MCP, C3, CFB, THBD)
Genetik defekt
Gebelik,
Cerrahi,
İlaçlar ,
İnflamasyon
Aşikar
TMA
TMA Sınıflandırma
• TTP[ ADAMTS13 eksikliği]
• Kompleman bozukluğu TMA[H,I,B,C3,CD46]
• Metabolik kusurlar [ Vit B12]
• Pıhtılaşma bozukluğu [ DGKE mutasyonu ]
Herediter
• Shiga Toksin
• İlaçlar [ İmmüne, Toksik ]
• Kompleman [ Edinsel antikorlar ile kompleman inhibitörleri, anti-Faktör H]
Edinsel
TROMBOTİK MİKROANJİOPATİLER
İnfeksiyon ilişkili- HUS - E.Coli Shiga toksin
aHUS -Kompleman bozuklukları Kalıtsal Edinsel-Otoimmun
Ciddi ADAMTS 13 eksikliği (TTP) - Genetik - Edinsel
Malign Hipertansiyon
İlaç ilişkili - Kemoterapotikler - CNI - Kokain
Gebelik - HELLP Sendromu - Preeklampsi
Kollagen Doku Hastalıkları - SLE - CREST
Diğerleri - KİT - Malignite - DIC - HIV
Primer Sekonder
İnfeksiyon ilişkili HUS
Tipik HUS Üç bulgu :
Mikroangiopatik hemolitik anemi
Trombositopeni
Akut böbrek yetersizliği
Genellikle diyare-ilişkili
E coli serotip O157:H7, Shigella, Salmonella tarafından
üretilen Shiga toksin
Yiyecek kaynaklı hastalık :
Hayvan atıkları ile kontamine iyi pişmemiş / pastörize olmayan ürünler
Veya diğer infeksiyonlar (solunum yolu):
İnvazif S. Pneumoniae veya viral infeksiyonlar
SHİGA TOKSİN İLİŞKİLİ HUS
Thurman JM et al. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:1920-4
Komplemanın Alternatif Yolağı Tipik HÜS’de de Aktive Olur
D+ HÜS’lü olan hastaların tamamında (n=17), Bb ve SC5b-9 plazma düzeyleri, sağlıklı bireylere kıyasla 1. günde
anlamlı olarak yüksek bulunmuştur.
6000
7000
5000
4000
3000
2000
1000
0 1. Gün 28. Gün
taburcu sonrası Normal
Bb
(n
g/m
L)
* *
*p<0.001 1. güne kıyasla
A
1000
800
600
400
200
0 1. Gün 28. Gün
taburcu sonrası Normal
SC5
b-9
(n
g/m
L)
* *
*p<0.01 1. güne kıyasla
B
HÜS, hemolitik üremik sendrom
Tipik HUS - Prognoz
Ciddi bir durum : akut dönemde %2.5 mortalite
Uzun dönem sonuçları ( HUS sonrası 10-20 yıl)
%63 …….Tam iyileşme
%12 …….. Proteinuri ile birlikte iyileşme
% 6 ……….. Proteinuri ve HT ile iyileşme
%16………..Düşük GFR±proteinuri veya
HTN ile iyileşme
% 3 …………ESRD Spizzirri et al. Pediatric Nephrology 1996
NO
Probable
HUS- Niye Böbrekler ?
• Gb3, Shiga toksinin B altünitesinin bağlanmasından sorumlu
glikolipid reseptörü, böbrekde akciğer veya karaciğer endotel
hücrelerinden X50 kat daha yüksek miktarda eksprese edilir.
• Shiga toksin in vitro olarak böbrek epitel hücrelerinde TNF
salınımını uyarır. Böylece, Gb3 yapımını arttırır ve daha ileri
hasarı tetikler.
