troubles d'allure "psychotique"
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Troubles d'allure "psychotique" de la personne âgée : Clinique et principes de
traitement
Dr Michel BENOIT Clinique de Psychiatrie et de Psychologie Médicale
Pole des Neurosciences Cliniques Hôpital Pasteur, CHU de Nice
Capacité Gérontologie Toulouse 2.04.15 Troubles psychotiques: cadres nosographiques
• « Late-onset » (40-60 ans) et « very late onset» (>60 ) schizophrenia – Entité autonome ou
diagnostic tardif ?
• Schizophrénie vieillie – rapports avec le
vieillissement ?
¢ Troubles psychotiques non schizophréniques � PHC, délires
interprétatifs...
¢ Symptômes psychotiques au cours d’affections neuropsychiatrique � M. d’Alzheimer et mal.
apparentées, troubles de l’humeur...
1. Evolution de pathologies psychotiques de l’adulte
• Schizophrénies • Troubles bipolaires avec manifestations psychotiques
(ex. manie délirante) • Troubles délirants « alcooliques » Tendance à l’atténuation des symptômes productifs avec l’âge
– Baisse de fréquence des récidives – Récidives moins sévères – Enkystement des délires, association à troubles de l’humeur – Signes déficitaires souvent au premier plan
Dimensions cliniques de schizophrénie
Dimension productive (+) - Délire - Hallucinations - Comp. perturbateur - Désorganisation - Catatonie
Dimension négative (-) - Emoussement affectif - Alogie - Avolition - Anhédonie - Retrait social
Dimension cognitive - Tr. attention - Mémoire - Tr. exécutifs
Dimension affective - Dépression - Anxiété - Stigmatisation vécue - Perte d’espoir - Suicidalité
Fonctionnement Qualité de vie - Relations interpersonnelles - Attention à soi - Travail - Famille
Facteurs ajoutés - Abus de substances - Hygiène de vie - Comorbidités somatiques - Iatrogénie, effets indésirables
Evolution spontanée de schizophrénie
La prévention des rechutes reste un objectif prioritaire
EVOLUTIONS DIVERSES...
Ciompi, BJP, Schizophrenia Bull, 1980
CLINIQUE DE LA SCHIZOPHRÉNIE VIEILLIE
• Diminution ou rémission de dimension positive – moins de comportements impulsifs ou agressifs – enkystement du délire ou fluctuations
• Accentuation des symptômes négatifs, des déficits cognitifs, fonctionnels – Facteur pronostique central
• Mais hétérogénéité selon lieux et modes de vie, facteurs externes
Symptômes négatifs
• 25 à 50% des schizophrènes âgés ont S. négatifs prédominants, selon le type d’évolution (continu ou épisodique)
• mais les patients suivis ont moins de S. négatifs avec âge (60% de rémission dans cohortes NYC)
• Confusion possible avec symptômes dépressifs, conditions de vie, effets indésirables...
Jeste, Act Psych Scand, 2003 Diwan et al, Am J Geriatr Psych, 2007
Déficits cognitifs dans schizophrénie
Mémoire – Apprentissage Déficit rappel de mots, taux d’oublis augmenté
Fonctions exécutives Planification, résolution de problèmes, poursuite des buts
Attention Doubles tâches, attention soutenue
Langage - Pensée Compréhension de sens, construction du discours, troubles du cours de la pensée
Comportements orientés Motivation, initiative et affects reliés
D’APRÈS LES ÉTUDES LONGITUDINALES
• Les déficits cognitifs des patients schizophrènes sont relativement stables avant 65 ans. – Il existe un sous-groupe de patients schizophrènes qui
évoluent au-delà de 65 ans vers un état démentiel nécessitant le placement en institution.
