“Interactivo casos clínicos: Formas graves de tuberculosis ”

TUBERCULOSIS MENINGEATUBERCULOSIS MENINGEA

Dra. Graciela LuqueHospital Nacional Prof. A. PosadasNeumonóloga - Pediatra gfluque2@gmail.com

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO

• Niña de 5 años que presenta 2 meses previos a la consulta, astenia, adinamia y pérdida de peso.

• 10 días antes de la internación comienza con fiebre, adenopatías supraclaviculares, cervicales múltiples , axilares e inguinales. Realizó varios esquemas antibióticos y frente a la no mejoría del cuadro la derivan al hospital.

Datos Positivos al ingresoDatos Positivos al ingreso

• Impresiona crónicamente enferma, pálida.• Febril:38,5Cº• Peso y talla Pc3.Indice de masa corporal 14,3 score Z -1• FC: 148 x minuto• FR: 48 x minuto• TA: 96/65 mmHg• BCG: s/c• Auscultación : hipoventilación y sibilancias en campo pulmonar

derecho. • Soplo sistólico 2 /6 , ritmo de galope.• Adenopatías supraclaviculares bilaterales 2 x 1,5 cm adheridas a

planos profundos. Adenopatías cervicales múltiples, inguinales y axilares móviles no adheridas.

Rx TóraxRx Tórax

¿Qué conducta tomaría?¿Qué conducta tomaría?

1. Realizar a la paciente estudios protocolizados para Síndrome febril prolongado.

2. Solicitar estudios y repetir BCG por que no tiene cicatriz.

3. Disminuir la temperatura en la guardia, solicitar laboratorio, TAC de pulmón. Citar con resultados a consultorio.

4. Internar a la paciente por mal estado general y realizar estudios, incluyendo biopsia de ganglio.

¿Qué conducta tomaría?¿Qué conducta tomaría?

¿Qué conducta tomaría?¿Qué conducta tomaría?

1. Realizar a la paciente estudios protocolizados por Síndrome febril prolongado.

2. Solicitar estudios y repetir BCG por que no tiene cicatriz.

3. Disminuir la temperatura en la guardia, solicitar laboratorio, TAC de pulmón. Citar con resultados a consultorio

4. Internar a la paciente por mal estado general y realizar estudios, incluyendo biopsia de ganglio.

Laboratorio al ingresoLaboratorio al ingreso

• EAB: 7,45/27/92/17,9/-4,4/97,4% • Hto 25% Hb: 7,2g/dl • Rto de blancos 6.600/ mm3. 80% PMN.• Urea 0,18 g/l • glucemia 0,93g/l• PCR 8,9 mg/dl• Hepatograma y acido úrico normal• Orina: normal• Ionograma: normal• Hemocultivos

Diagnósticos diferencialesDiagnósticos diferenciales

• Sepsis con foco pulmonar

• Síndrome febril prolongado

• Síndrome anémico

• Proceso linfoproliferativo

• Infección Sistémica (EB, CMV, enfermedad por arañazo de gato)

Conducta en guardia: por mal estado general, clínica y laboratorio, se transfunde la paciente con GR desplasmatizados. Se indica ceftriaxone 80 mg/kg/díaSe solicita interconsulta con hematoncologia

• Hematología: solicita marcadores tumorales que son negativos, descartan proceso linfoproliferativo.

• Serologías : para VIH, VDRL, HCV, HVB, Chagas, Monotest, CMV, E-Bar, negativas.

• PPD 2UT : 0mm

• Ecografía abdominal: Múltiples adenopatías retroperitoneales.

• Biopsia de ganglio supraclavicular.

EvoluciónEvolución

• Continua febril.

• al 9 día de internación comienza con vómitos y cefaleas que no ceden con ibuprofeno, presenta trastornos del carácter .

• Sin signos meníngeos.

• Se realiza fondo de ojos: normal.

• 3 días después presenta movimientos clónicos de brazo derecho, cefalea frontal intensa con sensorio alternante.

¿Qué conducta tomaría?¿Qué conducta tomaría?

