tubercolosi e immigrazione: strategie di controllo · immigrazione: caratteristiche, problemi e...

tubercolosi e immigrazione:strategie di controllo

Ministero della SaluteDirezione Generale della Prevenzione Sanitaria

atti del seminario

Roma, 12 maggio 2006

IstitutoSuperioredi Sanità

Centro Nazionale per la Prevenzione e il

Controllo delle Malattie

REDAZIONE E COORDINAMENTO EDITORIALE:Anna Maria Zaccheddu, Eva Benelli - Zadigroma, Roma

IMPAGINAZIONE: Bruno Antonini

STAMPA: Tipografia Graffiti, Pavona (Roma)

Introduzione 5

Immigrazione: caratteristiche, problemi e opportunità (sintesi dell’interven-to di Salvatore Geraci) 6

Caratteristiche 6Problemi 7Opportunità 8

Esperienze nel controllo della TBC della International Organization for Migration (sintesi dell’intervento di Olga Gorbacheva) 8

Il quadro epidemiologico della TBC 10Il quadro internazionale 10Il quadro italiano 11

Bibliografia 35

Partecipanti al seminario 37

Tubercolosi e immigrazione:definizione del problema 6

Confronto tra esperienze di controllodella TBC negli immigrati 15

Propostadi miglioramento 31

Introduzione

Nell’ambito delle attività per il controllo della tubercolosi (TBC), portate avanti dalCentro per la Prevenzione e il Controllo delle Malattie (CCM), è stato organizzato unseminario presso l’Istituto Superiore di Sanità (vedi allegato), con l’obiettivo di met-tere a confronto esperienze significative di controllo della TBC nella popolazioneimmigrata da Paesi ad alta endemia tubercolare, condotte da aziende sanitarie loca-li oppure da singoli servizi o strutture. Le esperienze sono state identificate attraver-so il confronto con le autorità regionali, associazioni scientifiche del settore e singo-li esperti.

Obiettivo del seminario, e del confronto tra esperienze di controllo in diverse areedel Paese, era individuare i principali problemi di traduzione nel contesto operativoitaliano degli interventi raccomandati come efficaci in ambito internazionale e diidentificare le possibili soluzioni agli aspetti percepiti come più critici.

Il presente rapporto sintetizza gli interventi dei relatori e formula alcune propostedi azioni che potrebbero contribuire a migliorare il controllo della TBC nelle perso-ne immigrate da Paesi ad alta endemia tubercolare.

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Immigrazione: caratteristiche, problemi e opportunità(sintesi dell’intervento di Salvatore Geraci)

Caratteristiche

Alcune caratteristiche del fenomeno migratorio in Italia lo rendono assolutamentepeculiare: l’eterogeneità, la dinamicità, la costante evoluzione e trasformazionesociodemografica e l’assoluta necessità. Le politiche sanitarie per la popolazioneimmigrata devono tenere conto di queste caratteristiche (Geraci S et al, 2005).Oggi in Italia, vi sono circa 3 milioni di immigrati, che rappresentano mediamente il5% della popolazione residente, anche se con importanti differenze nelle diversearee del Paese (figura 1).

Figura 1. Proporzione di immigrati sul totale dei residenti per Regione.

Nel 50% dei casi gli immigrati sono donne e nel 21% minori. Provengono in totaleda 191 diverse nazioni e, per raggiungere l’80% della popolazione immigrata, biso-gna sommare 21 diverse nazionalità. I primi 16 Paesi, per numerosità della popola-zione immigrata residente in ordine decrescente di frequenza, al 1 gennaio 2005,erano Albania, Marocco, Romania, Cina, Ucraina, Filippine,Tunisia, Macedonia, Serbiae Montenegro, India, Senegal, Perù, Ecuador, Egitto, Polonia, Sri Lanka. Tra le aree

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Tubercolosi e immigrazione:definizione del problema

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geografiche più rappresentate, vi sono l’Europa centro-orientale (più di 900.000immigrati residenti), l’Africa settentrionale (più di 440.000), l’America centro-meri-dionale e l’Asia orientale (ambedue più di 210.000) (ISTAT, 2005).Le diverse nazionalità si distribuiscono in modo difforme tra capoluoghi di provin-cia e altri comuni (figura 2). Per esempio, i filippini vivono in quattro casi su cinquein un capoluogo di provincia, mentre gli indiani tendono soprattutto a vivere in altricomuni.

Figura 2. Distribuzione percentuale dei residenti in capoluoghi di provincia e altricomuni, in relazione alla nazionalità.

Gli irregolari rappresentano il 10-18% della componente regolare. I permessi di sog-giorno vengono rilasciati nel 90% dei casi per lavoro o per motivi di famiglia.

Problemi

I principali problemi nell’attuazione di politiche sanitarie per la popolazione immi-grata sono rappresentati dalla mancanza di dati statistici accurati sul fenomenomigratorio e dal fatto che, prima del 1998, anno che può essere considerato di“svolta” per l’entrata in vigore della Legge 40, erano state emanate moltissimenorme, in modo frammentario e poco organico (Geraci S et al, 2005). Per quantoconcerne i dati statistici, il confronto dei dati degli immigrati regolarmente resi-denti in Italia nel 2005 secondo l’ISTAT (2.402.157), la Caritas (2.770.328) e il

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Ministero degli Interni (2.300.000) evidenzia differenze considerevoli; il numero diimmigrati regolari secondo i dati del Ministero degli Interni è significativamentepiù basso, perché non vengono inclusi i minori. Per quanto concerne gli irregolari,le stime sono ancora più incerte, in quanto profondamente condizionate dalmomento in cui vengono fatte, per effetto delle politiche vigenti e del decretoannuale sui flussi migratori.Per lungo tempo nel nostro Paese il fenomeno della immigrazione è stato discipli-nato da un numero impressionante di norme. Ne è risultata una pletora, una fram-mentazione e una provvisorietà normativa, che evidentemente non ne ha favoritola diffusa conoscenza e corretta applicazione (Geraci S e Marceca M, 2002). La Legge40 del 1998, poi confluita nel Decreto Legislativo 286 del 25 luglio 1998 dal titolo“Testo unico delle disposizioni concernenti la disciplina dell’immigrazione e normesulla condizione dello straniero”, ha contribuito a dare un’impostazione stabile echiara al tema del diritto all’assistenza sanitaria a favore degli immigrati nel nostroPaese. I principi di questo decreto hanno trovato maggiore concretezza applicativacon l’emanazione del Regolamento di attuazione previsto dallo stesso Testo Unico(DPR 394 del 31 agosto 1999) e dalla Circolare del Ministero della Sanità del 24marzo 2000 (Gruppo di lavoro “Salute e immigrazione”, CNEL 2000).

