tuberkulosis paru2
TRANSCRIPT
-
7/26/2019 TUBERKULOSIS PARU2
1/19
TUBERKULOSIS PARU
I. PENDAHULUANTuberkulosis (TB) adalah infeksi penyaki !enular yan" disebabkan oleh
#y$oba$eriu! uber$ulosis. %u!an ersebu berbenuk baan" bersifa aerob dan
ahan asa!& dan !erupakan or"anis!e pao"en aau saprofi. Ada !ikobakeri
pao"en& eapi hanya srain bo'in dan hu!anus yan" pao"enik erhadap !anusia.
u!lah penderia TB paru di Indonesia bera!bah seiap ahunnya.
#eskipun ku!an TB $epa !ai pada sinar !aahari di!ana Indonesia berikli!
ropis eapi pola kehidupan !asyarakanya yan" !asih beraraf rendah seperi
daerah pe!uki!an pada& ku!uh 'enilasi sera pen$ahayaan yan" kuran"
dia!bah lin"kun"an ru!ah yan" le!bab sehin""a !enyebabkan ku!an TB
dor!an sa!pai beberapa ahun.
Pe!uusan ranai infeksi TB *u"a !en"ala!i "an""uan karena penderia TB
$enderun" seru!ah dan selalu konak den"an an""oa keluar"a lain yan" belu!
erinfeksi ku!an TB& sehin""a hal ini yan" !e!bua pe!uusan !aa ranai
ku!an TB !en"alala!i ha!baan yan" $ukup berari.
+elain iu& in"ka kepauhan beroba para penderia TB *u"a rendah.
Banyaknya kasus puus beroba !enyebabkan *u!lah penderia TB erus
bera!bah& dia!bah la"i se!akin !enin"kanya kasus,kasus resisensi -ba Ani
Tuber$ulosa (-AT) paru yan" disebabkan banyaknya kasus,kasus TB yan" serin"
puus beroba.
II. DEINI+I
Tuber$ulosis paru adalah suau penyaki paru !enular yan" disebabkan oleh
#y$oba$eriu! uber$ulosa ipe hu!anus(*aran" oleh #.bo'inus) dan diandai
den"an pe!benukan "ranulo!a pada *arin"an yan" erinfeksi dan oleh
hipersensiifias yan" diperanarai sel ($ell,!ediaed hypersensii'iy).
/
-
7/26/2019 TUBERKULOSIS PARU2
2/19
III. PAT-I+I-L-0I
Te!pa !asuk ku!an #. uber$ulosis adalah saluran pernafasan& saluran
pen$ernaan& dan luka erbuka pada kuli. %ebanyakan infeksi TB er*adi !alalui
udara& yaiu !elalui inhalasi drople yan" !en"andun" ku!an ku!an basil
uberkel yan" berasal dari oran" yan" erinfeksi.
TB adalah penyaki yan" dikendalikan oleh respon i!unias diperanai sel.
+el efekor adalah !akrofa"& dan li!fosi (sel T) sel i!unoresponsif. Tipe
i!unias seperi ini biasanya lokal& !elibakan !akrofa" yan" diakifkan die!pa
infeksi oleh li!fosi dan li!fokinnya. 1espon ini disebu seba"ai reaksi
hipersensii'ias seluler. Basil uberkel yan" !en$apai per!ukaan al'eolus
biasanya diinhalasi seba"ai suau uni yan" erdiri /,2 basil. +eelah berada
didala! al'eolus& biasanyadi ba"ian ba3ah lobus aas paru aau diba"ian aas
lobus ba3ah& basil uberkel ini !e!ban"kikan reaksi peradan"an. Leukosi P#N
a!pak pada e!pa ersebu dan !e!fa"osiosis bakeri na!un idak !e!bunuh
or"anis!e ersebu. +eelah iu leukosi di"ani oleh !akrofa". Al'eoli yan"
erseran" akan !en"ala!i konsolidasi& dan i!bul pneu!onia aku yan" biasa
se!buh den"an sendirinya anpa bekas aau proses dapa ber*alan erus& dan
bakeri difa"osi aau berke!ban" biak didala! sel. Basil *u"a !enyebar !elalui
"eah benin" !enu*u ke kelen*ar "eah benin" re"ional. #akrofa" yan"
!en"adakan infilrasi !en*adi lebih pan*an" dan bersau !e!benuk sel uberkel
epiheloid yan" dikelilin"i oleh li!fosi. 1eaksi ini !e!buukan 3aku /4,54
hari.
