8/3/2019 Tuberculoza Extrapulmonar%80%A0%A0%E3 Curs Studenti

1/56

8/3/2019 Tuberculoza Extrapulmonar%80%A0%A0%E3 Curs Studenti

2/56

8/3/2019 Tuberculoza Extrapulmonar%80%A0%A0%E3 Curs Studenti

3/56

Tuberculoza extrapulmonar

(TBEP)

8/3/2019 Tuberculoza Extrapulmonar%80%A0%A0%E3 Curs Studenti

4/56

Tuberculoza extrapulmonar

Reprezint 1/6 din cazurile de tuberculoz (laHIV)

Cuprinde toate localizrile exceptnd plmnul

Mai frecvent la infectaii HIV

Originefocarele de diseminare hematogen

Leziuni paucibacilare

Diagnostic pozitiv: bacteriologic i/ sau

histopatologic

8/3/2019 Tuberculoza Extrapulmonar%80%A0%A0%E3 Curs Studenti

5/56

Tuberculoza diseminat(septicemie TB)

Cuprinde: Tuberculoza miliar acut i cronic Tuberculoza diseminat areactiv

Form grav de tuberculoz (mortalitateridicat)

Frecvent IDR la PPD este negativ nu excludediagnosticul (virajul tuberculinic in cursultratamentului = argument dg retrospectiv)

8/3/2019 Tuberculoza Extrapulmonar%80%A0%A0%E3 Curs Studenti

6/56

Tuberculoza miliar

Cea mai frecvent form de TB diseminat Leziuni active mici (

8/3/2019 Tuberculoza Extrapulmonar%80%A0%A0%E3 Curs Studenti

7/56

Tuberculoza miliar acut

Copil i adult tnr(posibil la orice varsta)

Rapid progresiv

Fatal n absena tratamentului

Mortalitate crescut (28%) n pofidatratamentului corect

8/3/2019 Tuberculoza Extrapulmonar%80%A0%A0%E3 Curs Studenti

8/56

Tuberculoza miliar acut

- manifestri clinice - Simptome generaledomin tabloul clinic:

febr 38-40C, frisoane,

astenie fizic intens, anorexie, scdere ponderal

Tuse seac Dispnee progresiv detres respiratorie Examenul fizic: tahicardie, hepatomegalie,

splenomegalie

8/3/2019 Tuberculoza Extrapulmonar%80%A0%A0%E3 Curs Studenti

9/56

Radiologic

8/3/2019 Tuberculoza Extrapulmonar%80%A0%A0%E3 Curs Studenti

10/56

Diagnostic pozitiv - dificil

Secreiile respiratorii (sputa, LBA) suntpaucibacilare

Examen bioptic: Biopsie pulmonar transbronic dificil de

efectuat Biopsie hepatic - nespecific Biopsie de mduv osoas deseori

diagnostic

8/3/2019 Tuberculoza Extrapulmonar%80%A0%A0%E3 Curs Studenti

11/56

Diagnostic diferenial

Alte cauze infecioase: Citomegalovirus

S. aureus

Pn. carinii

Carcinomatoza miliar

Pneumonita de hipersensibilitate

Sarcoidoza

8/3/2019 Tuberculoza Extrapulmonar%80%A0%A0%E3 Curs Studenti

12/56

Tuberculoza diseminat

areactiv Form clinic insidioas, rar

Frecvent la imunodeprimai (terapii biologice!)

Histologic: arii intinse de necroz pline de bacili,fr formare de granuloame

Clinic: evoluie fulminant sau cronic

Evoluie nefavorabil in pofida tratamentului

eficient

8/3/2019 Tuberculoza Extrapulmonar%80%A0%A0%E3 Curs Studenti

13/56

Meningita tuberculoas

Origine: focare de diseminare hematogen

din cursul primoinfeciei

Apare in prima copilrie

Deseori in cadrul unei tuberculoze miliare

8/3/2019 Tuberculoza Extrapulmonar%80%A0%A0%E3 Curs Studenti

14/56

Manifestri clinice

Debut subacut Iniial: - febr i alterarea strii generale

- iritabilitate/ astenie fizic

- cefalee- +/- vrsturi

Ulterior: - alterarea strii de contien

- redoarea cefei- semne de paralizie a nervilor cranieni Tardiv: - fotofobie

- poziie antalgic fetal

- com

8/3/2019 Tuberculoza Extrapulmonar%80%A0%A0%E3 Curs Studenti

15/56

Investigatii

Rx variabil: - normal- imagine miliar

- aspectul leziunii primare

IDR la PPDnegativ (se pozitiveaz in

cursul tratamentului = argument dgretrospectiv)

