troponitis oder nstemi? · 11/22/2018 · raphael twerenbold, kardio lunch, 22. november 2018....
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Troponitis oder NSTEMI?Raphael Twerenbold, Kardio Lunch, 22. November 2018
Inhalt
I. Neue Universal Definition of Myocardial Infarction
II. Klinischer Nutzen hoch-sensitiver Troponintests
III. Fallbeispiele
Thygesen K, et al. Eur Heart J. 2018. [Epub ahead of print].
Thygesen K, et al. Eur Heart J. 2018. [Epub ahead of print].
Myocardial Infarction
Thygesen K, et al. Eur Heart J. 2018. [Epub ahead of print].
Myokardinfarkt Typ 1
Plaqueruptur
Thygesen K, et al. Eur Heart J. 2018. [Epub ahead of print].
Missverhältnis O2 Versorgung / Bedarf
Myokardinfarkt Typ 2
Thygesen K, et al. Eur Heart J. 2018. [Epub ahead of print].
Myocardial Injury
Twerenbold R, et al. J Am Coll Cardiol. 2017;70:996-1012.
Diagnostische Säulen bei Verdacht auf ein ACS
hs-cTn nie isoliert interpretieren
Troponinfreisetzung bei Myokardschädigung
Westermann D, et al. Nat Rev Cardiol. 2017;14:472-483.
≈6h1-3h
Troponinfreisetzung bei Myokardschädigung
Reichlin T et al. N Engl J Med 2009;361:858-67
Fall #1: Herr Moser 45-jährig
Jetziges Leiden: Um Mitternacht (>6h) mit Brustschmerzen erwacht.
Sz. anhaltend für 30 Minuten, keine Ausstrahlung, keine Diaphorese.
Erstmaliges Ereignis.
Asymptomatisch beim Eintreffen auf der NFS am Morgen.
cvRF: sistierter Nikotinkonsum (20 py)
Vitals: BD 190/95mmHg, Puls 80/min, Oxy 98%
Fall #1: EKG
Study blood examination
0 h 1 h 2 h 3 h 6 h
Troponin T 4th G
(<0.01 ug/L)
<0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01
CK 136 U/L 120 U/L 107 U/L
CK-MB 4.4 4.4 4.2
Zweitmessung nach 6 Stunden
Fall #1: Laborwerte
Fall #1: Was tun?
1. Koro.
2. Beginn Blutdruckmedikation, nicht-invasive Bildgebung nur
bei erneuten thorakalen Beschwerden.
3. Stationäre Aufnahme, nicht-invasive Bildgebung.
4. Ambulant nicht-invasive Bildgebung.
Fall #1: Was tun?
1. Koro.
2. Beginn Blutdruckmedikation, nicht-invasive Bildgebung nur
bei erneuten thorakalen Beschwerden.
3. Stationäre Aufnahme, nicht-invasive Bildgebung.
4. Ambulant nicht-invasive Bildgebung.
Fall #1: Gleicher Patient 4 (!) Tage späterAkuter Thoraxschmerz mit Ausstrahlung in Rücken und linken Arm
Was war los vor 4 Tagen?
Study blood examination
0 h 1 h 2 h 3 h 6 h
TnT4
(<0.01 ug/L)<0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01
CK 136 U/L 120 U/L 107 U/L
CK-MB 4.4 4.4 4.2
Hs-cTnT Roche®
(Ref. 14 ng/L)11 ng/L 22 ng/L 31 ng/L 32 ng/L
Hs-cTnI Abbott®
(Ref. 26.2 ng/L)12 ng/L 31 ng/L 53 ng/L 63 ng/L
Hs-cTnI Siemens®
(Ref. 47.3 ng/L)11 ng/L 30 ng/L 54 ng/L 60 ng/L
Hs-cTn verbessert die frühe AMI-Diagnose
Westermann D, et al. Nat Rev Cardiol. 2017;14:472-483.
Hs-cTn als quantitativer Marker für Myokardnekrose
Kein SS-Test
Je höher hs-Tn, umso wahrscheinlicher AMI
PPV >95%
PPV 80%
PPV 50%
NPV 90%
NPV 99%
P/NPV for AMI ng/L Differential Diagnosis
Mueller C, et al. Eur Heart J. 2014;35:552-556.
10,000
1,000
100
50
10
5
99th percentile
Troponindynamik ist relevant
Hs-cTn als quantitativer Marker für Myokardnekrose
Ist hs-cTn zu sensitiv?
