Étude descriptive sur la prise en charge de la dystocie
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Submitted on 30 Oct 2018
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Étude descriptive sur la prise en charge de la dystociedes épaules à l’HCE
Camille Rudelin
To cite this version:Camille Rudelin. Étude descriptive sur la prise en charge de la dystocie des épaules à l’HCE. Gyné-cologie et obstétrique. 2018. �dumas-01908665�
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UNIVERSITE GRENOBLE ALPES
U.F.R DE MEDECINE DE GRENOBLE
DEPARTEMENT DE MAIEUTIQUE
ETUDE DESCRIPTIVE SUR LA PRISE EN CHARGE
DE LA DYSTOCIE DES EPAULES A L’HCE
RUDELIN Camille
Mémoire soutenu le : 18/06/2018
En vue de l’obtention du Diplôme d’Etat de Sage-femme
[2018]
[Données à caractère personnel]
UNIVERSITE GRENOBLE ALPES
U.F.R DE MEDECINE DE GRENOBLE
DEPARTEMENT DE MAIEUTIQUE
ETUDE DESCRIPTIVE SUR LA PRISE EN CHARGE
DE LA DYSTOCIE DES EPAULES A L’HCE
DESCRIPTIVE STUDY ABOUT THE CARY
OF SHOULDER DYSTOCIA TO HCE
RUDELIN Camille
Mémoire soutenu le : 18/06/2018
En vue de l’obtention du Diplôme d’Etat de Sage-femme
[2018]
[Données à caractère personnel]
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1
RESUME FRANCAIS
Objectif : Réaliser un état des lieux de la prise en charge de la dystocie des épaules dans notre
pratique quotidienne.
Méthode : Les données ont été relevées à partir des dossiers informatisés de janvier 2007 à
juillet 2017 au centre Hospitalo-Universitaire Grenoble-Alpes. La définition de la dystocie
des épaules retenue est celle du CNGOF en 2015. L’étude est descriptive et rétrospective. La
variable principale étudiée est le temps de résolution.
Résultats : 59 dossiers sur 317 ont pu être étudiés. Le temps moyen était de 1 minute 55 (±
1.16). L’association de manœuvres majoritairement retrouvée est le Mac Roberts -
Jacquemier. Des manœuvres non recommandées par le CNGOF ont été retrouvé dans trois cas
sur 59. La manœuvre finale a été effectuée par la sage-femme dans 49% des cas (n= 29) et par
le médecin dans 46% des cas (n= 27).
Conclusion : Les résultats de notre étude sont concordants avec les dernières
recommandations du CNGOF.
Mot clefs : dystocie des épaules – durée – manœuvres – morbidité
2
ABSTRACT
Objective: To perform a overview about the shoulder dystocia’s care into the hospital
“couple-enfant”.
Methods: The datas have been collected from the informatics medicals records to January
2007 at july 2017. The shoulder dystocia’s definition selected is this of CNGOF in 2015. The
study is descriptive and retrospective. The main variable study is the resolution time.
Results: 59 records on 317 had been studying. The median time was 1 minute 55 seconds (±
1.16). The most association of maneuvers finding is the Mac Roberts - Jacquemier.
Maneuvers no recommended by the CNGOF had been finding into three cases on 59. The
final maneuver had been realising by the midwife in 49% of cases (n=29) and by the surgeon
in 46% of cases (n= 27).
Conclusion: The results are concordant with the last recommendation of CNGOF.
Key word: shoulder dystocia - duration – maneuvers - morbidity
3
Je remercie les membres du Jury :
- Mme Chantal SEGUIN : Directrice du Département Maïeutique – UFR de Médecine
Grenoble –UGA ; présidente du Jury
- Mme le Professeur Pascale HOFFMANN : PU-PH en Gynécologie-Obstétrique - l’Hôpital
Couple enfant du CHU Grenoble-Alpes ; co-présidente du Jury
- Mme Delphine MACK LAURENT : sage-femme faisant fonction de cadre à HCE/CHU de
Grenoble- alpes ; sage-femme invitée
- Dr Sophie GOBILLOT, Gynécologue Obstétricienne à l’Hôpital Couple enfant du CHU
Grenoble-Alpes ; Directrice de ce mémoire
- Mr Lionel DI MARCO : sage-femme enseignant au Département Maïeutique – UFR de
Médecine Grenoble –UGA ; sage-femme co-directeur
4
Je remercie plus particulièrement :
- Dr Sophie GOBILLOT, Gynécologue Obstétricienne à l’Hôpital Couple enfant du CHU
Grenoble-Alpes, Directrice de ce mémoire ;
Pour sa disponibilité et ses précieux conseils m’ayant permis de mener à bien mon mémoire.
- Mr Lionel DI MARCO : sage-femme enseignant au Département Maïeutique – UFR de
Médecine Grenoble –UGA ; sage-femme co-directeur ;
Pour sa disponibilité et son aide précieuse m’ayant permis de mener à bien mon mémoire.