– Ces résultats sont compatibles avec un modèle de détérioration cognitive progressive, sous l’influence de co-facteurs indépendants de l’histoire de l’affection
EVOLUTION LONGITUDINALE
• Les performances cognitives sont significativement plus altérées chez les patients en institution / patients dans la communauté – Mais peu de données sur la chronologie des déficits – Manque d’autres données fonctionnelles
• Le déclin n’est pas homogène • Le déclin n’est pas linéaire
– Il existe des points de bascule à certains âges
SCHIZOPHRÉNIE ET DÉMENCE: DONNÉES NEUROPSYCHOLOGIQUES
• Performances d’apprentissage verbal comparables, pas de profil « hippocampique » dans schizophrénie
• Fonctions exécutives, dénomination, langage, praxies, visuo-spatiales relativement plus altérées dans schizophrénie
• Moindre taux de progression de la démence chez schizophrènes
SCHIZOPHRÉNIE ET DÉMENCE: DONNÉES NEUROPATHOLOGIQUES
• Pas de prévalence supérieure des lésions dénérative, par exemple: – 10 % ont des lésions de la maladie d’Alzheimer, 10 %
ont des lésions vasculaires (# pop générale) – 10 % ont des anomalies neuropathologiques non
classables – 70 % n’ont pas d’anomalies neuropathologiques
typiques d’une atteinte neurodégénérative
SCHIZOPHRÉNIE ET DÉMENCE
• La démence des patients schizophrènes n’est pas de type Alzheimer.
• Interaction entre vieillissement, anomalies cognitives, lésions préexistantes, déprivation sociale, dépression... et modes de prise en charge
CONSÉQUENCES DES DÉFICITS COGNITIFS ET DES COMPÉTENCES SOCIALES
• Mauvaise adaptation aux situations sociales – Mauvaise insertion, voire exclusion – Stigmatisation
• Mauvaise prise en compte des besoins personnels (dont santé) – compliance diminuée – comorbidités somatiques
• Institutionnalisation < > dépendance accrue • Baisse de la qualité de vie (+ dépression) • Mortalité prématurée
Schizophrénie: objectifs à long terme 1. Prévenir la rechute, même tardive.
– Maintien traitement efficace à long terme – Eviter effets indésirables précoces et tardifs
• endocriniens, métaboliques • neurologiques: dyskinésies, parkinsonisme…
– Maintien du traitement, mais pas de consensus sur posologies
– Maintenir alliance avec le patient, la famille, et le réseau des professionnels sociaux et de santé.
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Schizophrénie: objectifs à long terme (2) 2. Amélioration de la qualité de vie.
– Rémission fonctionnelle et perçue par le patient • Limiter les handicaps cognitifs, sociaux, relationnels
– Eviter les effets secondaires, source de mauvaise observance tardive
• neurologiques • métaboliques
3. Prévention des conséquences psycho-sociales – Travail en réseau et avec aidants
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Écueils liés à la prescription de NL chez l’âgé
• Sensibilité accrue aux médicaments • Hétérogénéité des réponses liée au vieillissement • Évènements indésirables (fréquents, intenses, à des doses plus
faibles)
• Incidence accrue de pathologies comorbides • Risque d’interactions médicamenteuses • Difficultés diagnostiques
• Évolution des troubles psychiatriques mal connue
Motifs de changements du traitement • Produit
– Réponse symptomatique inadéquate – Absence de rémission fonctionnelle – Effets secondaires gênants
• Doses – Absence de consensus – Maintien de dose initiale si bien tolérée – Doses plus faibles envisageables après longue période de
rémission
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2. Tr. psychotiques fréquemment d’apparition tardive (>35 ans)
