tuberculosis en el perú

Dr. Jaime Leyton [email protected]

Maria VerónicaMaria Verónica

35 años35 años CasadaCasada Dueña de casaDueña de casa Dos hijos 14 y 11 añosDos hijos 14 y 11 años No fumaNo fuma Sin antecedentes patológicos previoSin antecedentes patológicos previo

Invierno del 2010 INFECCION h1n1.Invierno del 2010 INFECCION h1n1. Meses más tarde presenta cuadro febril Meses más tarde presenta cuadro febril

de origen respiratorio se solicita RX (27-de origen respiratorio se solicita RX (27-11) se le diagnostica “Neumonitis” y se le 11) se le diagnostica “Neumonitis” y se le indica Moxifloxacino por 11 días. indica Moxifloxacino por 11 días.

Se siente mejor no asiste a control medico Se siente mejor no asiste a control medico y refiere presentar ocasionalmente tos y refiere presentar ocasionalmente tos cuando se reía.cuando se reía.

M. V. F. V

17-11-2010

M. V. F. V

17-11-2010

Ángulos costofrénicos libres.Diafragma de contorno bien delimitado.Infiltrado mixto en segmento posterior de LSD, y en segmento apicoposterior de LSI.Circulación pulmonar de distribución normal.Silueta cardiovascular de tamaño normal.

En diciembre del 2011 presenta dolor de En diciembre del 2011 presenta dolor de garganta y aumento de la tos con dificultad garganta y aumento de la tos con dificultad respiratoria.respiratoria.

Consulta en enero, se le solicita Rx de tórax Consulta en enero, se le solicita Rx de tórax (13-1)y exámenes en sangre.(13-1)y exámenes en sangre.

Informe radiológico: “Compromiso Informe radiológico: “Compromiso Intersticial con opacidades lineales y Intersticial con opacidades lineales y reticulares a nivel del hilio y del Lóbulo reticulares a nivel del hilio y del Lóbulo superior derecho”superior derecho”

Hemograma y PCR Hemograma y PCR (12-01-2012)(12-01-2012)

Recuento EritrocitosRecuento Eritrocitos 3.350.0003.350.000– HemoglobinaHemoglobina 13,1,g/dL13,1,g/dL– HematocritoHematocrito 33,9%33,9%

Recuento LeucocitosRecuento Leucocitos 7.7007.700– EosinofilosEosinofilos 6.0%6.0%– SegmentadosSegmentados 54,0%54,0%– LinfocitosLinfocitos 30,0%30,0%– MonocitosMonocitos 10.0%10.0%

VHSVHS 30mm/Hr30mm/Hr PCRPCR 5,82 mg/dL (0,01-0,5)5,82 mg/dL (0,01-0,5)

Con estos resultados se indica Tratamiento Con estos resultados se indica Tratamiento con Moxifloxacino por 14 días, Fesema, con Moxifloxacino por 14 días, Fesema, Neo alertop y broncard, control radiológico Neo alertop y broncard, control radiológico al final del tratamiento al final del tratamiento

Rx (31-1):”persiste compromiso intersticial Rx (31-1):”persiste compromiso intersticial con fenómenos retractiles en LSD y región con fenómenos retractiles en LSD y región perihiliar izquierda. Imprescindible valorar perihiliar izquierda. Imprescindible valorar con TAC de alta resolución a fin de con TAC de alta resolución a fin de caracterizar imágenes descritas.caracterizar imágenes descritas.

Se le solicita TAC (6-2) y dos Se le solicita TAC (6-2) y dos baciloscopias.baciloscopias.

Dos baciloscopías son informadas Dos baciloscopías son informadas negativas. negativas.

Examen efectuado el 6 de febrero del Examen efectuado el 6 de febrero del 20122012

M. V. F. V.

6-2-2012

Tomografía Computada de Tórax Alta ResoluciónCompromiso mixto intersticio alveolar en regiones apicales, segmento lingular superior a izquierda y en localización bibasal con áreas de ocupación del espacio aéreo con tendencia a la consolidación.

