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TROUBLES DU SOMMEIL DE L’ENFANT
• L’insomnie• Les parasomnies• L’hypersomnie• Les troubles du rythme circadien• Le syndrome d’apnées du sommeil
DEFINITION« L’insomnie correspond à un trouble de l ’installation et du maintien du sommeil »
Elle se traduit par :
des difficultés d ’endormissement
des éveils nocturnes
un réveil précose
ETIOLOGIESDEPENDENT DE L’ÂGE
• Les insomnies du nourrisson et du petit enfant
• Les insomnies en âge scolaire de l’enfantprépubertaire
• Les insomnies en âge scolaire de l’adolescent
Importance des éveils physiologiques
Eveils physiologiques lors changements de cycle de sommeil:3 mois 8x/nuit durée: 1-10 min18 mois 4-5x/nuit
diminuent surtout après 18-24 mois
INSOMNIE DU PETIT ENFANTEPIDEMIOLOGIE
Augmentation des éveils entre 9 m et 2 ans
21% à 38% des enfants de 1-3 ans réveillent leurs parents
Diminution des éveils après l’âge de 3 ans
2% des enfants de 5 ans réveillent leurs parents
INSOMNIE DU PETIT ENFANTEPIDEMIOLOGIE
• Troubles du sommeil se retrouvent chez:• 35% des enfants de moins de 2 ans• 23% des enfants de 2-3 ans • 14% des enfants de 4-6 ans
Ottoviano F et al. Sleep 19962,889 enfants suivis de la naissance à 6 ans
Des chiffres entre 25 à 50% sont retouvés dans la littérature
(Beltramini 1983, Kerr 1994, Scher 1995, Owens 2001)
ETIOLOGIE146 enfants de < 5 ans. Consultation du sommeil en hospitalier.
• Les Insomnies comportementales: 73,3%
• Les Insomnies symptomatiques: 20,5%
• Les Mauvaises interprétations: 6,2%
73,3%
20,5%
6,2%
Kahn et al. Pediatrics 1989; 4:595-603
ETIOLOGIE
A. Insomnies Comportementales
• Liés au mode de vie • Conditionnement anormal à
l ’endormissement• Absence de limites• Erreurs alimentaires• Mauvaise organisation des siestes
1. Mode de vie
Association entre heures passées devant la télévision et sommeil
2068 enfants de 4 à 35 mois0,9 h/j enfants < 12 mois1,6 h/j enfants de 12 à 23 mois2,3 h/j enfants de 24 à 35 moisRelation entre horaires irréguliers des siestes et de l’heure
du coucher Thompson & Christakis Pediatrics 2005
2.Conditionement anormal à l ’endormissement
• MalentenduInterventions précoces (< 5 min)
• Endormissement inapproprié (bercement, biberon, télé, voiture,
lit parent bras …)
Conséquences du conditionnement anormal
La présence des parents à l’endormissementest associé à • Une augmentation de la latence
d’endormissement• Une réduction du temps de sommeil nocturne• Une réduction du temps de sommeil total• Une augmentation des éveils nocturnes
Ottoviano F et al. Sleep 1996
• Alimentation nocturne et Asthme
- La prise d’un biberon de lait couché dans le lit avant de dormir dans la première année chez les enfants de parents allergiques favorise la survenue d’asthme à 5 ans
Celedon et al. 2002
3. Absence de limites
Entre 2 et 3 ans, l’enfant apprend l’autonomie et affirme son autorité.
Certains parents ont des difficultés à poser des limites à leurs enfants.
Certaines oppositions au coucher et même certains éveils nocturnes sont liés à cette absence de limites.
- Conditionnement anormal à l ’endormissement ou
Malentendu- Problèmes de limites
60% des plaintes pour troubles du sommeil jeune enfant
4. Erreurs alimentaires et sommeil
- Alimentation insuffisantFaim
- Alimentation excessive ou faible nombre de repas (< 5 repas/j avant 6 mois)Reflux, vomissements (volumes), vessie pleine,..
