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8/19/2019 Tron Cular

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ANESTESIAS PERINEURALES

EN CABALLOS

Judit Viu DVMMarta Prades DVM, PhD, DACVS, DECVS

Servei de Cirugia Equina, Hospital Clínic Veterinari, Facultat de Veterinària, Universitat Autónoma de Barcelona. Barcelona, España .


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Introducción:

En clínica de équidos la localización de las cojeras para optimizar el diagnóstico preciso,aplicar el tratamiento más específico y poder dar un pronóstico es de máxima importancia. El uso de

anestesia local es una práctica habitual para la confirmación o identificación de las zonas causantesde dolor aunque son necesarios conocimientos de neuroanatomía básica para su correcta realización einterpretación, y es necesario también saber sus limitaciones y riesgos. Hasta el momento no se hapodido identificar un sistema mejor, ni cinemático ni cinético, para determinar el origen de la cojerade una manera práctica y eficaz.

Los anestésicos locales más utilizados son la mepivacaina 2% y la lidocaina 2% . Estassoluciones son potentes, actúan rápidamente y son irritantes para los tejidos por lo que debeminimizarse su uso. La solución que se utiliza más frecuentemente es la mepivacaina debido a que suacción es más duradera y es menos irritante que la lidocaina.

El protocolo generalmente utilizado implica la realización de anestesias seriadas de formaascendente del miembro afectado, lo que nos permite evaluar qué porcentaje de la cojera proviene decada región.

Tradicionalmente los bloqueos anestésicos se consideraban eficaces cuando la sensibilidadcutánea del nervio anestesiado desaparecía pero hay de tener en cuenta que en ocasiones es posibleque la sensibilidad cutánea no desaparezca del todo aunque el bloqueo sea efectivo (el caballo nomuestre dolor a la palpación con las pinzas de casco, a la palpación profunda y a la flexión).

Uno de los principales problemas de las anestesias perineurales es la rápida difusión delanestésico: este hecho provoca que estructuras teóricamente no anestesiadas pierdan su sensibilidade induzcan al clínico a error. Para minimizar este efecto indeseable deben evaluarse las cojeras en elmenor tiempo posible después de la inyección de la solución. Esto es especialmente cierto en la zonamás distal de las extremidades donde hay una gran proximidad entre estructuras.

Dependiendo del nervio a anestesiar (calibre, profundidad) el clínico utilizará diferentesvolúmenes de solución anestésica y agujas de diferentes calibres que se especificarán en lassiguientes fichas así como su localización exacta y técnicas de inyección.

El objetivo de las siguientes fichas es describir de forma sencilla y clara los conceptosbásicos para la realización de anestesias perineurales incluyendo nociones básicas de neuroanatomía.


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Anestesia : Nervios Digital Palmar Lateral y Medial Aguja: 25 G i 1,6 cm Volumen: De 1 a 2 ml


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Dentro de los 5 Primeros Minutos

- Hueso Navicular- Bolsa Podotroclear- Tendones Flexores Digitales- Vaina Sinovial Tendinosa Digital- Articulación Interfalángica Distal- Tercio Palmar y Cara Solar de la

Falange Distal

- Ligamento Sesamoideo Distal Impar- Cojín Digital- Corion de los Talones- Corion de la Ranilla- Corion de la Suela- Entre la mitad y un el tercio Palmar

del Corion Parietal

Después De 10 Minutos

- Cara Palmar de la articulación InterfalángicaProximal

- Ligamentos Sesamoideos Recto, Oblicuos yCruzados

Se localizan vena, arteria y nervio(VAN) y pinchamos medialmente,entrando la aguja 2-3 mmperpendicular o siguiendo eltrayecto del nervio en direccióndistal. Hay dos zonas donde sepuede anestesiar el nervio digitalpalmar: lo más distal posible, justopor encima de los cartílagos de latercera falange o a nivel medio dela cuartilla.

Ponemos los dedos entre la aguja y la piel para asegurarnos que estemosinyectando el anestésico subcutáneamente. Al tempo que depositamosel anestésico notamos como se forma un acúmulo subcutáneo con losdedos. Se suelen utilizar des de 1.5 ml hasta 2 ml de mepivacaina olidocaina.

No responden a la anestesia aunque el problema se localice en esta zona:Adherencias entre navicular y tendón flexor profundo (por factores mecánicos), artritis o artrosisP2-P3 (no esta anestesiada la zona dorsal), suela aspeada (no bloquea la parte más anterior del casco).