Opportunità

Il fenomeno migratorio presenta alcune caratteristiche che possono rappresentareun’opportunità importante per il nostro Paese. Gli immigrati infatti:

hanno un grado di istruzione elevato: il 12% ha un diploma universitario, il45% un diploma di scuola superioresono nella maggior parte dei casi giovani adulti, attivi sotto il profilo lavorati-vo: l’imprenditoria degli immigrati rappresenta un evento nuovo nel panora-ma economico italianoin un caso su 5 sono minori. Ogni anno si registrano 500.000 nuovi nati inpopolazioni immigrate.

Esperienze nel controllo della TBC della International Organization forMigration (sintesi dell’intervento di Olga Gorbacheva)

L’International Organization for Migration (IOM) è stata costituita nel 1951 sotto laspinta di Belgio e Stati Uniti, con l’obiettivo di governare i flussi migratori dall’Europaagli Stati Uniti. Da allora la IOM si è fortemente sviluppata: oggi conta 118 Paesimembri, ha in corso 290 missioni sul campo e 1400 progetti (www.iom.int) e, dallasua costituzione, ha assistito direttamente 12 milioni di migranti.

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Obiettivo della IOM è promuovere la salute dei migranti e identificare,attraverso pro-getti di ricerca specifici, le politiche sanitarie più efficaci per i popoli migranti. Tra lefunzioni della IOM vi sono l’assistenza sanitaria diretta, il contributo ad aumentarel’attenzione ai temi della salute degli immigrati, la ricerca sulle politiche sanitarie.Trai progetti che la IOM porta avanti nell’ambito della TBC, vi sono programmi di sorve-glianza sanitaria, programmi mirati a migliorare la capacità dei Paesi in via di svilup-po di controllare la TBC, programmi mirati a promuovere una maggiore attenzione alproblema da parte degli immigrati e di altri gruppi di popolazione, programmi mira-ti a rafforzare le politiche DOTS, secondo la strategia raccomandatadall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS). I programmi IOM per la prevenzio-ne la cura e la ricerca sulla TBC si concentrano prevalentemente in cinque aree:

Health assessment programmes (HAP):

screening per la TBC, incluso in tutti i programmi IOM dagli anni Settanta,ma da considerarsi come parte di una strategia complessiva. Da sottoli-neare la posizione IOM atta a promuovere l’inclusione nelle politichenazionali anti TBC dello screening per gli stranieri e a sfavore delle propo-ste per rendere lo screening obbligatorioattinenza ai protocolli dei Paesi riceventi: CXR, Test Salivare, TSTtrattamento (DOTS) integraletrasferimento di conoscenze e informazioni ai Paesi riceventi per consen-tire la sorveglianza di eventuali altri casicontrolli qualitativi dell’intero processo di informazione, prevenzione etrattamento

programmi di rinforzo delle capacità dei Paesi d’origine delle comunità migranti:

costruzione di nuovi laboratori micobatteriologicimiglioramento delle capacità d’analisi dei laboratori esistentiformazione dello staff localetrasferimento di nuove tecnologie e buone prassi

diffusione delle informazioni nelle comunità migranti e in altri gruppi sensibili:

realizzazione di programmi di prevenzione anti TBC nel Caucaso del nord,elaborati dall’azione congiunta dell’IOM e dell’OMScampagne di educazione pubblica nel Vietnam del sudsessioni formative su buone prassi e comportamenti non a rischio TBC eHIV per migranti detenuti nelle prigioni thailandesicounselling e formazione sulla TBC come parte integrante degli HAP

promozione e realizzazione della Terapia Direttamente Osservata (DOT)

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ricerca:

estensione delle banche dati sulla TBCcollaborazioni con i centri di ricerca universitari di Australia, Canada e Stati Unitipubblicazione di articoli scientifici.

Il quadro epidemiologico della TBC

Il quadro internazionale

Ogni anno si verificano nel mondo quasi 9 milioni di nuovi casi di TBC (WHO, Report2006) e si registrano 2 milioni di decessi. Inoltre, circa un terzo della popolazionemondiale (2 miliardi di persone) è stato contagiato dal bacillo della TBC e una per-sona su 10 tra quelle contagiate si ammalerà di TBC. Nel 2004, il 33% dei nuovi casidi TBC si è verificato in Asia, il 29% in Africa, il 22% nel Pacifico Occidentale, il 7% nelMediterraneo orientale, il 5% in Europa e il 4% nelle Americhe. Globalmente, l’inci-denza di TBC sta ancora crescendo dell’1% all’anno, a causa del rapido incrementoin Africa. L’incidenza di TBC è ancora in aumento in tre aree del mondo:

nei Paesi africani a elevata prevalenza di HIV, dove il tasso stimato di inciden-za è molto elevato, avendo raggiunto i 400 casi per 100.000, ma il cambia-mento proporzionale della incidenza annuale si sta riducendo, anche se èancora intorno al 4%nei Paesi africani a bassa prevalenza di HIV, dove l’incidenza è intorno a 200casi/100.000, ma il cambiamento proporzionale dell’incidenza annuale èancora in aumento, anche se intorno a 1,5%nell’Europa dell’Est, dove l’incidenza della TBC è raddoppiata dal 1990 a oggi,passando da circa 50 casi ogni 100.000 abitanti ai circa 110 casi ogni 100.000attuali.