TTP
Trombotik Trombositopenik Purpura
İlk olgu 1924’de bildirilmiştir
Alexis Moschowitz
1. Mikroanjiyopatik hemolitik anemi (MAHA)
2. Trombositopeni
3. Dalgalanan nörolojik bulgular
4. Böbrek fonksiyon bozukluğu
5. Ateş
HEMOLİTİK-ÜREMİK SENDROM vs TTP
Veyradier, A, 2001, Blood 98:1765-1772.
von-Willebrand Faktör (vWF)
Zheng and Sadler, Annu Rev Pathol Mech Dis, 2008
ADAMTS-13
A disintegrin and metalloprotease with thrombospondin-type repeats
TTP - PATOGENEZ
TTP Patogenez
Moake J, 2009
TTP – Klinik- Laboratuar
• Tekrarlayan MAHA
• Trombositopeni
• Nörolojik bulgular
• ADAMTS13 düzeyi < %10
• Otoantikor +/-
• Mutasyon
• Böbrek yetersizliği hafiftir. - % 25
ADAMTS13
Trombotik Trombositopenik Purpura
• Dört tipi vardır :
- Konjenital…..ADAMTS13 eksikliği yapan mutasyon
- Edinsel……….. ADAMTS13’e karşı Otoantikor
- İlaç ilişkili ….. Kinin, Tiklodipin, CNI, OKT3, Sisplatin v.s.
- Sistemik hastalık
Maligniteler (Mide, pankreas, prostat adenoCa)
Antifosfolipid antikor sendromu
Sistemik Lupus Eritematozus
Gebelik / Kontrasepsiyon
TTP/HUS TEDAVİSİ : Plazma Değişimi
• Plazma değişimi TTP tanısı alan hastalardaki standart tedavi.
• Tedavisiz hastalarda TTP’de 6 aylık mortalite >% 90
• Tedavide hedef ;
- Hastaların serumunda ADAMTS13’e karşı otoantikorların ve diğer olası protrombotik bileşimlerin hastanın serumundan uzaklaştırılması,
- ADAMTS13 eksikliği durumunda yerine koymak amaçlanır.
• Trombosit vermek KONTRENDİKEDİR
• Rituximab, Splenektomi, Vinkristin eklenebilir.
Atipik HUS - Kompleman ilişkili HUS
C3b
C3
Faktör B
Faktör D
C3b C3b C3b
YABANCI YÜZEY
C3b
‘Alternatif yol C3 amplifikasyon halkası’
KOMPLEMAN AKTİVASYONU
lektin yolu
Bakteryel
Karbonhidrat
C4b2a
Klasik yol
İmmun
Kompleksler
C3bBb
Alternatif yol
Sürekli
aktif
C5 aktivasyon
MAC
C5a
Kompleman Denge Bozuklukları :
• Kompleman aktivasyonunun fizyolojik kontrolü
REGULATÖRLER AKTİVATÖRLER
Fonksiyon azaltan Fonksiyon
kazanımı
Denge, mutasyonlar (aşırı derecede) ve/veya polimorfizmler (ince ayar) den etkilenir.
Atipik Hemolitik Üremik Sendrom
Bozulmuş yüzey düzenlenmesi
DÜZENLENME
AKTİVASYON
Fonksiyon Kaybı
FAKTÖR H FAKTÖR I
CD46
Fonksiyon
kazanımı
C3 FAKTÖR B
Norris, 2009, NEJM
aHUS Patogenezi
Faktör H-ilişkili atipik HUS fare modeli
• Transgenik olarak mutant bir faktör H protein (FH16-20) sunan fare
wild-type mouse CFH Mutated mouse FH16-20
Cfh-/-.FH16-20’ de renal histoloji
a-HUS Nedenleri
Genetik Mutasyon
Edinsel CFH antikorları
a-HUS’lerin %5-10
ATiPİK HEMOLİTİK-ÜREMİK SENDROM
KOBALAMIN-C EKSİKLİĞİ
• Vitamin B12 (kobalamin) metabolizma bozukluğu
• hiperhomosisteinemi
• metilmalonik asiduri
• a-HUS ve nörolojik semptomlar ile ortaya çıkar
• Erken başlangıçlı nöbetler
• hipotoni
• Gelişim geriliği
• retinopati
• makrositik anemi
• nötropeni
Tefferi, A, et al, 1994, Mayo Clin Proc 69:181-186.