1. Primera Falange2. Ligamentos Sesamoideos Oblicuos3. Ligamento Sesamoideo Recto4. Tendón Flexor Profundo5. Rama Terminal del Tendón Flexor

Superficial6. Ligamento Anular7. Tendón de los Músculos Extensores8. Nervio Digital Propio Lateral Dorsal9. Vena Digital Propia Lateral10. Arteria Digital Propia Lateral11. Nervio Digital Propio Lateral


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Anestesia : Nervios Digital Propio Lateral y Medial Aguja: 25 G i 1,6 cm Volumen: De 1.5 a 2 ml


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Desensibiliza distalmente al punto de inyección

- Las Tres Falanges- Articulaciones Interfalángicas Proximal y Distal- Corion del Casco- Ramas Extensoras del Ligamento Suspensor del

Menudillo- Ligamentos Sesamoideos Distales- Tendones Extensores Y Flexores por debajo del

Menudillo

Desensibiliza proximalmente al punto de inyección

- Articulación metacarpofalángica

Se localiza vena, arteria y nervio(VAN) a nivel proximal de loshuesos sesamoideos (zona abaxial)

y inyectamos medialmente,entrando la aguja 2-3 mmperpendicular o siguiendo eltrayecto del nervio en dirección

distal.Se suelen utilizar 2 ml demepivacaina o lidocaina.

Es importante evaluar a los 3 -5 min porque debido a los vasos linfáticos hay una importantedifusión del anestésico.Contraindicada delante de la mínima sospecha de fractura (por ejemplo en casos en los que hayuna elevada sensibilidad a flexión del menudillo).

1. Tercer Metacarpiano2. Huesos Sesamoideos3. Tendón Flexor Profundo4. Tendón Flexor Superficial5. Ligamento Anular6. Ligamento Intersesamoideo7. Brida Lateral del Músculo Interóseo8. Vena Digital Propia Palmar Lateral9. Arteria Digital Propia Palmar Lateral10. Nervio Digital Propio Palmar Lateral11. Brida Medial Del Músculo Interóseo12. Vena Digital Propia Palmar Medial13. Arteria Digital Propia Palmar Medial

14. Nervio Digital Propio Palmar Medial


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Anestesia : Nervios Digital Común Dorsal Lateral y Medial,

Nervios Metatarsianos/ Metacarpianos PalmaresLateral y MedialNervios Digitales Palmares Común Lateral y Medial

Aguja: 25 G i 1,6 cmVolumen: De 2 a 3 ml


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B

No Desensibiliza

- Tendones Flexores y Ligamento Suspensoren el Tercio Proximal

- La Cara Dorsal III Metatarsiano en TercioProximal

- Extensores en Tercio Proximal

Desensibiliza

- Cápsula Articular Dorsal de laArticulación Metatarsofalángica

- Tendones Extensores Dorsal y Lateral- Tendones Flexores por debajo del

Botón Terminal de los Rudimentarios- Ligamentos Colaterales de la

Articulación Metatarsofalángica

- Ramas del Suspensor- Huesos Sesamoideos- Ligamento Anular- Ligamentos Sesamoideos

Nervio Digital Dorsal Común: se inyectadorsalmente a lado y lado del extensor.A nivel del botón del rudimentario.Introduciendo la aguja unos 4 -6 mm.Nervio Digital Palmar Común Lateral:introducimos la aguja entre el flexorprofundo y ligamento suspensor de2 -4 mm, 2 cm por encima del botóndel rudimentario (para evitar vaina

flexora).Nervio Digital Palmar Común Medial:inyectamos entre tendón flexorsuperficial y flexor profundo, a unos 2-4 mm de profundidad, 2 cm por encimadel botón del rudimentario.Nervios Metatarsianos se pincha justopor debajo del botón del rudimentarioa unos 2- 4 mm profundidad.Se inyectan 2-3ml de anestésico, porsitio.

La anestesia del miembro torácico a este nivel se denomina 4 puntos baja por que no se inyectan los nerviosdigitales dorsal lateral y medial (lado y lado del extensor).