5
TABLE DES MATIERES
ABREVIATIONS ..................................................................................................................... 6
INTRODUCTION .................................................................................................................... 7
MATERIEL ET METHODE .................................................................................................. 8
Schéma de l’étude ................................................................................................................. 8
Critères d’inclusion ou d’exclusion .................................................................................... 8
Extraction des données ........................................................................................................ 8
Variables d’intérêt ................................................................................................................ 8
Caractéristiques de l’échantillon ....................................................................................... 8
Variables concernant le temps de résolution ..................................................................... 9
Variables concernant les manœuvres réalisées ................................................................. 9
Variables concernant la morbidité maternelle ................................................................. 10
Variables concernant la morbidité néonatale .................................................................. 11
Analyses statistiques ........................................................................................................... 13
RESULTATS .......................................................................................................................... 14
Caractéristiques de l’échantillon étudié ........................................................................... 15
Résultat concernant le temps de résolution ..................................................................... 16
Résultat concernant les professionnels ............................................................................. 16
Résultat concernant le nombre et l’ordre des manœuvres ............................................. 18
Résultats concernant la morbidité maternelle ................................................................. 21
Résultats concernant la morbidité néonatale ................................................................... 22
DISCUSSION ......................................................................................................................... 23
Les limites de l’étude .......................................................................................................... 23
Comparaison avec la littérature ........................................................................................ 25
CONCLUSION ....................................................................................................................... 28
BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................................. 31
6
ABREVIATIONS
CNGOF : Conseil National des Gynécologues et Obstétricien Français
ANAES : Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé
IMC : Indice de Masse Corporelle
SA : Semaine d’Aménorrhée
PSP : Pression Sus Pubienne
EN : Echelle Numérique
M : Moyenne
ET : Ecart Type
EFF : Effectif
7
INTRODUCTION
La prévalence de la dystocie des épaules est de 0.5 à 1%, selon le CNGOF en 2015 [1]. Il
s’agit d’une situation grave et souvent imprévisible qui peut avoir des conséquences graves
maternelles mais surtout fœtales [2]. En effet, la dystocie des épaules est à l’origine d’un
processus d’asphyxie chez le nouveau-né, dont la gravité est directement corrélée à
l’augmentation de la durée de prise en charge de la dystocie des épaules [3]. 50 à 75% des
dystocies des épaules surviennent en dehors d’une macrosomie fœtale, qui en est pourtant le
facteur de risque principal [1].
La difficulté aux épaules est définie anatomiquement par le CNGOF comme un arrêt de
progression de l’épaule postérieure alors engagée dans l’excavation pelvienne. La dystocie
des épaules est caractérisée par l’absence d’engagement des épaules après expulsion de la tête
[1]. Des recommandations sur la prise en charge des dystocies des épaules ont été proposées
par le CNGOF en 2015 [1].
Le but de cette étude était de faire un état des lieux de nos pratiques dans notre centre.
De par son impact pronostique majeur, l’objectif principal de notre étude est de définir le
temps de résolution de la dystocie et de la difficulté des épaules au cours des dix dernières
années.
Les objectifs secondaires portent sur le management de la difficulté et de la dystocie des
épaules ainsi que sur les conséquences maternelles et néonatales engendrées.
8
MATERIEL ET METHODE
Schéma de l’étude
L’étude était rétrospective et descriptive, sur une série de cas de janvier 2007 à juin 2017. Le
lieu de l’étude était l’Hôpital Couple Enfant du Centre Hospitalo-Universitaire de Grenoble.
Critères d’inclusion ou d’exclusion
Les critères d’inclusions à l’étude étaient les suivants : toutes les femmes présentant une
grossesse mono-fœtale dont un diagnostic de dystocie des épaules avait été établi par
l’obstétricien, l’interne ou la sage-femme de garde, ayant accouché par voie vaginale, à partir
de 37SA, avec un fœtus en présentation céphalique et exempt de malformation congénitale.
Les critères d’exclusion à l’étude étaient un accouchement hors de l’hôpital, un accouchement
dans le cadre d’une interruption médicale de grossesse ou d’une mort fœtale in utero, les
données manquantes dans le dossier ne permettant pas d’établir une durée d’extraction.
Extraction des données
Le recueil des données s’est effectué à partir des dossiers informatisés sur le logiciel Cristal-
Link. L’échantillon a été sélectionné via une recherche des dossiers comportant la mention
« dystocie des épaules » dans le logiciel Cristal-link.
Variables d’intérêt
Caractéristiques de l’échantillon
En dehors des caractéristiques générales qu’étaient l’âge de la mère, l’âge gestationnel au
moment de l’accouchement, nous avons recherché des caractéristiques en lien avec le risque
de dystocie ou de difficulté des épaules.