Ex. fund de ochi: tuberculi coroizi

8/3/2019 Tuberculoza Extrapulmonar%80%A0%A0%E3 Curs Studenti

16/56

Tubercul coroid

8/3/2019 Tuberculoza Extrapulmonar%80%A0%A0%E3 Curs Studenti

17/56

Examenul LCR (punctielombara)

Clar/ opalescent

Glucoz sczut (< 40 mg/dl)

Proteine crescute (0,6-2 g/dl) Celularitate crescut, predominana limfocitelor

BAAR -- n microscopie, deseori +n cultur

Diagnostic molecular (PCR)

8/3/2019 Tuberculoza Extrapulmonar%80%A0%A0%E3 Curs Studenti

18/56

8/3/2019 Tuberculoza Extrapulmonar%80%A0%A0%E3 Curs Studenti

19/56

Diagnostic pozitiv

! De probabilitatetratamentul se instituierapid

Vrst < 5 ani Copii nevaccinai BCG

Contact cu pacient cu tuberculozpulmonar activ LCRlichid clar cu limfocitoz i proteine

crescute

8/3/2019 Tuberculoza Extrapulmonar%80%A0%A0%E3 Curs Studenti

20/56

Diagnostic diferenial

Examenul LCR

Etiologie Celule Proteine Bacteriologie

TB 30-300/mm3Limfocite

>0,6 g/dl BAAR (-)Culturi bK (+), PCR

Bacterian Sute-mii/mm3

Neutrofile>0,6 g/dl Frotiu Gram, culturi

Viral >300/mm3

Limfocite

8/3/2019 Tuberculoza Extrapulmonar%80%A0%A0%E3 Curs Studenti

21/56

Pleurezia tuberculoas

Forma cea mai frecvent de TB extrapulmonar

Adult tnr, adolescent

Origine: rar diseminare hematogen ruperea in pleura a unui nodul pulmonar subpleural

Mecanism reactie inflamatorie granulomatoas intensla prezenta Ag micobacteriene

Poate aprea ca o complicaie a tuberculozei pulmonare

8/3/2019 Tuberculoza Extrapulmonar%80%A0%A0%E3 Curs Studenti

22/56

Manifestri clinice

Debutacut Durere intensa cu caracter pleural (junghi) Ascensiune termic Tuse seac +/- polipnee

Semne generale anterioare Astenie fizic Inapeten

Scdere ponderal

8/3/2019 Tuberculoza Extrapulmonar%80%A0%A0%E3 Curs Studenti

23/56

Examen fizic

Sindrom lichidian pleural: Matitate bazal intens, deplasabil

Abolirea vibraiilor vocale Abolirea murmurului vezicular +/- suflu pleuretic la marginea superioar a

matitii

n pleurezii mici semnul Hirtz pozitiv

8/3/2019 Tuberculoza Extrapulmonar%80%A0%A0%E3 Curs Studenti

24/56

Paraclinic

1. Rx: opacitate de tip lichidian2. IDR la PPDnegativ; se pozitiveaz n cursul

tratamentului = argument dg retrospectiv3. Ex. lichidului pleural:

Serocitrin Exsudat (proteine > 3g/dl, LDH > 2/3 din LDH plasmatic) Numeroase limfocite (> 90%) ADA crescut

4. Ex. histopatologicbiopsie pleural (+) n 80% dincazuri; randamentul creste cand se asociaza culturafragmentelor bioptice