Noris M, Remuzzi G. N Engl J Med 2009;361:1676-87; 2. Noris M et al. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5:1844-59
aHUS & Genetik Mutasyonlar& Mortalite
Mutasyona Uğrayan Gen
Etkilenen Protein Görülme Sıklığı (%)
Ölüm / SDBY (Başlangıçtan 5–10 yıl sonra) (%)
CFH Faktör H 20–30
70–80
CFHR1/3 CFHR1, R3 6 30–40
MCP Membran kofaktör protein (CD46)
10–15 <20
CFI Faktör I 4–10 60–70
CFB Faktör B 1–2 70
C3 C3 5–10 60
THBD Trombomodulin 5 60
Belirlenemeyen ? 25–30 50a2
aaHÜS’ün ortaya çıkışından 3 yıl sonra ölüm yada SDBY oranı (%) aHÜS, atpik Hemolitik Üremik Sendrom; CFB, kompleman faktör B; CFH kompleman faktör H; CFI, kompleman faktör I; SDBY, son dönem böbrek yetmezliği; MCP, membran kofaktör protein; THBD, trombomodulin
• Hastaların %100’ünde birden fazla organ sistemi tutulumu vardır (N=30)5
%48’inde nörolojik semptomlar görülür6
• Konfüzyon7
• Ensefalopati8 • İnme7
• Nöbet6
%43’ünde kadiyovasküler semptomlar görülür6
• Miyokardinfarktüsü12
• Kardiyomiyopati17
• Kalp yetmezliği17
• Diffüz vaskülopati1
• Hipertansiyon11,13
%37’sinde Gİ semptomlar görülür14
• Kolit7
• Abdominal ağrı7
• Pankreatit15
• Bulantı/Kusma15
• Gastroenterit8
• Karaciğer nekrozu11
• Diyare16
%50’sinden fazlası terminal dönem renal hastalığa ilerler4
• Artmış kreatinin9,10
• Ödem, malign hipertansiyon8,9
• Proteinüri6
%46’sında pulmoner semptomlar görülür5
• Dispne12
• Pulmoner hemoraji3
• Pulmoner ödem12
References: 1. Laurence J. Clin Adv Hematol Oncol. 2012;10(suppl 17):1-12. 2. Legendre CM, et al. N Engl J Med. 2013;368:2169-2181. 3. Sellier-Leclerc A-L, et al; French Society of Pediatric Nephrology. J Am Soc Nephrol. 2007;18:2392-2400. 4. Caprioli J, et al; for the International Registry of Recurrent and Familial HUS/TTP. Blood. 2006;108:1267-1279. 5. Muus P, et al. 18th Congress of the European Hematology Association. June 13-16, 2013; Stockholm, Sweden. Abstract B1774. 6. Neuhaus TJ, et al. Arch Dis Child 1997;76:518-521. 7. Ohanian M, et al. Clin Pharmacol. 2011;3:5-12. 8. Noris M, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5:1844-1859. 9. Ståhl A-L, et al. Blood. 2008;111:5307-5315. 10. Ariceta G, et al; for the European Paediatric Study Group for HUS. Pediatr Nephrol. 2009;24:687-696. 11. Loirat C, et al. Pediatr Nephrol. 2008;23:1957-1972. 12. Sallée M, et al. Nephrol Dial Transplant 2010;25:2028-2032. 13. Kavanagh D, et al. Br Med Bull. 2006;77-78:5-22. 14. Langman CB. Haematologica. 2012;97(suppl1):Abstract 0490. 15. Dragon-Durey M-A, et al. J Am Soc Nephrol. 2010;21:2180-2187. 16. Zuber J, et al. Nat Rev Nephrol. 2011;1:23-35.