La tabella 1 riporta l’incidenza di TBC stimata dall’OMS nel 2004 nei 16 Paesi da cuiproviene l’80% della popolazione immigrata in Italia.Tra questi Paesi, quelli con unaincidenza più elevata di TBC sono le Filippine (293/100.000) e il Senegal(245/100.000). Nove hanno un’incidenza di TBC più elevata di 100/100.000 abitanti(valore oltre al quale un Paese o un gruppo di popolazione viene considerato adalto rischio di TBC); gli altri sette hanno un’incidenza inferiore a 100/100.000 e in seicasi inferiore a 50/100.000.Nel mondo, i Paesi con l’incidenza più elevata di TBC sono Swaziland (1226casi/100.000); Gibuti, Sudafrica e Namibia (> 700/100.000); Lesotho, Zambia,Zimbabwe, Botswana e Kenya (> 600/100.000); Timor Est e Cambogia (>500/100.000); Uganda, Somalia, Malawi, Sierra Leone, Mozambico (> 400/100.000);

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Haiti, Liberia, Repubblica Centrafricana, Afghanistan, Burundi, Tanzania, Etiopia,Togo, Congo, Rwanda, Costa d’Avorio (> 300/100.000) (WHO, Report 2006).Tra i 16 Paesi da cui proviene l’80% degli immigrati in Italia, anche la frequenza di casidi TBC sostenuta da ceppi resistenti contemporaneamente a isoniazide e rifampicina(TB-MDR) è molto variabile, andando da 13% in alcune zone della Cina a 0 in Albania.Dati di sorveglianza della farmacoresistenza sono disponibili in nove Paesi su 16.

Il quadro italiano

In Italia, negli ultimi dieci anni il numero di casi di TBC in persone immigrate èaumentato in modo significativo, parallelamente all’aumento degli immigrati. Nel

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* WHO Report 2006, ° EuroTB 2004 country profiles, ^ WHO Drug resistance 2004

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ALBANIA 316.69 22 0,1 0,0°

CINA 111.712 101 0,9 7,0-13,0^

ECUADOR 53.220 131 1,8 7,2^

EGITTO 52.865 27 0,3 7,5^

FILIPPINE 82.625 293 0,1

INDIA 54.288 168 5,2

MACEDONIA 58.460 30 <0,05 1,2°

MAROCCO 294.945 110 0,5

PERÙ 53.378 178 3,7

POLONIA 50.794 29 0,6 2,5^

ROMANIA 248.849 146 0,1 5,3°

SENEGAL 53.941 245 4,7

SERBIA E MONTENEGRO

58.174 33 1,1 0,7°

SRI LANKA 45.572 60 0,4

TUNISIA 78.230 22 0,1

UCRAINA 93.441 101 8,3 7,8°

Tabella 1. Incidenza di tubercolosi nei 16 Paesi dai quali proviene l'80% degli immigrati in Italia.

1995 i casi di TBC in immigrati erano 525 (10% del totale dei casi notificati), 1664 nel2004 (39,4% dei casi notificati). Nello stesso periodo, i casi in persone con cittadi-nanza italiana sono passati da 4700 a 2556, con una riduzione del 45,6% (figura 3)(EuroTB, 1995-2004).

Figura 3. Numero di nuovi casi di TBC dal 1995 al 2004, in relazione alla nazionalità.

L’incidenza di TBC nel 2004 era pari a 7 casi per 100.000 abitanti negli italiani e a 69casi per 100.000 nelle persone immigrate. Va ricordato che l’incidenza di TBC negliimmigrati è verosimilmente sovrastimata, poiché al denominatore compaiono sologli stranieri residenti regolarmente in Italia (pari a 2.402.157 al 1 gennaio 2005,secondo l’ISTAT). Il continente più frequentemente rappresentato tra gli stranieri èl’Africa, seguita nel 2004 dall’Europa, dall’Asia e dalle Americhe (figura 4). Tra i gio-vani adulti (15-24 anni e 25-34 anni) più del 70% dei casi di TBC nel 2004 era in per-sone immigrate da altri Paesi (figura 5), mentre gli immigrati rappresentano unaquota quasi inesistente dei casi di TBC negli ultrasessantacinquenni.Oltre a considerare il grado di endemia della TBC nel Paese di provenienza, è impor-tante considerare il periodo di tempo trascorso dalla data di distacco dal Paese diorigine: il rischio maggiore di sviluppare la malattia si verifica durante i primi dueanni dalla data di immigrazione. I dati del sistema di notifica delle malattie trasmis-sibili indicano come l’insorgenza della malattia, tra i cittadini non italiani, si verifichitra il primo e il secondo anno dall’arrivo in Italia. Nel periodo 1999-2004, entro ilprimo anno di arrivo si è manifestato il 12% circa dei casi; tra il primo e il secondoanno di arrivo poco più del 32% dei casi totali.

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Figura 4. I Casi di TBC in cittadini non italiani, secondo il continente di provenienza(anni 1999-2004, valori %).

Figura 5. Casi di TBC in cittadini non italiani, per classi di età (anni 1999-2004, valori %).

Un problema rilevante per il controllo della diffusione della TBC è rappresentatodalla capacità del Servizio Sanitario Nazionale di diagnosticare tempestivamente la

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malattia sia nei pazienti italiani che in quelli stranieri. Uno studio recente nellaRegione Emilia Romagna, su tutti i pazienti con TBC polmonare notificati nel corsodi un anno, ha evidenziato come nelle persone immigrate da altri Paesi, soprattuttose arrivate da poco tempo in Italia, l’intervallo tra inizio dei sintomi e accesso a unservizio o a una struttura sanitaria sia significativamente più lungo rispetto aipazienti nati in Italia (Gagliotti C et al, 2006).Invece il rischio di presentare una TBC farmacoresistente non è maggiore negliimmigrati rispetto alle persone nate in Italia: i dati di EuroTB relativi al 2004 riporta-no per l’Italia una frequenza di resistenza a isoniazide e rifampicina e di resistenzacombinata a questi due farmaci praticamente sovrapponibile negli italiani e nellepersone immigrate (EuroTB, 2004).