8/3/2019 Tuberculoza Extrapulmonar%80%A0%A0%E3 Curs Studenti

25/56

Radiologic

8/3/2019 Tuberculoza Extrapulmonar%80%A0%A0%E3 Curs Studenti

26/56

8/3/2019 Tuberculoza Extrapulmonar%80%A0%A0%E3 Curs Studenti

27/56

Diagnostic diferenial

Etiologie Clinic Lichid Diagnostic +TBC Febr, tuse,

junghiSerocitrin,exsudatlimfocite

Granulom TB (pleur)culturi + lichid sau fragment

Mycoplasma Tuse, cefalee,mialgii

Serocitrin,exsudat

monocite

Cultur +

ViralDurere toracic,

dup IACRSSerocitrin,exsudat

mononucleare

Resorbie rapid

Bacterian Pneumonieiniial

/concomitent

Serocitrin,exsudat

PMN neutrofile

Lichid purulent

Neoplazic Impregnare

neoplazic

Seros/hemoragic

exsudat

Citologie +

Mezoteliom Durere toracic,dispnee

Seros/hemoragicexsudat

Histologie din fragmentpleural

LES LES cunoscutDurere toracic

Seros/hemoragicexsudat

Celule lupice

ReumatoidArtrit, noduli

subcutanaiTulbure, exsudat FR prezent

8/3/2019 Tuberculoza Extrapulmonar%80%A0%A0%E3 Curs Studenti

28/56

Evoluie

Spontan: Resorbie spontan, vindecare fr sechele; Risc de TB pulmonar in urmatorii 5 ani

Sub tratament antituberculos Vindecare completa in toate cazurile Fara riscul apariiei TB pulmonare

Corticosteroizi fr efect

8/3/2019 Tuberculoza Extrapulmonar%80%A0%A0%E3 Curs Studenti

29/56

Tuberculoza ganglionar

Copil i adult tnr Mecanismdiseminare limfohematogen

Frecvent ganglioni laterocervicali isupraclaviculari Clinic:

adenopatie nedureroas, elastic, neaderent rar apar manifestri generale

IDR la PPD frecvent +

8/3/2019 Tuberculoza Extrapulmonar%80%A0%A0%E3 Curs Studenti

30/56

Tuberculoza ganglionar

Diagnostic: Cultura bK: punctat ggl, fragment ggl Histologic: fragment ggl

Diagnostic diferenial adenopatii abcedate sarcoidoza, neoplazii, limfoame maligne Alte micobacterii: M. scrofulaceum, M. intracellulare

Evoluie variabil sub antituberculoase, uneorinecesit tratament chirurgical

8/3/2019 Tuberculoza Extrapulmonar%80%A0%A0%E3 Curs Studenti

31/56

8/3/2019 Tuberculoza Extrapulmonar%80%A0%A0%E3 Curs Studenti

32/56

Spondilita tuberculoas (morb

Pott) Copii i aduli Mecanism - diseminare hematogen n cursul

primoinfeciei, rar diseminare limfatic

Vertebre toracale/ lombare Leziuni:

Iniial: eroziune anterioar a corpilor vertebrali

Ulterior: tasare vertebral cifoz angular Ruptura leziunilor n esuturile paravertebrale abces rece

8/3/2019 Tuberculoza Extrapulmonar%80%A0%A0%E3 Curs Studenti

33/56

8/3/2019 Tuberculoza Extrapulmonar%80%A0%A0%E3 Curs Studenti

34/56

CT la mumie din Bolivia

8/3/2019 Tuberculoza Extrapulmonar%80%A0%A0%E3 Curs Studenti

35/56

Spondilita tuberculoas

Manifestri clinice - dependente de localizare Durere n punct fix, influenat de palpare Rareori manifestri generale Tardiv gibozitate

Rx. profil: Eroziunea anterioar a corpurilor vertebrale Tasare vertebral

Diagnostic pozitiv:

Examen bacteriologic din cazeumul exteriorizat Biopsia osului afectat

Diagnostic diferenial: spondiloz, spondiliteinfecioase, metastaze osoase

8/3/2019 Tuberculoza Extrapulmonar%80%A0%A0%E3 Curs Studenti

36/56

Tuberculoza articular

Articulaii mari, frecvent monoarticular

Obiectiv: tumefacie nedureroas amiotrofieprogresiv distrucie articular

Rx.: leziunile epifizare + mrirea spaiului articular

IDR la PPD +

Diagnostic: cultura bk din lichidul sinovial

8/3/2019 Tuberculoza Extrapulmonar%80%A0%A0%E3 Curs Studenti

37/56

Tuberculoza renal

Mecanism: reactivarea focarelor de diseminarehematogen

Afectarea ulterioar a ureterelor, vezicii urinare

Clinic: durere lombar,disurie, tumefacie, hematurie rar manifestri generale

IDR la PPD frecvent +

Diagnostic: culturi bK din urin Complicaii: stricturi ureterale, insuficien renal

cronic

8/3/2019 Tuberculoza Extrapulmonar%80%A0%A0%E3 Curs Studenti

38/56

Pericardita tuberculoas

Rar, de obicei asociat cu infecia HIV Mecanism: reactivarea focarelor hematogene din cursul

primoinfeciei

Simptome: febr, durere toracic, dispnee progresiv Obiectiv: frectur pericardic, zgomotelor cardiace, Rx: lrgirea siluetei cardiace, tergerea arcurilor, dublu

contur

ECG: modificri difuze de faz terminal Diagnostic: biopsie pericardic Complicaii: tamponad cardiac

8/3/2019 Tuberculoza Extrapulmonar%80%A0%A0%E3 Curs Studenti

39/56

Alte localizari

Tuberculoza peritoneala Evoluie insidioas Clinic: ascit; rareori abdomen acut Diagnostic: laparotomie exploratorie cu examen

histologic + bacteriologic al fragmentelor peritoneale

Tuberculoza laringiana Form rar

Intens contagioas Se asociaz cu TB pulmonar extins Clinic: disfonie, uneori obstrucie laringian

8/3/2019 Tuberculoza Extrapulmonar%80%A0%A0%E3 Curs Studenti

40/56

Localizri foarte rare

Tuberculoame cerebrale TB cutanat TB intestinal TB hepatosplenic TB auricular TB ocular TB tiroidian TB suprarenalian (insuficien

corticosuprarenal)

8/3/2019 Tuberculoza Extrapulmonar%80%A0%A0%E3 Curs Studenti

41/56

8/3/2019 Tuberculoza Extrapulmonar%80%A0%A0%E3 Curs Studenti

42/56

Tuberculoza si infectia HIV

8/3/2019 Tuberculoza Extrapulmonar%80%A0%A0%E3 Curs Studenti

43/56

MTB HIV

Infectia HIV: cel mai puternic factor de riscpentru aparitia tuberculozei la o persoanainfectata in prealabil cu M. tuberculosis

Tuberculoza + infectie HIV = SIDA

Tuberculoza = cea mai frecvent infectieoportunist in infectia HIV in trile cuendemie mare

8/3/2019 Tuberculoza Extrapulmonar%80%A0%A0%E3 Curs Studenti

44/56

Circumstante de diagnostic

Pacient cunoscut cu infectie HIV: Tuse persistent

Tuberculoz ca prim semn al infectiei HIV:

La persoane cu risc de infectie HIV Pacienti cu tratament antituberculos careprezint scdere ponderal sau dezvoltsemne clinice de SIDA

8/3/2019 Tuberculoza Extrapulmonar%80%A0%A0%E3 Curs Studenti

45/56

Tuberculoza pulmonara

CD4 > 200/mm3: Semne clinico-radiologice similare pacientilor fara

infectie HIV

Predomina cazurile BAAR (+) Frecventa in tarile cu endemie mare a tuberculozei

CD4 < 200/mm3: Forme atipice clinic: diseminate (miliara), absenta

leziunilor cavitare Prezenta adenopatiilor mediastinale

Di ti l t b l i

8/3/2019 Tuberculoza Extrapulmonar%80%A0%A0%E3 Curs Studenti

46/56

Diagnosticul tuberculozeipulmonare

Necesara confirmarea bacteriologica

Excluderea altor cauze de pneumonii la

imunodeprimati

8/3/2019 Tuberculoza Extrapulmonar%80%A0%A0%E3 Curs Studenti

47/56

Tuberculoza extrapulmonara

Ganglionara Seroase (pleurezie, peritonita, pericardita) Meningita

Mai frecventa la indivizii HIV-pozitivi!