Nekrosis ba"ian senral lesi !e!berikan "a!baran yan" pada dan seperi
ke*u disebu nekrosis kaseosa. Daerah yan" !en"ala!i nekrosis kaseosa dan
*arin"an "ranulasi disekiarnya yan" erdiri dari sel epiheloid dan fibroblas
!eni!bulkan respon berbeda. arin"an "ranulasi !en*adi lebih fibrosa&
!e!benuk *arin"an paru kola"enosa yan" akhirnya !e!benuk suau kapsul
yan" !en"elilin"i uberkel.
Lesi pri!er paru disebu fo$us 0hon dan "abun"an erseran"nya %0B
re"ional dan lesi pri!er disebu ko!pleks 0hon.
5
-
7/26/2019 TUBERKULOSIS PARU2
3/19
1espon lain yan" er*adi pada daerah nekrosis adalah pen$airan& yaiu bahan
$air lepas kedala! bron$hus yan" berhubun"an dan !eni!bulkan ka'ias. Bahan
uber$ular yan" dilepaskan dari dindin" ka'ias akan !asuk kedala! per$aban"an
rakeobron$hial. 6alaupun anpa pen"obaan& ka'ias yan" ke$il dapa !enuup
dan !enin""alkan *arin"an paru fibrosis. Bila peradan"an !ereda& lu!en
bron$hus dapa !enye!pi dan eruup oleh *arin"an paru. Bahan perke*uan
dapa !en"enal dan idak dapa !en"alir !elalui saluran pen"hubun"& sehin""a
ka'ias penuh dan lesi dapa !irip den"an lesi berkapsul. %eadaan ini idak
!eni!bulkan "e*ala dala! 3aku la!a aau !e!benuk la"i hubun"an den"an
bron$hus dan !en*adi e!pa peradan"an akif.
Penyaki dapa !enyebar !elalui "eah benin" aau pe!buluh darah.
-r"anis!e yan" lolos dari %0B akan !en$apai aliran darah dala! *u!lah ke$il&
yan" kadan" dapa !eni!bulkan lesi pada or"an lain. enis penyebaran ini
dikenal seba"ai penyebaran li!fo"en&yan" biasanya se!buh sendiri. Penyebaran
he!ao"en !erupakan feno!ena aku yan" biasanya !enyebabkan TB !ilier& ini
er*adi apabila fokus nekroik !erusak pe!buluh darah sehin""a banyak
or"anis!e !asuk ke dala! sise! 'askuler dan ersebar ke or"an,or"an ubuh.
I7. %LA+II%A+I
+a!pai sekaran" belu! ada kesepakaan dianara para klinikus& ahli
radiolo"y& ahli paolo"i& !ikrobiolo"i dan ahli kesehaan !asyaraka enan"
kesera"a!an klasifikasi TB.
Dari sise! la!a dikeahui beberapa klasifikasi seperi 8
/. Pe!ba"ian se$ara paolo"is
Tuber$ulosis pri!er (9hildhood uber$ulosis)
Tuber$ulosis pos pri!er (Adul uber$ulosis)
5. Pe!ba"ian se$ara akifias radiolo"is
Tuber$ulosis paru akif
Non akif
2
-
7/26/2019 TUBERKULOSIS PARU2
4/19
:uies$en (benuk akif yan" !ulai se!buh)
2. Pe!ba"ian se$ara radiolo"is (luas lesi)
#ini!al Lession Tuber$ulosis (lesi !ini!al)
#oderaely ad'an$ed uber$ulosis (lesi sedan")
ar ad'an$ed uber$ulosis (lesi luas)
Berdasarkan erapi 6H- TB erba"i dala! ; kae"ori 8
%ae"ori I& diu*ukan erhadap 8
, %asus baru den"an spuu! BTA (9. %eadaan ini san"a dipen"aruhi oleh daya
ahan ubuh pasien dan bera rin"annya infeksi ku!an uber$ulosis yan"
!asuk.
