tuberculoza extrapulmonară curs studenti

56

Upload: rci-club-bucuresti

Post on 19-Jan-2016

76 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

s

TRANSCRIPT

Page 1: Tuberculoza Extrapulmonară Curs Studenti
Page 2: Tuberculoza Extrapulmonară Curs Studenti
Page 3: Tuberculoza Extrapulmonară Curs Studenti

Tuberculoza extrapulmonară (TBEP)

Page 4: Tuberculoza Extrapulmonară Curs Studenti

Tuberculoza extrapulmonară

• Reprezintă 1/6 din cazurile de tuberculoză (la HIV–)• Cuprinde toate localizările – exceptând plămânul• Mai frecventă la infectaţii HIV

• Origine – focarele de diseminare hematogenă• Leziuni paucibacilare

• Diagnostic pozitiv: bacteriologic şi/ sau histopatologic

Page 5: Tuberculoza Extrapulmonară Curs Studenti

Tuberculoza diseminată (septicemie TB)

• Cuprinde: – Tuberculoza miliară acută şi cronică– Tuberculoza diseminată areactivă

• Formă gravă de tuberculoză (mortalitate ridicată)• Frecvent IDR la PPD este negativ – nu exclude

diagnosticul (virajul tuberculinic in cursul tratamentului = argument dg retrospectiv)

Page 6: Tuberculoza Extrapulmonară Curs Studenti

Tuberculoza miliară

• Cea mai frecventă formă de TB diseminată• Leziuni active mici (<3mm) răspândite în întregul

organism• Frecvent: plămân, ficat, splină• Uneori: măduvă osoasă, seroase, rinichi, sistem

nervos central, suprarenale

• Granulie – afectare difuză (nu predominant pulmonară)

Page 7: Tuberculoza Extrapulmonară Curs Studenti

Tuberculoza miliară acută

• Copil şi adult tânăr (posibil la orice varsta)

• Rapid progresivă

• Fatală în absenţa tratamentului

• Mortalitate crescută (28%) în pofida tratamentului corect

Page 8: Tuberculoza Extrapulmonară Curs Studenti

Tuberculoza miliară acută - manifestări clinice -

• Simptome generale – domină tabloul clinic:– febră 38-40°C, – frisoane, – astenie fizică intensă,– anorexie, – scădere ponderală

• Tuse seacă• Dispnee progresivă → detresă respiratorie• Examenul fizic: tahicardie, hepatomegalie,

splenomegalie

Page 9: Tuberculoza Extrapulmonară Curs Studenti

Radiologic

Page 10: Tuberculoza Extrapulmonară Curs Studenti

Diagnostic pozitiv - dificil

• Secreţiile respiratorii (sputa, LBA) sunt paucibacilare

• Examen bioptic:– Biopsie pulmonară transbronşică – dificil de

efectuat– Biopsie hepatică - nespecifică– Biopsie de măduvă osoasă – deseori

diagnostică

Page 11: Tuberculoza Extrapulmonară Curs Studenti

Diagnostic diferenţial

• Alte cauze infecţioase:– Citomegalovirus– S. aureus– Pn. carinii

• Carcinomatoza miliară

• Pneumonita de hipersensibilitate

• Sarcoidoza

Page 12: Tuberculoza Extrapulmonară Curs Studenti

Tuberculoza diseminată areactivă

• Formă clinică insidioasă, rară

• Frecvent la imunodeprimaţi (terapii biologice!)

• Histologic: arii intinse de necroză pline de bacili,

fără formare de granuloame

• Clinic: evoluţie fulminantă sau cronică

• Evoluţie nefavorabilă in pofida tratamentului

eficient

Page 13: Tuberculoza Extrapulmonară Curs Studenti

Meningita tuberculoasă

• Origine: focare de diseminare hematogenă din cursul primoinfecţiei

• Apare in prima copilărie

• Deseori in cadrul unei tuberculoze miliare

Page 14: Tuberculoza Extrapulmonară Curs Studenti

Manifestări clinice

• Debut subacut• Iniţial: - febră şi alterarea stării generale

- iritabilitate/ astenie fizică - cefalee - +/- vărsături

• Ulterior: - alterarea stării de conştienţă - redoarea cefei

- semne de paralizie a nervilor cranieni• Tardiv: - fotofobie

- poziţie antalgică fetală - comă

Page 15: Tuberculoza Extrapulmonară Curs Studenti

Investigatii

• Rx variabilă: - normală

- imagine miliară

- aspectul leziunii primare

• IDR la PPD negativă (se pozitivează in cursul tratamentului = argument dg retrospectiv)

• Ex. fund de ochi: tuberculi coroizi

Page 16: Tuberculoza Extrapulmonară Curs Studenti

Tubercul coroid

Page 17: Tuberculoza Extrapulmonară Curs Studenti

Examenul LCR (punctie lombara)