9
La macrosomie [1] avec la hauteur utérine à l’entrée en salle d’accouchement, le poids de
naissance en kg, la mention macrosomie, le diabète gestationnel ou pré existant à la grossesse
(type 1), si le diabète était équilibré, l’IMC avant la grossesse ainsi que la prise de poids en
kg. En se basant sur la prise de poids et l’IMC avant la grossesse, nous avons défini si la prise
de poids était correcte, en nous appuyant sur les recommandations nutritionnelles pendant la
grossesse [4].
Les antécédents maternels de difficulté ou de dystocie ont été recherchés dans les dossiers.
La dystocie des épaules pouvant être du à une mauvaise orientation du mobile fœtal par
rapport au bassin [5], nous avons recherchés la parité (avant l’accouchement étudié) et
l’orientation de la tête fœtale au moment des efforts expulsifs et le durée des efforts expulsifs.
Nous avons recherchés l’utilisation de forceps et de ventouse du fait de leur implication dans
la dystocie des épaules [6].
Variables concernant le temps de résolution
Concernant l’objectif principal, le critère de jugement était le temps moyen mis pour résoudre
la situation de difficulté ou dystocie. La variable est de type quantitatif continu et est exprimé
en minutes.
Variables concernant les manœuvres réalisées
Les variables secondaires étaient le nombre et l’ordre des techniques utilisées une fois le
diagnostic posé, le nombre et la fonction des professionnels sollicités.
Les manœuvres recherchées dans les dossiers étaient celles décrites par Le Ray C et Oury J-F.
[7] à savoir la manœuvre de Mac Roberts associée ou non à une pression sus pubienne, de
10
Jacquemier, de Wood, de Wood inversé, de Letellier, de Gaskin ainsi que les manœuvres de
rotations et de traction de la tête fœtale.
Le nombre de techniques utilisées a été considéré comme une variable quantitative
discontinue. La répétition d’une même manœuvre a été prise en compte comme des
manœuvres différentes. L’ordre des techniques utilisées a été recueilli selon l’ordre décrit
dans le compte rendu d’extraction. Cette variable a été considérée comme une variable
nominale. Les modalités sont toutes les manœuvres citées ci-dessus.
Nous avons recherchés le nombre et la fonction des professionnels sollicités. Le nombre était
une variable quantitative discontinue et la fonction était une variable nominale avec pour
modalité : étudiantes sage-femme, sage-femme, gynécologue obstétricien, interne de garde.
Les professionnels exerçant la même fonction ont été comptabilisés séparément.
Variables concernant la morbidité maternelle
Concernant la morbidité maternelle, les variables d’intérêts sont les suivantes: l’hémorragie
du post-partum, la déchirure périnéale ou l’épisiotomie, l’hématome puerpéral, l’endométrite.
Nous avons considérés ces variables comme nominale avec pour modalités oui ou non. Nous
avons considéré la douleur dans le post-partum comme une variable quantitative discontinue
et choisi pour modalité : les valeurs entières allant de 0 compris à 10 compris selon l’échelle
numérique (EN) [10].
La définition de l’hémorragie du post-partum prise en compte est celle donnait par le CNOGF
en 2014 [8]. Nous avons choisi la mention oui si les pertes sanguines égalaient ou dépassaient
le seuil de 500ml.
11
Concernant les déchirures périnéales, nous avons choisi la modalité oui si la mention
déchirure a été retrouvée dans le dossier de soin.
En cas de déchirure, son type a été relevé et considérée selon la classification française
décrite par le CNGOF en 2004 [9]. Nous avons défini cette variable comme qualitative, avec
pour modalité : déchirure simple, déchirure complète non compliquée et déchirure complète
compliquée.
Concernant l’épisiotomie, nous avons choisi la modalité oui si la mention épisiotomie a été
retrouvée dans le dossier de soin.
Nous avons fait la différence entre les épisiotomies pratiquées avant les manœuvres des
épisiotomies faites pour les manœuvres grâce aux textes libres accompagnant la mention
« lésions périnéales ».
Concernant l’hématome puerpéral, nous avons choisi la modalité oui si le diagnostic
d’hématome puerpéral a été diagnostiqué au cours du séjour en suite de couche.
Concernant l’endométrite dans le post-partum, nous avons choisi la modalité oui si le
diagnostic d’endométrite a été retrouvé dans le dossier.
Variables concernant la morbidité néonatale
Nous nous sommes intéressés au pH artériel. Nous avons défini cette variable comme
nominale et choisi pour modalités : pathologique ou physiologique. Nous avons choisi la
modalité pathologique si le pH artériel était strictement inférieur à 7,15 [11].
12
Nous nous sommes intéressés au score d’Apgar. Nous avons défini cette variable comme
nominale et choisi pour modalités : physiologique ou pathologique. Nous avons choisi la
modalité pathologique dans les cas où il était strictement inférieur à 7 à 5 minutes de vie [12].
Nous nous sommes intéressés aux deux types de fractures le plus souvent retrouvés : clavicule
et humérus [13]. Nous avons défini cette variable comme nominale et choisi pour modalités :
présence ou absence. Nous avons retenus la modalité présence que si le diagnostic a été posé
par un pédiatre.