• Délires paranoïaques • Psychose hallucinatoire chronique • Paraphrénie • Illusion des sosies de Capgras, délire de négation
d’organes (Cotard), parasitose d’Ekbom
> Pas de recommandations spécifiques
Délires paranoïaques
• Des types comportementaux divers – Délires passionnels (jalousie, érotomanie, revendications)
• plutôt agressifs – Délires d’interprétation (Sérieux et Capgras) – Délire sensitif de relation (Kretschmer)
• plutôt dépressifs
• Adaptation globale longtemps conservée • Souvent exacerbation symptomatique d’une
personnalité avec des traits paranoïaques • Autonomie longtemps conservée
Psychoses délirantes non dissociatives
• Psychose hallucinatoire chronique – mais évoluent souvent sur un mode schizophrénique
• Paraphrénie confabulante • Illusion des sosies de Capgras, délire de négation
d’organes (Cotard), parasitose d’Ekbom
> Pas de recommandations spécifiques
Syndromes psychotiques d’une autre affection neuro-psychiatrique
• délire de négation d’organes (Cotard), • parasitose d’Ekbom • syndrome de Charles Bonnet • …
> Pas de recommandations spécifiques hormis prise en charge de pathologie originelle
3. Tr. psychotiques accompagnant une détérioration cognitive
• Maladie d ’Alzheimer – Délire de préjudice, hallucinations visuelles plus en fin d’évolution
• Démence à corps de Lewy – Hallucinations visuelles
• Précises, détaillées, récidivantes – Troubles « psychotiques » dans 60% des cas
• Démences fronto-temporales – Hypocondrie délirante, plaintes bizarres, signes négatifs (retrait, apathie) – Rares hallucinations
• Démences vasculaires ou mixtes – Délire plus fréquent – Hallucinations fréquentes
Individualisation des SCPD
• Symptômes Comportementaux et Psychologiques de la Démence – 64% des patients ayant une détérioration cognitive
ont au moins un SCPD – Plurifactoriels, physiopathologie mal connue – troubles de la perception, du contenu des pensées,
de l ’humeur, des comportements – Composante et non conséquence de la maladie ==> Symptômes neuropsychiatriques
IPA 1996, 2002
Fréquence SCPD (REAL-FR)
10,5"5,7"
36,9"44,3"
4,5"
47,9"
10,2"
28,3"
14,7"20,5"
24,7"
7,8"
44,3"42,7" 46,3"
9,8"
63,5"
13,3"
25,0"29,8"
24,3"32,8"
13,5"12,9"
0"10"
20"
30"
40"
50"
60"
70"
délire"
halluc
inatio
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Mot. Abe
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MMSE21-30"MMSE 11-20"
Benoit et col, Presse Med, 2003!
Quels symptômes psychotiques ?
Délire • Thèmes récurrents
– « ce n ’est pas ma maison » – « on m ’a volé des choses » (20-43% des sujets) – « on m ’a abandonné » « on m ’a trompé » – « ce n ’est pas ma femme (mari) » – Idées d ’infidélité – Hypocondrie
• Intensité inversement proportionnelle à la dégradation cognitive
• Comportements bizarres – Amassement d ’objets sans utilité (Diogène) – Solitude ou méfiance excessive – Passion soudaine pour les animaux
Hallucinations • Types
– Plus souvent auditives, ou à type d ’illusions – Visuelles dans 30% des cas, illusions de présences
étrangères – Olfactives, cénesthésiques – Troubles de l ’identification (4-17 %) des autres, de soi,
d ’évènements de l ’actualité
• Facteurs favorisants – Déprivations sensorielles (T. visuels++) – Démences (20% des MA, 80 % des Corps de Lewy) – Syndromes confusionnels isolés ou associés
Troubles délirants de l ’identification • Types de perceptions erronées
– Sujets familiers >>> étrangers (ex: intermétamorphose) – Mauvaise interprétation d ’un événement extérieur – Mauvaise identification de soi-même (miroir)
• Formes particulières – Syndrome de Capgras = S. des imposteurs (double) – Syndrome de Frégoli = imposteurs malveillants