Lateral entreSuspensor yProfundo

BotónRudimentarioLateral y Medial

A lado y ladodel Extensor

Medial entreSuperficial yProfundo

1. Tercer Metacarpiano2. Ligamento Suspensor del Menudillo3. Ligamento Accesorio o Brida Carpiana4. Tendón Flexor Profundo5. Tendón Flexor Superficial6. Tendón Extensor Dorsal del Dedo7. A. Metatarsiana Dorsal y Medial8. Botón del Segundo Metatarsiano9. V. Metatarsiana Medial10. V. Metatarsiana Palmar11. A. Metatarsiana Palmar12. V. Digital Común Palmar Lateral13. A. Digital Común Palmar Lateral14. N. Digital Común Palmar Lateral15. N. Digital Común Dorsal Lateral


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Anestesia : Nervios Metatarsianos/ Metacarpianos Palmares

Lateral y MedialNervios Digitales Palmares Común Lateral y Medial Aguja: 21 G i 4 cmVolumen: De 2 a 3 ml


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Puede llegar a difundir

- Origen del Ligamento Suspensor- Las Articulaciones más Distales del

Tarso/Carpo

Desensibiliza

- Las Mismas Estructuras que la SeisPuntos Baja

- Ligamentos Interóseos (entreRudimentarios y 3rMetacarpiano/Tarsiano)

- La Mayor Parte del LigamentoSuspensor

- Metatarso/ Metacarpo- Tendón del Extensor Largo del Dedo

Nervio Metatarsiano Palmar medial y lateral: Palpar la cabeza delrudimentario y introducir la agujaen el borde medial a la cabeza delrudimentario. Introducir la agujaunos 30-35 mm hasta tocar hueso,retirar un par de mm y depositar2-3 ml de anestésico.

Nervio Digital palmar comúnlateral y medial: Retiramos la agujahasta que nos encontramos a 4-6mm de profundidad inyectamos 3ml de anestésico (observamos quese forma un acúmulo subcutáneo).

El anestésico puede llegar a difundir al origen del suspensor y producir un bloqueo parcial o totalde éste.

Nervio Metacarpiano/ MetatarsianoPalmar Lateral y Medial introducir laaguja donde esta el pulgar endirección anterior y medial.

Nervio Digital Palmar ComúnLateral y Medial.

1. Tercer Metatarsiano2. Tendón Extensor Dorsal del Dedo3. Ligamento Suspensor del Menudillo

4. Brida Accesoria5. Tendón Flexor Profundo6. Tendón Flexor Superficial7. Metatarsiano Rudimentario8. Vena Digital Común Palmar Lateral9. Nervio Digital Palmar Común Lateral10. Vena Digital Palmar Común Medial11. Arteria Digital Común Medial12. Nervio Digital Palmar Común Medial13. Nervio Metatarsiano Palmar Medial14. Venas y Arterias Metatarsianas Palmares15. Nervio Metatarsiano Palmar Lateral


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Anestesia : Rama profundadel N. Palmar Lateral Proximal.

Aguja: 25 G 1.5 cmVolumen: 2-3 ml


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No Desensibiliza Completamente

- Todas las estructuras distales al carpo

Desensibiliza

- Origen Del Ligamento Suspensor- Estructuras más distales inervadas por

el Nervio Digital Palmar Lateral yparcialmente, a través de la RamaComunicante, parte de las estructurasinervadas por el Nervio Digital PalmarMedial.

Nervio Palmar Lateral: con elmiembro apoyando peso. Palpar elsurco longitudinal sobre la fasciade la cara medial del huesoaccesorio. Introducir una aguja de25 G en el tercio distal del surco.Tocar el hueso y retirar un par de

milímetros.Depositar unos 2-3 ml deanestésico.

La anestesia de la rama profunda con un abordaje medial produce menos punciones accidentalesde la vaina sinovial carpal (en el acceso lateral se produce hasta un 68% de punciones accidentalesde ésta).

Palpación del surco longitudinalen la zona medial del accesorio

Insertar aguja de 25G perpendiculara accesorio en el tercio distal delsurco .