Imagen nodular excavada en segmento apical del lóbulo inferior del pulmón izquierdo, que alcanza los 9 mm, que presenta contenido en su interior. Una segunda imagen excavada se evidencia en relación a la língula en localización periférica.

Imágenes nodulares dispuestas en ambos campos pulmonares principalmente en localización periférica, que varían entre los 7 y 12 mm, algunas de ellas con contornos espiculados.

Impresión diagnóstica.Examen demuestra compromiso intersticio-alveolar multifocal probablemente de carácter inflamatorio. Múltiples imágenes nodulares parenquimatosas pulmonares una de ellas excavada .

Imprescindible control evolutivo pueden estar en el contexto de fenómenos inflamatorios, otras etiologías no son descartables.

Al llegar los resultados se le indica Prednisona 40 Al llegar los resultados se le indica Prednisona 40 mgs por 8 días y luego disminuir cada 3 dias 10 mgs por 8 días y luego disminuir cada 3 dias 10 mgs hasta completar 20 dias de tratamiento.mgs hasta completar 20 dias de tratamiento.

Control Rx 27 de febrero:Control Rx 27 de febrero:

“ “Diafragma liso bien delimitado.Diafragma liso bien delimitado.

Senos costodiafragmaticos libres.Senos costodiafragmaticos libres.

Adecuada expansión de ambos campos pulmonares.Adecuada expansión de ambos campos pulmonares.

Hilios pulmonares en buena posición.Hilios pulmonares en buena posición.

Engrosamiento de paredes bronquiales.Engrosamiento de paredes bronquiales.

Silueta cardiaca y de grandes vasos dentro de limitesSilueta cardiaca y de grandes vasos dentro de limites

normales”normales”

Por persistencia de los síntomas Por persistencia de los síntomas respiratorias se estudia posible asma respiratorias se estudia posible asma bronquial, con TC positivos y se deja en bronquial, con TC positivos y se deja en tratamiento con Antihistamínicos y tratamiento con Antihistamínicos y broncodilatadores.broncodilatadores.

Consulta por persistencia de tos, Consulta por persistencia de tos, expectoración abundante y dificultad expectoración abundante y dificultad respiratoria.respiratoria.

M. V. F. V

15-3-2012

Se compara con radiografía efectuada el 17-11-2010.

En la actual, se observa infiltrado intersticial en segmento apical del lóbulo inferior izquierdo y en segmento superior de la lingula.

Persiste tenue intersticio en ambos lóbulos superiores

M. V. F. V

15-3-2012

17 y 20 de Marzo 2012

Dos baciloscopias son informadas Positivas (+)

Comentarios sobre el casoComentarios sobre el caso

RadiografiasRadiografias– Hay imagen de neumonia?Hay imagen de neumonia?– Que es una neumonitis?Que es una neumonitis?– Las imágenes son de tuberculosis?Las imágenes son de tuberculosis?

Radiología de la Tuberculosis Radiología de la Tuberculosis PulmonarPulmonar

Localización en partes altas y dorsales de los Localización en partes altas y dorsales de los pulmones. pulmones.

Opacidades (Infiltrados acino-nodosos o árbol Opacidades (Infiltrados acino-nodosos o árbol en brote)en brote)

Nódulos (generalmente pequeños y localizados Nódulos (generalmente pequeños y localizados en las partes altas de los pulmones)en las partes altas de los pulmones)

Cavidades (de paredes limpias)Cavidades (de paredes limpias) Fibrosis y retracciones (localizadas)Fibrosis y retracciones (localizadas) Calcificaciones (pulmonares o ganglionares Calcificaciones (pulmonares o ganglionares

hiliares y mediastínicas)hiliares y mediastínicas)

M. V. F. V

17-11-2010

Desacuerdo entre las lecturas de las Desacuerdo entre las lecturas de las

radiografías de tóraxradiografías de tórax de 900 pacientesde 900 pacientes**

LectoresLectores Desacuerdo Desacuerdo Interindividual %Interindividual %

Desacuerdo Desacuerdo Intraindividual %Intraindividual %

1.- Dos grupos de expertos1.- Dos grupos de expertos3 radiólogos y 3 neumólogos3 radiólogos y 3 neumólogosGrupo AGrupo AGrupo BGrupo B

29292727

19192424

2.- Dos lectores expertos2.- Dos lectores expertos(Leyendo el mismo material)(Leyendo el mismo material) 3030 2121

*Garland LH. Studies on the accurancy of diagnostic procedures. American journal of Roentegenology and Radium Terapeutic Nuclear Medicine, 1959, 82:25-38.

