Elemente Generale

Definiţie

• Boală infecto-contagioasă

• Boală endemică

• Produsă de Mycobacterium tuberculosis (bacilul

Koch)

• Granuloame + inflamaţie + distrucţie

• Pulmonară, rareori extrapulmonară

• Evoluţie cronică, consumptivă şi deseori fatală

Situatii clinice

• Tuberculoza infectie– Contact anterior cu BK– Indivizi aparent sanatosi– Tratament ?

• Tari cu incidenta scazuta:– Infectare recenta = tratament profilactic

• Tari cu incidenta crescuta– Copii <5 ani

– Infectati recent ?

• Imunosupresie– HIV – in toate cazurile (+ preventie secundara)

• Tuberculoza boala

Epidemiologia tuberculozei

Definitii

• Infectia tuberculoasa = infectia latenta cu MTB, fara manifestari clinice, Rx sau bacteriologice

• Tuberculoza activa (boala) = prezenta manifestarilor clinice si/sau Rx determinate de multiplicarea MTB si de raspunsul organismului

• Cazul de tuberculoza = pacientul cu TB activa confirmata bacteriologic / dg. de un medic, la care se decide initierea trat. antituberculos

Epidemiologie

• Tuberculoza = boala infecto-contagioasa– cea mai raspandita la om– cea mai persistenta

• Endemie – infectiozitate redusa– imunitate relativa - 10% dintre persoanele infectate

fac boala in decursul intregii lor vieti (max. in primii 2 ani)

– perioada de latenta indelungata

Morbiditatea TB

• Incidenta = numarul de cazuri de TB nou diagnosticata in decurs de un an raportat la 100.000 locuitori

• Prevalenta = numarul de cazuri de TB existente in comunitate la un moment dat raportat la 100.000 locuitori

• Mortalitatea = numarul de decese datorate TB in decurs de un an raportat la 100.000 locuitori

Incidenta

• O treime din populatia mondiala infectata• Aproape 9 milioane de cazuri anual• Aproape 4 milioane de cazuri pozitive microscopic• Sub diagnosticare 50 % !!!!!!• Peste doua millioane de decese anual (≈ 3 mil !!!)• Rate de crestere a incidentei in scadere DAR 1% de cauze

in plus fiecare an• 450.000 cazuri in zona europeana• 70.000 decese• Statele din Est +++• Romania ≈ 110 cazuri /100.000

Incidenta TB in lume in 2002

Incidenta TB in Romania

142.2134.1121.9

102.6

7053.255.861

110152.1

184.4135.6

492.7

0

100

200

300

400

500

600

1950 1965 1970 1975 1980 1985 1987 1990 1995 2000 2001 2002 2003

%000

Incidenta TB

• Conform OMS, Romania ocupa locul 3 in regiunea Europa, dupa Kazakstan si Kyrgystan

• Incidenta este mai crescuta la:– barbati – grupele de varsta 25-29 ani pana la 60-64 ani

Mortalitatea prin TB in Romania

9.5

180.2

44.935.1

24 18.5 6.7 3.7 4.2 6.9 11.3

0

50

100

150

200

1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000

%000

Co-infectia HIV-MTB

• Infectia HIV – cel mai mare factor de risc pentru progresia infectiei latente spre TB activa– Infectati MTB ce se infecteaza HIV – risc de 8-10% pe

an de a face TB activa– Infectati HIV ce se infecteaza MTB – risc si mai mare

de a face TB activa– Riscul creste odata cu scaderea CD4+– Forme diseminate la cei cu CD4+<100 cel/mm3

Etiologie

• Complexul Mycobacterium tuberculosis (MTB):– M. tuberculosis– M. bovis – rar (transmitere digestiva)– M. africanum – rar (Africa Centrala si Occidentala)

• Alte micobacterii:– patogene: M. leprae (lepra)– conditionat patogene: M. kansasii, M. scrofulaceum,

complexul MAI (M. avium-intracellulare), etc.– saprofite

Caractere MTB

• Rezistent la colorare / decolorare – (bacili acid-alcoolo-rezistenţi = BAAR)– Caracteristica data de compozitia peretelui celular

• Creştere lentă – timp de generaţie de 18-24 h – 3 săptămâni pe medii solide de cultură– 1-2 săptămâni pe medii lichide

• Obligatoriu aerob• Parazit intracelular facultativ• Distrus de radiatiile ultraviolete

Transmiterea tuberculozei-sursa de infectie-

• Bolnavii cu TB pulmonară, în special cei cu microscopie pozitivă

• Contagiozitatea sursei:– densitatea bK in sputa (M+ >>> M-)– frecventa tusei

• Contagiozitate mai scazuta decat alte boli cu transmitere aeriana (Gripa !!!!)

• Contagiozitate nula in formele extrapulmonare (daca nu au atingere pulmonara)

Transmiterea tuberculozei

Bolnavi cu TB pulmonara

tuse, stranut, vorbire

picaturi mici

nuclei de picatura

Gazda sanatoasa

Ciclul de transmitere a tuberculozei

Indivizi infectatiTuberculoza pulmonara

Tuberculoza extrapulmonara

M+

M-

Indivizi neinfectati

Indivizi infectati

Riscul de infectie

• densitatea surselor de infectie (TBP/M+)

• durata si proximitatea contactului cu sursele

– virulenta tulpinilor de bK– rezistenta indivizilor la infectie

Scaderea riscului de infectie

• Tratamentul precoce (= depistarea precoce), corect si complet al surselor de infectie

• Ameliorarea conditiilor de locuit si de nutritie

Riscul de boala la infectati TBFactor de risc Incidenta TB (la 100.000 loc)

infectie TB recenta (< 1 an) 2000 – 8000

infectie TB recenta 1-7 ani 200

infectie HIV 3500 – 14000

toxicomanie iv + infectie HIV 4000 – 10000

toxicomanie iv fara HIV 1000

silicoza 3000 – 7000

anomalii Rx sechele TB 200 – 400

insuficienta renala 400 – 900

diabet zaharat 300

subponderal 200 – 260

absenta factorilor de mai sus 100

Scaderea riscului de boala la infectati

• Tratamentul infectiei tuberculoase latente (= chimioprofilaxie)