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Nel corso del seminario sono state presentate e discusse le esperienze condotte inquesti anni da alcuni centri di diverse Regioni italiane, coinvolti in particolare nelcontrollo della TBC in persone immigrate da Paesi ad alta endemia tubercolare. Latabella 2 indica l’autore della relazione, la città, i centri la cui esperienza è stata sinte-tizzata e discussa e una breve nota sulle principali caratteristiche dei centri.

Tabella 2. Relatori e programmi o centri presentati.

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Confronto tra esperienze di controllodella TBC negli immigrati

RELATORE CITTÀ CENTRO CARATTERISTICHE

ROSA PRATO Foggia

Centro di PrevenzioneAntitubercolare AUSL Bari 4 Università di Foggia, MalattieInfettive UO Epidemiologia e TBC AUSLFoggia 3Servizio Pneumotisiologico AUSLLecce 11

servizio territoriale/AUSL

UO ospedaliero-universitaria



ISSA EL HAMAD Brescia

Centro di Salute InternazionaleASL di Brescia, Centro Patologiadel Migrante,Dipartimento di Malattie InfettiveUniversità di Brescia

struttura pubblica

FRANCESCO LEONCINI Firenze UO Malattie Infettive, AO Careggi UO ospedaliero-universitaria

PAOLA RAMORINO GenovaDipartimento di PneumologiaASL 3 Genova


CHIARA ERBA Milano NAGAassociazione volontaria diassistenza sociosanitaria peri diritti di stranieri e nomadi

LUIGI CODECASA Milano Istituto Villa Marelli, AO Niguardacentro di riferimento regionale per la TBC

ALFREDO RUSSO Napoli AO Monaldi UO ospedaliera + DH

MARINA GRECIReggio

EmiliaDipartimento di Sanità Pubblica

parte del dispensario funzionale dell'AUSL

ALEHANDRO ROSSI RomaAmbulatorio Ospedale San Camillo Forlanini

ambulatorio per pazienticlandestini

SALVATORE ROSSITTOSiracusa

Comiso

dispensario antitubercolare diSiracusa

struttura pubblica

MASSIMO BUGIANI Torino CPA ASL 4 Torinodispensario antitubercolare,centro di riferimento regionale per la TBC

ANNA PUPO TrevisoServizio Igiene e Sanità PubblicaAULSS 9 Treviso

ambulatorio per immigratisenza assistenza sanitaria

Le esperienze differiscono molto da città a città: nella maggior parte dei casi di trat-ta di servizi territoriali, dedicati principalmente anche se non esclusivamente allaTBC, come per esempio nel caso di Bari, Foggia, Lecce, Genova, Milano-Villa Marelli,Siracusa, Torino. In altri casi, invece, si tratta di centri che forniscono assistenza sani-taria a immigrati, come per esempio l’ambulatorio di Brescia, il NAGA di Milano,l’ambulatorio di Roma o l’ambulatorio per immigrati di Treviso. Vi sono poi serviziospedalieri, universitari e non, come le malattie infettive di Foggia o la UO diPneumologia dell’Ospedale Monaldi di Napoli. L’esperienza di Reggio Emilia è, inve-ce, quella di un dispensario funzionale, che realizza l’obiettivo di controllo della TBCnegli immigrati, attraverso la rete dei servizi territoriali e ospedalieri dell’AziendaSanitaria, con l’ausilio di protocolli e figure dedicate, quali le assistenze sanitarie, cheassicurano la gestione di ciascun caso di TBC.Le esperienze sono anche diverse in termini di numero di immigrati assistiti ognianno (dai 10 casi di Foggia ai 25.000-30.000 di Villa Marelli a Milano), provenienza,proporzione di immigrati senza permesso di soggiorno (dal 10% di Bari al 100% delNAGA di Milano e del CSI di Brescia), risorse di personale disponibile: solo quattrocentri dispongono di uno o più mediatori culturali (tabella 3).I programmi di ricerca dei casi di TBC tra gli immigrati sono solo “passivi” (ricercain coloro che si presentano con sintomatologia indicativa) nel centro di Siracusa.Sono programmi passivi e “semiattivi” (ricerca in coloro che si presentano permotivi diversi dalla TBC) nella UO di epidemiologia di Foggia e a Treviso, mentresono programmi di ricerca “attiva” (ricerca di casi di infezione o malattia in gruppia rischio che non si sono presentati spontaneamente al centro) a Bari, Foggia(Università) Lecce, Genova, Villa Marelli di Milano, Brescia, Reggio Emilia e Torino(tabella 4).I gruppi a rischio nei quali sono stati attivati programmi di ricerca attiva sono:

mense e dormitoriminori in centri di prima accoglienza, presso le scuole o identificati tramite l’a-nagrafe sanitariatutti coloro che provengono da zone endemiche, in centri di prima accoglien-za o identificati tramite l’anagrafe sanitariarilascio del permesso di soggiornocentro volontario per immigratiimmigrati identificati attraverso veterinari e medici competenticarcereimmigrati residenti in tipiche comunità semichiuse e sovraffollate.

Il referente del monitoraggio dell’esito del trattamento è generalmente il medico ol’assistente sanitaria vigilatrice (ASV) del centro clinico, fatta eccezione per l’AUSL diReggio Emilia, dove il follow-up è responsabilità del Dipartimento di SanitàPubblica (tabella 5).Per migliorare l’adesione delle persone al trattamento si può ricorrere a differenti

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strategie, tra cui per esempio:

accesso diretto, in esenzione del ticketfornitura gratuita di farmaci e prestazioniassistenza nelle pratiche amministrative, incluse quelle per i diversi sussidierogazione dei sussidi solo se l’immigrato si presenta ai controlli periodicirichiami telefonicisomministrazione della terapia preventiva nei luoghi di aggregazione degliimmigratipresa in carico di nuclei familiari e gruppi socialicoordinamento con il servizio ospedalieroterapia direttamente osservata (direttamente o attraverso assistenti del cen-tro di prima accoglienza)coinvolgimento di familiari e amici nel controllo dell’assunzione dei farmacicontrolli periodiciopuscoli informativi in lingua.