Concernant les lésions du plexus brachial, cette variable était nominale et les modalités de la
variable étaient oui/ non. La modalité oui a été retenue en cas de diagnostic par le pédiatre
d’une parésie ou paralysie d’au moins un des deux membres supérieures. Nous n’avons pas
tenue compte de la gravité de lésions du plexus brachial du fait que la caractérisation exact du
type de lésion est difficile dans les premiers jours de vie, un examen mensuel est nécessaire
pour définir précisément l’importance des lésions [14].
La dernière variable néonatale étudiée est la réanimation néonatale. Cette variable qualitative
a était étudiée selon les modalités suivantes : absence/ limité à l’étape A / jusqu’à l’étape B /
jusqu’à l’étape C. Ces étapes A, B, C sont celles décrites en 2010 dans le journal Circulation
[15]. A savoir que l’étape A correspond au dégagement des voies aériennes, à la stimulation, au
réchauffement. L’étape B est celle de la ventilation et l’étape C celle du massage thoracique.
13
Analyses statistiques
Le logiciel utilisé était Statview version 5.0 (SAS Institute Inc. 1992-1998).
L’analyse descriptive des différents paramètres quantitatifs a été exprimée avec leurs
moyennes (Moy) et écart-type (ET). Pour les variables qualitatives, les pourcentages ont été
présentés avec leur effectif respectif (N). Lorsque des données étaient manquantes, le nombre
de sujets sur lequel reposait l’analyse a été précisé.
14
RESULTATS
Du 1er janvier 2007 au 31 juillet 2017, 317 dossiers mentionnaient une dystocie dans le
résumé d’accouchement, parmi eux 90 correspondaient à une vraie dystocie et 227 à une
difficulté. Sur l’ensemble des dossiers, neuf ont été exclus car l’accouchement avait eu lieu
avant 37 SA, trois car l’accouchement avait eu lieu dans le cadre d’une mort fœtale in utero.
La majorité des dossiers, à savoir 258, n’a pu être étudiée car aucune indication de temps
n’avait été retrouvée. Au total 59 dossiers ont été retenus pour l’étude.
Figure 1 : Diagramme d’inclusion à l’étude
317 patientes
59 dossiers retenus
258 exclusions :
9 pour prématurité
3 pour mort fœtale in utero
246 pour dossiers incomplets
16 cas de
difficulté
43 cas de
dystocie
15
Caractéristiques de l’échantillon étudié
Les caractéristiques de l’échantillon sont présentées dans le tableau I:
TOTAL
Age (m ; et) 30 (5.4)
IMC (m ; et) 25 (5.7)
Prise de poids (m ; et) 14.5 (6.6)
Parité (m ; et) 1.2 (1.3)
Antécédents de dystocie (eff ; %) 3 (5)
Patiente diabétique (eff; %) 13 (22)
Diabète déséquilibré (eff ; %) 3/13 (25)
Age gestationnel (m ; et) 39 (1.2)
HU supérieure à l’AG (eff ;%) 41 (69)
Déclenchement du travail (eff ;
%) 19 (32)
Orientation de la tête fœtale OP
(eff ; %) 49 (100)
Durée des efforts expulsifs (m ;
et) 16 (14)
Utilisation d’instruments (eff ;
%) 19 (32)
Macrosomie à la naissance (eff ;
%) 21 (36)
Abréviations : m=moyenne, et= écart type, eff= effectif,, IMC= indice de masse corporelle, OP= occipito
pubienne, HU= hauteur utérine. Les valeurs n’étaient pas renseignées pour « IMC » (n=1), « prise de poids »
(n=28), « orientation OP » (n=10), « durée efforts expulsifs » (n=4).
Tableau I: Caractéristiques de l’échantillon.
Concernant le poids, 19% des patientes étaient en surpoids (31/58) et 24% en obésité (14/58).
En se référent à l’IMC avant la grossesse : 52% (16 patientes sur 31) des patientes ont
présenté un excès de prise de poids.
Les patientes avaient déjà accouché au moins une fois dans 65% des cas (n=38), trois
patientes avaient pour antécédent une dystocie des épaules, aucun cas d’antécédent de
difficulté n’a été retrouvé.
Le pourcentage de patientes présentant un diabète pendant la grossesse était de 22% (n=13),
92% (12 patientes sur 13) des ces diabètes étaient dits gestationnels.
Dans 19% des cas (n=11), l’accouchement a eu lieu dans le cadre d’une grossesse prolongée.
Le travail a été déclenché dans 16% des cas (trois patientes sur 19) après 41 SA.
16
La variété de la présentation fœtale était systématiquement occipito-pubienne au moment des
efforts expulsifs. Aucune mention d’une variété de présentation dystocique n’a été retrouvée
dans les dossiers.
Dans 18% des cas (n=10) les efforts expulsifs ont dépassé les 30 minutes.