La tuberculosis es la gran simuladora

Todo paciente con alteraciones radiológicas

Debe tener baciloscopías


BaciloscopiaBaciloscopia– Falso negativoFalso negativo??

– Si es tuberculosis, por que fue negativa?Si es tuberculosis, por que fue negativa?

Número de bacilos acido alcohol resistentes observados en Número de bacilos acido alcohol resistentes observados en los frotis, concentraciones de bacilos cultivables en esputo los frotis, concentraciones de bacilos cultivables en esputo y probabilidad de resultados positivosy probabilidad de resultados positivos **

Número bacilos Número bacilos observadosobservados

Concentración Concentración calculada de bacilos calculada de bacilos por ml.por ml.

Posibilidad de un Posibilidad de un resultado positivoresultado positivo

0 en 100 o mas 0 en 100 o mas camposcampos1-2 en 300 campos1-2 en 300 campos1-9 en 100 campos1-9 en 100 campos1-9 en 10 campos1-9 en 10 campos1-9 por campo1-9 por campo10 o mas por campo10 o mas por campo

Menos de 1.000Menos de 1.0005.000 a 10.0005.000 a 10.000Alrededor de 30.000Alrededor de 30.000Alrededor de 50.000Alrededor de 50.000Alrededor de 100.000Alrededor de 100.000Alrededor de 500.000Alrededor de 500.000

Menos del 10 %Menos del 10 %50%50%80%80%90%90%

96,20%96,20%99.95%99.95%

* David HL. Bacteriology of the micobacteriosis. Atlanta, GA, United States departament of Health, Education and Welfare, Comunicable Disease center, 1976:147

Error más frecuente y más relevante :

¡¡¡¡ NO SOLICITAR BACILOSCOPÍAS AL SINTOMATICO RESPIRATORIO0 !!!

No demorar el tratamiento, cuando el cuadro es típico

Confirmado el caso: inicia tratamiento

Estudiar los contactos


TratamientoTratamiento

Nuevas Rifamicinas ( Rifabutina, Rifapentina)Nuevas Rifamicinas ( Rifabutina, Rifapentina)

Nuevas Quinolonas (Moxifloxacino, Gatifloxacino)Nuevas Quinolonas (Moxifloxacino, Gatifloxacino)

Oxazolidinas ( Linezolid )Oxazolidinas ( Linezolid )

Nitroimidazopyranos ( Nitroimidazoples-PA 824)Nitroimidazopyranos ( Nitroimidazoples-PA 824)

NUEVAS DROGAS NUEVAS DROGAS ANTITUBERCULOSAS ANTITUBERCULOSAS

MOXIFLOXACINO.- ACTIVIDAD MOXIFLOXACINO.- ACTIVIDAD BACTERICIDA PRECOZBACTERICIDA PRECOZ

Cambios UFC/mlDrogas basal Dia 2 Dia 5

Isoniacida 11.5 +/- 8.7 2.6 +/- 2.7 1.2 +/- 1.5

Moxifloxacino 14.2 +/- 17.2 4.2 +/- 6.0 0.7 +/- 0.9

Moxifloxacino Moxifloxacino (quinolonas de cuarta (quinolonas de cuarta generación)generación)

Las asociaciones medicamentosas que contienen moxifloxacino son capaces de esterilizar el pulmón y el bazo de las ratas dos meses antes que los tratamientos actuales.

Por lo menos en la tuberculosis experimental de las ratas, el moxifloxacino aparece con una actividad bactericida cercana a la de la isoniacida y una actividad esterilizante parecida a la de la rifampicina.

Existe una serie de investigaciones en marcha que sugieren que con asociaciones que contengan moxifloxacino desde el comienzo del tratamiento, éste podría acortarse a 4 meses también en el hombre.