QUANTITE
QUALITE - Allaitement prolongéEveils fréquentsProblème de limites- Déséquilibre du contenuInsuffisance en graissesConsommation excessive de protéines
Kahn et al. Alimentation et sommeil. Le Nid 2
Alimentation et sommeil
• Allaitement Les nourrissons allaités- pleurent plus fréquemment pendant la nuit et le
jour- dorment +/- 80 min de moins que les nourrissons
nourris au biberon.
Thomas KA. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2000Lucas A Early Hum Dev 1998;53:9-18.Lee K Early Hum Dev 2000;58:133-140Wolke D J Pediatr 1998;133: 224-231
NUTRITIONNEL OU ATTITUDE DES PARENTS?
Caractéristiques du sommeil et Allaitement
Nourrissons allaités (N=20)
Nourrissons biberons (N=7)sans céréales
P
Efficience de sommeil (%)
79.4 (59.4-83.6) 80.3 (63.9-93.4) NS
Eveils intra-sommeil (%) 15.8 (0-28.8) 10.5 (2.4-20.4) NS
Eveils intra-sommeil (min)
84 (3-141) 55 (12-103) NS
Fréquence des éveils 0.61 (0.28-1.52) 1.72 (0-3.31) .040
No des repas durant la nuit
1 (0-4) 0 (0-1) .020
Fréquence des éveils non nutritionnels
0.35 (0-1.31) 1.67 (0.39-3.31) .012
Scaillet et al. Données personnelles
Erreurs alimentaires et sommeil
• Allaitement de longue durée (> 12 mois)Allaitement nocturne souvent jusqu’à 4 à 6 mois de vie.
Après 6 mois, alimentation nocturne ne se justifie pas au niveau nutritionnel.
=> Conditionnement à l’éveil
⇒ Diminution progressive des repas nocturnes en une dizaine de jours.
Erreurs alimentaires et sommeil• Déséquilibre du contenu
Déficience en graisses : < 40% à 1-3 ans
excès en sucres % diarrhée, coliques
excès en protéines % énurésie, soif
boissons nocturnes EVEILS
5. Mauvaise organisation des siestes
Rappel sieste normale
3 siestes à 6 mois2 siestes entre 9 et 12 mois1 sieste à partir de 15-18 moisLe temps diurne est stable +/- 2 h entre 2 et 6 ans
Disparition de la sieste entre 3 et 6 ansA partir de 2 ans, corrélation négative entre durée du sommeil diurne et celle du sommeil nocturne.
Les causes médicales de mauvais sommeil : 10 à 20%la douleur
• Coliques (1 à 4 mois)• Poussées de dents (< 1 an)• Infections ORL (otites)• Reflux gastro-oesophagien • Infection urinaire• Hernies• Vers intestinaux• Tumeur, …
Les autres problèmes médicaux• Les antécédents périnataux: prématurité,..
- multifactoriel: inquiétude parentale, plus de SAS, médications (corticoïdes,..)
• Les maladies neurologiques: retard mental, déficits neuro-sensoriels
• Les problèmes dermatologiques: eczéma• Intolérance alimentaire• Les problèmes respiratoires
L’asthme Les apnées obstructives
Insomnie chronique chez 146 enfants < 5 ans (Hôpital Universitaire)
Les Insomnies Comportementales 73,3 %Les Insomnies Symptômatiques 20,5 %
Intolérance au lait de vache 11.6Lésions cérébrales 2.7Reflux oesphagien acide 2.7Otite moyenne 2.1Hernies de parois abdominales 0.7Asthme nocturne 0.7
Les Parasomnies 6,2 %
Kahn et al. Pediatrics 1989; 4:595-603
Intolérance aux protéines du lait de vache et troubles du sommeil
• 10% des troubles du sommeil sévères, inexpliqués etpersistants (peu fréquente, mais sévère)
• Enfants habituellement < 1 an; parfois eczéma/otites
• Agitation intense le jour, sommeil fragmenté la nuit (> 8 éveils/n)
• Disparaît - naturellement après l’âge de 3 à 5 ans- après arrêt LV (en 3-4 sem), reversible
Intolérance aux Prot Lait Vache: Insomnie sévère
⇑Temps d’endormissement⇑ No Eveils nocturnes⇑ Durée des éveils⇑ Transpiration nocturne
⇓Temps de sommeil(5,5 h/24 h)
292 enfants (4 sem à 4 ans) insomnie240 enfants (82,8%) guérison par modifications des habitudes des parents30 enfants (10,7%) insomnie rebelle
CARACTERISTIQUES POLYSOMNOGRAPHIQUES AVANT ET APRES EXCLUSION DES PROTEINES DU LAIT DE VACHE