Hohes RisikoVollbremsung
Tiefes Risikoweiterfahren
Mittleres Risikoverlangsamen
Hohes RisikoVollbremsung
Tiefes RisikoGesunde
Mittleres Risikokleine MI, HI, VHF, CNI
Hs-cTn-basierte Algorithmen helfen bei der
Risikostratifizierung
Hs-cTn steigert die Sicherheit
>50
ng/L <5
ng/L
1-3x
99. Perz.
Hohes RisikoGrosse NSTEMIs
Einfluss von hs-cTnT auf Koronarangiographien
Twerenbold R, et al. Eur Heart J. 2016;37:3324-3332.
Kein Anstieg an Koros / PTCAs
• 2544 patients from 3 hospitals presenting
with symptoms suggestive of AMI
Einfluss von hs-cTnT auf Ischämietests
34% weniger Ischämietests
Twerenbold R, et al. Eur Heart J. 2016;37:3324-3332.
Einfluss von hs-cTnT auf NFS-Aufenthaltsdauer
-79 minutes
• 20% kürzere NFS-Aufenthalte
• 15% mehr ambulante Patienten
With hs-cTnTBefore hs-cTnT
Twerenbold R, et al. Eur Heart J. 2016;37:3324-3332.
Einfluss von hs-cTnT auf Gesamtkosten
• 20% Reduktion der Gesamtkosten
bei ambulanten Patienten
With hs-cTnTBefore hs-cTnT
Twerenbold R, et al. Eur Heart J. 2016;37:3324-3332.
Konzept des 0/1-Stunden Algorithmus
Roffi M, et al. Eur Heart J. 2016;37:267-315.
Assay-spezifische Grenzwerte benötigt
Erhältlich für:
- Roche hs-cTnT Elecsys
- Abbott hs-cTnI Architect
- Siemens hs-cTnI Centaur
Eingereicht für:
- Beckman Coulter hs-cTnI
- Singulex us-cTnI Clarity
- …
*if CPO>3h
mehrheitlich ambulant(nach Ausschluss anderer
lebensbedrohlicher DD)
v.a. invasive Abklärung (ACS, instab. AP, Myokarditis,
Tako-Tsubo)
hs-cTn Test nach 3h,
TTE, Ischämietests
Twerenbold R, et al. J Am Coll Cardiol. 2018;72:620-632.
0/1-Stunden Algorithmus – Prospektive ValidierungUsing hs-cTnT
NPV
Reichlin T, et al. Arch Intern Med 2012. 100%
Reichlin T, et al. CMAJ 2015. 99.9%
Mueller C, et al. Ann Emerg Medi 2015. 99.1%
Pickering J, et al. Circulation, 2016. 99.5%
* if pain onset >3h
NPV
Renal dysfunction (GFR <60 ml/min)
Twerenbold R, et al. Circulation 2018. 100%
Elderly (age >70 years)
Boeddinghaus J, et al. EHJ 2018. 99.4%
Safe
ty 0/1-Stunden Algorithmus sicher und effektiv,
auch bei Betagten und Niereninsuffizienz.
Grauzone mit leichten Troponinerhöhungen (<3xULN)
1. Wie hoch ist die AMI-Vortestwahrscheinlichkeit basierend auf
Schmerzbeginn, Anamnese oder EKG?z.B. typische AP, CPO 2h, ST-segment PPV ≈90%
2. Alternative Erklärungen für leichte Troponinerhöhung?z.B. hohes Alter, Herzinsuffizienz, Aortenstenose, Lungenembolie.
Je wahrscheinlicher eine alternative Ursache, umso weniger ist eine unmittelbare
weitere AMI-Diagnostik gerechtfertigt/notwendig.
3. Welcher weitere diagnostische Test ist hilfreich?1h/3h hs-cTn, TTE, Stress-Echo, cMRI, MPS/PET-CT
Fall #2: Herr O., 31-jährig
▪ JL:
▪ Mehrere Wochen hospitalisiert wegen Legionellen-Pn mit ARDS
▪ Verlegung zur pulmonalen Rehabilitation auf der Reha Chrischona am Vortag
▪ Neu Schmerzen in der linken Kniebeuge; zudem Beinumfangsdifferenz,
Druckdolenz und Überwärmung des linken Unterschenkels.
▪ Bei V. a. TVT erfolgte die Zuweisung auf die NFS.
Fall #2: EKG
Fall #2: Labor
Fall #2: Troponitis oder NSTEMI?
1. Troponinitis
2. NSTEMI
Fall #2: Was tun?
1. Koro.
2. CT Angio Thorax.
3. MRI Herz.
Fall #2: Was tun?