• Vaccinarea BCG

Infectia tuberculoasa

Inhalarea particulei infectante Multiplicarea MTB

Infectia tuberculoasa

meninge

varfuri pulmonare

ficat, splina

corticala renala

ganglioni

oase, articulatii

Diseminare hematogena

Evolutia primoinfectiei

• Reducerea treptata a populatiei micobacteriene– eliminare completa– persistenta unor bacili dormanti

• Rezorbtia focarelor inflamatorii, uneori precedata de necroza cazeoasa

• Fibroza si eventual calcificarea focarelor de multiplicare

Tuberculoza boala - mecanisme

• Evolutie in continuarea primoinfectiei – rara

• Reactivare endogena = multiplicarea MTB pornind de la bacilii dormanti– dominant in tarile cu endemie scazuta

• Reinfectie exogena = o noua infectie la o persoana anterior infectata, urmata de dezvoltarea bolii– dominant in tarile cu endemie mare

Metode de diagnostic

• Examenul bacteriologic

• Examenul histopatologic

• Testarea cutanata tuberculinica

Examenul bacteriologic

• Microscopie optica (evidentierea BAAR)– Sensibilitate 10000 bacili / ml

• Cultura micobacteriilor si identificarea speciei– Metoda de electie– Sensibilitate 100 bacili / ml

• Inocularea la cobai– Costisitoare, lenta, doar in cercetare– Sensibilitate 1-10 bacili / ml

Probe clinice

• TB pulmonara (contaminate)– Sputa spontana sau indusa cu aerosoli– Mai rar alte

• TB extrapulmonara (sterile)– Lichid pleural, peritoneal, pericardic– Lichid cefalorahidian– Lichid articular– Urina– Fragmente bioptice

Examenul microscopic

Coloratia Ziehl-Neelsen

• Standard

• Relativ laborioasa (in special citirea lamelor)

Rezultate semicantitative

Numar BAAR Rezultat

absenti negativ

1-9 BAAR / 100 campuri nr. exact BAAR

10-99 BAAR / 100 campuri +

1-9 BAAR / 1 camp ++

10 BAAR / 1 camp +++

Marire 1000x (obiectiv cu imersie)

Examenul microscopic

Coloratii fluorescente

• Rapide

• Rezultatul pozitiv necesita confirmare prin Z-N

Cultura micobacteriilor

• Metoda standard de diagnostic al TB

• Medii solide, de ex. Lowenstein-Jensen– Standard– Crestere in 4-6 saptamani

• Medii lichide– Rapide (incepand de la cateva zile)– Mult mai scumpe

Testarea sensibilitatii

• Dificila, costisitoare, grevata de erori

• Rezistenta MTB la antituberculoase este definita cantitativ (> 1% bacili rezistenti)

• Este obligatorie:– Pentru izoniazida si rifampicina– La retratament sau in suspiciunea de chimiorezistenta

initiala

Examenul histopatologic

Probe clinice

• Fragment pleural (biopsie pe ac, mai rar toracoscopica)

• Ganglion• Fragment pericardic sau peritoneal• Os sau membrana sinoviala• Perete bronsic, laringe, plaman• Rar alte

Testarea cutanata tuberculinica

• = injectarea strict intradermica de antigene din MTB (denumite PPD = derivat de proteina purificata)

• ce provoaca o reactie de hipersensibilitate intarziata

• ce consta in acumularea locala de limfocite si macrofage

• exprimata macroscopic printr-o induratie la locul injectarii

Intradermoreactia (IDR) la tuberculina

Rezultate

• Pozitiva (infectie tuberculoasa) 10 mm 5 mm la cei infectati HIV

• Negativa (absenta infectiei tuberculoase)• < 10 mm• < 5 mm la infectati HIV

Rezultate la testari succesive

• Viraj tuberculinic = pozitivarea reactiei cutanate la tuberculina– Diagnostic de infectie tuberculoasa recenta

• Salt tuberculinic = cresterea cu minim 10 mm a diametrului reactiei cutanate la tuberculina– Semnificatie incerta

Rezultate false

• Fals pozitive– Vaccinare BCG– Contact cu micobacterii atipice

• Fals negative– Erori de tehnica– Sarcoidoza activa, boli hematologice maligne, infectii

virale acute (oreion), vaccinari antivirale cu virus viu, infectia HIV

– Tratamente imunosupresoare de durata (inclusiv corticoterapia)

– Faza initiala a infectiei tuberculoase

• All persons with otherwise unexplained productive cough lasting o2–3 weeks should be evaluated for TB

• All patients (adults, adolescents and children who are capable of producing sputum) suspected of having pulmonary TB should have at least two, and preferably three, sputum specimens obtained for microscopic examination.

• When possible, at least one early morning specimen should be obtained

• For all patients (adults, adolescents and children) suspected of having extrapulmonary TB, appropriate specimens from the suspected sites of involvement should be obtained for microscopy and, where facilities and resources are available, for culture and histopathological examination

• All persons with chest radiographic findings suggestive of TB should have sputum specimens submitted for microbiological examination

Stadards of diagnosis

• The diagnosis of sputum smear-negative pulmonary TB should be based on the following criteria: at least three

• negative sputum smears (including at least one early morning specimen); chest radiography findings consistent with TB; and lack of response to a trial of broad-spectrum antimicrobial agents. (Since fluoroquinolones are active

• against M. tuberculosis complex, and thus may cause transient improvement in persons with TB, they should be avoided). For such patients, if facilities are available, sputum cultures should be obtained.