40 39
46
27
6.6
32
0 1
12
7
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
%
REM NREM1 NREM2 NREM3 No Eveils
Avant Après
Kahn et al. Sleep 1988; 11:291-297Valeurs médianes
Intolérances alimentaires et pleurs nocturnes
• Lait de vache• Soja (45% LV)• Gluten• Monoamines: café, thé, chocolat …• Vitamines• Autres: oeufs, poisson, arachides …
Syndrome d’apnée obstructive du sommeil
Prévalence : Ronflement primaire: 9 à 12%Syndrome d’apnée du sommeil :1-3 %
plus fréquent entre 3 et 6 ans
HYPERTROPHIE ADENO-AMYGDALIENNE = ¾ des cas
AAP Pediatrics 2002
Les problèmes respiratoires: Syndrome d’Apnée du Sommeil
EEG
EOG
EMG
ECGPr NasThermCeinturesSaturationPTTCO2
Sur quels symptômes suspecter une étiologiemédicale ?Caractéristiques générales :
- Présence de certains symptômes comme:Troubles alimentaires, régurgitations anormalesRonflement anormal, hypersudation
- Présence de signes physiquesCassure staturo-pondéraleFièvre
- Evéils nocturnes soudains (douleur)
La durée de sommeil
La durée de sommeil diminue à mesure que l’enfant grandit, Temps passé au lit d’un enfant de 6 ans : +/- 11h 18 min
de 12 ans: +/- 9 h 58 min.
La différence en durée de sommeil est +/- 1h 20 min. L’enfant perd, entre 6 et 12 ans, 10 à 20 minutes de sommeil par an.
4255 enfants de 6 à 12 ans 70 écoles primairesProvince de Luxembourg
Noël S. 2001
Enquête sur 1.000 écoliers âgés de 6 à 12 ans (Bruxelles)
Insomnies 14%Parasomnies 29%
Troubles du sommeil 43%
Kahn et al. Pediatrics 1989
Enquête sur 1.000 écoliers âgés de 6 à 12 ans (Bruxelles)
• Mauvais sommeil (difficultés d’endormissement et éveils fréquents): 14 % des enfants
• Prise fréquente de somnifères: 4 %
• Corrélation significative entre troubles du sommeil et problèmes scolaires (redoublement)
Kahn et al. Pediatrics 1989
INSOMNIE DE L’ENFANT EN AGE SCOLAIRE
PREPUBERTAIRE15 à 27% des enfants d’âge scolaire auraient des troubles du sommeil.
(Ottaviano Sleep 1996, Owens J Dev and Behav Pediatrics 2000, Neveus Acta Paediatr 2001).
Les causes environnementales
495 enfants (3 écoles) +/- 10 ans New England (USA)
26% des enfants ont un poste TV dans leur chambre
Nombre d’heures passées devant la TVSurtout au moment de l’endormissementLorsque le poste TV est dans la chambre de l’enfant
⇑ Résistance au sommeil⇑ Retard d’endormissement⇑ anxiété au sommeil⇓ temps de sommeil
Les causes médicales• Maladies chroniques : asthme, eczéma, diabète (Pillar
2003),….• Maladie des jambes sans repos (5,9% Kotagal 2004;
0,5% chez l’enfant, 1% chez l’adolescent Picchietti 2006)
• Médications psychostimulantes (Ritaline,..)• Maladies neurologiques: retard mental, déficits neuro-
sensoriels, épilepsie• ORL: otite chronique, syndrome d ’apnées obstructives
du sommeil• Reflux-gastro-oesophagien
Les causes psychologiques
DIAGNOSTIC
•Anamnèse: histoire médicale et du vécu– de la famille– de l’enfant
• Observation et examen de l’enfant
– Apparence (cerné, pâle) – Croissance – Comportement (agitation, agressivité)– Performances scolaires
« Contribuent » aux malentendus et aux problèmes de limite : l’ histoire
• Histoire des parentsEducation des limites, abandon, deuils …
(« difficultés de la séparation »)• Histoire de l’enfant
Grossesse, accouchement , maladies …(« l’enfant fragile »)
• Histoire de la familleDisputes, tensions dans le couple…
(« l’enfant paratonnerre »)
AIDE AU DIAGNOSTIC
•Objectivation des éveils (nombre et moments)
Carnet de sommeil
Enregistrement à domicile (actimétrie, son, vidéo)
Polysomnographie (laboratoire)
Valeurs normatives moyennes des différents stades de sommeil en fonction de l’âge, en pourcentage du temps de sommeil total nocturne.
