tuberculosis pulmonar en el paciente critico
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TUBERCULOSIS PULMONAR EN EL PACIENTE CRITICO
Dra.ChaoDra.Villanueva
Cátedra de NeumologíaJunio, 2020
NEUMOLOGIA
MEDICINA INTERNA
MEDICINA INTENSIVA
INFECTOLOGIA
ROUND MULTIDISCIPLINARIO
CHLA-EP
ESTRATEGIA OMS:FIN A LA TUBERCULOSIS
Para 2035:
• Reducción de la mortalidad por TB en un 95% en comparación con 2015.
• Reducción de la tasa de incidencia de TB en un 90% en comparación con 2015.
• Que no haya familias que tengan que hacer frente a gastos catastróficos debido a la TB.
HISTORIA CLÍNICA
• FP: SM, 34 años, procedente de La Teja, vive solo, desocupado
• AP: fumador IPA 30, consumidor de pasta base cocaína
• Fecha de consulta: 29/04• MC: disnea
• EA: historia de 2 meses de evolución dada por expectoración mucosa, sudoración nocturna, adelgazamiento, agregando disnea lo que motiva la consulta
CONSULTA EN EMERGENCIAGCS 15. Desnutrición. Tax 36,2
PYM: hipocoloreadoCV: RR 115 cpm, hipotenso
PP: FR 30rpm, MAV disminuido globalmente, sin estertores, SpO2 96%
c/MFL
GSA c/MFL: pH 7,53 / pO2 84 / pCO2 27 / HCO3
25 / BE 0.6 / Lactato 2.9 IR tipo 1
Hb 10.5 GB 15.300 Neut 12.300 Linf 1100 PQT811.000
FyEH BT 0.38 GGT 225 TGO 18 TGP 16 FA 138 Albúmina 2.7
VIH: negativo VHB y VHC: negativosPCR SARS-CoV-2: NegativoPCR viral Film Array®: NegativoCultivo de expectoración: sin desarrolloHemocultivos x 2: sin desarrollo
Baciloscopía: Positivo +++
Tuberculosis pulmonar con extenso compromiso parenquimatoso
IR severa Inestabilidad hemodinámica
ESTADÍA CTI
• IOT por IR severa y shock hemodinámico
• 21 días de internación
• Complicaciones:o Desvinculación de ARM dificultosa, IOT 19 días
o PCR en AESP, constatación de neumotórax por ecografía
o NAV tardía a S.maltophila MS
o Insuficiencia renal aguda
R/I/P/EDFC
30/04 18/05 27/05 28/05 01/0630/0520/05
30/04 16/05 22/05 26/05 01/06 04/06 08/06 12/06
BT 0.38 0.25 0.48 0.54 0.28 0.24 0.26 0.27FA 138 182 252 450 295 282 247 231TG
P
16 15 32 55 39 38 43 32
TG
O
18 131 38 75 49 37 40 29
GG 225 131 194 449 314 241 234 181
R 600mg
iv
70kg
R 600 I 300
P1600 E 1100
E800mg
E800mg
R300mg
E800mg
R450mg
R/I/P/EDFC
R/I/P/EDFC
04/06
E800mg
R450mg
I100mg
13/05
R/I/P/EDFC
AmikacinaCiprofloxa-
cina
AmikacinaMoxifloxacina
12/06
Moxifloxa-cina
42kg
TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO
E800mg
R450mg
I300mg
P200mg
ALTA CTI
ASINTOMATICO
30/04
Baciloscopía+++
Baciloscopía+++
MICROBIOLOGIA
13/05
Cultivo S.Maltophila
MS
01/06
Cultivo sin desarrollo
10/06
Cultivo sin desarrollo
CONTROL DE CONTACTOS
MADREContacto
domiciliarioIntimo
Quimioprofilaxis
ASINTOMATICA
SITUACIÓN ACTUAL
• Severa desnutrición proteico calórica
• Insuficiencia respiratoria tipo 1 severa (pO2 65 c/O2)
• Primera fase de tratamiento (43 días)
• Tolerancia del tratamiento: hepatotoxicidad
• Paciente cursando tuberculosis pulmonar grave
• Ingresado en aislamiento respiratorio de cuidados moderados
PACIENTE CON TUBERCULOSIS CRITICO
SM41.5 años
Situación social
MORTALIDAD42.5%
--SDRA y shock-HIV-Comorbilidades no infecciosas-DOM-Malnutrición-Ventilación mecánica-Neumonía asociada al ventilador-Niveles sub terapéuticos de drogas anti-TBC
TRATAMIENTO EN EL PACIENTE CRITICO CON TUBERCULOSIS
Absorción digestiva dificultosa
Alteración del espacio de distribución por hiperpermeabilidad vascular
Alteración del clearence renal
10mg/kg/día iv
RIFAMPICINA
800mg/día iv
MOXIFLOXACINA
AMIKACINA
15-20mg/kg/día iv
CARBAPENEMS+ CLAVULANICO
Meropenem 2gr c/8hs iv
+ amoxicilina 500mg/clavulanico 125mg c/8hs
LINEZOLID
600mg/día iv
CLARITROMICINA
500mg c/12hs iv
PLAN RECOMENDADO 3 DROGAS
IMPORTANTERotar a drogas de primera línea cuando el
paciente tolere vía oral y el shock se supere
Guía Nacional para el manejo de la tuberculosis en situaciones especiales. CHLA-EP. 2017. Uruguay
CORTICOIDES EN EL PACIENTE GRAVEMeningoencefalitis y pericarditis
REACCIONES ADVERSAS A FARMACOS ANTITUBERCULOSOS
Factores favorecedores de RAFA
Guía Nacional para el manejo de la tuberculosis. CHLA-EP. Tercera edición. Noviembre 2016. Uruguay
LEVESíntomas leves que no requieren tratamiento ni suspensión de la droga
GRAVEHospitalización IncapacidadRiesgo de vida del paciente Suspensión definitiva de la droga sospechosa
MODERADAInterfiere con las actividades Requiere tratamiento Puede requerir suspensión del fármaco transitoria o definitiva
RAFA: HEPATOTOXICIDAD
Guía Nacional para el manejo de la tuberculosis. CHLA-EP. Tercera edición. Noviembre 2016. Uruguay
• Corroborar dosis/Kg/peso• Uso de otros fármacos
El objetivo siempre será reintroducir todas o el máximo de drogas de primera línea posible, recordando que la eficacia de los tratamientos en términos de curación se reduce cuando este objetivo no se logra.
PREVENCIÓN
MANEJO
PREGUNTAS
• ¿Qué opinión les merece el manejo terapéutico de este paciente?
• ¿Qué opinión les merece el manejo de la reacción adversa?
• Habiendo superado la gravedad del cuadro inicial y estando encaminados a un tratamiento de primera línea, qué estrategias nos sugieren en cuanto a:
❖ ¿Duración del tratamiento bajo régimen de internación?❖ ¿Duración tanto de la primera fase como la segunda, dadas las
variaciones ocurridas hasta el momento?❖ ¿Cómo continuar el manejo ambulatorio del paciente teniendo en
cuenta el severo compromiso respiratorio?