• In persons with known or suspected HIV infection, the diagnostic evaluation should be expedited

• The diagnosis of intrathoracic (i.e. pulmonary, pleural, and mediastinal or hilar lymph node) TB in symptomatic children with negative sputum smears should be based on the finding of chest radiographic abnormalities consistent with TB and either a history of exposure to an infectious case or evidence of TB infection (positive tuberculin skin test or interferon gamma release assay). For such patients, if facilities for culture are available, sputum specimens should be obtained (by expectoration, gastric washings, or induced sputum) for culture

Tuberculoza copilului

Tuberculoza la copil

• Suspiciune in fata unui context sugestiv:– copil din focar de tuberculoza– copil simptomatic

• Mai multe fenotipuri clinice• Suspiciune sustinuta de IDR si de examenul

radiologic• Confirmata rar prin examen bacteriologic

Primoinfectia tuberculoasa

• Asimptomatica in majoritatea cazurilor

• Trece neobservata

• Diferita de tuberculoza boala

Tuberculoza pulmonara primara

• Primoinfectie cu manifestari clinico-radiologice• 10% din cazurile de primoinfectie• Mai frecventa sub varsta de 5 ani

Tuberculoza pulmonara primara:simptomatologie

• Simptome generale:– Febra usoara– Scadere ponderala– Apatie/indiferenta– Rar febra inalta, letargie

• Manifestari cutaneo-mucoase:– Eritem nodos– Conjunctivita flictenulara

Tuberculoza pulmonara primara:tablou radiologic

• Complex primar tipic:– Opacitate alveolara acinara (3-10 mm)– Adenopatie hilara si/sau mediastinala, uneori izolata

• Uneori opacitate segmentara sau lobara prin atelectazia produsa de adenopatie (lobul mediu sau lingula)

Tuberculoza pulmonara primara:diagnostic

• Context epidemiologic• IDR (eventual cu retestare in caz de test negativ)• Anomalii radiologice compatibile• Eventual endoscopie: confirma adenopatia

Atentie la diagnosticul deferential al adenopatiei cu hipertrofia de timus (la copiii sub 2 ani) si limfomul malign!

Tuberculoza pulmonara primara:evolutie

• De obicei evolutie benigna, vindecare chiar in absenta tratamentului

• Risc de a dezvolta tuberculoza secundara dupa o periada de latenta variabila

Tuberculoza pulmonara primara:complicatii

• Complicatii locale imediate:– Fistulizarea ganglionara intr-o bronsie – risc de

obstructie bronsica acuta la copiii mici– Tuberculoza pulmonara cavitara primara –

necroza la nivelul condensarii pulmonare

• Complicatii locale tardive:– Bronsiectazii– Atelactazie cel mai frecvent a lobului mediu (prin

compresia adenopatiei calcificate)– Hemoptizie

Tuberculoza pulmonara primo-secundara

• Rar la copilul mic• La adolescent sau copilul mare in conditii de

malnutritie• Tablou clinico-radiologic cu cel al tuberculozei la

adult• Confirmare prin examen bacteriologic al sputei,

aspiratului bronsic sau gastric• Tratament similar cu cel al tuberculozei la adult

Tuberculoza extrapulmonara: forme grave

• Meningita tuberculoasa• Tuberculoza miliara

Meningita tuberculoasa

• Tablou clinic similar cu cel al meningitei la adult:– Debut insidios si nespecific, ulterior cefalee si varsaturi– Uneori coma si rigiditate a membrelor

• Rx toracica: normala sau aspect de tuberculoza primara sau imagine miliara

• Ex. fund de ochi: tuberculi coroizi• LCR: nr. moderat crescut de celule, predominenta

limfocite, culturi deseori pozitive pentru BK

Meningita tuberculoasa

• Diagnostic suspectat in:– Context epidemiologic– Neconfirmarea altei etiologii a meningitei– Chiar in prezenta unei IDR negative (frecvent)

• Tratament instituit rapid (fara a astepta rezultatul culturilor)

Tuberculoza miliara

• Simptome:– Debut in primele saptamani de la primoinfectie– Forma severa de boala:

• febra inalta• varsaturi, diaree• dispnee, cianoza, uneori insuficienta respiratorie

• Radiografie toracica: aspect de milira adenopatie• Fund de ochi si LCR: semne de diseminare• IDR rareori pozitiva

Tuberculoza miliara:diagnostic

• Suspiciune in caz de:– Context epidemiologic– Rx toracica: miliara– Excluderea altor cauze de miliara febrila– IDR pozitiva

• Tratament instituit rapid

Alte forme de tuberculoza extrapulmonara

• Tuberculoza ganglionara: peste 50% din cazurile de tuberculoza extrapulmonara la copil

• Tuberculoza vertebrala si a articulatiilor

• Tuberculoza seroaselor: pleurezia si peritonita

Concluzii

• Suspiciune intr-un context clinic si epidemiologic• Confirmata de IDR si izolarea ocazionala a

bacililor• Evolutie frecvent benigna, autolimitativa• Risc de dezvoltare a bolii ulterior• Uneori apar forme diseminate cu prognostic grav

in absenta tratamentului

Tuberculoza pulmonară (TBP) a adultului

Tuberculoza pulmonară a adultului

• Importanţă:– Cea mai frecventă manifestare a tuberculozei (5/6 din

cazuri)– Sursă de infecţie

• Localizare pulmonară izolată, rareori diseminare

• Diagnosticul precoce + tratamentul corect şi complet = cea mai eficientă profilaxie a tuberculozei în comunitate

Manifestări clinice - Debut

Acut

Hemoptizie

Pseudogripal

Pseudopneumonic

Asimptomatic Imagine radiologică patologică

Insidios Manifestări generaleSimptome respiratorii

Manifestări generale

• Astenie fizică• Anorexie• Scădere ponderală (semnificativ > 10% din

masa iniţială)• Transpiraţii• Ascensiune termică variabilă (posibil absentă)

• Amenoree nejustificată (femei)

Simptome respiratorii

• Tuse persistentă (peste 3 săptămâni) = simptomul central

• Expectoraţie mucoasă / mucopurulentă, posibil absentă

• Hemoptizie (uneori inaugurală)– desori mică (spute hemoptoice)– rareori masivă (ameninţătoare de viaţă)

Examen fizic toracic

• Frecvent sărac

• Raluri localizate (crepitante sau sibilante/ronflante)