3 mois- 2 ans
3-6 ans 6-12 ans
Efficience du Sommeil (%)
89-96 91-96
% SP 34-26 26-21 22-19
% SL 32-35 23-32 21-38
Latence du SP(minutes)
15-70 66-126 123-160
TRAITEMENT
Etapes pratiques
• Importance de l’approche comportementaleExplications – à l’enfant– à la famille (parents)
• Prescription médicamenteuse rare• Hospitalisation (examens, traitement) très rare
• Consignes–Intervention progressive (5’- 10’- 20’)
Traitements comportementaux
• Extinction complète (mise au lit en ignorant les pleurs).
• Extinction graduelle (mise au lit avec contrôles réguliers).
• Rituel positif du coucher.• Education des parents.
Les traitements comportementaux donnent des résultats fiables et durables. 94% des études ont montré l’efficacité de la prise en charge; 80% des enfants s’améliorent. Mindell J Pediatr Psychol 1999
En l’absence de prise en charge:-Persistance des troubles avec l’âge si non traités(Klackenberg 1982; Kataria 1987, Zuckerman 1987)
-Retentissement socioéconomiqueArrêts de travail, conflits conjugaux, perte d’emploi, maltraitance,dépression ou insomnies ou chez l’adulte
(Paavonen Acta Padiatr 2000)
=> Le dépistage et l’intervention précoces visant les problèmes de sommeil chez l’enfant peuvent éviter sondéveloppement, diminuer le stress familial et améliorer les relationsparents-enfants
(Hiscock British Med J 2002)
MATURATION DU SOMMEILDE L’ADOLESCENT
10 ans-16 ans 16 enfants 22h-08h
⇓ temps des sommeil profond (40%)
⇑ temps sommeil lent légèr= temps sommeil total et = temps sommeil paradoxal
Carskadon Sleep 1980
en relation avec la diminution du nombre de synapses corticales?
Diminution du Sommeil Lent Profond: reflect de la maturation cérébrale
Avec la maturation pubertaire, évolution vers une typologie vespèrale au lieu de matinale
Carskadon M Sleep 1993
L’heure d’endormissement est plus tardif avec la maturation pubertaire
Taylor et al. 2003
RETARD DE PHASE PHYSIOLOGIQUE?
Diminution du sommeil total avec la maturation pubertaire
Fallone G Sleep Med Review 2002
+/- 2 h entre 10 et 20 ans: 10 ans 9h de sommeil20 ans 7h de sommeil
Diminution du sommeil total avec la maturation pubertaire durant les semaines d’école
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
11h
10h
9h
8h
7h
6h
Ohayon et al. Sleep 2004
Heure du coucher
Heure du lever
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Ohayon et al. Sleep 2004
Méga-analyse 65 études3.577 sujets de 5 à 102 ansPolysomnographie etActimétrie
11:00
10:00
9:00
8:00
7:00
6:00
5:00
02:00
01:00
00:00
23:00
22:00
21:00
20:00
EVOLUTION DU SOMMEILDE L’ADOLESCENT
Avec Puberté• Diminution importante du temps moyen de
sommeil de 9 h à 10 ans à 7 h à 20 ans• Privation de sommeil les jours scolaires plus
importante chez les filles• Allongement du temps de sommeil pendant
les week-end et vacances• Retard du coucher et du lever pendant week-
end et vacances• Irrégularités du rythme veille-sommeil
FACTEURS DE RISQUEAge (retard de phase)Pression scolaire (Collège au Lycée)Pression socialeDiminution de l’influence parentaleHygiène de vie et de sommeilConsommation télévisuelle et informatique trop importante
Téléphone portable (Van den Bulck Sleep 2003, 2004), Caféine, alcool, tabac avant le coucher (Pollak Pediatrics 2003)Aspects psychologiques (Stress, anxiété, difficultés scolaires)Problèmes psychopathologiques (dépression, début
schyzophrénie,..)Problèmes organiques (apnée du sommeil, Impatience,
narcolepsie..