5. Bauk
Ter*adi karena adanya iriasi pada bronkus dan bauk ber"una unuk
!e!buan" produk,produk radan" keluar. Proses ersebu !enyebabkan se$re
;
-
7/26/2019 TUBERKULOSIS PARU2
5/19
erku!pul pada 3aku penderia idur dan dikeluarkan saa penderia ban"un
pa"i hari. Bila proses desruksi berlan*u& se$re dikeluarkan erus !enerus
sehin""a bauk !en*adi lebih dala! dan san"a !en""an""u. +ekre yan"
dihasilkan a3alnya !ukoid dan sediki ke!udian berubah !en*adi
!ukopurulen?kunin" ?kunin" kehi*auan sa!pai purulen ke!udian berubah
!en*adi kenal bila sudah er*adi pen"e*uan dan perlunakan. %eadaan yan"
lan*u dapa berupa bauk darah.
2. +esak Nafas
Die!ukan pada proses yan" lan*u dari Tuberkulosis paru& akiba adanya
resriksi dan obsruksi saluran pernafasan sera loss of 'as$ular bed?'as$ular
hro!bosis yan" dapa !en"akibakan "an""uan difusi& hiperensi dan kor
pul!onal.
;. Nyeri dada
Ter!asuk nyeri pleuriik yan" rin"an. Bila nyeri bera!bah bera& elah er*adi
pleuriris luas (nyeri dikeluhkan di daerah a@illa& di u*un" s$apula)
. #alaise
0e*ala berupa anoreksia (idak ada nafsu !akan)& badan kurus (bera badan
urun)& saki kepala& !yal"ia& serin" keluar kerin"a iap !ala!.
7I. PE#E1I%+AAN
/. PE#E1I%+AAN I+I%
a) Inspeksi
Ta!pak adanya penarikan or"an ke daerah yan" saki& !isalnya rakea.
ossa supra dan infrakla'ikula !en*adi $ekun"& ruan" anar i"a
!enye!pi dan "erakan pernafasan !enurun.
b) Palpasi
Adanya per"erakan pernafasan !enurun. re!ius raba !enin"ka.
-
7/26/2019 TUBERKULOSIS PARU2
6/19
$) Perkusi
+uara keok redup
d) Auskulasi
+uara nafas& inensias !enurun& erden"ar suara nafas bronkial aau
bronko'esikuler. %alau ada suara a!forik !erupakan anda adanya
ka'ias. +uara a!bahan& erden"ar ronki basah yan" ber'ariasi !ulai
kasar sa!pai halus. 1onki kadan",kadan" erden"ar. +uara 'okal
!enin"ka.
5. PE#E1I%+AAN PENUNAN0
a. 1adiolo"i
0a!baran kelainan paru karena TB sudah a!pak se$ara radiolo"is
dahulu kira,kira 5,2 h sebelu! adanya "e*ala klinis. Teapi dia"nosa TB
paru idak dapa dibua aas dasar "a!baran radiolo"is sa*a %arena !asih
banyak penyaki paru lain yan" !enyerupai "a!baran TB.
/. TB Paru !enahun
+erin" pada se"!en poserior?api$al dari lobus superior?pada se"!en
superior pada lobus inferior. %arena proses yan" sudah la!a *arin"an
paru elah !en"ala!i penye!buhan diserai proses baru di sekiarnya
sehin""a a!pak adanya fibrosis& ka'ias& kelainan noduler den"an
berba"ai ukuran sera proses eksudaif.
5. Akiba penyebaran he!ao"en bersifa difus aau si!eris ke$il,ke$il
(!ilier) *adi berbeda den"an penyebaran bronko"en yan" idak
si!eris dan see!pa.
#eliha luasnya lesi pada TB paru 8 Lesi #ini!al
Bila proses TB paru !en"enai seba"ian ke$il dari sau aau dua paru
den"an luas idak lebih dari 'olu!e paru yan" erleak di aas
$hondrosernal *un$ion dari i"a II dan prosesus spinosus dari 'erebra
-
7/26/2019 TUBERKULOSIS PARU2
7/19
orakalis I7 aau korpus 'erebra orakalis 7 dan idak di*u!pai
ka'ias.
Lesi +edan"
Bila proses penyaki lebih luas dari lesi !ini!al dan dapa !enyebar
den"an densias sedan"& eapi luas proses idak boleh lebih dari luas
dari sau paru. Aau *u!lah seluruh proses yan" ada palin" banyak
seluas sau paru aau bila proses TB !e!punyai densias lebih pada&
lebih ebal ($onfluen) !aka luas proses ersebu idak boleh lebih dari
seperi"a luas sau paru dan proses ini dapa ? idak diserai ka'ias.