• Sindrom de condensare – rar

• Suflu amforic – excepţional (cavernă situată superficial)

Manifestări clinice

• nespecifice

• uneori absente

• tusea persistentă = cel mai important semn de apel pentru tuberculoza pulmonară

Radiografia toracică

• Element central în diagnosticul tusei persistente

• NU permite stabilirea diagnosticului pozitiv

• Element de orientare diagnostică

Leziuni radiologice

• Opacităţi de tip alveolar (condensări acinare)– Mărime diferită (subsegmentare lobare)– Omogene sau neomogene (zone transparente în

interior)

• Imagine cavitară– Pereţi relativ subţiri– Fără nivel lichidian– +/-bronhie de drenaj– Unică, rareori multiple

Imagine cavitara

Forma extensiva (“bronhopneumonica”

Leziuni radiologice nodulare

• Micronoduli (<3mm) = diseminare hematogenă

• Noduli acinari (4-10mm) – uneori confluenţi

(dimensiuni de câţiva cm) = diseminare

bronhogenă

• Macronodul (>10mm), uneori calcificat, stabil în

timp (tuberculom)

Tuberculom

Alte leziuni radiologice

• Sechele:

– Complex primar calcificat

– Fibroză localizată

– Fibroză extinsă (fibrotorax)

• Complicaţii

– pneumotorax / piopneumotorax

– pleurezie de însoţire

Criterii radiografice de suspiciune a tuberculozei

• Localizarea leziunii principale cu precădere în:– Segmentele apical şi posterior ale lobului superior– Segmentul apical al lobului inferior

• Asocierea de leziuni diferite pe aceeaşi radiografie (cavitati, noduli, leziuni fibroase)

• Asocierea de leziuni la distanţă (doi lobi / ambii plămâni)

• Dinamică lentă în timp a leziunilor

Dx diferenţial - tuse persistentă

Tuse > 3 săptămâni

Astm bronşicPatologie ORLBoala de reflux gastroesofagian

Bronşiectazii

Bronşită cronică / BPOC

Neoplasm bronhopulmonar

Pneumoconioză

Stenoză mitrală / IVS

Rx. normală

Bronhoree purulentăExacerbări infecţioase

Dispnee progresivă

Sindrom obstructiv

Istoric de fumatRx +/- bronhoscopiesugestive

Expunere profesionala, imagine Rx

Semne clinice, ECG, EcoCG

Dx diferenţial - imagine cavitară

Abcesul pulmonar

Cancerul pulmonar

Chistul hidatic

Debut insidiosTuse şi expectoraţie cronicăSpută fetidăRx: imagine hidroaerică

Istoric de fumatRx: cavitate cu perete grosFrecvent adenopatii

Istoric de vomică cu lichid clarRx: cavitate cu perete subţireMembrana proligeră

Dx diferential condensare acinara

Tuberculoza pulmonara trebuie sa constituie diagnosticul diferential al oricarei pneumonii cu

evolutie necorespunzatoare sub tratament antibiotic !!

Diagnostic TB pulmonara

Decizia administrarii tratamentului antituberculos – argumente:

• Epidemiologice• Clinice• Radiologice• Microscopia sputei

2 esantioane pozitive un esantion pozitiv cu aspect clinico-radiologic compatibil– Negativa (3-6 esantioane) cu aspect clinico-radiologic sugestiv

(decizia unui pneumolog)

Diagnostic TB pulmonara

Confirmarea diagnosticului de TB pulmonara :

• Cultura pozitiva a sputei

• Evolutie clinico-radiologica favorabila sub tratament, in absenta unuui diagnostic alternativ

Evoluţia bolii

• In absenta tratamentului corect:– Agravare progresiva cu extensie lezionala– Frecvent deces– Eliminare persistenta de bacili (sursa de infectie)

• Sub tratament corect– Resorbţia lentă a infiltratelor– Reducerea în dimensiuni şi închiderea cavităţilor– Fibroză localizată– Oprirea eliminarii de bacili

Complicaţii în cursul tratamentului

• Hemoptizie (masivă) – eroziunea unui perete arterial bronşic

• Pneumotorax – ruperea unei cavităţi în spaţiul pleural (piotorax)

• Pleurezie de vecinătate

Sechele şi complicaţii tardive

• Hemoptizie – ruperea anevrismelor cicatriceale

• Bronşiectazii secundare Hemoptizii Infecţii recurente

• Insuficienţă respiratorie cronică Distrucţie parenchimatoasă întinsă Fibroză pulmonară secundară

• Aspergilom în cavitatea restantă (hemoptizii)

Tuberculoza extrapulmonară (TBEP)

Tuberculoza extrapulmonară

• Reprezintă 1/6 din cazurile de tuberculoză (la HIV–)• Cuprinde toate localizările – exceptând plămânul• Mai frecventă la infectaţii HIV

• Origine – focarele de diseminare hematogenă• Leziuni paucibacilare

• Diagnostic pozitiv: bacteriologic şi/ sau histopatologic

Tuberculoza diseminată (septicemie TB)

• Cuprinde: – Tuberculoza miliară acută şi cronică– Tuberculoza diseminată areactivă

• Formă gravă de tuberculoză (mortalitate ridicată)• Frecvent IDR la PPD este negativ – nu exclude

diagnosticul (virajul tuberculinic in cursul tratamentului = argument dg retrospectiv)

Tuberculoza miliară

• Cea mai frecventă formă de TB diseminată• Leziuni active mici (<3mm) răspândite în întregul

organism• Frecvent: plămân, ficat, splină• Uneori: măduvă osoasă, seroase, rinichi, sistem

nervos central, suprarenale

• Granulie – afectare difuză (nu predominent pulmonară)

Tuberculoza miliară acută

• Copil şi adult tânăr (posibil la orice varsta)

• Rapid progresivă

• Fatală în absenţa tratamentului

• Mortalitate crescută (28%) în ciuda tratamentului corect

Tuberculoza miliară acută - manifestări clinice -

• Simptome generale – domină tabloul clinic:– febră 38-40°C, – frisoane, – astenie fizică intensă,– anorexie, – scădere ponderală