• Clar/ opalescent

• Glucoză scăzută (< 40 mg/dl)

• Proteine crescute (0,6-2 g/dl)

• Celularitate crescută, predominanţa limfocitelor

• BAAR -- în microscopie, deseori + în cultură

• Diagnostic molecular (PCR)

Page 18: Tuberculoza Extrapulmonară Curs Studenti
Page 19: Tuberculoza Extrapulmonară Curs Studenti

Diagnostic pozitiv

! De probabilitate – tratamentul se instituie rapid

• Vârstă < 5 ani• Copii nevaccinaţi BCG• Contact cu pacient cu tuberculoză pulmonară

activă• LCR – lichid clar cu limfocitoză şi proteine

crescute

Page 20: Tuberculoza Extrapulmonară Curs Studenti

Diagnostic diferenţialExamenul LCR

Etiologie Celule Proteine Bacteriologie

TB 30-300/mm3

Limfocite

>0,6 g/dl BAAR (-)

Culturi bK (+), PCR

Bacteriană Sute-mii/mm3

Neutrofile >0,6 g/dl Frotiu Gram, culturi

Virală >300/mm3

Limfocite

<0,5 g/l Negativ

Meningism <10/mm3 <0,5 g/dl Negativ

Criptococică Neutrofile ↑

Limfocite ↑

Crescute Paraziţi în coloraţii specifice

Page 21: Tuberculoza Extrapulmonară Curs Studenti

Pleurezia tuberculoasă

• Forma cea mai frecventă de TB extrapulmonară

• Adult tânăr, adolescent

• Origine: – rar diseminare hematogenă– ruperea in pleura a unui nodul pulmonar subpleural

• Mecanism – reactie inflamatorie granulomatoasă intensă la prezenta Ag micobacteriene

• Poate apărea ca o complicaţie a tuberculozei pulmonare

Page 22: Tuberculoza Extrapulmonară Curs Studenti

Manifestări clinice

Debut acut• Durere intensa cu caracter pleural (junghi)• Ascensiune termică• Tuse seacă• +/- polipnee

Semne generale anterioare• Astenie fizică• Inapetenţă• Scădere ponderală

Page 23: Tuberculoza Extrapulmonară Curs Studenti

Examen fizic

Sindrom lichidian pleural:

• Matitate bazală intensă, deplasabilă

• Abolirea vibraţiilor vocale

• Abolirea murmurului vezicular

• +/- suflu pleuretic la marginea superioară a matităţii

• În pleurezii mici semnul Hirtz pozitiv

Page 24: Tuberculoza Extrapulmonară Curs Studenti

Paraclinic

1. Rx: opacitate de tip lichidian

2. IDR la PPD negativ; se pozitivează în cursul tratamentului = argument dg retrospectiv

3. Ex. lichidului pleural:– Serocitrin– Exsudat (proteine > 3g/dl, LDH > 2/3 din LDH plasmatic)– Numeroase limfocite (> 90%) – ADA crescută

4. Ex. histopatologic – biopsie pleurală (+) în 80% din cazuri; randamentul creste cand se asociaza cultura fragmentelor bioptice

Page 25: Tuberculoza Extrapulmonară Curs Studenti

Radiologic

Page 26: Tuberculoza Extrapulmonară Curs Studenti
Page 27: Tuberculoza Extrapulmonară Curs Studenti

Diagnostic diferenţialEtiologie Clinic Lichid Diagnostic +TBC Febră, tuse,

junghiSerocitrin,exsudat limfocite ↑

Granulom TB (pleură) culturi + lichid sau fragment

Mycoplasma Tuse, cefalee, mialgii

Serocitrin,exsudat

monocite

Cultură +

Virală Durere toracică, după IACRS

Serocitrin,exsudat

mononucleare

Resorbţie rapidă

Bacteriană Pneumonie iniţială /concomitentă

Serocitrin,exsudat

PMN neutrofile

Lichid purulent

Neoplazică Impregnare neoplazică

Seros/hemoragic exsudat

Citologie +

Mezoteliom Durere toracică, dispnee

Seros/hemoragic exsudat

Histologie din fragment pleural

LES LES cunoscut

Durere toracică

Seros/hemoragic exsudat

Celule lupice

Reumatoidă Artrită, noduli subcutanaţi

Tulbure, exsudat FR prezent

Page 28: Tuberculoza Extrapulmonară Curs Studenti

Evoluţie

• Spontană:– Resorbţie spontană, vindecare fără sechele; – Risc de TB pulmonară in urmatorii 5 ani

• Sub tratament antituberculos– Vindecare completa in toate cazurile– Fara riscul apariţiei TB pulmonare