L’instrument le plus utilisé était le forceps avec un pourcentage de 63% (12 patientes sur 19)
seul et en association avec une ventouse dans 11% des cas (deux patientes sur 19).
Résultat concernant le temps de résolution
L’objectif principal était de définir le temps moyen mis pour résoudre une dystocie/ difficulté
des épaules. Sur les 59 dossiers, le temps moyen total retrouvé était de 1 minute et 55
secondes (± 76s). Si on considère uniquement les dystocies vraies, le temps moyen était de 2
minutes et 11 secondes (± 81s). En ce qui concerne les difficultés des épaules le temps moyen
était de 1 minute et 13 secondes (± 36s)
Résultat concernant les professionnels
Dans un premier temps, nous avons défini le nombre et le type de professionnel requis pour
les manœuvres, ce qui est présenté dans la figure 2.
17
Toutes les valeurs étaient renseignées
Figure 2 : type et effectif de professionnel requis
Le nombre de professionnels requis, la fréquence du changement d’opérateur et la qualité des
professionnels résolvant la situation sont présentés dans le tableau II :
Difficulté des
épaules
Dystocie des
épaules Total
Nombre de
professionnel requis
(m ;et)
1.3 (0.6) 1.4 (0.7) 1.4 (0.7)
Changement
d’opérateur (eff ; %) 5 (31) 19 (44) 34 (41)
Résolution par (eff ; %)
Une sage femme 9 (56) 20 (47) 29 (49)
Un interne 0 (0) 3 (7) 3 (5)
Un médecin 7 (44) 20 (47) 27 (46)
Toutes les valeurs étaient renseignées
Tableau II: Professionnels requis en fonction de la situation
La mention de l’aide de l’auxiliaire de puériculture, notamment dans le cadre du Mac Roberts,
a été retrouvée dans deux cas sur les 59 dossiers.
18
Nous avons retrouvé un taux total d’appel de l’obstétricien de 53% (n=31). Dans les cas où
plus d’une manœuvre a été nécessaire le taux d’appel de l’obstétricien était de 71% (22/43).
Le taux de présence de l’obstétricien en salle d’accouchement était de 77% (37/48) quand
plus d’une manœuvre a été requise pour résoudre la situation, ce taux prend en compte les
appels de l’obstétricien et la présence avant le diagnostic de dystocie. Dans 32% des cas
(n=19), l’obstétricien était présent dans la salle d’accouchement avant le diagnostic de
dystocie.
Résultat concernant le nombre et l’ordre des manœuvres
Le nombre de manœuvres nécessaire en fonction des situations rencontrées est présenté dans
le tableau III :
Toutes les valeurs étaient renseignées
Tableau III: Nombre de manœuvres totales nécessaire
Dans les situations de difficulté des épaules n’ayant nécessité qu’une seule manœuvre, nous
avons retrouvé systématiquement la manœuvre de Mac Roberts. L’association de la
manœuvre de Mac Roberts avec une pression sus pubienne a été précisée dans 8 cas sur 12
(67%) et non précisée dans 4 cas sur 12 (33%).
Dans les situations de dystocie des épaules n’ayant nécessité qu’une seule manœuvre, nous
avons retrouvé dans 3 cas sur 4 (75%): la réalisation d’une manœuvre de Jacquemier et dans 1
cas sur 4 (25%) la réalisation d’une manœuvre de Lettelier.
Difficulté des épaules
N %
Dystocie des épaules
N %
Total
N %
Manœuvre
unique : 12 (75) 4 (9) 16 (27)
Manœuvres
combinées : 4 (25) 39 (91) 43 (73)
2 manœuvres 2 (12.5) 28 (65) 30 (51)
3 manœuvres 2 (12.5) 9 (21) 11 (19)
4 manœuvres - - 2 (5) 2 (3)
19
Dans les situations nécessitant plus d’une manœuvre, nous n’avons pas retrouvé de schéma de
manœuvre majoritaire. L’enchainement des manœuvres utilisées dans les cas de difficulté
sont présentées dans la figure 3.
Toutes les valeurs étaient renseignées
Figure 3: Type de série de manœuvres employées pour une difficulté des épaules
Concernant les dystocies des épaules, le schéma que nous avons retrouvé majoritairement
était l’association d’une manœuvre de Mac Roberts avec un PSP suivi d’une manœuvre de
Jacquemier, avec un taux de 38% (15 sur 39 cas). Le second schéma que nous avons le plus
souvent retrouvé était similaire au premier : manœuvre de Mac Roberts seule suivi d’une
manœuvre de Jacquemier, avec un taux de 18% (7 sur 39 cas). Les différentes séries de
manœuvres que nous avons retrouvés sont représentées dans la figure 4.
20
Figure 4: Type de série de manœuvres employées pour une dystocie des épaules
21
Nous n’avons pas retrouvé de cas d’expression utérine dans les dossiers, que ce soit dans les
cas de dystocie vraie ou de difficulté.