• Tuse seacă• Dispnee progresiva → detresă respiratorie• Examenul fizic: tahicardie, hepatomegalie,

splenomegalie

Radiologic

Diagnostic pozitiv - dificil

• Secretiile respiratorii (sputa, LBA) sunt paucibacilare

• Examen bioptic:– Biopsie pulmonară transbronşică – dificil de efectuat– Biopsie hepatică - nespecifica– Biopsie de măduvă osoasă – deseori diagnostica

! Prag mic de suspiciune diagnostică – dat de gravitatea bolii

Diagnostic diferenţial

• Alte cauze infecţioase:– Citomegalovirus– S. aureus– Pn. carinii

• Carcinomatoza miliară

• Pneumonita de hipersensibilitate

• Sarcoidoza

Tuberculoza miliară cronică

• Vârstnici• Formă clinică insidioasă

• Clinic: febră, sindrom consumptiv

• Rx. imagine miliară

• Diagnostic pozitiv dificil, frecvent postmortem

• Diagnostic diferenţial – alte boli cu afectare interstiţială

Tuberculoza diseminată areactivă

• Formă clinică insidioasă, rara

• Frecvent la imunodeprimaţi

• Histologic: arii intinse de necroza pline de bacili,

fara formare de granuloame

• Clinic: evoluţie fulminantă sau cronică

• Evoluţie nefavorabilă in ciuda tratamentului

eficient

Meningita tuberculoasă

• Origine: focare de diseminare hematogenă din cursul primoinfecţiei

• Apare in prima copilărie

• Deseori in cadrul unei tuberculoze miliare

Manifestări clinice

• Debut subacut• Iniţial: - febră şi alterarea stării generale

- iritabilitate/ astenie fizică - cefalee - +/- vărsături

• Ulterior: - alterarea stării de conştienţă - redoarea cefei

- semne de paralizie a nervilor cranieni• Tardiv: - fotofobie

- poziţie antalgică fetală - comă

Investigatii

• Rx variabila: - normală

- imagine miliară

- aspectul leziunii primare

• IDR la PPD negativă (se pozitivează in cursul tratamentului = argument dg retrospectiv)

• Ex. fund de ochi: tuberculi coroizi

Examenul LCR (punctie lombara)

• Clar/ opalescent

• Presiune crescută

• Glucoză scăzută (< 40 mg/dl)

• Proteine crescute (0,6-2 g/dl)

• Celularitate crescută, predominenţa limfocitelor

• BAAR -- în microscopie, deseori + în cultură

• Diagnostic molecular (PCR)

Diagnostic pozitiv

! De probabilitate – tratamentul se instituie rapid

• Vârsta < 5 ani• Copii nevaccinaţi BCG• Contact cu pacient cu tuberculoză pulmonară

activă• LCR – lichid clar cu limfocitoză şi proteine

crescute

Diagnostic diferenţialExamenul LCR

Etiologie Celule Proteine Bacteriologie

TB 30-300/mm3

Limfocite

>0,6 d/dl BAAR (-)

Culturi bK (+), PCR

Bacteriană Sute-mii/mm3

Neutrofile >0,6 d/dl Frotiu Gram, culturi

Virală >300/mm3

Limfocite

<0,5 g/l Negativ

Meningism <10/mm3 <0,5 g/dl Negativ

Criptococică Neutrofile ↑

Limfocite ↑

Crescute Paraziţi în coloraţii specifice

Pleurezia tuberculoasă

• Forma cea mai frecventă de TB extrapulmonară

• Adult tânăr, adolescent

• Origine: – rar diseminare hematogenă– ruperea in pleura a unui nodul pulmonar subpleural

• Mecanism – reactie inflamatorie granulomatoasa intensa la prezenta Ag micobacteriene

• Poate apare ca o complicaţie a tuberculozei pulmonare

Manifestări clinice

Debut acut• Durere intensa cu caracter pleural (junghi)• Ascensiune termică• Tuse seacă• +/- polipnee

Semne generale anterioare• Astenie fizică• Inapetenţă• Scădere ponderală

Examen fizic

Sindrom lichidian pleural:• Matitate bazala intensa, deplasabilă• Abolirea vibraţiilor vocale• Abolirea murmurului vezicular• +/- suflu pleuretic la marginea superioară a

matităţii

• În pleurezii mici semnul Hirtz pozitiv

Paraclinic

1. Rx: opacitate de tip lichidian

2. IDR la PPD negativ; se pozitivează în cursul tratamentului = argument dg retrospectiv

3. Ex. lichidului pleural:– Serocitrin– Exsudat (proteine > 3g/dl, LDH > 2/3 din LDH plasmatic)– Numeroase limfocite (> 90%) – ADA crescută

4. Ex. histopatologic – biopsie pleurală (+) în 80% din cazuri; randamentul creste cand se asociaza cultura fragmentelor bioptice

Radiologic

Diagnostic diferenţial

Etiologie Clinic Lichid Diagnostic +

TBC Febră, tuse, junghi Serocitrin,exsudat limfocite ↑

Granulom TB (pleură) culturi + lichid sau fragment

Mycoplasma Tuse, cefalee, mialgii

Serocitrin,exsudat

monocite

Cultură +

Virală Durere toracică, după IACRS

Serocitrin,exsudat

mononucleare

Resorbţie rapidă

Bacteriană Pneumonie iniţială /concomitentă

Serocitrin,exsudat

PMN neutrofile

Lichid purulent

Neoplazică Impregnare neoplazică

Seros/hemoragic exsudat

Citologie +

Mezoteliom Durere toracică, dispnee

Seros/hemoragic exsudat

Histologie din fragment pleural

LES LES cunoscut

Durere toracică

Seros/hemoragic exsudat

Celule lupice

Reumatoidă Artrită, noduli subcutanaţi

Tulbure, exsudat FR prezent

Evoluţie

• Spontana:– Resorbţie spontană, vindecare fără sechele; – Risc de TB pulmonara in urmatorii 5 ani