1. Realizar EEG, lavados gástricos y estudio de foco tuberculoso.

2. Realizar punción lumbar y estudio de foco.

3. Realizar lavado gástrico, TAC de cerebro, punción lumbar y medicar con antituberculosos.

4. Comenzar con drogas antituberculosas.

¿Qué conducta tomaría?¿Qué conducta tomaría?

1. Realizar EEG, lavados gastricos y estudio de foco tuberculoso.

2. Realizar punción lumbar y estudio de foco.

3. Realizar lavado gástrico, TAC de cerebro, punción lumbar y medicar con antituberculosos.

4. Comenzar con drogas antituberculosas.

• TAC cerebro aumento de tamaño del sistema ventricular. Aumento de espacios subaracnoideos. Sin signos de hipertensión endocraneana o lesión ocupante.

• Punción lumbar (LCR)• Glucemia: 90 mg/dl

• Lavados gástricos : negativos• EEG: trazado con salvas lentas en región temporal derecha durante vigilia

y el sueño no REM. Comienza tratamiento con clobazam 5mg/día.

LCR paciente

Aspecto Limpido, incoloro

Glucorraquia 25 mg/dl

Proteinorraquia 70 mg/dl

Cloro 112meq/l

Elementos totales 75 cel/mm3

Leucocitos 68 leuc/mm3

Hematies 7 hemat/mm3

Predominio leucocitario Mononucleares

¿Qué tratamiento instauraría?¿Qué tratamiento instauraría?

1. Fase inicial 2m HRZS + Fase de continuación 4m HR

2. Fase inicial 2m HRZS + Fase de continuación 7m HR intermitente, trisemanal.

3. Fase inicial 2m HRZS + Fase de continuación 4m HR + corticoides

4. Fase inicial 2m HRZS + Fase de continuación 7 a 10m HR diaria + corticoides.

¿Qué tratamiento instauraría?¿Qué tratamiento instauraría?

1. Fase inicial 2m HRZS + Fase de continuación 4m HR

2. Fase inicial 2m HRZS + Fase de continuación 7m HR intermitente, trisemanal.

3. Fase inicial 2m HRZS + Fase de continuación 4m HR + corticoides

4. Fase inicial 2m HRZS + Fase de continuación 7 a 10m HR diaria + corticoides.

• A los 20 días se recibe : Biopsia de ganglio adenitis granulomatosa con necrosis de tipo caseosa. ZN: (-) cultivo(+)

• LG ZN (-) C (-)• LCR ZN (-) C(+)

MENINGITIS TUBERCULOSAMENINGITIS TUBERCULOSA

• Es la localización de TB extrapulmonar más grave, con alta tasa de mortalidad y secuelas.

• El diagnóstico temprano y tratamiento precoz resultan vitales.

• Durante el año 2011, se registró 1 muerte por TB meníngea en menores de 5 años.

• La mortalidad por meningitis TB mostró una tendencia al descenso durante el periodo 1980 -2011. durante el 1er año del período el número de muertes osciló entre 14 a 45 defunciones anuales y en los últimos 5 años el número osciló entre ninguna y 3 muertes anuales.

Situación de la TB Argentina 2011-2012. Anlis

www.anlis.gov.ar/iner

TBC MENINGEA: PATOGENIATBC MENINGEA: PATOGENIA

• Por diseminación hematógena, los bacilos alcanzan plexos coroideos e invaden el espacio subaracnoideo, inflamando meninges.

• Por contigüidad, a partir de un tuberculoma cerebral que fistuliza al espacio subaracnoideo o a partir de los huesos del cráneo(TB ósea)

ANATOMIA PATOLÓGICAANATOMIA PATOLÓGICA

Se describen 3 características dominantes de la lesión

Exudado fibrinoso, espeso localizado preferentemente en la base del cráneo dificultando la circulación del LCR (bloqueo de LCR). La masa encefálica se encuentra congestionada y los ventrículos cerebrales distendidos.

Imágenes de google

CUADRO CLíNICOCUADRO CLíNICOESTADIO I

Paciente consciente sin signos neurológicos predominan

manifestaciones sistémicas(fiebre prolongada, signos inespecificos,

irritabilidad, cefalea intermitente , nauseas, vómitos etc.)