Clasificación racional y secuencial Clasificación racional y secuencial de las drogas antituberculosasde las drogas antituberculosas 1.- Drogas de primera línea de administración oral: 1.- Drogas de primera línea de administración oral:

Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol.Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol. 2. Fluoroquinolonas: Moxifloxacino Gatifloxacino.2. Fluoroquinolonas: Moxifloxacino Gatifloxacino. 3. Inyectables: Estreptomicina, Kanamicina, 3. Inyectables: Estreptomicina, Kanamicina,

Amikacina, Capreomicina.Amikacina, Capreomicina. 4. Otros fármacos de segunda línea menos 4. Otros fármacos de segunda línea menos

eficaces: Etionamida/Proteonamida, eficaces: Etionamida/Proteonamida, Ciclocerina/Terizidona, PAS.Ciclocerina/Terizidona, PAS.

5. Drogas menos eficaces o con escasa 5. Drogas menos eficaces o con escasa experiencia clínica: Clofacimina, Amoxiclavulánico, experiencia clínica: Clofacimina, Amoxiclavulánico, Linezolid, Imipenem/Cilastatina, Tiacetazona y Linezolid, Imipenem/Cilastatina, Tiacetazona y Claritromicina.Claritromicina.

Tuberculosis ResistenteTuberculosis Resistente

Resistencia bacterianaResistencia bacteriana

– NaturalNatural

– Resistencia secundaria o adquiridaResistencia secundaria o adquirida

– Resistencia primaria o inicialResistencia primaria o inicial

Tuberculosis ResistenteTuberculosis Resistente

Causas del fracaso con desarrollo de Causas del fracaso con desarrollo de resistenciaresistencia– Dependientes de los médicos Dependientes de los médicos (malos esquemas (malos esquemas

terapéuticos)terapéuticos)

– Dependientes de los bacilos Dependientes de los bacilos (resistencia inicial)(resistencia inicial)

– Dependientes de las drogas Dependientes de las drogas (toxicidad)(toxicidad)

– Dependientes de los enfermos Dependientes de los enfermos (insuficiente (insuficiente cooperación)cooperación)

Tuberculosis ResistenteTuberculosis Resistente A.- Tuberculosis Multi-drogo-resistente (TB-A.- Tuberculosis Multi-drogo-resistente (TB-

MDR).- Presencia de resistencia a por lo MDR).- Presencia de resistencia a por lo menos Isoniacida y Rifampicina. menos Isoniacida y Rifampicina. – A.1.- TB-MDR en pacientes nuevos.A.1.- TB-MDR en pacientes nuevos.– A.2.- TB-MDR con tratamiento previo de drogas de A.2.- TB-MDR con tratamiento previo de drogas de

primera línea. primera línea. – A.3.- TB-MDR con tratamiento previo de drogas de A.3.- TB-MDR con tratamiento previo de drogas de

primera y segunda línea. primera y segunda línea. B.- Tuberculosis Extremadamente B.- Tuberculosis Extremadamente

Multiresistente Multiresistente (TB-XDR). Presencia de (TB-XDR). Presencia de multiresistencia y multiresistencia y además a resistencia a además a resistencia a Quinolonas y/o Quinolonas y/o inyectables (KM, AMK, inyectables (KM, AMK, capreomicina).capreomicina).

Prevención de la ResistenciaPrevención de la Resistencia

Buen Programa Nacional de Control de Buen Programa Nacional de Control de la Tuberculosisla Tuberculosis

Tratamientos acortados estandarizadosTratamientos acortados estandarizados Tratamiento supervisado (DOTS)Tratamiento supervisado (DOTS) Fármacos en una sola tabletaFármacos en una sola tableta Influencia del sector privado mínimaInfluencia del sector privado mínima Tratamiento gratuitoTratamiento gratuito

MOMIA PERUANA (700 años d.c.)