1. Hueso Carpocubital2. Hueso Intermedio3. Hueso Carporadial4. Hueso Accesorio5. Extensor Digital Lateral6. Extensor Digital Común7. Extensor Carpo Radial8. Ligamento Colateral Medial9. Músculo Abductor Largo del Primer Dedo10. Vaina Sinovial Carpal11. Tendón Flexor Profundo12. Tendón Flexor Superficial13. Van Digital Palmar Lateral14. Arteria Mediana15. Nervio Palmar Medial16. Arteria Radial17. Vena Radial


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Anestesia : Nervio Mediano.Nervio Ulnar.Nervi M.Cutáneo

Aguja: 20 G 4 cm23 G 2.5 cm25 G 1.5 cm

Volumen: 15 ml (Mediano)15 ml (Ulnar)7 ml (M. Cutáneo)


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No Desensibiliza

- Articulaciones del Carpo zona Dorso-lateralque están inervadas por el N. Radial- La mayor parte del Radio- Músculo Antebraquial- Elementos más proximales (Bíceps…)

Desensibiliza

- Hueso Accesorio y Ligamentos Asociados- Inserción Proximal del Suspensor- Todas las Articulaciones del Carpo (no zonaDorso Lateral)- Los Metacarpianos y extremo Distal del Radio- Los Ligamentos Accesorios del FlexorSuperficial y Profundo

- Canal Carpiano

Nervio Mediano: a medio camino entre elcodo y el carpo, un centímetro por detrás adel canto caudal del radio atravesando elmúsculo Flexor carpo radial (sin tocar lavena cefálica) introducimos la aguja

amarilla paralela al suelo unos 3 cm ydepositamos 15 ml d’anestésico.

Nervio Ulnar: cuatro dedos por encima delpisciforme se palpa en la zona caudal y selocaliza un surco longitudinal. La aguja azulse sitúa perpendicular y se depositan 15 mlde anestésico a una profundidad de unosmilímetros.

Tarda de 15 -30 minutos en hacer efecto el anestésico.Verificar anestesia del Nervio Ulnar con la sensibilidad de la cara dorso lateral del metacarpiano.Nervio Mediano cara medial del dedo. Parte dorso-medial del metacarpo es inervada por el NervioMúsculo Cutáneo.Si tarda de 5-10 min en desaparecer la cojera es un territorio inervado por el Ulnar o MúsculoCutáneo. PUEDE ANESTESIARSE O NO EL NERVIO MÚSCULO CUTÁNEO

Nervio Ulnar: Localizar hueso pisciforme y4 dedos or encima enla zona caudal

Nervio Mediano por detrás del bordecaudal radio sin tocar la vena cefálica.

Ulnar

NERVIO MÚSCULOCUTÁNEO: A mediaaltura del antebrazo,

en la cara medial,sobre el radio a lado i

lado de la venacefálica se inyectan,

subcutáneamente, 2-3ml con aguja naranja y a lado y lado de lacefálica accesoria.

1 .M. Extensor Radial del Carpo2. M. Extensor Dorsal del Dedo3. M. Extensor Lateral del Dedo4. Radio5. M. Ulnar Lateral6. Cabeza Humeral del M. Flexor Profundo del Dedo7. M. Flexor Superficial del Dedo8. M. Flexor Cubital del Carpo9. M. Flexor Radial del Carpo10. M. Extensor Oblicuo del Carpo.11. Cabeza Radial Flexor Profundo del Dedo12. Vena Colateral del N. Ulnar13. Arteria Colateral del N. Ulnar14. N. Ulnar15. N. Mediano16. A. y V. Mediana17. Vena Cefálica18. N. Cutáneo Medial19. Rama Superficial del Nervio Radial20. Cefálica Accesoria21. A. y V. Transversas del Codo

22. Rama Profunda N. Radial23. A. y V. Interóseas Dorsales del Antebrazo.


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Anestesia : Rama Profunda del N. Palmar LateralAguja: 23 G 2.5 cm Volum: 2-3 ml


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No Desensibiliza

- Estructuras más bajas inervadas por el NervioDigital Palmar Medial

Desensibiliza

- Origen del Ligamento Suspensor- Estructuras más bajas inervadas por el

Nervio Digital Palmar Lateral

Rama profunda del nervio plantarlateral: Se flexiona el tarso 90º. Palparcabeza del rudimentario. Introduciruna aguja de 23 G 2.5 cmperpendicularmente a la superficie dela caña 15 mm distal a la cabeza del 4metatarsiano.Avanzar deslizando la aguja entre 4 ºmetatarsiano y tendón flexorsuperficial relajado hasta el centro dela cara posterior.Depositar unos 2-3 ml de anestésico.