Bila diserai ka'ias & !aka luas seluruh ka'ias (dia!eer) idak bolehlebih dari ; $!.
Lesi Luas
%elainan lebih luas dari lesi sedan".
b. Laboraoriu!
, Dahak (spuu!)
, 9airan pleura
, La*u Endap Darah& serin" !enin"ka pada proses akif
, Leukosi dapa nor!al aau !enin"ka pada proses akif
, He!o"lobin& pada TB yan" bera serin" diserai ane!ia dera*a sedan"
bersifa nor!osiik dan serin" disebabkan defisiensi besi
, U*i Tuberkulin.
7II. DIA0N-+I+
Dia"nosis TB paru dibua aas dasar 8
a. Ana!nesa
%eluhan 8 Bauk& bauk darah& de!a! (subfebris)& sesak nafas& nyeri dada&
!alaise
C
-
7/26/2019 TUBERKULOSIS PARU2
8/19
b. Pe!eriksaan fisik
$. Laboraoriu! darah ruin (LED !enin"ka?nor!al& li!fosiosis)
d. oo horaks PA dan laeral.
e. Pe!eriksaan spuu! BTA
Pe!eriksaan spuu! BTA !e!asikan dia"nosis TB paru na!un pe!eriksaan
ini idak sensiif karena hanya 24,C4 pasien TB yan" dapa didia"nosis
berdasarkan pe!eriksaan ini.
f. Tes PAP (Peroksidase Ani Peroksidase)
#erupakan u*i serolo"i i!unoperoksidase !e!akai ala hiso"en
i!unoperoksidase sainin" unuk !enenukan adanya I"0 spesifik erhadap
basil TB.
". Tes #anou@?Tuberkulin
h. Teknik Poly!erase 9hain 1ea$ion
Deeksi DNA ku!an se$ara spesifik !elalui a!plifikasi dala! berba"ai ahap
sehin""a dapa !endeeksi !eskipun hanya ada sau !ikroor"anis!e dala!
spe$i!en.u"a dapa !endeeksi adanya resisiensi.
7II. DIA0N-+A BANDIN0
Pada proses TB paru yan" !ini!al& perlu dipikirkan seba"ai dia"nosabandin" 8 Bron$hopneu!onia& 9a paru yan" !asih dini. Proses kaseous
pneu!onia yan" akif& yan" !e!iliki sau lobus& san"a !enyerupai pneu!onia
lobaris& karena pneu!okokus. Pneu!onia yan" disebabkan yan" disebabkan oleh
srepokokus aau bakeri anaerob $epa !eni!bulkan abses.
Pada proses !enahun& harus pula diin"a penyaki paru non TB lain yan"
berlan"sun" !enahun seperi 8 bronkiekasis& bron$hiis& e!fise!a& $a paru&
se!ua ini !e!beri "e*ala klinik yan" !irip "e*ala klinik TB paru. Beberapapenyaki ker*a *u"a dapa !enyerupai "e*ala klinik !aupun "a!baran
ron"enolo"ik TB paru. #asih banyak la"i penyaki paru lainnya yan"
!e!berikan"a!baran klinik dan radiolo"is yan" !enyerupai TB paru. 6alaupun
TB paru erdapa banyak dikalan"an !asyaraka& unuk !endia"nosa TB idak
!udah& harus disokon" den"an daa yan" $ukup .
-
7/26/2019 TUBERKULOSIS PARU2
9/19
IF. %-#PLI%A+I
Penyaki TB paru bila idak dian"ani den"an benar akan !eninbulkan
ko!plikasi. %o!plikasi diba"i aas ko!plikasi dini dan ko!plikasi lan*u.
/. %o!plikasi dini 8
, Pleuriis
, Efusi pleura
, E!pye!a
, Larin"iis TB
5. %o!plikasi lan*u 8
, -bsruksi *alan nafas G +-PT (+indro! -bsruksi Pas$a Tuber$ulosis)
, %erusakan parenki! bera G +-PT? ibrosis paru& %or pul!onale
, A!iloidosis
, 9a paru
, +indro!a "a"al nafas de3asa (A1D+)& serin" er*adi pada TB !ilier dan
ka'ias TB.