Diversi centri non hanno a disposizione i dati di monitoraggio dell’esito del tratta-mento. D’altra parte i centri che invece dispongono di questi dati riportano una fre-quenza di esiti favorevoli relativamente elevata, anche se non sempre ottimale(76%-91%). Le esperienze con risultati più positivi sono quelle di Milano-VillaMarelli, Brescia e Reggio Emilia (90 e 91%, rispettivamente).Nessuno dei centri effettua programmi di ricerca attiva della sola malattia tuberco-lare; in tutti i casi in cui siano stati attivati programmi in questo senso, si tratta di pro-grammi mirati alla ricerca dell’infezione e della malattia tubercolare. Nei tre centripugliesi, la prevalenza di malattia tubercolare varia da 0,7% a 2,1% delle personeimmigrate incluse nel programma (da 700 a 2100 casi/100.000). Nell’esperienza diBrescia, la prevalenza dell’infezione tubercolare latente valutata in diversi studi èrisultata tra il 40 e il 60%, mentre l’incidenza della malattia attiva era pari a1400/100.000 persone. Praticamente tutti i malati identificati iniziano il trattamentoantitubercolare (tabella 6).Sette centri conducono programmi di ricerca attiva della infezione tubercolare, uti-lizzando la Mantoux o il test multipuntura. Le popolazioni incluse nello screeningsono (tabella 7):

immigrati in mense e dormitoribambini le cui famiglie sono immigrate da meno di cinque anni (progettoEcole a Bari)immigrati del CPAimmigrati identificati con la collaborazione delle associazioni di immigrati edi ONG.

La resa di questi programmi di screening dell’infezione tubercolare è molto variabi-

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le e generalmente bassa, anche se vi sono alcune eccezioni (tabella 7): la diagnosi diinfezione viene completata dal 7% al 90% delle persone incluse nel programma(mediana 83,5%), mentre la prevalenza di positività varia dal 6% al 100% (mediana47%). Vi sono indicazioni per la chemioterapia preventiva nel 27-100% dei positivi(mediana 54,5%). La chemioterapia preventiva viene iniziata dal 10-100% dei posi-tivi (mediana 39%), mentre la conclude l’1-50% dei casi (mediana 24%).Tra le attività utili per migliorare il controllo della TBC negli immigrati, i centri hannoindividuato le seguenti (tabella 8):

integrazione delle attività di servizi e figure diverse:

reti di rapporti con realtà pubbliche e privateforte connessione con i servizi territorialicollaborazione tra clinici e territorio (SIP, CFS, MMG, PLS, DCP)

migliorare l’accesso ai servizi:

offerta di assistenza generica per patologie non tubercolari, oppure asso-ciare attività di assistenza medica di basefacilità di accessotempi di apertura adeguati e accesso liberoatteggiamento “accogliente” degli operatori sanitarifacilitare i percorsi e ridurre al minimo gli accessi all’ambulatorio quandoè necessario un prolungamento delle indagini

strumenti per migliorare l’adesione al percorso diagnostico-terapeutico:

connazionale interprete, presenza regolare di interprete o infermiere bilinguemediatori culturali o mediatori informalimateriale informativo multilingue ASV referente per TBC provincialefornitura gratuita di esami e farmaciDOT con assistente sanitaria.

Tra le attività ritenute inutili nel migliorare il controllo della TBC negli immigrati, icentri hanno individuato le seguenti (tabella 8):

azioni organizzate dall’alto che prescindano dalla conoscenza del contestoattività di screening se non vi è la successiva possibilità di intervenireripetizione della Mantoux in soggetti senza particolari fattori di rischioprogrammi di screening dell’infezione tubercolare latente, eccetto che neicontatti di caso professionisti “superspecializzati”.

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I principali problemi ai quali bisognerebbe trovare soluzioni per consentire un effi-cace controllo della TBC negli immigrati sono (tabella 9):

discrezionalità nell’applicazione della legge con comportamenti difformi daluogo a luogomancanza di informazione e formazione degli operatori sanitari sui dirittisanitari degli stranieri e sulle patologie della povertà e sul fenomeno dellaTBC, in particolare sul fatto che questa patologia non è stata debellatarigidità organizzativa, complessità del funzionamento dei servizi ed eccessivaburocrazia (richiesta documenti, passaggi in accettazione, ecc)scarso riconoscimento da parte delle istituzioni del ruolo del volontariatocarenza di personale e risorse (farmaci per i clandestini, mediatori culturali ointerpreti; in alcune aree, impossibilità a eseguire esame diretto, culturale eantibiogramma)continua mobilità degli immigratiresistenza dell’immigrato con infezione latente al prelievo di sangue e allachemioterapia.

In conclusione, dal confronto delle esperienze avviate in alcuni centri pilota in que-sti anni, si rilevano alcuni aspetti problematici che richiedono interventi specifici.Per controllare efficacemente la TBC negli immigrati, analogamente a quanto avvie-ne per tutti i problemi sanitari in questo gruppo di popolazione, il primo requisito èpromuovere l’accesso ai servizi, soprattutto da parte di chi ha già sintomi indicatividi malattia, ma anche dei soggetti ad alto rischio. La realizzazione di questo obietti-vo trova un primo ostacolo nella scarsa conoscenza che gli operatori hanno dellenorme che regolano l’assistenza sanitaria agli immigrati, regolari e clandestini, enella diversità di applicazione di queste norme a livello locale.Il secondo ostacolo è rappresentato, invece, dalla eccessiva rigidità e burocratizza-zione dei servizi sanitari offerti, caratteristiche che si scontrano con esigenze diame-tralmente opposte di una popolazione che avrebbe invece bisogno di flessibilità diorari, di risoluzione dei problemi in tempi brevi, di non trovarsi di fronte a richiesteincomprensibili.Il terzo ostacolo è la possibilità di capire e farsi capire: gli interpreti e, soprattutto, imediatori culturali, spesso non sono disponibili.Il secondo requisito per il controllo della TBC è l’adozione di pratiche costo-efficaciper la prevenzione e il controllo della malattia. Le strategie adottate dai diversi cen-tri sono molto diverse, per quanto concerne sia gli obiettivi dei programmi di scree-ning (malattia o infezione), sia i gruppi a rischio individuati, gli strumenti utilizzati(test di Mantoux, test multipuntura, interpretazione di positività a diametri diversi),la disponibilità di dati utili a valutare l’impatto in termini di salute e di costi degliinterventi attuati.