1. Koro.
2. CT Angio Thorax.
3. MRI Herz.
Fall #2: CT Angio
Subsegmentale
Lungenembolie
der Lingula-Arterie
Fall #2: TTE
Fall #2: Labor
Fällt noch was auf?
1
Fall #2: EKG
Was ist der isoelektrische Referenzpunkt?
Thygesen K, et al. Eur Heart J. 2018. [Epub ahead of print].
1 2
1. Vor P-Welle
2. Vor Q-Zacke
Fall #2: Kardio-MRI
Fall #2: MRI mit Frage nach Myokarditis?
▪Wie hoch schätzen Sie die Sensitivität vom cMRI ein?
1. cMRI > hs-cTn
2. cMRI ≈ hs-cTn
3. cMRI < hs-cTn
Fall #2: MRI mit Frage nach Myokarditis?
▪Wie hoch schätzen Sie die Sensitivität vom MRI ein?
1. cMRI > hs-cTn
2. cMRI ≈ hs-cTn
3. cMRI < hs-cTn
MRI kann bei milder Myokarditis normal sein (diffuser Myokardschaden)
Fall #3: Herr St., 63-jährig
▪ JL: AP (CCS 2) und Dyspnoe (NYHA II) unter Belastung seit 6 Monaten
▪ cvRF: art. Hypertonie, Nikotinkonsum
▪ Zuweisung zum Kardiologen: Ergometrie und TTE
Fall #3: Herr St., 63-jährig
▪Sofortige mechanische Reanimation (2 Minuten)
▪1x Defibrillation
▪ROSC
Fall #3: Was tun?
1. Troponin normal, nach 1 Stunde erneut messen
2. Koronarangiographie
3. CT mit Triple Rule-Out
4. Echokardiographie (strukturelle Herzerkrankung)
Fall #3: Was tun?
1. Troponin nach 1 Stunde erneut messen
2. Koronarangiographie
3. Echokardiographie (strukturelle Herzerkrankung)
Subtotaler Verschluss RIVA Mitte und D1 (retrograd)
Hochgradige M1/M2 Stenosen
ACD distal hochgradig stenosiert
▪ Interdisziplinäre Besprechung im Heart Team
▪ Stabiler Patient, schmerzfrei
▪ Aortokoronare Bypass-Operation
Fall #3: Procedere
10
73
308
527502
0
100
200
300
400
500
600
0h 3h 5h 10h 16h
Hs-cTnT
Gründe für Troponinerhöhung? AMI oder Reanimation???
Fall #3: Troponinverlauf
REA
ESC Guidelines Revascularisation
Unabhängig vom Troponin: nach ROSC → Koro(ausser bei gut begründetem Verdacht auf alternative Ursache)
Management von reanimierten Patienten
• ≈70% der Überlebenden einer out-of-hospital Reanimation haben relevante
KHK.
• Davon 50% mit akutem Koronarverschluss.
• Überlebensvorteil für Patienten mit PCI nach Reanimation.
1. Troponin-blindes Intervall:
Normalerweise Patienten innert <1h nach Rea
bereits auf NFS
2. Herzstillstandursache?
Alle Ursachen eines Herzstillstandes, v.a. nach
mechanischer und elektrischer Reanimation,
→ führen zu einem Myokardschaden → Troponin
ESC Guidelines 2015 NSTEMI; J. Kruse et al. IJC Oct 2016
Warum hs-cTnT nach Reanimation irrelevant ist
ESC Guidelines Revascularisation
Troponin nach Reanimation?
▪ JL: Dyspnoe seit 24h, Orthopnoe, Husten seit 48h
• Persönliche Anamnese:
• Chronische Herzinsuffizienz bei koronarer, valvulärer und hypertensiver
Kardiopathie
• 09/2012 kard. Dekompensation bei tcVHF
• 04/2012 kard. Dekompensation
• 01/2000 AKE und AKB
• 12/1999 Stroke (nach Koronarangiographie)
• Chronische Niereninsuffizienz
• Arthritis
Medikation:
• Marcoumar INR (2,0-3,0)
• Losartan 50mg Tbl. p.o. 2-0-0
• Metoprolol 25mg Tbl. p.o. 2-0-0
• Torasemid 15mg Tbl. p.o. 1-0-0
• Pantoprazol 40mg Tbl. p.o. 1-0-0
• VitaminD3 Trp. po. 10-0-0
• Nitroderm TTS 10 tgl. 8:00 bis 20:00
• Duphalac ml 20-0-0
• Maltofer Tbl. 1-0-0
• Diclofenac ret. 75mg p.o. 1-0-0
• Oculac AT 1-0-0
• Lacrinorm AT 0-0-1
Fall #4: 84-jährige Frau
◼ Gestaute Halsvenen, 2/6 Systolikum mit p.m. Erb
◼ Keine Beinödeme.