• Sub tratament antituberculos– Vindecare completa in toate cazurile– Fara riscul apariţiei TB pulmonare

• Corticosteroizi – fara efect

Tuberculoza ganglionară

• Copil şi adult tânăr• Mecanism – diseminare limfohematogenă• Frecvent ganglioni laterocervicali şi

supraclaviculari• Clinic:

– adenopatie nedureroasă, elastică, neaderente– rar apar manifestări generale

• IDR la PPD frecvent +

Tuberculoza ganglionară

• Diagnostic:– Cultura bK: punctat ggl, fragment ggl– Histologic: fragment ggl

• Diagnostic diferenţial– adenopatii abcedate– sarcoidoza, neoplazii, limfoame maligne– Alte micobacterii: M. scrofulaceum, M. intracellulare

• Evoluţie variabila sub antituberculoase, uneori necesită tratament chirurgical

Spondilita tuberculoasă (morb Pott)

• Copii şi adulţi• Mecanism - diseminare hematogenă în cursul

primoinfecţiei, rar diseminare limfatică• Vertebre toracale/ lombare• Leziuni:

– Iniţial: eroziune anterioară a corpilor vertebrali– Ulterior: tasare vertebrală → cifoză angulară– Ruptura leziunilor în ţesuturile paravertebrale →

abces “rece”

Spondilita tuberculoasa

Manifestări clinice - dependente de localizare– Durere în punct fix, influenţată de palpare– Rareori manifestări generale– Tardiv – gibozitate

Rx. profil:– Eroziunea anterioară a corpurilor vertebrale– Tasare vertebrală

Diagnostic pozitiv:– Examen bacteriologic din cazeumul exteriorizat– Biopsia osului afectat

Diagnostic diferenţial: spondiloză, spondilite infecţioase, metastaze osoase

Tuberculoza articulară

• Articulaţii mari, frecvent monoarticulară

• Obiectiv: tumefacţie nedureroasă → amiotrofie progresivă → distrucţie articulară

• Rx.: leziunie epifizare + mărirea spaţiului articular

• IDR la PPD +

• Diagnostic: cultura bk din lichidul sinovial

Tuberculoza renală

• Mecanism: reactivarea focarelor de diseminare hematogenă

• Afectarea ulterioară a ureterelor, vezicii urinare• Clinic:

– durere lombară,disurie, tumefacţie, hematurie– rar manifestări generale

• IDR la PPD frecvent + • Diagnostic: culturi bK din urină• Complicaţii: stricturi ureterale, insuficienţă renală

cronică

Pericardita tuberculoasă

• Rară, de obicei asociată cu infecţia HIV• Mecanism: reactivarea focarelor hematogene din cursul

primoinfecţiei

• Simptome: febră, durere toracică, dispnee progresivă• Obiectiv: frecătură pericardică, zgomotelor cardiace, • Rx: largirea siluetei cardiace, ştergerea arcurilor, dublu

contur• ECG: modificări difuze de fază terminală• Diagnostic: biopsie pericardică• Complicaţii: tamponadă cardiacă

Alte localizari

Tuberculoza peritoneala• Evoluţie insidioasă• Clinic: ascită; rareori abdomen acut• Diagnostic: laparotomie exploratorie cu examen

histologic + bacteriologic al fragmentelor peritoneale

Tuberculoza laringiana• Formă rară• Intens contagioasă• Se asociază cu TB pulmonară extinsă• Clinic: disfonie, uneori obstrucţie laringiană

Localizări foarte rare

• Tuberculoame cerebrale• TB cutanată• TB intestinală• TB hepatosplenică• TB auriculară• TB oculară• TB tiroidiană• TB suprarenaliană (insuficienţă

corticosuprarenală)

Tuberculoza si infectia HIV

MTB – HIV

• Infectia HIV: cel mai puternic factor de risc pentru aparitia tuberculozei la o persoana infectata in prealabil cu M. tuberculosis

• Tuberculoza + infectie HIV = SIDA

• Tuberculoza = cea mai frecventa infectie oportunista in infectia HIV in tarile cu endemie mare

Circumstante de diagnostic

• Pacient cunoscut cu infectie HIV:– Tuse persistenta

• Tuberculoza ca prim semn al infectiei HIV:– La persoane cu risc de infectie HIV– Pacienti cu tratament antituberculos care prezinta

scadere ponderala sau dezvolta semne clinice de SIDA

Tuberculoza pulmonara

• CD4 > 200/mm3:– Semne clinico-radiologice similare pacientilor fara

infectie HIV– Predomina cazurile BAAR (+)– Frecventa in tarile cu endemie mare a tuberculozei

• CD4 < 200/mm3:– Forme atipice clinic: diseminate (miliara), absenta

leziunior cavitare– Prezenta adenopatiilor mediastinale

Diagnosticul tuberculozei pulmonare

• Necesara confirmarea bacteriologica

• Excluderea altor cauze de pneumonii la imunodeprimati

Tuberculoza extrapulmonara

• Ganglionara• Seroase (pleurezie, peritonita, pericardita)• Meningita

Mai frecventa la indivizii HIV-pozitivi!

Evolutia tuberculozei

• Sub tratament evolutie similara cazurilor HIV (-) • Reactii adverse mult mai frecvente• Mortalitate mai mare prin complicatii legate de

prezenta SIDA• Nu se administreaza:

– Rifampicina (in caz de administrare concomitenta de antiretrovirale)

– Thioacetazona: reactii cutanate severe

Preventia tuberculozei

Preventia tuberculozei

• Primara: izolarea si tratarea cazurilor de tuberculoza pulmonara activa

• Secundara (prevenirea dezvoltarii bolii tuberculoase):– Depistarea si tratarea infectiei tuberculoase latente– Vaccinarea BCG

Grupe de risc

• Persoane expuse surselor de infectie– Contacti familiali– Institutii medicale (pacienti, personal)

• Imunodeprimati– Infectie HIV– Silicoza, limfoame, diabet zaharat, transplant de

organ, etc

• Marginalizati social (penitenciare, azile, fara locuinta, imigranti)