Niño con Tuberculosisvertebral (mal de Pott) yvisceral, en la que pudieronaislarse bacilos ácido alcoholresistentes

Museo de Ica (Perú)

Informe Programa TBC Perú año Informe Programa TBC Perú año 20052005

Se han examinado en ese periodo 1.186.699 Se han examinado en ese periodo 1.186.699 sintomáticos respiratorios sintomáticos respiratorios

Se han realizado 2.131.111 baciloscopias de Se han realizado 2.131.111 baciloscopias de diagnostico.diagnostico.

Se Diagnosticaron 35.541casos de tuberculosis en todas Se Diagnosticaron 35.541casos de tuberculosis en todas sus formas lo que representa una tasa de 129.02 casos sus formas lo que representa una tasa de 129.02 casos x 100.000 habitantesx 100.000 habitantes

30,226 eran casos nuevos de tuberculosis (tasa de 30,226 eran casos nuevos de tuberculosis (tasa de 109.73 x 100 000 habitantes) 109.73 x 100 000 habitantes)

18,490 casos de tuberculosis pulmonar con baciloscopía 18,490 casos de tuberculosis pulmonar con baciloscopía positiva (tasa de 67.12 x 100 000 habitantes), positiva (tasa de 67.12 x 100 000 habitantes),

En el Perú, la asociación VIH/SIDA -TB notificada en el año En el Perú, la asociación VIH/SIDA -TB notificada en el año 2005 representa el 1,9 % de la morbilidad por tuberculosis 2005 representa el 1,9 % de la morbilidad por tuberculosis en general y una tasa de incidencia de coinfección en general y una tasa de incidencia de coinfección VIH/SIDA -TB de 2,42 x 100 000 habitantes. La letalidad es VIH/SIDA -TB de 2,42 x 100 000 habitantes. La letalidad es alta en los pacientes coinfectados probablemente debido a alta en los pacientes coinfectados probablemente debido a complicaciones asociadas con el SIDA o un diagnóstico complicaciones asociadas con el SIDA o un diagnóstico tardío de tuberculosis.tardío de tuberculosis.

La mortalidad por TB evidencia una tendencia de La mortalidad por TB evidencia una tendencia de disminución; así en el año 1998 se reportaron 2,566 casos disminución; así en el año 1998 se reportaron 2,566 casos de fallecidos lo que representó una tasa de 10,3 x 100,000de fallecidos lo que representó una tasa de 10,3 x 100,000habitantes y en el año 2005 fueron 1,123 fallecidos casos habitantes y en el año 2005 fueron 1,123 fallecidos casos (Tasa de mortalidad de 4.08 x 100,000 habitantes).(Tasa de mortalidad de 4.08 x 100,000 habitantes).

TBC PERÚ.TBC PERÚ.

Chile tasa mortalidad 2010 1.3 por 100.000 hbts

El 58.3% de los casos se concentran en Lima y Callao y en el interior del país las regiones con mayor tasa de incidencia son: Madre de Dios, Ucayali, Tacna, Loreto e Ica. La costa y la selva son las regiones con mayor carga de incidencia de TB. La DISA Lima Este tuvo la mayor tasa de morbilidad e incidencia de TB registrada en el año 2005 (Tasa Morbilidad de 274.04 x 100,000 Habitantes).

TBC PERÚ.TBC PERÚ. En el Perú, la TB MDR es una amenaza a la efectividad En el Perú, la TB MDR es una amenaza a la efectividad

del DOTS, actualmente constituye el 3% del total de del DOTS, actualmente constituye el 3% del total de casos de TB diagnosticados y tratados en el país. casos de TB diagnosticados y tratados en el país.

Ésta enfermedad continua siendo un serio problema de Ésta enfermedad continua siendo un serio problema de salud publica en el país, agravada por la presencia de la salud publica en el país, agravada por la presencia de la comorbilidad TB-VIH SIDA y la TB MDR. comorbilidad TB-VIH SIDA y la TB MDR.

Cada hora de 3 a 4 personas enferman con TB, Cada hora de 3 a 4 personas enferman con TB, reportándose 81 casos cada día. . reportándose 81 casos cada día. .

En el 2009 Se han notificado 775 enfermos con TB-En el 2009 Se han notificado 775 enfermos con TB-VIHSIDA. VIHSIDA.