◼ Endinspiratorische, feinblasige Rasselgeräusche (re>li).
◼ AG basal bds. abgeschwächt.
Fall #4: Vitalparameter und Status
• Leukozyten 13.55 x109/l• Neutrophile 11.233 x109/l• INR 2.7• Kreatinin 129 µmol/l• MDRD GFR 33 ml/min/1.7• ASAT 53 U/l• ALAT 53 U/l• GGT 71 U/l• Alk. Phosphatase 136 U/l• CRP 35.7 mg/l (n<10)• TSH 2.64 mIU/l• NT-proBNP 8271 ng/l• hs-cTnT 28 ng/l (n<14)
Fall #4: Laborwerte
Fall #4: Troponitis oder NSTEMI?
1. Troponinitis
2. NSTEMI
Fall #4: Was tun?
1. NFS: stay & play (Nitrate) …..
2. CCU: AHF + AMI + Respiratorisches Versagen
3. Korolabor: AMI
4. Brauche mehr Informationen
Fall #4: Was tun?
1. NFS: stay & play (Nitrate) …..
2. CCU: AHF + AMI + Respiratorisches Versagen
3. Korolabor: AMI
4. Brauche mehr Informationen
• WBC 13.55 x109/l• Neutrophile 11.233 x109/l• INR 2.7• Kreatinin 129 µmol/l• MDRD GFR 33 ml/min/1.7• ASAT 53 U/l• ALAT 53 U/l• GGT 71 U/l• Alk. Phosphatase 136 U/l• CRP 35.7 mg/l (n<10)• TSH 2.64 mIU/l• BNP 1772 ng/l• hs-cTnT 28 ng/l (n<14)
Fall #4: Laborwerte
hs-cTnT (1h) 56 ng/l (n<14)
Fall #4: Troponitis oder NSTEMI?
1. Troponinitis
2. NSTEMI
Fall #4: Was tun?
1. NFS: stay & play (Nitrate) …..
2. CCU: AHF + AMI + Respiratorisches Versagen
3. Korolabor: AMI
4. Brauche mehr Informationen
Fall #4: Was tun?
1. NFS: stay & play (Nitrate) …..
2. CCU: AHF + AMI + Respiratorisches Versagen
3. Korolabor: AMI
4. Brauche mehr Informationen
Fall #4: Hat diese Patientin einen AMI?
1. Ja
2. Nein
3. Nur, falls Koro mit >75% Stenose
Fall #4: Hat diese Patientin einen Grund für Troponinerhöhung?
1. AMI
2. Hypertensive Entgleisung
3. Tachykardes Vorhofflimmern
Fall #4: Hat diese Patientin einen Grund für Troponinerhöhung?
1. AMI
2. Hypertensive Entgleisung
3. Tachykardes Vorhofflimmern
- Medikamentöse Rekompensation- Nicht-invasive Ischämietestung
Fall #4: MPS
Troponin bei Herzinsuffizienz
ESC Guidelines Heart Failure; AHA Guidelines Heart Failure
Troponin bei Herzinsuffizienz
▪ Zahlreiche mögliche Ursachen:
→ stark verknüpft mit Typ I MI
(häufiger Grund für AHF)
→ oft bedingt durch Typ II MI
Januzzi et al. EHJ June 2012
Troponinerhöhung bei AHF
▪ Troponinerhöhung:
▪ bei AHF häufig
ABER
▪ normalerweise ohne relevante Dynamik innerhalb von 1h Stunde
▪ Zwei Ausnahmen:
▪ Tachykardes Vorhofflimmern
▪ Hypertensive Entgleisung
Januzzi et al. EHJ June 2012
Troponinerhöhung bei AHF
Fall #5: Frau L., 51-jährig
▪ JL: Zuweisung via Sanität. Auf Gehweg liegend angetroffen, GCS 13.
▪ Vitalparameter: RR 148/82 mmHg, HF 87, SaO2 96%
Fall #5: Frau L., 51-jährig
Fall #5: Frau L., 51-jährig
67 95 54
1h 3h 8h
Fall #5: Troponitis oder NSTEMI?