Atipik HUS : Renal ve ekstrarenal bulguları
MAHA + Trombositopenide Ayırıcı Tanı
AKUT BÖBREK HASARI + Anemi, Trombositopeni,
Retikulositoz, yüksek LDH , indirekt bilirubin artışı
Otoimmün Hemoliz / Evans Sendromu Yaygın Damar İçi Pıhtılaşması Gebelik ilişkili ( HELLP, eklampsi, hemolitik üremik sendrom) İlaçlar ( Örn: Kinin, interferon, Klopidogrel, Kalsinörin inh.) Malign Hipertansiyon İnfeksiyonlar ( CMV, Adenovirus, HSV gibi viral,meningokok, pnomokok gibi bakteryel, fungal infeksiyonlar) Otoimmun hastalıklar ( Sistemik Lupus, Eritematozus, akut skleroderma) Vaskülit Malignite, Katastrofik antifosfolipid sendromu
TMA AYIRICI TANIDA SİSTEMATİK YAKLAŞIM
AKUT BÖBREK HASARI + Anemi, Trombositopeni,
Retikulositoz, yüksek LDH , indirekt bilirubin artışı
1. Basamak
İlaçları dışlayalım
TMA ilişkili İlaçlar
Kanser Tedavisinde kullanılan İlaçlar
Diğerleri
Mitomisin C Tiklodipin / Klopidogrel
Tamoksifen Kinin
Bleomisin İnterferon alfa
Sisplatin Kalsinörin inhibitörleri
Gemsitabin OKT3
Sitozin Arabinozid Oral kontraseptifler
Daunorubisin Rifampin
AKUT BÖBREK HASARI + Anemi, Trombositopeni,
Retikulositoz, yüksek LDH , indirekt bilirubin artışı
2. Basamak
Otoimmün
Hemolizi dışlayalım
Coombs Testi
+ ise Otoimmun hemolitik anemi
/ Evans Sendromu
TMA AYIRICI TANIDA SİSTEMATİK YAKLAŞIM
AKUT BÖBREK HASARI + Anemi, Trombositopeni,
Retikulositoz, yüksek LDH , indirekt bilirubin artışı
2. Basamak Otoimmün Hemolizi
dışlayalım Coombs Testi
(- ) ve yaymada Şistosit var
Diğer TMA nedenleri 3. Basamak
TMA AYIRICI TANIDA SİSTEMATİK YAKLAŞIM
3. Basamak Koagulasyon Profili PT, aPTT, INR
Anormal
FDP
4. Basamak
Diğer nedenleri dışla
Normal
TTP vs HUS veya diğer nedenler
Yüksek ise DIC Normal ise HELLP
TMA AYIRICI TANIDA SİSTEMATİK YAKLAŞIM
4. Basamak - Diğer nedenleri dışla
Ayırıcı Tanı Önerilen kriterler
Malign Hipertansiyon Sistolik KB >200 mmHg, diyastolik KB>130 mmHg
KB kontrolü ile MAHA ve trombositopeni düzelmesi
Preeklampsi Gebe kadında 20.haftadan sonra proteinuri ve yeni
KB yükselmesi
Sepsis Hipotansiyon
Belirgin Ateş
Sola kaymalı lökositoz
Kan kültürleri pozitif olabilir
Gebelik Ekarte edilmeli
Otoimmun Hastalıklar ANA, RF, anti-dsDNA, Antikardiolipin antikorlarları,
Lupus antikoagulanı
Otoimmün Hemoliz / Evans Sendromu Yaygın Damar İçi Pıhtılaşması Gebelik ilişkili ( HELLP, eklampsi, hemolitik üremik sendrom) İlaçlar ( Örn: Kinin, interferon, Klopidogrel, Kalsinörin inh.) Malign Hipertansiyon İnfeksiyonlar ( CMV, Adenovirus, HSV gibi viral,meningokok, pnomokok gibi bakteryel, fungal infeksiyonlar) Otoimmun hastalıklar ( Sistemik Lupus, Eritematozus, akut skleroderma) Vaskülit Malignite, Katastrofik antifosfolipid sendromu
4. Basamak - Diğer nedenleri dışla
4. Basamak - Diğer nedenleri dışla
Toraks/abdomen /pelvik BT
+ /- tümör göstergeleri Altta yatan maligniteyi araştırmak
British Journal Haematology 2012;158:323-335
4. Basamak - Diğer nedenleri dışla
British Journal Haematology 2012;158:323-335
TTP’nin Klinik Tablosu aHÜS’a Benzerdir • TTP, pıhtılaşma sisteminin bir hastalığıdır ve sistemik TMA ile sonuçlanır.