F. PENATALA%+ANAAN
/. -ba Ani Tuber$ulosa (-AT)
-AT harus diberikan dala! ko!binasi sedikinya 5 oba yan" bersifa
bakerisid dan"an aau anpa oba kei"a. Tu*uan pe!berian -AT& anara lain 8
#e!bua kon'ersi spuu! BTA (
-
7/26/2019 TUBERKULOSIS PARU2
10/19
a. ase a3al inensif& den"an ke"iaan bakerisid unuk !e!usnahkan
populasi ku!an yan" !e!belah den"an $epa.
b. ase lan*uan& !elalui ke"iaan serilisasi ku!an pada pen"obaan *an"ka
pendek aau ke"iaan bakeriosaik pada pen"obaan kon'ensional.
enis oba yan" dipakai 8
/. -ba pri!er (-AT in"ka I) 8 1ifa!pisin (1)& Isonia=id (H)&
Pira=ina!id (P)& +repo!isin (+) yan" bersifa bakerisid dan
Ea!buol (E) yan" bersifa bakerosaik.
5. -ba sekunder (-AT in"ka II) 8 :uinolon (+iprofloksasin&
Norfloksasin& -floksasin)& %ana!isin& PA+ (Para A!ino +ali$yli$
A$id)& Eiona!id& +ikloserin& %lofa=i!in.
Penilaian keberhasilan pen"obaan didasarkan pada hasil pe!eriksaan &
bakeriolo"i radiolo"i& dan klinis. %ese!buhan TB paru yan" baik akan
!e!perlihakan spuu! BTA (,)& adanya perbaikan radiolo"i& dan
!en"hilan"nya "e*ala.
5. Terapi pe!bedahan
Peranan pe!bedahan den"an adanya -AT yan" poen elah berkuran".
Indikasi pe!bedahan dibedakan !en*adi 8
a. Indikasi !ulak
, +e!ua pasien yan" elah !endapa -AT adekua eapi spuu! eap
posiif.
, Pasien bauk darah !asif idak dapa diaasi den"an $ara konser'aif.
, Pasien den"an fisula bronkopleura dan e!pye!a yan" idak dapa
diaasi se$ara konser'aif.
b. Indikasi relaif
, Pasien den"an spuu! ne"ai'e dan bauk,bauk darah berulan"
, %erusakan / paru aau lobus den"an keluhan.
/4
-
7/26/2019 TUBERKULOSIS PARU2
11/19
, +isa ka'ias yan" !eneap.
Tabel /. -AT pada TB paru
Panduan -AT %lasifikasi dan Tipe
Penderia
ase A3al?ase Lan*uan
%ae"ori / %asus baru
, BTA (
-
7/26/2019 TUBERKULOSIS PARU2
12/19
Tabel 5.Efek +a!pin" -AT
-ba Dosis de3asa harian
yan" la=i!
Toksisias ua!a
1ifa!pisin 44 !" Hepaiis& sindro!a !irip
influen=a& ro!bosiopenia
(*aran")
Isonia=id 244 !" Hepaiis& neuropai perifer
Pira=ina!id /&J5 " Hepaiis& Hiperurise!ia
Ea!buol / !"?k" Neuriis opik (san"a
*aran" den"an dosis ini)+repo!isin 4&C,/ " Tuli& penurunan fun"si
'esibuler fun"si "in*al
%ana!isin / " Tuli& penurunan fun"si
'esibuler fun"si "in*al
Eiona!id / " Hepaiis
PA+ /5 " Diare& hepaiis& reaksi
hipersensii'ias
FI. P1-0N-+I+
Ter"anun" dari luasnya proses& saa !ulai pen"obaan& pauh dan idaknya
. Penderia !en"ikui auran pe!akaian oba dan $ara,$ara pen"obaan yan"
diper"unakan.
/5
-
7/26/2019 TUBERKULOSIS PARU2
13/19
STATUS PASIEN
I. IDENTITA+
NA#A 8 +dr. Andy +uoyo
U#U1 8 2 h
ENI+ %ELA#IN 8 Laki,laki
ALA#AT 8 l. 0adan" 7I?5
PE%E1AAN 8 Pen"anar koran
A0A#A 8 Isla!