Résultats concernant la morbidité maternelle
Parmi les 59 mères incluses dans l’étude, 43 (73%) ont été sujettes à au moins un événement
dans le post-partum qui sont présentés dans le tableau IV.
Dystocie des épaules Difficulté des épaules TOTAL
Hémorragie du
post-partum (eff,
%)
4 (9) 4 (25) 8 (14)
Effectif de lésions
périnéales (eff, %) 33 (77) 9 (56) 42 (71)
DS (eff, %) 12 (35) 3 (33) 15 (35)
DCNC (eff, %) 2 (6) - - 2 (5)
DCC (eff, %) 1 (3) - - 1 (2)
Episiotomie total
(eff, %) 19 (56) 6 (67) 25 (58)
Episiotomie
pendant manœuvres
(eff, %)
9 (47) 2 (33) 11 (44)
EVA (m ; et) 1.1 (1.7) 1.5 (1.2) 1.2 (1.6)
Durée séjour (m, et) 4.4 (2.4) 3.7 (1.1) 4.2 (2.1)
Endométrite - - - - - -
Hématome
puerpéral - - - - - -
Fièvre post-partum - - 1 (1.8) - - Abréviations : m=moyenne, et= écart type, eff= effectif, DS= déchirure simple, DCNC= déchirure complète non
compliquée et DCC= déchirure compète compliquée. Les valeurs n’étaient pas renseignées pour : « EVA » n=
30, « durée séjour » n=3, « endométrite » n= 3, « hématome puerpéral » n=3, « fièvre post-partum » n=4
Tableau IV: Evènements maternels
22
Résultats concernant la morbidité néonatale
Parmi les 59 enfants inclus dans l’étude, 38 (64%) ont été sujets à un au moins un événement
néonatal qui sont présentés dans le tableau V.
Dystocie des épaules Difficulté des épaules TOTAL
Apgar pathologique
(eff ; %) 1 (2.4) - - 1 (1.7)
pH inférieur à 7.15
(eff ; %) 4 (9.3) 1 (6.3) 5 (8.5)
Geste de
réanimation (eff ;
%)
20 (47) 4 (25) 24 (41)
Jusqu’au stade A
(eff ; %) 7 (35) 2 (50) 9 (38)
Jusqu’au stade B
(eff ; %) 12 (60) 2 (50) 14 (58)
Jusqu’au stade C
(eff ; %) 1 (5) - - 1 (4)
Transfert en
néonatalogie
(eff ;%)
7 (16) - - 7 (12)
Fracture
claviculaire (eff ;
%)
4 (9.3) 1 (6.3) 5 (8.5)
Fracture humérus
(eff ; %) 1 (2.3) - - 1 (1.7)
Hématome facial
total (eff, %) 13 (30) 4 (25) 17 (29)
Hématome facial
avec forceps
(eff ;%)
9 (21) 3 (19) 12 (20)
Hématome bras
(eff ;%) 1 (2.3) - - 1 (1.7)
Baisse de la mobilité
du bras (eff ; %) 1 (2.3) 1 (6.3) 2 (3.4)
Durée séjour (m ;
et) 4.2 (2.5) 3.7 (1) 4 (2.2)
Abréviations : m=moyenne, et= écart type, eff= effectif. Les valeurs n’étaient pas renseignées pour : « apgar
pathologique » n=1, « durée séjour » n= 14.
Tableau V: Evènements néonataux
Aucun nouveau-né n’avait présenté de fracture de la clavicule et de l’humérus.
23
DISCUSSION
Les limites de l’étude
Les limites de l’étude d’écoule principalement de son caractère rétrospectif.
Les définitions
La définition de la dystocie des épaules, établie par le CNGOF en 2015 est l’absence de
dégagement des épaules après expulsion de la tête fœtale et nécessitant des manœuvres autres
que la traction douce et la restitution. Cette définition n’est pas unique, outre les définitions
étrangères, dans la pratique courante une distinction est souvent faite entre la dystocie vraie et
la difficulté aussi appelé fausse dystocie. D’autre part une autre définition décrit la dystocie
des épaules comme la nécessité d’utiliser une manœuvre de Jacquemier pour être qu’il y ait
résolution [18]. Ainsi la première limite de l’étude est due à cette variabilité de la définition de
la dystocie des épaules, car la sélection des cas s’est effectuée par une recherche des dossiers
dont la mention « dystocie » avait été cochée. Il est ainsi possible que des cas où la manœuvre
de Jacquemier n’a pas été employée ou que la dystocie s’apparentait à une difficulté n’aient
pas été répertoriés comme des cas de dystocie. L’étude présente un biais de sélection.
La définition de la manœuvre de Mac Roberts a été aussi une limite dans l’interprétation des
données. La manœuvre de Mac Roberts est décrite dans la littérature comme une hyper
flexion et abduction des cuisses permettant une ouverture du bassin. Cette manœuvre peut être
associée à une pression sus-pubienne qui n’est pas obligatoire pour parler de manœuvre de
Mac Roberts. Cependant dans la pratique courante, la pression sus pubienne est souvent
considérée comme une part intégrante de la manœuvre de Mac Roberts ainsi l’absence de
notification de la réalisation d’une pression sus-pubienne bien que celle-ci ait été réalisée est
possible.