ESTADIO IIPaciente confuso o con signos neurológicos y de hipertensión endocraneana (alteración

inicial de la consciencia, somnolencia, confusión)

ESTADIO III Paciente estuporoso o comatoso, con

signos neurológicos severos (hemiplejía o paraplejía completa)

DiagnósticoDiagnóstico

DiagnósticoDiagnóstico Historia clínica: anamnesis: elemento esencial en cualquier proceso diagnóstico. antecedentes familiares: áreas geográficas de origen, contagio a

partir de personas con VIH.

Importancia de realizar búsqueda del foco.

PPD 2UT puede ser positiva, aunque inicialmente es negativa.

LG: sensibilidad menor del 15% en niños con TB.

Radiografía de Tórax: manifestaciones radiológicas variadas, suele adoptar alguna de las siguientes formas: adenopática (adenopatias hiliares o mediastinales), neumónicas, cavitarias, endobronquiales o miliares.

Diagnóstico: Neuro-imágenesDiagnóstico: Neuro-imágenes

RMN de cerebro y TAC de cerebro con contraste es imprescindible para el diagnóstico, la hidrocefalia y el refuerzo basal son compatibles con Meningitis TB

RMN TAC

DiagnósticoDiagnóstico Estudio del LCR: citoquímico y cultivo

• Aspecto del LCR: cristal de roca (en ocasiones se forma un halo reticulo-fibrinoso, sobrenadante, llamado en velo de novia, película de Mya.

• Presión aumentada• Cloruros y glucosa disminuidos• Aumento de las proteínas• Aumento de las células con predominio neutrófilo en las

primeras horas y linfocitosis después de las 24 hs-48hs(pleositosis linfocitaria)

• El hallazgo del M. tuberculosis en LCR certifica diagnóstico (procedimiento de bajo rendimiento)

• La combinación de cultivo y PCR en diversos materiales permite una mayor y más temprana confirmación.

Fondo de ojos: puede observarse siembra micronodulillar en la coroides (tubérculos

coroideos).

DiagnósticoDiagnóstico

Complicaciones:Complicaciones:

• Bloqueos medulares.

• Dilataciones de los ventrículos, reblandecimiento cerebral con secuelas neurológicas.

• Secreción inadecuada de hormona antidiurética.

• Infarto de cerebro, asociados a vasculitis y a exudados de la base del cerebro pudiendo presentarse en el estado agudo o tardíamente.

SECUELASSECUELAS

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

El diagnóstico tardío se relaciona con altas tasas de letalidad y secuelas. Por eso es una de las pocas formas de TB que requiere tratamiento urgente ante la mínima sospecha, ya que el diagnóstico temprano y una inmediata terapéutica cambia radicalmente la evolución.

En la meningitis TB el uso de corticoides disminuye la mortalidad, no así las secuelas de la enfermedad. Dosis de meprednisona 0,5 a 1mg/kg/día o dexametasona 0,4 a 0,6 mg/ kg/día.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Medicamento Acción Fase Inicial Fase de continuación

Dosis mg/kg/día Dosis máxima

Isoniacida (H) Bactericida 10 300 mg/día 10 mg/kg/ día

Rifampicina (R) Bactericida 10-15 600 mg/día 10-15 mg/kg/día

Pirazinamida (Z) Bactericida 25-35 2000 mg/día

Etambutol (E ) Bacteriostática 15 a 25 1200 mg/día

Estreptomicina (S) Bactericida 15 a 1000 mg/día

El tratamiento debe ser supervisado. En pacientes con Meningitis TBC Se recomienda una fase de continuación de 7 a 10 meses con HR diaria

Programa Nacional de Tuberculosis. Normas Técnicas 2013. Ministerio de Salud de la Nación. www.msal.gov.ar

CONCLUSIONESCONCLUSIONES• Frente al niño con meningitis a líquido claro e imágenes compatibles,

debe iniciarse tratamiento antifímico.

• Los pacientes con manifestación pulmonar miliar siempre debe ser estudiada la afectación asintomática del sistema nervioso

• La TBC meníngea en menores de cinco años continua siendo un serio problema de salud pública Argentina.

• Para contrarrestar esta situación epidemiológica es necesario incrementar la búsqueda y tratamiento supervisado de casos baciliferos, el estudio de contactos y la cobertura de vacunación con BCG al nacimiento.

Gracias por su atención