INSOMNIE EN AGE SCOLAIRE DEL’ADOLESCENT
Epidémiologie
25 à 87% des adolescents pensent qu’il ne dorment pas assez
Morrisson et al. 1992, Vignau et al. 1997, Allen et al. 1992
30 à 60% se plaignent de somnolence
Andrade et al. 1993 , Viot-Blanc et al. 2006
17% se plaignent d’insomnies
Patois et al. 1993, Manni et al. 1997, Liu et al. 2001
EPIDEMIOLOGIE TROUBLES DU SOMMEIL
Manni et al. 1997: 869 étudiants 17 ans (339 garçons)16,5% mauvais dormeurs (19% filles, 11,7% garçons)
Liu et al. 2001: 1365 adolescents 12 - 18 ans 4,6h/nuit17 % insomnie > difficultés d ’endormissement 10,8%
maintien de sommeil 6,3%réveil précose 2,1%
Médications:2,3% Coucher après minuit: 22% (< 1x/sem)
Enquête sur le sommeil de l’adolescent en France
(SOFRES 2005)• 55% des adolescents se sentent somnolents dans la
journée au moins une fois par semaine• 65% des adolescents se sentent somnolents au
réveil au moins une fois par semaine• 30% des adolescents ont une tendance pathologique
aux endormissements dans la journée (EPWORTH > 10), 1 sur 10 en a parlé à son médecin traitant
502 adolescents de 15 à 19 ans 52% Garçons.
Les adolescents ne dorment pas assez en semaine et récupèrent le WE
14
26
38
22
Moins de 7heures
7 heures
8 heures
9 heures ouplus
VEILLE D’UN JOUR DE SEMAINE VEILLE D’UN JOUR DE REPOS/WEEK-END
17
17
16
29
21
Moins de 8heures
8 heures
9 heures
10 heures
11 heuresou plus
TEMPS MOYEN : 9h 10mn
10 heures ou plus:50 %
8 heuresou moins
78%
TEMPS MOYEN : 7h 45mn
Heure moyenne de coucher: un décalage modéré le WE
+ 1h 35
17
36
24
23
Avant 22h
22h-22h45
23h
Après 23h
VEILLE D’UN JOUR DE SEMAINE VEILLE D’UN JOUR DE REPOS/WE
11
28
24
37
Avant 23h
23h-23h45
Minuit
Après minuit
00h18mn
23h ou après47%
22h 43mn
23h ouaprès:89%
Heure moyenne de lever: un décalage important le WE
23
31
31
15
6h ou plustôt
6h15-6h45
7h
Après 7h
JOUR DE SEMAINE JOUR DE REPOS/WE
12
20
28
21
19
Avant 9h
9h-9h45
10h-10h45
11h-11h45
Midi ou plustard
: 6h 46mn 10 h21mn
à 7h ou avant
85%
à 9h ou après
88%
+ 3h 35
un facteur de déstabilisation du rythme veille-sommeil ?