19

20

CENTRO O SERVIZIO

ASSISTENZAPAZIENTICON TBC

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MILANOVILLAMARELLI

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90%SPS3 M,

1 volontario,3 ASV, MED

Tabella 3. Caratteristiche del programma o centro: tipo di centro, utenza e risorse

SPS: Senza Permesso di Soggiorno; M: Medico; ASV: Assistente Sanitaria; AssSo: Assistente Sociale;MED: Mediatore Culturale; INF: Infermiera

21

ATTIVITÀ INTEGRATE§TIPO DI PROGRAMMI PER LARICERCA DELLA TBC

BARISISP, UO Pneumologia e Malattie Infettive, SERT, medicina penitenziaria,DSS

ricerca semiattivaricerca attiva in mense e dormitori,minori in CPA

FOGGIAservizio di AUSL e malattie infettive universitarie

ricerca passivaricerca semiattivaricerca attiva in CPA

LECCElaboratorio ospedaliero e analisi DSS,radiologia, ambulatorio malattie infettive ed ecografia DSS

ricerca semiattivaricerca attiva in: gruppi da Paesi adalta endemia in CPA

BRESCIA

malattie infettive, Università di Brescia,servizio ASL territoriale, laboratorio disanità pubblica, presidio pneumotsio-logico

ricerca attiva: specifici progettiricerca passiva semi-attiva

GENOVADipartimento di Igiene, medici competenti, medici di medicina scolastica, MMG e UO ospedaliere

ricerca attiva in contatti di caso diTBC, ricoveri notturni in dormitorio

MILANO VILLA MARELLI

igiene pubblica,medicina di comunità

ricerca semiattivaricerca attiva in rilascio del PS, centrovolontario per immigrati

REGGIO EMILIA

MMG, PLS, medici competenti, SERT,SIP, pediatria di comunità, centro per lasalute della famiglia straniera,ambulatori AUSL, UO Pneumologia eMalattie Infettive

ricerca semiattiva: CPS (irregolari), SIP,carcere, SERTricerca attiva: bambini (PLS, scuole,anagrafe sanitaria), adulti (anagrafesanitaria, veterinari, medici competenti)

SIRACUSAunica struttura che si occupa del con-trollo della TBC; non integrazione con idue reparti ospedalieri

ricerca passiva

TORINOigiene pubblica, sportelli ISI, ONG,medicina carceraria, MMG, PLS, PS,ospedali, SISP

ricerca semiattivaricerca attiva in rilascio permessi dor-mitori, iscrizione STP registri ISI

TREVISOUO Pneumologia e Malattie Infettive

ricerca semiattiva: Mantoux a tutti gliutenti

Tabella 4. Caratteristiche del programma o centro:integrazione e tipo di programma di ricerca dei casi di TBC

SISP: Servizio Igiene e Sanità Pubblica; SERT: Servizio Tossicodipendenze; DSS: Distretto socio-sanitario;MMG: Medici di Medicina Generale; PLS: Pediatri di Libera Scelta, CPA: Centro di Prima Accoglienza

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La TBC nelle persone immigrate da Paesi ad alta endemia è un fenomeno più fre-quente che non nella popolazione nata in Italia. Man mano che muoiono le coortidi italiani infettatesi in gioventù nella prima metà del secolo scorso, la proporzionedi casi di TBC notificati in Italia sarà progressivamente sempre maggiore tra gliimmigrati. Questo non significa che la TBC rappresenti una patologia frequentissi-ma in questa popolazione: nel 2004 sono stati notificati circa 1600 casi di TBC tra gliimmigrati a fronte di 3 milioni circa di immigrati presenti, per una incidenza dimalattia di circa 55 casi ogni 100.000 immigrati. Naturalmente, il rischio cambiamolto a seconda del Paese di provenienza, della lunghezza del periodo trascorso inItalia, delle condizioni di vita e di lavoro, ma è essenziale non promuovere nella pub-blica opinione un parallelismo tra immigrato e portatore di malattia tubercolare.Allo stesso tempo, è necessario organizzare servizi e politiche sanitarie in grado dirispondere in modo efficace e a costi contenuti al problema della TBC: il controllodella malattia negli immigrati è parte essenziale di questo programma generale.Per promuovere un miglior controllo della TBC negli immigrati a livello nazionale èessenziale:

promuovere politiche efficaci a facilitare l’accesso ai servizirivalutare e aggiornare le linee guida nazionali per il controllo della TBC nellapopolazione immigratarilevare dati di sorveglianza utili a monitorare i programmi di controllo dellaTBC negli immigratiindividuare le risorse necessarie per promuovere l’attuazione di programmiefficaci di controllo della TBC negli immigrati.

Promuovere politiche efficaci a facilitare l’accesso ai servizi

I principi ispiratori di queste politiche non sono specifici per la TBC, ma bensì comu-ni a tutti i problemi sanitari nella popolazione immigrata e sono stati ben delineatidal documento stilato nel 2000 dal Gruppo di lavoro “Salute e Immigrazione”attiva-to nell’ambito del CNEL. Secondo il Gruppo di lavoro le attività essenziali per “rio-rientare” i servizi sanitari, affinché sia favorito l’accesso ai cittadini immigrati presen-ti sul territorio sono:

la formazione del personale, sulla presenza qualitativa e quantitativa degliimmigrati, le normative che ne prevedono la tutela, l’epidemiologia le politi-che, le strategie e gli approcci nei Paesi di provenienza degli stranieri e forma-zione alla relazione transculturale con persone provenienti da altri contestisociali, politici e culturalil’istituzione di flussi informativi in grado di leggere la domanda di servizi e di