24
L’exactitude des données
Du fait du caractère rétrospectif de l’étude, l’exactitude des données est invérifiable. La
variable source d’inexactitude est le temps de résolution. En effet, toutes les valeurs
retrouvées étaient entières, laissant suggérer que les temps ont été arrondis. De plus le
caractère d’urgence de la situation est une raison supplémentaire de penser que le temps de
résolution est imprécis. En effet les premières mesures à prendre (appel de l’obstétricien,
installation de la patiente,…) doivent être instaurées rapidement ainsi il est compréhensible
que le praticien n’ait pas regardé l’heure au moment exact du diagnostic de dystocie. L’étude
présente un biais d’information.
L’échantillon
Une majorité des dossiers n’ont pas pu être traité du fait de l’absence de temps de résolution
retrouvé dans les dossiers dans le plus grand nombre de cas. Les perdus de vue sont de 246,
l’aspect rétrospectif de l’étude explique ce nombre. Le faible nombre de cas retenu pourrait
donner l’impression que les résultats sont peu fiables cependant si l’on se réfère à l’HAS [23]
notre étude est assez similaire à une enquête de pratique. En effet la définition qu’en donne
l’HAS est : « description pratique dans une situation clinique donnée » dans le but de
« réaliser un bilan d’une pratique au regard de l’état de l’art ». Or notre étude est bien une
description des pratiques et dans notre cas l’état de l’art peut être assimilé aux
recommandations du CNOGF. Ainsi si nous assimilons notre étude à une évaluation des
pratiques, un nombre de 59 cas est suffisant pour donner une image fiable des pratiques lors
d’une dystocie.
25
Pour pallier à ces limites, il aurait été préférable de conduire une étude prospective, cependant
la prévalence de la dystocie des épaules étant faible une étude prospective n’aurait été
réalisable que sur plusieurs années.
Comparaison avec la littérature
Critère de jugement principal
Il existe peu d’études s’intéressant au temps de prise en charge de la dystocie, ainsi évaluer
notre pratique par rapport aux autres maternités est difficile. Cependant si nous prenons cinq
minutes comme la limite acceptable du temps de prise en charge, alors nous ne retrouvons
qu’un seul cas au-delà de cette norme. Les études retrouvées ainsi que le cas ayant un temps
de résolution supérieur à cinq minutes sont détaillées ci-dessous
L’étude américaine de J.E. Spain et al [17] allant de 2005 à 2008 s’est intéressée au temps de
résolution de la dystocie des épaules et de difficulté des épaules. L’étude était rétrospective.
Les critères d’inclusion de leur étude étaient similaires à la notre. Les données ont été
recueillies auprès de 231 femmes au total, 135 cas de difficulté et 96 cas de dystocie vraie. Le
temps moyen mis pour résoudre une difficulté des épaules étaient de 29 secondes (29-30). En
cas d’utilisation de deux ou trois manœuvres le temps moyen était de 60 secondes (29-60 /
42.5-80) et à 90 secondes (60-157.5) en cas d’utilisation de quatre manœuvres. Les temps
moyens retrouvés par l’étude sont inférieurs au temps que nous avons retrouvé.
L’étude prospective de JF Crofts et al [18] s’est aussi intéressée au temps de résolution, sur
trois périodes correspondantes à avant l’entrainement (effectif de 324 cas), après entrainement
(effectif de 262 cas) et à distance de l’entrainement (effectif de 564 cas). L’étude a considéré
les difficultés des épaules comme des cas de dystocie. Les critères s’exclusion étaient
26
similaires à notre étude. Les temps retrouvés étaient de 3 minutes (2-4), 2 minutes (2-3), 2
minutes (2-3). Cette étude présente des temps de résolution proche de ceux que nous avons
retrouvés.
L’étude anglaise de H.Soleymani et al [19] a étudié 96 cas sur une période de 1998 à 2005.
Aucune définition de la dystocie des épaules ni critère d’exclusion n’ont été mentionnés.
Concernant le temps de résolution, il était inférieur à 5 min dans 82% des cas et supérieur
dans 7%. Le temps n’était pas mentionné dans 10% des cas.
Nous avons retrouvé un cas en 2011 avec un temps de résolution supérieur à cinq minutes. La
situation avait été résolue en six minutes. Concernant ce cas particulier, les manœuvres ont été
réalisées par la même sage-femme du début à la fin, le schéma était : Mac Roberts avec une
hyper restitution suivi par une manœuvre de Jacquemier et une manœuvre de Wood inversé.