Infectia tuberculoasa latenta

• Depistare: testare tuberculinica (diagnostic dificil in tarile unde vaccinarea BCG este obligatorie)

• Tratament (chimioprofilaxie): izoniazida 5 mg/kgcorp/zi (max. 300 mg) timp de 6 luni

Chimioprofilaxie - indicatii

• Contacti familiali < 5 ani indiferent de rezultatul testarii tuberculinice

• Infectati HIV cu testare tuberculinica pozitiva (> 5 mm)

• Eventual alte categorii:– Alti contacti familiali ai bolnavilor cu TBP/M+ (in special cu viraj

tuberculinic si/sau < 35 ani)– Alte categorii de imunodeprimati cu testare tuberculinica pozitiva

Vaccinarea BCG

• Vaccin viu atenuat (bacilul Calmette-Guerin provenit din M. bovis)

• Efect:– Protectie partiala (20-60%) impotriva dezvoltarii

tuberculozei boala– Prevenirea formelor grave de tuberculoza la copil (TB

diseminata, meningita TB)

• Indicatii: nou-nascuti la nastere, sau in primul an• Contraindicatii: imunodeficiente congenitale (nu

infectia HIV ci doar SIDA)

Evolutie postvaccinala

• Evolutie normala: induratie rosie (3-4 saptamani), uneori cu ulcerare, in final cicatrice usor retractila cu diametru de 5 mm

• Complicatii locale: adenopatii satelite uneori fistulizate, ulceratie locala prelungita

• Complicatie generala: BCG-ita (= infectie diseminata, similara tuberculozei diseminate, ce apare la imunodeprimati)

Tratamentul tuberculozei

Tratamentul tuberculozei

= Administrarea de antibiotice cu efect asupra MTB (chimioterapie antituberculoasa)

• Decizia administrarii tratamentului – argumente:– epidemiologice – clinice– radiologice– examenul microscopic al sputei

Populatiile micobacteriene

• Localizate – intracelular– extracelular

• Ritm de multiplicare – rapida– lenta– intermitenta

Efectul medicamentelor antiTB

• Efect bactericid - pe populatii cu X rapida – ↓ rapid populatiilor micobacteriene (dispare contagiozitatea)– ↓ durata tratamentului– favorizeaza trecerea in faza de X lenta/intermitenta

• Efect sterilizant - pe populatii cu X lenta/intermitenta– preventia recidivelor– contribuie la ↓ duratei trat.– trebuie administrate de la inceput

Efectul medicamentelor antiTB

• Dinamica lenta a multiplicarii micobacteriene

+• Postefectul antibiotic al medicamentelor antiTB

• Administrare medicamentelor– in priza unica zilnica– intermitenta (de 2-3 ori pe saptamana)

Chimiorezistenta

• apare prin mutatie genica spontana in populatiile micobacteriene salbatice (1 la 105-108)

• mutant rezistent la 2 antiTB – 1 la 1010-1013 (mutatii independente intre ele)

• leziunile cavitare - 108-109 populatie micobacteriana insuficienta pentru aparitia spontana a mutantilor multirezistenti

Chimiorezistenta

• Chimiorezistenta dobandita – monoterapie cu un medicament antiTB

• Chimiorezistenta initiala – infectare cu o tulpina deja rezistenta

Cerinte tratament antituberculos

Asociere de minim trei antituberculoase eficiente

+Efect bactericid + Efect sterilizant

+Durata suficienta

Sterilizarea organismului prevenirea recidivelor

Medicamente antiTB

• De prima linie– eficienta – toxicitate ↓– utilizate in regimurile standard

• De rezerva– eficienta ↓– toxicitate – utilizate in regimuri individualizate in TB

multichimiorezistenta (MDR)

Izoniazida (INH, I)

• Activitatea bactericida cea mai intensa• Actioneaza in special pe populatiile

– cu multiplicare rapida– extracelulare

• Intens bactericida• Efect sterilizant potent• Activa pe toate populatiile micobacteriene

Rifampicina (RMP, R)

INH + RMP

• Antituberculoase majore

• Asocierea lor timp de 9 luni– vindecarea TB cu germeni sensibili– previne aparitia chimiorezistentei si recidivelor

INH

RMP

INH INH INH INH INH INH INH INH

RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP

RMP

Pirazinamida (PZM, Z)

• Modest bactericida• Efect sterilizant potent• Actioneaza pe populatii intracelulare, la pH acid

• Asocierea PZM in primele 2 luni de tratatament permite scaderea duratei la 6 luni

INH + RMP + PZM

INH

RMP

INH INH INH INH INH INH INH INH

RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP

PZM PZM

INH

RMP

INH INH INH INH INH

RMP RMP RMP RMP RMP

INH

INH

INHRMP

RMP

RMP

Streptomicina (SM, S)

• Efect bactericid modest• Nu are efect sterilizant

Etambutol (EMB, E)

• Efect bacteriostatic modest• Nu are efect sterilizant

INH + RMP + PZM + EMB/SM

INH INH INH INH INH INH

PZM PZM

RMP RMP RMP RMP RMP RMP

PZM PZM

INH

RMP

INH INH INH INH INH

RMP RMP RMP RMP RMP

EMB/SM EMB/SM

Dozele medicamentelor antiTB

Administrare

zilnica (6/7 sau 7/7) intermitenta (3/7)

Doza uzuala (mg/kC/priza)

Doza max. (mg) Doza uzuala (mg/kC/priza)

Doza max.