En ocasiones se puede presentar una segunda Rama Profunda del Nervio Palmar Lateral distal a la primera.Es posible puncionar la vaina tarsiana (en una frecuencia más baja que el resto de los abordajes)

Cabeza del rudimentario Introducir la aguja 15 mm por debajo de lacabeza del cuarto metatarsiano entre el tendónflexor superficial y el 4º rudimentario

1. Tercer Metatarsiano2. Tendón Extensor Dorsal del Dedo3. Ligamento Suspensor del Menudillo

4. Brida Accesoria del Flexor Profundo5. Tendón Flexor Profundo6. Tendón Flexor Superficial7. Metatarsiano Rudimentario8. Vena Digital Común Palmar Lateral9. Nervio Digital Palmar Común Lateral10. Vena Digital Palmar Común Medial11. Arteria Digital Común Medial12. Nervio Digital Palmar Común Medial13. Nervio Metatarsiano Palmar Medial14. Venas y Arterias Metatarsianas Palmares15. Nervio Metatarsiano Palmar Lateral


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Anestesia : Nervios Tibial

Nervios PeroneoSuperficial y Profundo

Nervio SafenoNervio Cutáneo Sural Caudal

Aguja : 20 G i 4 cm, 21 G i 5 cm,25 G i 1.6, 23 G i 2.5 cm

Volumen: Tibial 10 ml, Peroneo Superficial y Profundo 10 ml (5ml y 5ml),Safeno 4 ml ( 2ml y 2ml) , CutáneoSural Caudal 4- 5 ml.


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Desensibiliza Parcialmente

- Parte distal de la Tibia y Peroné

No Desensibiliza

- Estructuras proximales

Desensibiliza

- Las mismas estructuras que laMetatarsiana Proximal

- Articulaciones del Tarso (incluidosLigamentos)

- Ligamento Suspensor- Parte Distal del Tendón Calcáneo

Común

- Brida Tarsiana- Ligamento Plantar

Nervio Tibial: introducimos una aguja de 20 G y 40 mm a unos 15 cm porencima del corvejón, y por delante del tendón del gastrocnemio por el ladomedial. Introducimos la aguja unos 1.5 cm y depositamos 10 ml deanestésico.Nervio Safeno: Utilizaremos dos agujas de 25 G y 16 mm. Inyectaremos por

la zona medial entre corvejón y babilla paralelos a la vena safena a amboslados de ésta depositando subcutáneamente 2 ml de anestésico (notamosque se forma el acúmulo subcutáneo).Nervio Peroneo Superficial y Profundo: Utilizamos una aguja Verde larga

(21 G i 50 mm). Unos 15 cm por encima del corvejón introducimostotalmente la aguja, perpendicular al hueso por delante del músculoextensor lateral del dedo. Tocamos el hueso, retiramos un par de mm yencontraremos la vena tibial craneal, retiramos 2 mm más e introducimos 5ml de anestésico. Sacamos la aguja hasta encontrarnos prácticamentesubcutáneos e introducimos 5 ml más de anestésico.Nervio Cutáneo Suaral Caudal: Utilizamos una aguja de 23 G y 25 mm. Laintroducimos 1.5 cm, a unos 15 cm por encima del corvejón, y depositamosde 4 a 5 ml de anestésico por delante del tendón del gastrocnemio por la

cara lateral.

¡La anestesia tarda en hacer efecto completo 30 minutos!.Una inyección intravascular involuntaria haría que no se anestesiara la zona.Una anestesia positiva a los 10-15 minutos corresponde a problemas que se localizan en territorios inervadospor los Nervios Safeno Peroneo o Sural Caudal que son de menor calibre que el Nervio Tibial y por tanto

Nervio Tibial Nervio Safeno Nervio PeroneoProfundo su erficial

Nervio CutáneoSural Caudal

1. Tibia2. M. Extensor Lateral del Dedo3. M Flexor Lateral del Dedo4. M. Tibial Caudal5. M. Flexor Medial del Dedo6. M. Tibial Craneal7. M. Extensor Largo del Dedo8. M .Peroneo9. M. Poplíteo10. Tendón del M. Flexor Superficial11. Tendón del Gastronemio

12. M. Solearis13. N. Cutáneo Sural Lateral14. V. Safena Lateral15. Rama Caudal de la Arteria Safena16. N. Tibial17. V. Safena medial Rama Caudal18. V y A. Tibial Caudal19. A, N y V. Safena Medial20. A y V Tibial Craneal21. N. Peroneo Superficial22. N. Peroneo Profundo

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