8/3/2019 Tuberculoza Extrapulmonar%80%A0%A0%E3 Curs Studenti

48/56

Evolutia tuberculozei

Sub tratament evolutie similara cazurilorHIV (-)

Reactii adverse mult mai frecvente Mortalitate mai mare prin complicatii

legate de prezenta SIDA Nu se administreaza:

Rifampicina (in caz de administrareconcomitenta de antiretrovirale)

Thioacetazona: reactii cutanate severe

8/3/2019 Tuberculoza Extrapulmonar%80%A0%A0%E3 Curs Studenti

49/56

Preventia tuberculozei

8/3/2019 Tuberculoza Extrapulmonar%80%A0%A0%E3 Curs Studenti

50/56

Preventia tuberculozei

Primara: izolarea si tratarea cazurilor detuberculoza pulmonara activa

Secundara (prevenirea dezvoltarii boliituberculoase): Depistarea si tratarea infectiei tuberculoase

latente Vaccinarea BCG

8/3/2019 Tuberculoza Extrapulmonar%80%A0%A0%E3 Curs Studenti

51/56

Grupe de risc

Persoane expuse surselor de infectie Contacti familiali Institutii medicale (pacienti, personal)

Imunodeprimati Infectie HIV Silicoza, limfoame, diabet zaharat, transplant

de organ, etc Marginalizati social (penitenciare, azile,

fara locuinta, imigranti)

8/3/2019 Tuberculoza Extrapulmonar%80%A0%A0%E3 Curs Studenti

52/56

Infectia tuberculoasa latenta

Depistare: testare tuberculinica (diagnosticdificil in tarile unde vaccinarea BCG esteobligatorie)

Tratament (chimioprofilaxie): izoniazida 5mg/kgcorp/zi (max. 300 mg) timp de 6 luni

8/3/2019 Tuberculoza Extrapulmonar%80%A0%A0%E3 Curs Studenti

53/56

Chimioprofilaxie - indicatii

Contacti familiali < 5 ani indiferent de rezultatultestarii tuberculinice

Infectati HIV cu testare tuberculinica pozitiva (>5 mm)

Eventual alte categorii: Alti contacti familiali ai bolnavilor cu TBP/M+ (inspecial cu viraj tuberculinic si/sau < 35 ani)

Alte categorii de imunodeprimati cu testare

tuberculinica pozitiva

8/3/2019 Tuberculoza Extrapulmonar%80%A0%A0%E3 Curs Studenti

54/56

Vaccinarea BCG

Vaccin viu atenuat (bacilul Calmette-Guerinprovenit din M. bovis)

Efect:

Protectie partiala (20-60%) impotriva dezvoltariituberculozei boala Prevenirea formelor grave de tuberculoza la copil (TB

diseminata, meningita TB)

Indicatii: nou-nscuti (la nastere) sau in primul an Contraindicatii: imunodeficiente congenitale (nu

infectia HIV ci doar SIDA)

8/3/2019 Tuberculoza Extrapulmonar%80%A0%A0%E3 Curs Studenti

55/56

Evolutie postvaccinala

Evolutie normala: induratie rosie (3-4saptamani), uneori cu ulcerare, in final cicatriceusor retractila cu diametru de 5 mm

Complicatii locale: adenopatii satelite uneorifistulizate, ulceratie locala prelungita Complicatie generala: BCG-ita (= infectie

diseminata, similara tuberculozei diseminate, ce

apare la imunodeprimati)

8/3/2019 Tuberculoza Extrapulmonar%80%A0%A0%E3 Curs Studenti

56/56