31

Propostadi miglioramento

prestazioni da parte degli immigrati, regolari e non, e condurre indagini spe-cifiche in grado di leggere i bisogni non espressil’organizzazione dei servizi, con servizi dedicati all’utenza straniera, oppurecon servizi per tutti, resi maggiormente permeabili agli immigrati. È comun-que essenziale che servizi dedicati o generici assicurino un’efficace informa-zione all’utenza potenziale, in alcuni casi siano in grado di promuovere pro-getti e azioni di offerta attiva, abbiano l’opportunità di inserire personale spe-cificamente preparato e formato (il mediatore culturale o una mediazione disistema e processi ove ogni operatore di salute sia in grado di interagire conquesti nuovi utenti)la flessibilità dell’offerta di servizi, in grado di eliminare le barriere organizzativeil lavoro multidisciplinare e in rete, soprattutto con il volontariato, che possaanche coinvolgere esperti nel Paese di provenienza degli stranieri.

Questi sono esattamente i temi emersi nel corso del seminario sulla TBC.Per migliorare il controllo della TBC nei cittadini immigrati è quindi importante:

realizzare l’integrazione delle attività di servizi e figure diverse e in particolare:

stabilire una rete di rapporti con realtà pubbliche e privateforte connessione con i servizi territorialicollaborazione tra clinici e territorio (SIP, CFS, MMG, PLS, DCP)favorire il dialogo con i Paesi di origine degli stranieri per una maggioreuniformità delle buone prassi

migliorare l’accesso ai servizi attraverso:

offerta di assistenza generica per patologie non tubercolari, oppure atti-vità di assistenza medica di basetempi di apertura adeguati e accesso liberoatteggiamento “accogliente” degli operatori sanitarifacilitare i percorsi e ridurre al minimo gli accessi all’ambulatorio quandoè necessario un prolungamento delle indagini

adottare strumenti per migliorare l’adesione al percorso diagnostico-tera-peutico:

disporre di interpreti e mediatori culturalipredisporre materiale informativo multilingue dotarsi di figure infermieristiche o ASV per il case holdingfornire gratuitamente esami e farmaciattivare la DOT.

32

Rivalutare e aggiornare le linee guida nazionali per il controllo dellaTBC nella popolazione immigrata

La tabella 10 elenca i temi di interesse, gli aspetti emersi nel corso del seminario, leazioni proposte.

Rilevare dati di sorveglianza utili a monitorare i programmi di controllodella TBC negli immigrati

La rilevazione di dati sull’esito del trattamento e sulla resa dei programmi di scree-ning viene effettuata in molti centri, ma non in tutti. Disporre di questi dati è, inve-ce, essenziale: per ciascun centro o programma che ne abbia bisogno per giustifica-re le risorse impegnate e per identificare eventuali problemi o criticità, ma anche

33

Tabella 10. Temi per i quali pare opportuno rivalutare e aggiornare le linee guida

TEMA ASPETTI EMERSI AZIONI PROPOSTE

Adesione al trattamentoantitubercolare

I centri adottano strategiediverse per migliorare l'adesione al trattamento:quelle che sembrano darerisultati più favorevoli sonoquelle che prediligono illavoro in rete dei servizi,assicurano la disponibilità difigure dedicate alla gestionedel singolo caso, adottanoincentivi specifici.

Revisione delle linee guidaesistenti e delle esperienzeitaliane e formulazione diraccomandazioni specifiche.

Indagine dei contatti di caso È un’attività assicurata datutti i centri.

Inclusione nel documentogenerale di linee guida perla gestione di tutti i contattidi caso, in corso di elabora-zione, del tema specifico deicontatti immigrati.

Programmi di screeningdella malattia o dell'infezione tubercolarenegli immigrati

La valutazione delle espe-rienze in corso in diversecittà italiane ha evidenziatouna grande variabilità deiprogrammi e una bassa resa,soprattutto per i programmidi screening dell'infezione.

Revisione critica delle lineeguida internazionali sui pro-grammi di screening negliimmigrati e formulazione diraccomandazioni specifiche.

per la definizione di politiche regionali o nazionali. Il costo-beneficio di programmidi screening in immigrati cambia, infatti, radicalmente in ragione del contesto spe-cifico (tipo di immigrazione, rete di servizi). Per questo motivo, la revisione di quan-to sperimentato in altri Paesi è utile, ma non sufficiente. Sono necessari dati italiani,utili a identificare le strategie più efficaci nel nostro contesto operativo.Nell’ambito del progetto del CCM sulla “Sorveglianza della tubercolosi in Italia”verrà attivato un filone specifico di attività, mirato a concordare le informazioni darilevare routinariamente per valutare l’impatto di programmi di screening negliimmigrati.

Individuare le risorse necessarie per promuovere l’attuazione di pro-grammi efficaci di controllo della TBC negli immigrati

Durante il seminario sono state suggerite soluzioni efficaci per migliorare la capa-cità dei servizi nel promuovere l’accesso degli immigrati e migliorare la compliance.In particolare, alcune risorse appaiono irrinunciabili:

disponibilità di operatori qualificati a promuovere l’orientamento sanitariodegli immigrati (la mediazione culturale)disponibilità di figure infermieristiche o assistenti sanitarie vigilatrici in gradodi assicurare la “rete” tra i servizi e la gestione di ciascun casoadozione di incentivi utili a promuovere la compliance.

34

Bibliografia

Gagliotti C, Resi D, Moro ML,“Delay in the treatment of pulmonary tuberculosis ina changing demographic scenario”. Int J Tuberc Lung Disease, 2006; 10: 305-309.

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35

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Gruppo di lavoro “Salute e immigrazione” dell’Organismo Nazionale di coordina-mento per le politiche di integrazione sociale degli stranieri (CNEL),“Accesso aiservizi sanitari”, 2000.