+TATU+ 8 Belu! !enikah
II. ANA#NE+A%eluhan Ua!a 8 +esak Nafas
1i3aya Penyaki +ekaran" 8 +esak nafas se*ak 2 bulan lalu& berkuran" kalau
isiraha eapi idak hilan"& erus !enerus. Bauk idak berdahak se*ak C bulan lalu&
kalau !ala! bera!bah parah& pada saa bauk !ual eapi idak sa!pai !unah.
Nyeri dada di kiri dan kanan& !ene!bus& seperi diusuk,usuk& se*ak 2 bulan lalu.
Nyeri ulu hai se*ak 5 !in""u lalu. Nyeri peru ba"ian ba3ah se*ak C bulan lalu&
!ules,!ules. BAB $air se*ak C bulan yan" lalu& C@?hari& ada isi sediki& kunin". BA%
3arna $okla seperi eh peka& lan$ar. De!a!. %erin"a din"in pada !ala! hari.
Le!as se*ak C bulan lalu. Bera badan C bulan lalu k"& sekaran" 22 k".
1i3aya Penyaki Dahulu 8 HT dan D# disan"kal& pasien pernah TB 5 ahun
yan" lalu
III. PE#E1I%+AAN
a. PE#E1I%+AAN I+I%
%eadaaan U!u! 8 Ta!pak le!ah
0i=i 8 9ukup
%esadaran 8 9o!pos !enis
/2
-
7/26/2019 TUBERKULOSIS PARU2
14/19
Tekanan darah 8 4?4 !!H"
Nadi 8 /;;@?!n& re"ular& kua& eKual
+uhu 8 2C&9
11 8 ;;@?!n& pola pernafasan horako
%epala ? Leher 8
%on*un"i'a palpebra inferior a!pak pu$a
+klera idak ikerik
Pupil isokor
Ada pernafasan $upin" hidun"
Bibir idak sianosis
Trakea dien"ah
7P idak !enin"ka (1 J 5)
Tur"or nor!al
Thora@ 8
9or 8 Inspeksi 8 idak erliha i$us $ordis
Palpasi 8 hrill idak eraba
Perkusi 8 benuk dan besar *anun" dala! baas
nor!al
Auskulasi 8 +/& +5 un""al re"ular. Tidak ada suara
a!bahan
Pul!o 8 Inspeksi 8 benuk 8 si!eris
Per"erakan 8 si!eris
Palpasi 8 per"erakan 8 si!eris
re!ius raba 8 idak ada yan"
erin""al
re!ius suara 8 idak ada perbedaan
anara kanan dan kiri
Perkusi 8 sonor dikedua lapan" paru
Auskulasi 8 idak dikee!ukan suara nafas a!bahan
(rhonki (,)& 3hee=in" (,))
/;
-
7/26/2019 TUBERKULOSIS PARU2
15/19
Abdo!en 8 Inspeksi 8 benuk peru $ekun"
Auskulasi 8 bisin" usus !enin"ka
Palpasi 8 undulasi (,)& nyeri ekan epi"asriu!& hepar dan
lien idak eraba
Perkusi 8 i!pani& shifin" dullness (,)& robe =one sonor
Eksre!ias8 oede!a (,)& akral din"in (,)
I7. DIA0N-+A %E1A
, +usp. TB paru relaps
, 0asriis
, Diarrhea
/
-
7/26/2019 TUBERKULOSIS PARU2
16/19
a. PE#E1I%+AAN PENUNAN0
, 1adiolo"is 8
%edua sinus ? diaphra"! dala! baas nor!al
Benuk dan besar 9-1 dala! baas nor!al
Ta!pak infilra ? ka'ias dan fibrosis lapan"an paru aas paru kanan dan
kiri
%esan 8 %P duple@ la!a akif
/
-
7/26/2019 TUBERKULOSIS PARU2
17/19
, Laboraoriu! 8
/C
-
7/26/2019 TUBERKULOSIS PARU2
18/19
7. DIA0N-+I+
TB Paru %ae"ori 5
0asriis aku
Diarrhea kronik
7I. PE1EN9ANAAN
/. IPDF 8 DL& Thora@ foo& spuu! BTA& siolo"i $airan pleura
5. IPTF 8 , 9odein /4 !" 2@/ ab
, In*. 1aniidin 5@/ a!p I7
, ; D9 5,4,4 (sela!a 5 hari) dilan*ukan 5D9 5,4,4