Conséquences comportementales • Agitation • Cris
– anxiété sous-jacente ++ • Déambulations
– Anxieuses, répétitives (Syndrome de Godot) – Fugues secondaires
• Désinhibition – Impulsivité – Perte des convenances sociales, du sens moral
Conséquences fonctionnelles
Prédicteurs Déclin Cognitif
Déclin fonctionnel
Mise en institution Décès
RR (95% CI) RR (95% CI) RR (95% CI) RR (95% CI)
Modèles non ajustés pour déficit cognitif Délire 1,91 (1,41 - 2,60) 1,90 (1,41 - 2,54) 1.63 (1.26 - 2.12) 0.86 (0.65 - 1.13)
Hallucinations 2,08 (1,41 - 3,07) 2,55 (1,80 - 3,62) 1.94 (1.40 - 2.70) 1.52 (1.08 - 2.15)
Modèles ajustés Délire 1,50 (1,07 - 2,08) 1,41 (1,02 - 1,94) 1.05 (0.79 - 1.40) 0.83 (0.61 - 1.12)
Hallucinations 1,62 (1,06 - 2,47) 2,25 (1,54 - 3,27) 1.60 (1.13 - 2.28) 1.49 (1.03 - 2.14)
Scarmeas et al, Arch Neurol. 2005;62:1601-1608
Diag diff: S. psycho-organiques • Confusion • Encéphalites • Epilepsie • AVC • Tumeurs cérébrales • Hydrocéphalie • Hallucinose: syndrome de Charles Bonnet
– Malvoyance + déficit cognitif
Neuroleptiques et voies dopaminergiques Blocage dopaminergique
sous-cortical
Effets indésirables • Signes extrapyramidaux���(dystonies, dyskinésies,���parkinsonisme) • Signes endocriniens ���(hyperprolactinémie) • Signes végétatifs • (Tr. Régulation thermique)
Effets recherchés • Réduction délire���et hallucinations • Réduction agitation
Des neuroleptiques aux antipsychotiques atypiques
• Neuroleptiques – Diminution DA mésolimbique, nigrostriée – Peu ou pas d’actions au niveau préfrontal ou limbique
Critères d’atypicité
Précliniques Cliniques Efficacité comparable aux NL Absence de catalepsie
Absence d’up-regulation D2
Absence de blocage de dépolarisation des neurones DA (ATM) en chronique
Action sur autres récepteurs, et autres régions que ss-cortex
Efficacité sur signes productifs,négatifs primaires, cognitifs
Limitation s. extra-pyramidaux
Absence relative de dyskinésies tardives
Limitation hyperprolactinémie
Profils pharmacologiques
D1 D2 D3 D4 5-HT2A 5-HT1A α-1 α-2 H1 m1
Clozapine ++ ++ ++ ++ +++ +++ +++ ++ +++ +++
Amisulpride - +++ +++ - - - - - -
Olanzapine +++ +++ ++ +++ +++ - +++ ++ +++ +++
Rispéridone + +++ ++ +++ +++ ++ +++ +++ + -
Seroquel + ++ + - ++ + +++ + +++ _
Sertindole ++++
++ +++ +++ +++ + +++ + + +/-
Sulpiride - ++++
- - - - - -
Ziprasidone +++ +++ +++ +++ +++ +++ ++ + + -
Zotépine +++ +++ +++
Richard et al, 97
Relation profil pharmacologique-effets cliniques Effets thérapeutiques
Action antipsychotique
Action anxiolytique Action antidépressive
Antag. D2, D3, D4, D1, 5-HT2
Antag. 5-HT2 ? Antag. 5-HT2, 5-HT3, D3, α-1, α-2
Effets indésirables
Sialorrhée
Sédation Tachycardie
Énurésie Hypotension orthostatique
Constipation Nausées
Prise de poids Dysrégulation thermique
Sécheresse buccale Troubles accomodation
Vertiges, céphalées agranulocytose
Augmentation turn-over acétylcholine
Antag. α-1 et H1 Antag. α-1
Antag. α-1 Antag. α-1
Antag. muscarinique Antag. H1
Antag. H1 Antag. D1 et D2
Antag. muscarinique Antag. muscarinique
Toxicité clozapine (ou dérivé) ou R° immunologique
Hypothèses d’amélioration efficacité-tolérance
• Posologie adaptée à un blocage dopaminergique D2 optimal
• Contrôle balance sérotonine-dopamine • Action modulée sur récepteurs dopaminergiques
– Faible affinité D2 – Action sur autres récepteurs dopaminergiques (D3, D4)
Paramètres pharmacocinétiques • Absorption
• Diminution de la mobilité gastrique et intestinale • Mobilité épithéliale ralentie • Réduction de la circulation sanguine intestinale