• TTP, ADAMTS13 enzimi aktivitesinde şiddetli bir defekt sonucu ortaya çıkar.
• ADAMTS13 vWF’ye bağlanır.
• Sağlıklı erişkinlerde ADAMTS13, vWF’ün endotel hücresi ile temas etmesini ve
trombositler için bağlanma bölgeleri oluşturmasını engelleyerek pıhtı oluşumunu
engeller.
• Vasküler hasar/yaralanma durumunda, depolanan vWF salınarak bir kısmı
endotel yüzeyinde birikir.
Noris M et al. Nat Rev Nephrol 2012;8:622-33;
Tsai HM. Int J Hematol 2010;91:1-19
5. Basamak – TTP vs HUS
aHUS Tedavisi
Plazma İnfüzyonu / Değişimi
Lozano M, Mazzara R. Lancet 2003;361:1750
Plazma infüzyonu (Pİ)
Eksik veya yetersiz esansiyel faktörleri sağlamak için eksojen
plazma uygulanması
Plazma değişimi (PD)
Potansiyel toksinlerin, fizyolojik inhibitörlerin veya diğer olası etyolojik
faktörlerin giderilmesi
Plazma kökenli esansiyel faktörlerin replasmanı
Risk altında aHUS hasta sayısı
Pediatrik 89 34 17 13 6
Erişkin 125 18 7 2 0
Mortalite: Çocuklarda %8% erişkinde %2
Fremeaux-Bacchi et al. Clin J Am Soc Nephrol 2013
Son dönem böbrek yetersizliği veya ölüm
Çocuk Erişkin
İlk atak %16 %46
1-yıl izlem %29 %56
5-yıl izlem %36 %64
Fransız kohort, 214 hasta
Eculizumab öncesi aHUS hastalarında kötü prognoz
• Mortalite çocuklarda erişkinlerden daha yüksek
• Son dönem böbrek yetersizliğine hızlı ilerleme riski erişkinlerde daha yüksek
Yıl
Renal sağkalım
(%
)
0 5 10 15 20
p<0.0001 0
20
40
60
80
100 Pediatrik başlangıç, n=89
Erişkin başlangıç, n=125
Anti-CFH antikor-ilişkili HUS
Erken PE + immunosupresyon ile daha başarılı tedavi
Sinha et al, KI 2013
Kombine PE+IS
Kombine olmayan tedavi
İdame IS
İdame IS almayan
76%
41%
69%
92%
71%
33%
87%
46%
Renal survival free of adverse outcome: alive with eGFR ≥ 30 ml/min/1.73m2
P<0.0001
P= 0.010
İndüksiyon tedavisine göre renal sağkalım olasılığı
İdame immunosupresyon alımına göre nüks olmadan renal sağkalım
olasılığı
Ekulizumab: C5‘i hedefleyen
ilk hümanize monoklonal antikor
Menteşe
CH
3
CH
2
İnsan IgG4 ağır zincir sabit bölge 2 ve 3
(kompleman aktivasyonunu engeller)
Kompleman belirleyici bölgeler (sıçan kökenli)
İnsan çerçeve bölgeleri Mutasyon yok Germline (kök hücre) dizisi
İnsan IgG2 ağır zincir sabit bölge 1 ve menteşe
(Fc reseptör bağlanmasını engeller)
1. Rother RP et al. Nat Biotechnol 2007;25:1256-64
Ekulizumab Terminal Kompleman Kompleksi Oluşumunu Bloke Eder
• Ekulizumab C5’e yüksek affinite ile bağlanır
• Terminal kompleman aktivitesi bloke edilir
• Komplemanın proksimal işlevleri sağlam kalır1
• Güçsüz anafilatoksin • İmmün kompleks klirensi • Mikrobiyal opsonizasyon
C3 C3a
C3b
C5
Pro
ksim
al
Term
inal
Rother RP et al. Nat Biotechnol 2007;25:1256-64;