Cada día se reportan más de 3 muertes por TB, Cada día se reportan más de 3 muertes por TB, notificándose al año 907 muertes siendo la principal notificándose al año 907 muertes siendo la principal causa la comorbilidad TB-VIH.causa la comorbilidad TB-VIH.

Chile 2010 incidencia TBC 12.9 por 100.000 hbts

7,8% anual

4% anual

TB MDR EN PERÚTB MDR EN PERÚ Perú ocupa el primer lugar en reportar más Perú ocupa el primer lugar en reportar más

casos de TB MDR y TB XDR en todo el casos de TB MDR y TB XDR en todo el continente americano. continente americano.

En el Perú se produce el 33% de todos los En el Perú se produce el 33% de todos los casos de TB MDR que anualmente se estiman casos de TB MDR que anualmente se estiman en América.en América.

Según el tercer estudio de vigilancia nacional de Según el tercer estudio de vigilancia nacional de la resistencia a drogas antituberculosas en el la resistencia a drogas antituberculosas en el Perú (2005-2006), el 5,8% de los casos con TB Perú (2005-2006), el 5,8% de los casos con TB MDR cumplen el criterio de TB XDR.MDR cumplen el criterio de TB XDR.

WHO. Anti-Tuberculosis Drug Resistance in the World. Fourth Global Report. WHO. Anti-Tuberculosis Drug Resistance in the World. Fourth Global Report. WHO/HTM/TB/2008.394. Disponible en: WHO/HTM/TB/2008.394. Disponible en: www.who.int/tb/publications/2008/drs_report4_26feb08.pdfwww.who.int/tb/publications/2008/drs_report4_26feb08.pdf

http://www.who.int/tb/publications/2008/drs_report4_26feb08.pdf

La Tisis es la

Enfermedad

más extendida

y fatal de todos

Los tiempos.

Hipócrates, 460 a.c.

Piense en tuberculosis

La tuberculosis no es una enfermedad derrotada o en extinción

Clasificación de enfermos según Clasificación de enfermos según probabilidad de tener TB-MDRprobabilidad de tener TB-MDR

I.- Muy alta probabilidad I.- Muy alta probabilidad – 1. Pacientes que han fracasado con dos 1. Pacientes que han fracasado con dos

esquema de tratamiento basados en esquema de tratamiento basados en Isoniacida y Rifampicina. Isoniacida y Rifampicina.

II.- Alta probabilidadII.- Alta probabilidad– 2. Exposición a un caso TB-MDR 2. Exposición a un caso TB-MDR – 3. Fracasos de tratamiento con esquema 3. Fracasos de tratamiento con esquema

primario primario


III.- Intermedia a baja probabilidadIII.- Intermedia a baja probabilidad– 4. Fracaso de tratamiento 4. Fracaso de tratamiento

antituberculoso en el sector privado. antituberculoso en el sector privado.– 5. Enfermos con baciloscopia positiva al 5. Enfermos con baciloscopia positiva al

segundo mes de tratamiento inicial. segundo mes de tratamiento inicial.– 6. Recaídas y abandonos recuperables.6. Recaídas y abandonos recuperables.– 7. Contagio en instituciones con brotes 7. Contagio en instituciones con brotes

o alta prevalencia de TB-MDR. o alta prevalencia de TB-MDR.


III.- Intermedia a baja probabilidadIII.- Intermedia a baja probabilidad– 8. Vivir en áreas con alta prevalencia de TB-8. Vivir en áreas con alta prevalencia de TB-

MDR. MDR.– 9. Uso de drogas de pobre o desconocida 9. Uso de drogas de pobre o desconocida

calidad. calidad.– 10. Enfermos tratados en malos Programas 10. Enfermos tratados en malos Programas

Nacionales de Control de la Tuberculosis. Nacionales de Control de la Tuberculosis.– 11 Con morbilidades asociadas con mala absorción o 11 Con morbilidades asociadas con mala absorción o

diarrea. diarrea.– 12. Infección VIH (en algunos países).12. Infección VIH (en algunos países).

tuberculosis en el perú

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