• Distribution • Augmentation de la masse graisseuse • Diminution de l’albuminémie
• Métabolisme • Diminution du métabolisme hépatique • Malnutrition • Carence en vitamines et minéraux
• Élimination • Fonctions rénale et hépatique
Paramètres pharmacodynamiques • Hypothèses:
• Modification des taux de neurotransmetteurs • Diminution des récepteurs
• Vulnérabilité du système nerveux central aux psychotropes ++
Écueils liés à la prescription de NL chez l’âgé
• Sensibilité accrue aux médicaments • Hétérogénéité des réponses liée au vieillissement • Évènements indésirables (fréquents, intenses, à des doses plus
faibles)
• Incidence accrue de pathologies comorbides • Risque d’interactions médicamenteuses • Difficultés diagnostiques
• Évolution des troubles psychiatriques mal connue
Effets adverses potentiels
Prescription d’un NL
Seulement 20% de bénéfice par rapport au placebo hors schizophrénie
Effets anticholinergiques
SEP Dyskinésie tardive
Sd hyperkinétique Sd métabolique
Augmentation de l’intervalle QTc Sédation Hypotension orthostatique
Le syndrome métabolique
• Au moins trois critères suivants : • Une obésité abdominale • Un taux de TG > à 150 mg/dl • Une fraction HDL du cholestérol abaissée • Une PA > à 130/85 ou un tt antiHTA • Une glycémie > 110 mg/dl ou un tt hypoglycémiant
• Prévalence de 40% chez les schizophrènes
1. Adaptation posologie
Insuffisance de blocage
dopaminergique
« Fenêtre optimale » blocage
dopaminergique
Excès de blocage dopaminergique
Posologie
S. jeune S. Agé
2. Antagonisme conjoint DA/5-HT2 • Sérotonine inhibe normalement transmission
dopaminergique
• Si inhibition sérotoninergique (par 5-HT1A agonistes ou 5-HT2 antagonistes) – Diminution des signes neurologiques – Amélioration signes négatifs
• Mais limites – Action limitée avec augmentation de posologie – Plus faible antagonisme relatif D2 = facteur essentiel
(Meltzer) – Les antagonistes spécifiques 5-HT2 ne sont pas
antipsychotiques
Prescription des antipsychotiques chez la personne âgée
Pancrazi 1999; Bridges-Parlet, 1997; Mc Shane 1997
Neuroleptiques
• Efficacité variable – Ne diminuent pas durée d ’évolution, seulement l ’intensité
• Risques: effets secondaires – Symptômes extra-pyramidaux ++ – Dyskinésies précoces et tardives, même à doses faibles
>> chutes, détresse respiratoire, fausses routes, discours incompréhensible
– Hypotension, sédation >>> chutes – Accentuation du déclin cognitif (anticholinergiques..) – CI formelle dans démences à corps de Lewy et Parkinson
• Interactions médicamenteuses
Antipsychotiques atypiques
• Clozapine, Olanzapine, Rispéridone, Quétiapine • Efficacité multidimensionnelle
– Symptômes positifs et négatifs – Symptômes thymiques associés – Préservent mieux fonctions cognitives
• Moins d ’effets secondaires neurologiques et d ’effets anticholinergiques
• Sédation et hypotension orthostatique (selon dose)
PSYCHOSES VIEILLIES (Schizophrénies, troubles bipolaires (AMM)
• Peser le bénéfice / risque++ • Doses
– plus faibles ++ que chez adulte jeune – recherche dose minimale efficace – essai de diminution dès régression des troubles
• durée personnalisée+++ – Réévaluation périodique du traitement
Motifs de changements • Produit
– Réponse symptomatique inadéquate – Absence de rémission fonctionnelle – Effets secondaires gênants
• Doses – Absence de consensus – Maintien de dose initiale si bien tolérée – Doses plus faibles envisageables après longue période de
rémission
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En dehors des AMM: quels risques avec les NL et APA?