Problèmes d’insomnie: 37% des adolescents concernés
(prédominance des filles)
39
24
18
19Oui, fréquemment
Oui, occasionnellement
Oui, rarement
Non, jamais
37%
63%
Problèmes importants de stress, anxiété ou déprime:
une situation fréquente (prédominance des filles)
36
30
23
11Oui, fréquemment
Oui, occasionnellement
Non, rarement
Non, jamais
34%
66%
Un adolescent sur 10 prend des médicaments
pour lutter contre le stress, l’anxiété ou pour dormir (prédominance des filles)
82
882Oui, de façon relativement continue
Oui, par périodesNon, rarement
Non, jamais
10%
90%
Comportemental, de l’humeur et cognitif- Coucher tardif, lever tardif en week-end, horaires irréguliers,
temps de sommeil diminué en semaine scolaire- Mauvais sommeil (difficultés à l’endormissement, éveils
nocturnes, perception d’un mauvais sommeil, ⇒ ⇑ Dette de sommeil et ⇑ Somnolence diurne- Problèmes émotionnels,problèmes d’attention-concentration,
mauvais résultats scolaires, usage d’alcool, de tabac, de caféGiannotti et al J Sleep Res 2002
CONSEQUENCES NEUROPSYCHOLOGIQUES
Tendance dépressive19,3% idée suicidaire 10,5% tentative de suicide < 6 mois16,9% insomnie48,9% cauchemars
Relation entre tentative de suicide et durée de sommeil < 8hPrésence de cauchemars
Liu et al. Sleep 2004
Accident de roulage: 55% des accidents due à la somnolence ont < 25 ans Pack al. Accid Anal Prev 1995
CONSEQUENCES NEUROPSYCHOLOGIQUES
Fonctions cognitives supérieures comme la pensée abstraite et la créativitéverbale sont affectées par une seule nuit de privation de sommeil.16 enfants de 10-14 ans (11 heures de sommeil versus 5 heures).
Randazzo et al. Sleep 2006
CONSEQUENCES METABOLIQUES
Relation entre durée de sommeil etobésitéAprès ajustement pour obésité et éducationparentale, niveau économique,TV, jeux vidéo, ordinateur > 3h/j, peu activité physique, allaitement.
Même résultats: < 10h30 de sommeil à 30 mois1,45 X risque obésité à 7 ans8234 enfants Reilly BMI 2005
422 enfants 5-10 ansChaput Int J Obesity 2006
Effet de la privation de sommeil sur les secrétions endocriniennes
En privation de sommeil:- TRH- tolerance glucidique
- Cortisol en fin de journée - La balance sympathovagale
=> Risque de diabète et d’hypertensionSpiegel et al. Lancet 1999
- Leptine - Ghreline
⇒ Risque d’obésitéSpiegel et al. Sleep 2003
SECRETIONS ENDOCRINES
11 jeunes adultes 4h/nuit 6 nuits-12h/nuit 6 nuits
RATINGS OF APPETITE AFTER 2 DAYS OF SLEEP RESTRICTION OR EXTENSION
FOOD CATEGORIES p level % change
HIGH FAT, HIGH CARBOHYDRATE NUTRIENTSSWEETS 0.03 +33%SALTY FOOD 0.02 +45%total 0.02 +33%
LOW FAT, HIGH CARBOHYDRATE NUTRIENTSSTARCHYFOOD 0.03 +33%FRUITS & FRUIT JUICES 0.07 +17%VEGETABLES 0.02 +21%total 0.01 +23%
HIGH PROTEIN NUTRIENTSMEAT, POULTRY, FISH, EGGS 0.11 +21%DAIRY 0.21 +19%total 0.12 +17%
GLOBAL APPETITE 0.01 +23%
Spiegel et al, Ann Int Med, 141 (2004), 846-850
Utilisation de médicaments
• 70% des enfants de 1 mois à 4 ans reçoivent des sédatifs ou hypnotiques pour insomnie. Cet usage est d’autant plus fréquent que les mères en consomment elles-mêmes.
• 21% d’enfants et adolescents âgés de 12 à 20 ans reçoivent des psychotropes.
• A 18 ans, 28% des sujets sont concernés alors que 12% le sont à 12-13 ans.
(Pelissolo, Arch Pediatr 1999; AFSSAPS 2003)
Traitement• Hygiène de sommeil• Chronothérapie
- Par avance de phase de 15 en 15 min.- Par retard progressif de 3 h en 3 h de l’heure du coucher jusqu’à l’heure désirée d ’endormissement
• Luminothérapie : 2500 lux au réveil, diminution de la luminosité le soir
• Mélatonine : 1 à 3 mg avant l ’heure désirée d’endormissement (se méfier chez l ’adolescent ?)
• Psychothérapie : dépression, désinsertion sociale, phobie scolaire