• Corticosteroizi – fără efect

Page 29: Tuberculoza Extrapulmonară Curs Studenti

Tuberculoza ganglionară

• Copil şi adult tânăr

• Mecanism – diseminare limfohematogenă

• Frecvent ganglioni laterocervicali şi supraclaviculari

• Clinic:– adenopatie nedureroasă, elastică, neaderentă– rar apar manifestări generale

• IDR la PPD frecvent +

Page 30: Tuberculoza Extrapulmonară Curs Studenti

Tuberculoza ganglionară

• Diagnostic:– Cultura bK: punctat ggl, fragment ggl– Histologic: fragment ggl

• Diagnostic diferenţial– adenopatii abcedate– sarcoidoza, neoplazii, limfoame maligne– Alte micobacterii: M. scrofulaceum, M. intracellulare

• Evoluţie variabilă sub antituberculoase, uneori necesită tratament chirurgical

Page 31: Tuberculoza Extrapulmonară Curs Studenti
Page 32: Tuberculoza Extrapulmonară Curs Studenti

Spondilita tuberculoasă (morb Pott)

• Copii şi adulţi• Mecanism - diseminare hematogenă în cursul

primoinfecţiei, rar diseminare limfatică• Vertebre toracale/ lombare• Leziuni:

– Iniţial: eroziune anterioară a corpilor vertebrali– Ulterior: tasare vertebrală → cifoză angulară

– Ruptura leziunilor în ţesuturile paravertebrale → abces “rece”

Page 33: Tuberculoza Extrapulmonară Curs Studenti
Page 34: Tuberculoza Extrapulmonară Curs Studenti

CT la mumie din Bolivia

Page 35: Tuberculoza Extrapulmonară Curs Studenti

Spondilita tuberculoasă

Manifestări clinice - dependente de localizare– Durere în punct fix, influenţată de palpare– Rareori manifestări generale– Tardiv – gibozitate

Rx. profil:– Eroziunea anterioară a corpurilor vertebrale– Tasare vertebrală

Diagnostic pozitiv:– Examen bacteriologic din cazeumul exteriorizat– Biopsia osului afectat

Diagnostic diferenţial: spondiloză, spondilite infecţioase, metastaze osoase

Page 36: Tuberculoza Extrapulmonară Curs Studenti

Tuberculoza articulară

• Articulaţii mari, frecvent monoarticulară

• Obiectiv: tumefacţie nedureroasă → amiotrofie progresivă → distrucţie articulară

• Rx.: leziunile epifizare + mărirea spaţiului articular

• IDR la PPD +

• Diagnostic: cultura bk din lichidul sinovial

Page 37: Tuberculoza Extrapulmonară Curs Studenti

Tuberculoza renală

• Mecanism: reactivarea focarelor de diseminare hematogenă

• Afectarea ulterioară a ureterelor, vezicii urinare• Clinic:

– durere lombară,disurie, tumefacţie, hematurie– rar manifestări generale

• IDR la PPD frecvent + • Diagnostic: culturi bK din urină• Complicaţii: stricturi ureterale, insuficienţă renală

cronică

Page 38: Tuberculoza Extrapulmonară Curs Studenti

Pericardita tuberculoasă

• Rară, de obicei asociată cu infecţia HIV• Mecanism: reactivarea focarelor hematogene din cursul

primoinfecţiei

• Simptome: febră, durere toracică, dispnee progresivă• Obiectiv: frecătură pericardică, zgomotelor cardiace, • Rx: lărgirea siluetei cardiace, ştergerea arcurilor, dublu

contur• ECG: modificări difuze de fază terminală• Diagnostic: biopsie pericardică• Complicaţii: tamponadă cardiacă

Page 39: Tuberculoza Extrapulmonară Curs Studenti

Alte localizari

Tuberculoza peritoneala• Evoluţie insidioasă• Clinic: ascită; rareori abdomen acut• Diagnostic: laparotomie exploratorie cu examen

histologic + bacteriologic al fragmentelor peritoneale

Tuberculoza laringiana• Formă rară• Intens contagioasă• Se asociază cu TB pulmonară extinsă• Clinic: disfonie, uneori obstrucţie laringiană

Page 40: Tuberculoza Extrapulmonară Curs Studenti

Localizări foarte rare

• Tuberculoame cerebrale• TB cutanată• TB intestinală• TB hepatosplenică• TB auriculară• TB oculară• TB tiroidiană• TB suprarenaliană (insuficienţă

corticosuprarenală)

Page 41: Tuberculoza Extrapulmonară Curs Studenti
Page 42: Tuberculoza Extrapulmonară Curs Studenti

Tuberculoza si infectia HIV

Page 43: Tuberculoza Extrapulmonară Curs Studenti

MTB – HIV

• Infectia HIV: cel mai puternic factor de risc pentru aparitia tuberculozei la o persoana infectata in prealabil cu M. tuberculosis