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36

Partecipanti al seminario

Relatori e moderatori

Massimiliano Bugiani Centro Medicina Sociale - ASL 4, TorinoAntonio Cassone Dipartimento di Malattie Infettive, Parassitarie e

Immunomediate - Istituto Superiore di Sanità,Roma

Luigi Codecasa Istituto Villa Marelli - Centro Regionale TBC, MilanoStefania D’Amato Ufficio Malattie Infettive e Profilassi Internazionale,

Ministero della Salute, Direzione Generale dellaPrevenzione Sanitaria, Roma

Issa El Hamad Unità Operativa Malattie Infettive - Ospedale diBrescia

Chiara Erba Associazione NAGA, MilanoSalvatore Geraci Caritas di RomaEnrico Girardi Dipartimento di Epidemiologia – Ospedale

“Lazzaro Spallanzani” di RomaOlga Gorbacheva Organizzazione Internazionale per le Migrazioni

(IOM) Marina Greci Dipartimento di Sanità Pubblica - Reggio EmiliaDonato Greco Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria -

Ministero della Salute, RomaFrancesco Leoncini Ospedale Careggi di FirenzeMichela Martini Organizzazione Internazionale per le Migrazioni

(IOM) Giovanni Battista Migliori Centro di Collaborazione OMS - Fondazione

Maugeri, TradateMaria Luisa Moro Agenzia Sanitaria Regionale, Bologna Graziella Orefici Dipartimento di Malattie Infettive, Parassitarie e


Maria Grazia Pompa Ufficio Malattie Infettive e Profilassi Internazionale- Ministero della Salute, Direzione Generale dellaPrevenzione Sanitaria, Roma

Rosa Prato Sezione Igiene DIMO - Policlinico di Bari Anna Pupo Dipartimento di Prevenzione - ULSS 9, Treviso Paola Ramorino Azienda USL 3, GenovaAlehandro Rossi Unità Operativa di Pneumologia e Infettivologia

Respiratoria - Ospedale Forlanini, RomaSalvatore Rossitto Dispensario antitubercolare di NotoAlfredo Russo Ospedale Monaldi, Napoli Jean-Pierre Zellweger Università di Losanna

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Componenti del sottocomitato scientifico per la prevenzione dellamalattia tubercolare

Giorgio Besozzi Unità Operativa Complesso di Tisiologia -Ospedale Morelli di Sondalo

Stefania D’Amato Ufficio Malattie Infettive e Profilassi Internazionale- Ministero della Salute, Direzione Generale dellaPrevenzione Sanitaria, Roma

Mario De Palma Federazione Italiana contro le Malattie PolmonariSociali e la Tubercolosi

Enrico Girardi Dipartimento di Epidemiologia – Ospedale“Lazzaro Spallanzani” di Roma

Giovanni Battista Migliori Centro di Collaborazione OMS - FondazioneMaugeri, Tradate

Maria Luisa Moro Agenzia Sanitaria Regionale, BolognaGraziella Orefici Dipartimento di Malattie Infettive, Parassitarie e


Augusto Panà Dipartimento di Sanità Pubblica, Facoltà di Medicinae Chirurgia - Università Tor Vergata, Roma

Anna Pavan Profilassi Malattie Infettive - Direzione GeneraleSanità, Regione Lombardia

Elvira Rizzuto Ufficio Malattie Infettive e Profilassi Internazionale- Ministero della Salute, Direzione Generale dellaPrevenzione Sanitaria, Roma

Segreteria Scientifica

Graziella Orefici Dipartimento di Malattie Infettive, Parassitarie eImmunomediate - Istituto Superiore di Sanità Viale Regina Elena, 299 - 00161, Roma Tel. 06 49902333 Fax 06-49387112 E-mail [email protected]

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Al seminario sono intervenuti:

Donatella Campus Assessorato Igiene e Sanità e dell’AssistenzaSociale, Servizio Prevenzione, Cagliari

Valter Carraro Igiene Pubblica - Azienda Provinciale per i ServiziSanitari, Trento

Rubens Curia Servizio Profilassi e Prevenzione Malattie infettivee Diffusive, Assessorato Regionale alla Sanità,Regione Calabria

Filippo Curtale UO Malattie Infettive - Servizio Prevenzione,Formazione, Documentazione Agenzia di SanitàPubblica del Lazio

Lina Adelina D’Alo Direzione Generale V – Servizio Igiene ePrevenzione, Campobasso

Claudia Gandolfi Servizio Assistenza Sanitaria Regione Friuli VeneziaGiulia

Christine Giovanelli Funzionario provinciale Ufficio Igiene e Sanitàpubblica, Bolzano

Gualtiero Grilli Servizio Sanità Pubblica Regione Marche,Coordinamento Interregionale della Prevenzione.Dipartimento di Prevenzione - ASUR Zona territo-riale 5, Jesi

Francesco Leoncini Cattedra di Clinica delle Malattie Infettive, Scuoladi specializzazione dell’Università di Firenze,UO Malattie Infettive, Policlinico di Firenze

Carlo Orlandi Azienda Usl Regione Valle d’Aosta, Dipartimento diPrevenzione, Servizio Igiene Pubblica

Domenica Pacifico Servizio Prevenzione Collettiva, Direzione dellaSanità, Regione Abruzzo

Roberto Patriarchi Referente Regionale per le malattie infettive dellaRegione Molise, Malattie Infettive ASREM -Ospedale “Antonio Cardarelli”, Campobasso

Guglielmo Pitzalis Centro di Pneumologia Sociale, Dipartimento diPrevenzione, ASS 4 “Medio Friuli”

Renato Pizzuti ARSAN Centro Direzionale, NapoliRoberto Raso SeREMI - Servizio di Riferimento Regionale di

Epidemiologia per la Sorveglianza, la Prevenzionee il Controllo delle Malattie Infettive, Alessandria

Anna Tosti UDT Prevenzione Assessorato Sanità, Perugia

Si ringrazia per la gentile collaborazione Fausto Paganetti, Ufficio Malattie Infettivee Profilassi Internazionale - Ministero della Salute, Direzione Generale dellaPrevenzione Sanitaria.

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Finito di stampare nel mese di dicembre 2006presso la Tipografia Graffiti, Pavona (Roma)

tubercolosi e immigrazione: strategie di controllo · immigrazione: caratteristiche, problemi e...

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