tuberculose - ficha de acompanhamento da tomada diaria de medicação, tb-dots
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fICHATRANSCRIPT
C:\Users\jefferson\Downloads\Ficha de Acompanhamento da Tomada Diaria de Medicação, TB-DOTS.doc
PPrrooggrraammaa ddee CCoonnttrroollee ddee TTuubbeerrccuulloossee
TTrraattaammeennttoo DDiirreettaammeennttee OObbsseerrvvaaddoo –– TTDDOO
FFiicchhaa ddee AAccoommppaannhhaammeennttoo ddaa TToommaaddaa DDiiáárriiaa ddee MMeeddiiccaaççããoo DADOS PESSOAIS:
NNoommee ddoo PPaacciieennttee::
DDaattaa ddee NNaasscciimmeennttoo:: ____/____/______ IIddaaddee:: Sexo: M( ) F( ) Peso:
EEnnddeerreeççoo rreessiiddeenncciiaall:: BBaaiirrrroo::
DADOS GERAIS:
NNúúmmeerroo ddoo pprroonnttuuáárriioo:: DDaattaa ddee nnoottiiffiiccaaççããoo:: ____/____/______
UUnniiddaaddee ddee SSaaúúddee:: Fone da unidade: ( ) ___________________
DADOS COMPLEMENTARES:
DDaattaa ddee iinníícciioo ddoo ttrraattaammeennttoo:: ____/____/______
FFoorrmmaa CCllíínniiccaa ddaa TTuubbeerrccuulloossee:: TTiippoo ddee TTrraattaammeennttoo:: Pulmonar ( ) Baciloscopia de Diagnóstico ( ) +++ ( ) Caso Novo Pulmonar + Extra ( )
( ) ++ ( ) Retratamento:
( ) + ( ) Falência
( ) NEG. ( ) Recidiva após cura
( ) NR. ( ) Retorno após abandono
EEssqquueemmaa BBáássiiccoo:: I – 4RHZE/4RH (Rifampicina/Isoniazida/Pirazinamida/Etambutol) II – Esquema alternativo : __________________________________________
DDaattaa ddaa AAllttaa:: ____/____/______ MMoottiivvoo ddaa AAllttaa:: ( ) Cura ( ) Abandono ( ) Falência ( ) Óbito
( ) Completou tratamento ( ) Transferência:
PPeessoo nnaa ooccaassiiããoo ddaa AAllttaa::
Assinatura do Responsável:
TTrraattaammeennttoo DDiirreettaammeennttee OObbsseerrvvaaddoo –– TTDDOO
FFiicchhaa ddee AAccoommppaannhhaammeennttoo ddaa TToommaaddaa DDiiáárriiaa ddee MMeeddiiccaaççããoo
GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE Superintendência de Vigilância em Saúde
Coordenadoria de Vigilância Epidemiológica
C:\Users\jefferson\Downloads\Ficha de Acompanhamento da Tomada Diaria de Medicação, TB-DOTS.doc
PRIMEIRA FASE
DIA MÊS
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
SEGUNDA FASE
DIA MÊS
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
LLeeggeennddaa:: XX –– CCoommppaarreecceeuu FF –– FFaallttaa SS == SSáábbaaddoo DD == DDoommiinnggoo FFEE == FFeerriiaaddoo
DATA: ____/____/_____ N. º PRONTUÁRIO: __________
N.º Nome dos Contatos Idade Grau de
Parentesco BCG
Exames Completares OBS:
Retorno Baciloscopia RX Tórax PPD Quimio
Data Result. Data Result. Data Result. Não Sim