La chronologie des alertes
• Octobre 2002 : DDL de Janssen (Canada) « évènements cardiovasculaires »
• Mars 2003 : alerte FDA sur RISPÉRIDONE (AVC, AIT). Avril 2003 : DDL de Janssen (USA)
• Mars 2004 : alerte FDA sur OLANZAPINE (hyperglycémie, diabète). DDL de Lilly (USA)
• 9 mars 2004 : Communiqué de l’AFSSAPS. DDL de Lilly (France)
• Avril 2005 : FDA Public Health Advisory. Deaths with Antipsychotics in Elderly Patients with Behavioral Disturbances
Communiqué de l’AFSSAPS (09.03.04)
• « Des essais cliniques conduit chez des patients âgés souffrant de démence, ont montré une augmentation du risque de survenue d’AVC dans le groupe de sujet avec Olanzapine comparativement au groupe placebo »
• « L’utilisation d’olanzapine n’est pas indiquée et est déconseillée chez les patients âgés atteints de démence et souffrant de troubles psychotiques et/ou de troubles du comportement. Le bénéfice-risque du traitement par olanzapine des patients recevant ce médicament pour des troubles psychotiques et/ou des troubles du comportement et une démence doit être soigneusement réévalué »
• « … la rispéridone n’est pas indiqué dans le traitement des troubles du comportement des patients âgés souffrant de démence »
Communiqué de l’AFSSAPS (09.03.04)
• « … des risques similaires à ceux identifiés avec l’olanzapine et la rispéridone ne peuvent pas être exclus avec les autres neuroleptiques atypiques et neuroleptiques classiques »
Incidence des décès dans les essais avec 3 antipsychotiques
Antipsychotiques N total de patients N (%) de décès
Risperidone vs placebo (6) 1009 vs 712 40 (4,0) vs 22 (3,1)
Quetiapine vs placebo (2) 365 vs 217 20 (5,5) vs 7 (3,2)
Olanzapine vs placebo (5) 1184 vs 478 42 (3,5) vs 7 (1,5)
La FDA recense 17 essais ayant inclus 5106 patients déments. La durée moyenne des essais était de 10 semaines. Le taux de mortalité atteint 4,5% dans le groupe traité vs 2,6% dans le groupe placebo. (RR=1,7 ; risque absolu=1,9%)
Facteurs associés – Age > 65 ans, Sédation – Dysphagie, Malnutrition, Déshydratation – Pathologie pulmonaire – Utilisation concomitante de benzodiazépines – Facteurs de risque cardiovasculaires, démence mixte +++
BMJ, 2005
Risque antipsychotiques atypiques /NL
• Etude rétrospective sur 5 ans sur 11400 sujets > 65 ans ayant été traités
NL typiques Rispéridone Olanzapine
N 1015 6964 3421
Risque AVC /1000 / an
5,7 7,8 5,7
OR 1 1,3 (0,8-2,2) 1,1 (0,5-2,3)
Herrmann et al, Am J Psychiatry 161 (6):1113-15.
Facteur associé: démences vasculaires ou mixtes
Principes de traitement des SCP du sujet âgé
HAS, 2010
Principes d ’utilisation des neuroleptiques et antipsychotiques hors AMM
• Peser le bénéfice / risque++ • Doses
– faibles ++ (1/4 dose adulte jeune) – recherche dose minimale efficace – diminution dès régression
• durée brève+++ – Réévaluation périodique du traitement
Risperidone: 0,25 - 1 mg Olanzapine: 2,5 - 5 mg Quetiapine: 12,5 - 25 mg Tiapride: 100 - 300 mg
Conclusion • Problème pratique de bénéfice/risque, en l’absence
de recommandations précises • Poursuite des traitements quand psychose ancienne
connue, en réajustant posologies et produits selon bénéfice/risque
• SCPD: Approche non pharmacologique en première intention, Traitement médicamenteux en cas de SCPD moyen à sévère – très courte durée – posologies faibles – surveillance accrue