• Tuberculoza + infectie HIV = SIDA

• Tuberculoza = cea mai frecventă infectie oportunistă in infectia HIV in tările cu endemie mare

Page 44: Tuberculoza Extrapulmonară Curs Studenti

Circumstante de diagnostic

• Pacient cunoscut cu infectie HIV:– Tuse persistentă

• Tuberculoză ca prim semn al infectiei HIV:– La persoane cu risc de infectie HIV– Pacienti cu tratament antituberculos care

prezintă scădere ponderală sau dezvoltă semne clinice de SIDA

Page 45: Tuberculoza Extrapulmonară Curs Studenti

Tuberculoza pulmonara

• CD4 > 200/mm3:– Semne clinico-radiologice similare pacientilor fara

infectie HIV– Predomina cazurile BAAR (+)– Frecventa in tarile cu endemie mare a tuberculozei

• CD4 < 200/mm3:– Forme atipice clinic: diseminate (miliara), absenta

leziunilor cavitare– Prezenta adenopatiilor mediastinale

Page 46: Tuberculoza Extrapulmonară Curs Studenti

Diagnosticul tuberculozei pulmonare

• Necesara confirmarea bacteriologica

• Excluderea altor cauze de pneumonii la imunodeprimati

Page 47: Tuberculoza Extrapulmonară Curs Studenti

Tuberculoza extrapulmonara

• Ganglionara

• Seroase (pleurezie, peritonita, pericardita)

• Meningita

Mai frecventa la indivizii HIV-pozitivi!

Page 48: Tuberculoza Extrapulmonară Curs Studenti

Evolutia tuberculozei

• Sub tratament evolutie similara cazurilor HIV (-)

• Reactii adverse mult mai frecvente

• Mortalitate mai mare prin complicatii legate de prezenta SIDA

• Nu se administreaza:– Rifampicina (in caz de administrare

concomitenta de antiretrovirale)– Thioacetazona: reactii cutanate severe

Page 49: Tuberculoza Extrapulmonară Curs Studenti

Preventia tuberculozei

Page 50: Tuberculoza Extrapulmonară Curs Studenti

Preventia tuberculozei

• Primara: izolarea si tratarea cazurilor de tuberculoza pulmonara activa

• Secundara (prevenirea dezvoltarii bolii tuberculoase):– Depistarea si tratarea infectiei tuberculoase

latente– Vaccinarea BCG

Page 51: Tuberculoza Extrapulmonară Curs Studenti

Grupe de risc

• Persoane expuse surselor de infectie– Contacti familiali– Institutii medicale (pacienti, personal)

• Imunodeprimati– Infectie HIV– Silicoza, limfoame, diabet zaharat, transplant

de organ, etc

• Marginalizati social (penitenciare, azile, fara locuinta, imigranti)

Page 52: Tuberculoza Extrapulmonară Curs Studenti

Infectia tuberculoasa latenta

• Depistare: testare tuberculinica (diagnostic dificil in tarile unde vaccinarea BCG este obligatorie)

• Tratament (chimioprofilaxie): izoniazida 5 mg/kgcorp/zi (max. 300 mg) timp de 6 luni

Page 53: Tuberculoza Extrapulmonară Curs Studenti

Chimioprofilaxie - indicatii

• Contacti familiali < 5 ani indiferent de rezultatul testarii tuberculinice

• Infectati HIV cu testare tuberculinica pozitiva (> 5 mm)

• Eventual alte categorii:– Alti contacti familiali ai bolnavilor cu TBP/M+ (in special cu

viraj tuberculinic si/sau < 35 ani)– Alte categorii de imunodeprimati cu testare tuberculinica

pozitiva

Page 54: Tuberculoza Extrapulmonară Curs Studenti

Vaccinarea BCG

• Vaccin viu atenuat (bacilul Calmette-Guerin provenit din M. bovis)

• Efect:– Protectie partiala (20-60%) impotriva dezvoltarii

tuberculozei boala– Prevenirea formelor grave de tuberculoza la copil (TB

diseminata, meningita TB)

• Indicatii: nou-născuti (la nastere) sau in primul an• Contraindicatii: imunodeficiente congenitale (nu

infectia HIV ci doar SIDA)

Page 55: Tuberculoza Extrapulmonară Curs Studenti

Evolutie postvaccinala

• Evolutie normala: induratie rosie (3-4 saptamani), uneori cu ulcerare, in final cicatrice usor retractila cu diametru de 5 mm

• Complicatii locale: adenopatii satelite uneori fistulizate, ulceratie locala prelungita

• Complicatie generala: BCG-ita (= infectie diseminata, similara tuberculozei diseminate, ce apare la imunodeprimati)

Page 56: Tuberculoza Extrapulmonară Curs Studenti