1. Troponinitis
2. NSTEMI
Fall #5: Frau L., 51-jährig
PA: St.n. Meningeomresektion vor 6 Wochen
V.a. erstmaligen symptomatischen epileptischen Anfall
Fall #5: Frau L., 51-jährig
TTE
MPS
Troponin bei Epilepsie & Stroke
▪ Multifaktorielle Mechanismen der Troponinerhöhung:
▪ Ausgeprägte katabole Stoffwechsellage
▪ Katecholaminausschüttung
▪ Neurohumorale Aktivierung
▪ Kardiale Stresssituation (Tachykardie, Hypertonie)
Troponin bei Epilepsie & Stroke
▪ Troponinerhöhung häufig nach generalisiertem Krampfanfall & Stroke (20-50%)
▪ assoziiert mit:
▪ höherem Alter
▪ Status epilepticus
▪ KHK
▪ cvRF
▪ zugrundeliegendes ACS sehr selten
▪ Verbunden mit schlechterem Outcome
A. Chatzikonstantinou et al. Epilepsy Research 115 (2015) 77–80.
A. Faiz et al. BMC Neurology 2014, 14:96.
Fall #6: Herr T, 75-jährig.
▪ JL: Vor 3 Tagen nach 2h Tennisspiel 1x Episode von Kurzatmigkeit und leichtem
Stechen in der Brust, über WE dann leichte Übelkeit. Aktuell beschwerdefrei. Im
Alltag keine AP oder anderen kardialen Beschwerden.
▪ PA:
▪ Bekannte 3-GE KHK ▪ St.n. Mehrfach-Stenting RCX proximal/M1 und RIVA proximal
▪ letzte Koro 2015, konservatives Procedere:
▪ chronischer Verschluss RCX distal/M2
▪ ACD schwer ektatisch und verkalkt
▪ Paroxysmales Vorhofflimmern
▪ St.n. 2x Lungenembolien 2008/2010
▪ Chronische Niereninsuffizienz
▪ cvRF: Adipositas, art. HT, Dyslipidämie
Fall #6: EKG
▪ Status: normokard, normotensiv, kardiopulmonal kompensiert.
Fall #6: Labor
Fall #6: Troponitis oder NSTEMI?
1. Troponinitis
2. NSTEMI
Fall #6: Was tun?
1. Koro
2. Nicht-invasive Ischämietestung
3. Symptomatische Therapie, da hs-cTn stabil sowie alters- und
Nierenfunktions-entsprechend “normal”
4. Fake case: kein adipöser 75-Jähriger kann 2h Tennis spielen
Fall #6: Was tun?
1. Koro
2. Nicht-invasive Ischämietestung
3. Symptomatische Therapie, da hs-cTn stabil sowie alters- und
Nierenfunktions-entsprechend “normal”
4. Fake case: kein adipöser 75-Jähriger kann 2h Tennis spielen
Fall #6: Labor
Fall #6: PET-CT
antero-latero-basale Ischämie
Vorwerte hilfreich bei Interpretation von hs-cTn
Fall #6: Koro
«Troponinitis» nicht harmlos
▪ Hs-cTn sehr guter prognostischer Marker
▪ Je höher hs-cTn, umso schlechter Prognose
▪ Gilt auch im stabilen Setting
n=3593 Pat.
mit stabiler KHK
Omland T, et al. N Engl J Med 2009;361:2538-47.
Twerenbold R, et al. J Am Coll Cardiol. 2018;72:620-632.
Troponin als Point-of-Care Test (POCT)
▪POCT ist ein klinischer Bedarf
▪aber Sensitivität ist bisher noch sehr begrenzt
▪Sensitivität: POCT cTn ≈ cTn 4th generation << hs-cTn
▪POCT ist hilfreich für frühen AMI-Einschluss
▪aber nicht für sicheren Ausschluss
Troponin als Point-of-Care (POC) Test
POCT cTnT cTnT 4th G hs-cTnT
LOB 40 ng/l 10 ng/l 3 ng/l
99th percentile <LOD <LOD 14 ng/l
Pickering J, et al. JAMA Cardiol. 2018..
Troponin als Point-of-Care Test
Stand heute Stand morgen
- AMI-Ausschluss mit einer
Einzelmessung möglich (?)
Troponin-Wunschliste2018…
Troponin-Wunschliste 2018
I. Verwendet hs-cTn
- verbesserte Frühdiagnose
- verbesserter Ausschluss
II. im richtigen Kontext
− Verdacht auf AMI
− nicht als Screeningtest
III. mit einem Algorithmus
- unterstützt durch lokale Kardiologie,
NFS & Labor
- z.B. 0/1h, 0/2h, 0/3h algorithm, LoD,
T-MACS, 2h-ADP
LoD: Limit of Detection. T-MACS: Troponin-only Manchester Acute Coronary Syndromes Decision Aid.
ADP: Accelerated Diagnostic Protocol.