TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT

Klasifikasi Secara umum, resistensi terhadap obat

antituberkulosis terbagi atas (1) resistensi primer, apabila pasien sebelumnya tidak pernah mendapat pengobatan TB, (2) resistensi sekunder, bilamana pasien memiliki riwayat pengobatan, dan (3) resistensi inisial, jika riwayat pengobatan tidak diketahui dengan pasti. Kasus TB dikategorikan berdasarkan uji

kepekaan obat terhadap isolat klinis yang

dikonfi rmasi sebagai M. tuberculosis. Kategori

yang dimaksud adalah sebagai berikut

13

:

•Monoresisten: isolat M. tuberculosiskebal

terhadap salah satu OAT lini pertama.

•Poliresisten: isolat M. tuberculosiskebal

terhadap dua atau lebih OAT lini pertama

selain kombinasi rifampisin dan isoniazid.

• TB resisten obat ganda (multidrugresistant tuberculosis, MDR-TB): isolat M.

tuberculosisresisten minimal terhadap

isoniazid dan rifampisin, dua OAT yang paling

kuat, dengan atau tanpa resistensi terhada

OAT lainnya.

• Resisten berbagai OAT (extensively drug

resistant tuberculosis, XDR-TB): TB resisten

obat ganda yang disertai resistensi terhadap

salah satu fl uorokuinolon dan salah satu

dari tiga obat injeksi lini kedua (amikasin,

kapreomisin, atau kanamisin).

• Resisten OAT total (totally drug-resistant

tuberculosis, TDR-TB): TB resisten terhadap

semua OAT lini pertama maupun kedua.

• Resisten rifampisin: resisten terhadap

rifampisin, yang dideteksi menggunakan

metode fenotipik dan genotipik, dengan atau

tanpa resistensi terhadap OAT lain. Resistensi

rifampisin, apa pun variannya, termasuk

dalam kategori ini, baik monoresisten,

poliresisten, resisten obat ganda, atau

resisten berbagai OAT.

Diagnosis

Kriteria risiko resisten OAT adalah:

1. Kasus kronik atau pasien gagal pengobat

an dengan OAT kategori II,

2. Pasien dengan hasil pemeriksaan sputum

tetap positif setelah bulan ketiga dengan OAT

kategori II,

3. Pasien yang pernah mendapat

pengobatan TB, termasuk OAT lini kedua,

seperti kuinolon dan kanamisin,

4. Pasien yang gagal dalam pengobatan

dengan OAT kategori I,

5. Pasien dengan hasil pemeriksaan sputum

tetap positif setelah sisipan dengan OAT

kategori I,

6. Kasus TB kambuh,

7. Pasien yang kembali berobat setelah lalai

pada pengobatan kategori I dan/atau kategori

II,

8. Pasien dengan keluhan yang dicurigai

TB, pasien yang tinggal dekat pengidap

TB resisten obat ganda, termasuk petugas

kesehatan yang bertugas di bangsal TB

resisten obat ganda,

9. Pasien HIV.

Diagnosis TB resisten obat ditegakkan

berdasarkan uji kepekaan di laboratorium

dengan jaminan mutu eksternal. Semua

pasien yang dicurigai mengidap TB resisten

obat wajib diperiksa sputumnya untuk

selanjutnya dilakukan pemeriksaan biakan

dan uji kepekaan. Jika hasil uji kepekaan

memperlihatkan adanya M. tuberculosis

yang resisten minimal terhadap rifampisin

dan isoniazid, diagnosis MDR-TB dapat

ditegakkan.

12

Metode Konvensional Uji Kepekaan Obat

Organisasi Kesehatan Dunia (WHO)

mendukung penggunaan metode biakan

media cair dan identifi kasi M. tuberculosiscara

cepat dibandingkan media padat saja. Metode

cair lebih sensitif mendeteksi mikobakterium

dan meningkatkan penemuan kasus sebesar

10% dibandingkan media padat, di samping

lebih cepat memperoleh hasil sekitar 10

hari dibandingkan 28-42 hari dengan media

padat.

14

Metode Diagnostik Molekuler Cepat

yang Telah Disetujui WHO

Xpert assaydapat mengidentifi kasi kuman

Mycobacterium tuberculosisdan resistensi

rifampisin dari sputum dalam beberapa

jam. Akan tetapi, konfi rmasi TB resisten obat

dengan uji kepekaan obat konvensional masih

digunakan sebagai baku emas. Penggunaan

Xpert MTB/RIFtidak menyingkirkan kebutuhan

akan metode biakan dan uji kepekaan obat

konvensional untuk menegakkan diagnosis

defi nitif TB pada pasien dengan apusan

BTA negatif. Lagi pula, uji kepekaan obat

dibutuhkan untuk menentukan kepekaan

OAT selain rifampisin.