C5b-9
C5a
C5b
Ekulizumab Kompleman kaskadı 1
aHUS böbrek dışı bulguları için Eculizumab
aHUS distal iskemik lezyonlarında Eculizumab kurtarıcıdır
Ariceta et al. AJKD 2012
28-günlük çocuk, 3.6 kg
• Mutasyon yok
• Bacak derisinde nekroz, intestinal
perforasyon
• Eculizumab 3 günde remisyon
• Cilt lezyonları ve böbrek fonksiyonlarında
düzelme
Malina et al. Pediatrics 2013
2-aylık çocuk
• ESRD, plazma infüzyonuna rağmen bir çok nüks
• C3 fonksiyon artışı mutasyonu
• 9. ayda, el ve ayaklarda akut iskemi, plazmafereze
dirençli
• Eculizumab hızla distal iskeminin geri dönmesi
• İzlem süresi 22 ay, remisyonda
Sağ el
Sol el
5. gün 8.gün 360. gün 120.gün 11.gün
aHUS’de ülseratif- nekrotik deri lezyonları
Eculizumab altında düzelme
Ardissino G et al. Am J Kidney Dis 2013
Eculizumab öncesi
19-yaşında erkek (mutasyon yok)
• Diyaliz hastası
• 10 aydır deri lezyonları +
trombositopeni
• Deri biyopsi : TMA lezyonları
• Tek doz Eculizumab ile iyileşme
19-yaşında erkek ( Faktör H mutasyon)
• PE/PI altında fonksiyone graftlı
• Birkaç aydır deri lezyonları
• PE den Eculizumab’a dönüş yapılmış
• İlk dozdan sonra deri lezyonlarında
iyileşme daha sonra tamamen
düzelme
Eculizumab sonrası
aHUS, Ekulizumab ve Trombosit sayısı
aHUS, Ekulizumab ve eGFR
aHUS ve Böbrek Transplantasyonu
Bu çalışmaya HUS tanısı konmuş ve renal tx yapılan 22 hasta alınmış.
Retrospektif çok merkezli bir çalışma.
Posttx HUS nüksünü önlemek veya tedavi etmek amacıyla anti-C5
Eculizumab verilmiş.
Tüm hastalara anti-CFH AK ve CFH, MCP, CFI, C3, CFB ve trombomodulin (THBD) testleri yapılmış.
1. ECZ’la profilaksi, yüksek veya orta riskli hastalarda yapılmalıdır.
Yüksek rekürrens riskli hastalar:
Önceki graftını rekürrens nedeniyle kaybedenler
>%80 rekürrens riski olan mutasyonlu vakalar: CFH,
CFH-CFHR1 hibrid gen, C3 ve CFB mutasyonu
Düşük rekürrens riskli hastalar:
İzole MCP mutasyonu ve dolaşımdan temizlenmiş anti- CFH
antikorları olan
2. Düşük riskli hastalarda sürekli ECZ’a gerek yok. 3. HUS rekürrensi sonrası ECZ ne kadar erken başlanırsa o kadar iyi 4. HUS rekürrensi olan vakalarda başlanan ECZ ömürboyu kullanılmalıdır ??
SONUÇLAR
Özet olarak
Atipik HUS nadir bir TMA nedenidir.
Ancak erken tanı ve özellikle Eculizumab tedavisi hayat kurtarıcıdır.
Atipik HUS tanısı bir dışlama tanısıdır.
TMA yapan diğer tüm nedenler açısından hasta değerlendirilmelidir.
Özellikle Akut böbrek yetersizlikli hastalarda,
trombositopeni ve LDH yüksekliğinde aHUS tanısı açısından uyarıcı.
Açıklanamayan tromboz öyküsü olan, ailevi böbrek hastalığı olan
hastalarda aHUS araştırılmalıdır.
Teşekkürler …