(mg)

H 5 300 10 600

R 10 600 10 600

Z 30 2000 40 2500

E 25 1500-1600 30 2000

S 20 1000 20 1000

Principii de tratament antiTB

• Asociere de medicamente antiTB active• 2 faze

– initiala (intensiva) – reducerea rapida a populatiei micobacteriene

– de continuare – distrugerea micobacteriilor restante

• Durata tratamentului – lunga (sterilizeaza organismul + previne recidivele)

• Ritm de administrare:– zilnic/intermitent– priza unica, a jeun

Principii de tratament antiTB

• H + R (6 luni) + Z (in primele 2 luni) – vindeca > 95% din TB cu germeni sensibili– constituie baza regimurilor de tratament antiTB

• Asocierea de S/E – protejeaza fata de monorezistenta initiala

Regimuri terapeutice

Reg Tipuri de cazuri Regim terapeutic

1 TBP BAAR+ (caz nou)

TBEP severa

2 TBP BAAR+ (retratament)

3 TBP BAAR-

TPEP nonsevera

4 TBP BAAR+ cu esecul unui retratament

Individualizat

PZM PZM

INHRMP

INH INH INH INH INHRMP RMP RMP RMP RMP

PZM PZM

INHRMP

INH INH INH INH INHRMP RMP RMP RMP RMP

EMB/SMEMB/SM

PZM PZM

INHRMP

INH INH INH INH INHRMP RMP RMP RMP RMP

EMB EMB

INH INHRMP RMP

SM SM

PZMEMB

EMB EMB EMB EMB EMB

Evaluarea initiala a pacientului

• Localizarea TB: pulmonara, extrapulmonara• Tratamente antiTB anterioare• Alti factori:

– sarcina (H,R,Z,E se pot adm.)– medicatie concomitenta (anticonceptionale,

anticoagulante orale)– Boli asociate:

• diabet zaharat• insuficienta renala cronica• hepatita cronica• infectie HIV/SIDA

Monitorizarea tratamentului

1. Aderenta la tratament

2. Eficienta tratamentului

3. Monitorizarea efectelor adverse

Aderenta la tratament

• DOT (directly observed therapy) – de electie, mai ales in faza intensiva

• Comprimate cu combinatii fixe de medicamente (HR /HRZ) – impiedica monoterapia antiTB

Eficienta tratamentului

• Monitorizare clinica– scaderea/disparitia febrei– reducerea/disparitia tusei– revenirea apetitului alimentar– cresterea in greutate

• Monitorizare bacteriologica - cea mai importanta !!!!!

Tratament eficient

• Negativarea sputei in microscopie la sfarsitul fazei intensive (absenta negativarii prelungirea fazei intensive la 3 luni)

• Negativarea persistenta in culturi a sputei in cursul tratamentului, incepand de la sfarsitul a 4 luni de tratament

• Completarea certa a intregului tratament, chiar in absenta examenelor bacteriologice

Tratament ineficient

• Examen bacteriologic al sputei pozitiv (microscopie / cultura) incepand de la sfarsitul a 4 luni de tratament

• Oprirea prematura a tratamentului

• Reluarea tratamentului (retratament) – confirmare bacteriologica obligatorie– antibiograma obligatorie (suspiciune mare de

chimiorezistenta)

Monitorizarea efecte adverse

Hepatita medicamentoasa• principalul efect advers• determinata de H, R si/sau Z• mai frecventa la cei cu alcoolism cronic, boli hepatice

cronice• monitorizarea enzimelor hepatice (TGO, TGP) la cei cu

factori de risc sau cu enzime crescute la debutul tratamentului

• depistare: clinica (simptome) sau prin citoliza hepatica• atitudine: 5x oprirea H,R,Z (SE la cei gravi sau foarte

contagiosi) urmata de reluarea secventiala pentru identificarea medicamentului incriminat care va fi oprit definitiv

Monitorizarea efecte adverse

• Eruptii cutanate (S, E)

• Neuropatie periferica (H) – piridoxina

• Surditate, vertij (S)

• Nevrita optica retrobulbara (E)

• Purpura trombocitopenica, anemie hemolitica,

insuficienta renala acuta (R)

Tratamente adjuvante

• Corticoterapia 0.5mg/kC/zi, 5-6 sapt.– meningita TB – pericardita TB Nu are efecte in TB pulmonara, pleurala, primara

• Tratament chirurgical – complicatiile TB

– TB cu germeni polichimiorezistenti

Controlul tuberculozei in comunitate

Controlul tuberculozei in comunitate

• Elaborarea unor strategii in cadrul unui Program National de Control

• Obiective:1. Vindecarea a 85% din cazurile cu frotiu pozitiv.

2. Diagnosticul a minim 70% din cazurile de tuberculoza din comunitate

Componentele programului de control

1. Rolul autoritatilor guvernamentale

2. Rolul diagnosticului bacteriologic

3. Organizarea tratamentului antituberculos

4. Asigurarea necesarului de medicamente

5. Evaluarea periodica a eficientei acestui program

 

Organizarea tratamentului

• Regimuri standardizate de scurta durata• Sub directa observare• Folosirea combinatiilor medicamentoase

Programele DOTS

Evaluarea individuala a tratamentului

• Vindecat: tratament corect, 2 controale bacteriologice negative

• Tratament incheiat: tratament corect, fara control bacteriologic

• Esec terapeutic: BK pozitiv dupa luna 4 de tratament

• Deces: deces prin orice cauza • Abandon: intrerupere a tratamentului min. 2 luni

• Pierdut: nu poate fi evaluat

Evaluare periodica a programului

Evaluare prin analiza de cohorta • Proportia de cazuri confirmate bacteriologic• Proportia de cazuri vindecate• Proportia de cazuri negativate la 2 luni de

tratament (indicator precoce de eficienta)

Organizarea depistarii

• Depistare pasiva: printre simptomatici– Ex. bacteriologic: minim 3 spute– Examen radiologic

• Depistare activa: in grupurile populationale cu risc

Preventia tuberculozei si a infectiei tuberculoase

• Administrarea gratuita a tratamentului• Administarea chimioprofilaxiei:

– contacti cu varsta sub 5 ani – selectiv pentru cei cu varsta 5-35 ani– Infectati HIV

• Vaccinare BCG

Alte obiective ale programului de control a tuberculozei

• Supravegherea rezistentei bacteriene• Supravegherea prevalentei infectiei HIV• Controlul de calitate a laboratoarelor de

bacteriologie

Concluzii

• Tuberculoza: problema de sanatate publica• Necesitatea unui program national de control• Implicarea intregului personal in indeplinirea

obiectivelor• Necesitatea evaluarii periodice