14

Penatalaksanaan

Pasien TB resisten obat diobati dengan OAT

lini kedua atau obat cadangan. Obat lini

kedua ini tidak seefektif OAT lini pertama dan

menyebabkan lebih banyak efek samping.14

Strategi pengobatan sebaiknya berdasarkan

data uji kepekaan dan frekuensi penggunaan

OAT di negara tersebut. Di bawah ini beberapa

strategi pengobatan MDR-TB:

• Pengobatan standar. Data survei resistensi

obat dari populasi pasien yang representatif

digunakan sebagai dasar regimen

pengobatan karena tidak tersedianya hasil

uji kepekaan individual. Seluruh pasien

akan mendapatkan regimen pengobatan

yang sama. Pasien yang dicurigai mengidap

MDR-TB sebaiknya dikonfi rmasi dengan uji

kepekaan.

• Pengobatan empiris. Setiap regimen

pengobatan dibuat berdasarkan riwayat

pengobatan TB sebelumnya dan data hasil

uji kepekaan populasi representatif. Biasanya,

regimen pengobatan empiris akan disesuaikan

setelah ada hasil uji kepekaan induvidual.

•Pengobatan individual. Regimen

pengobatan berdasarkan riwayat pengobatan

TB sebelumnya dan hasil uji kepekaan.

Mekanisme Resistensi

Secara mikrobiologi resistensi disebabkan oleh mutasi genetik dan hal ini

membuat obat tidak efektif melawan basil mutan yang telah mengalami mutasi.

Mutasi dapat terjadi spontan menghasilkan resistensi OAT. Diantara satu dalam 10

6

-

10

8

basil tuberkel adalah mutan spontan yang resisten terhadap obat OAT lini pertama,

Populasi galur Micobacterium tuberculosis resisten mutan dalam jumlah kecil dapat

dengan mudah diobati, namunterapi TB yang tidak adekuat menyebabkan proliferasi

dan meningkatkan populasi galur Mycobacterium tuberculosis yang resisten terhadap

obat anti tuberkulosis.

Resisten lebih dari 1 OAT jarang disebabkan genetik dan biasanya merupakan

hasil penggunaan obat yang tidak adekuat, oleh karena itu sebelum penggunaan OAT

sebaiknya dipastikan Mycobacterium tuberculosis sensitif terhadap OAT yang akan

diberikan. Kemoterapi jangka pendek pun dapat menyebabkan galur lebih resisten

terhadap obat yang digunakan atau sebagai efek penguat resistensi. Penularan galur

resisten obat pada populasi juga merupakan sumber kasus resistensi obat baru. Selainitu dengan meningkatnya koinfeksi TB HIV menyebabkan progresi awal infeksi MDR

TB menjadi risiko MDR TB dan peningkatan penularan MDR TB

9

Ada beberapapenyebabterjadinyaresitensiterhadapobattuberkulosis,yaitu:

1. Pemakaianobattunggaldalampengobatantuberkulosis

2. Penggunaanpaduanobat yang tidakadekuat, atau karenajenisobatnyaatau

komposisnya taktepat

3. Pemberianobat yang tidakteratur.

4. Fenomena“ addition syndrome” (Crofton, 1987),

yaitusuatuobatditambahkandalamsuatupaduanpengobatan yang tidakberhasil.

5. Penggunaanobatkombinasi yang pencampurannyatidakdilakukansecarabaik,

sehinggamengganggubioavailabilitiobat

10

Faktor risiko yang berhubungan dengan kejadianMDR TB

Laporanpertamatentang resistensiganda (Multidrug Resistant

TB)datangdariAmerikaSerikat, khususnyapadapenderitaHIV dan AIDS yang

menimbulkanangkakematian 70% –90% dalamwaktuhanya 4 sampai 16

minggu.“WHO Report on Tuberculosis Epidemic

1995”menyatakanbahwaresistensiganda (MDR TB)kinimenyebar di

berbagaibelahandunia.Lebihdari 50juta orang

mungkintelahterinfeksiolehkumantuberkulosis yangresistenterhadapbeberapaobatanti

tuberkulosiskhususnyarifampisindan INH, sertakemungkinan pula

ditambahobatantituberkulosis yanglainnya. TB parukronikseringdisebabkanoleh

MDR.

10

Multidrug resistant (MDR TB) disebabkan oleh bakteri yang resisten terhadap

isoniazid dan rifampisin, obat yang paling efektif sebagai obat anti tuberkulosis, baik

itu sebagai hasil dari infeksi primer maupn terjadi akibat pengobatan pada pasien TB.

Secara global, estimasi kejadian MDR TB pada kasus baru 3,7% dan 20 % pada kasus

pasien yang sudah mengalami pengobatan sebelumnya. Proporsi kejadian MDR pada

kasus TB baru berkisar antar 0-32,3%, dan yang tertinggi di Belaarus dengan 32,3 %.

Sedangkan proporsi kejadian MDR TB pada pasien yang pernah melakukan

pengobatan TB berkisar 0-65%.

10