Le médecin a été appelé pendant la réalisation des manœuvres. Le nouveau-né n’était pas
macrosome, nous avons retrouvé un pH artériel non pathologique avec pour valeur 7.33 et un
score d’Apgar avec une valeur de neuf à cinq minutes de vie. Le nouveau-né a nécessité des
gestes de réanimation de type B (jusqu’à la ventilation), il présentait un hématome facial et
aucune diminution de mobilité et de fractures des membres supérieurs. Aucune complication
maternelle n’a été retrouvée.
Critères de jugement secondaire
Le CNGOF a proposé un algorithme de résolution en 2015 [1].
Nous n’avons pas étudié tous les éléments de la prise en charge présentés dans l’algorithme,
du fait de l’impossibilité de vérifier ses critères dans les dossiers, notamment le calme de
l’équipe conseillé dans les recommandations. Cependant nous avons pu constater l’appel de
27
l’obstétricien dans une majorité des cas, le faible taux de manœuvres non recommandées
(traction excessive sur la tête fœtale, rotation intempestives, expression utérine), l’utilisation
fréquente du Mac Roberts en première intention. Dans la majorité des cas, nous avons
retrouvé des manœuvres de secondes intentions correspondantes aux attentes des
recommandations. A propos du taux d’épisiotomie, il nous est difficile de savoir si sa pratique
correspond aux recommandations car le moment de sa réalisation par rapport aux manœuvres
n’était pas précisé.
Le CNGOF recommande de notifier les informations suivantes dans les dossiers : les noms
des praticiens ayant effectués l’accouchement et les manœuvres, le côté du dos ou de l’épaule,
la description des manœuvres réalisées, la réalisation d’une épisiotomie, l’appel de
l’anesthésiste et du pédiatre, le score d’Apgar, les pH du sang de cordon et l’examen
pédiatrique. Outre la description des manœuvres et du côté du dos/épaule qui n’ont pas été
retrouvés dans les dossiers, les autres éléments étaient présents.
Le CNGOF ne mentionne pas le temps de résolution dans les informations à noter dans le
dossier. Cependant l’étude de Leung Ty et al. [3] a montré que le risque d’asphyxie néonatale
augmente avec la durée de la dystocie des épaules, notamment dans les cas durant plus de
cinq minutes. Ainsi bien que l’urgence de la situation rend l’estimation difficile, il me parait
être utile de préciser au minimum si le temps de résolution dépasse les cinq minutes.
La prise en charge des cas de dystocie suit dans la majorité des cas les recommandations du
CNGOF.
Si nous nous intéressons maintenant à la morbidité maternelle et néonatale, nous constatons
un taux plus bas dans la population générale:
- de l’hémorragie de la délivrance avec des taux de 5 à 10% [22]
28
- des déchirures périnéales complètes compliquées ou non avec un taux de 0.8 % [20]
- des épisiotomies avec un taux de 20.1% [20]
- du score d’Apgar pathologique à 5 minutes avec un taux de 0.4% pour les Apgar
inférieur à 5 et de 0.8% pour les Apgar de 5 à 6 [20]
- de geste réanimateur avec des taux allant de 1 à 10% en fonction de la gravité [24]
- de transfert néonataux avec un taux de 6.6% [20]
- des lésions du plexus brachial avec des taux allant de 0.04 à 0.4% [25]
La douleur en post-partum ne semble pas différer de la population générale avec une EVA
évaluée en moyenne à 1.48 (± 1.40) chez les patientes n’ayant eu aucun traumatisme périnéal
lors de l’accouchement [26]. De même que pour la durée du séjour, avec une moyenne dans la
population générale de 4 jours (± 1.6) [20].
Nous constatons également un taux de pH artériel pathologique légèrement plus élevé dans la
population générale avec pour les pH compris entre 7 et 7.15 un taux de 8.9% et pour les pH
inférieur à 7 un taux de 0.6%. Cependant il est improbable que les cas de dystocie soient
moins à risque d’acidémie que les accouchements eutociques. Le fait que notre étude est
retrouvée un taux plus bas, non nécessairement significatif, peut venir d’une fluctuation
d’échantillonnage.
Nous avons pu constater que les taux d’évènements néonataux et maternels étaient
globalement tous plus bas dans la population générale. Intéressons-nous maintenant aux
résultats obtenus par les études des cas de dystocie notamment à travers une étude française
de Lima S. et al datant de 2008 (leur définition de la dystocie des épaules concorde avec notre
étude) [16] :
29
Le taux d’hémorragie du post-partum immédiat retrouvé dans l’étude citée est plus bas que
celui que nous avons retrouvé. Le taux était de 4.5%, ce qui se rapproche du taux de la
population générale. Le taux de déchirure simple était de 50% dans l’étude, soit plus haut que
le taux que nous avons retrouvé. Concernant les déchirures complètes, le taux était de 8% soit
identique au notre. Le taux d’épisiotomie était de 48% soit plus bas que pour notre étude. Le
taux de score d’Apgar pathologique retrouvé été de 9% soit plus élevé que pour notre étude.
Le taux de pH artériel pathologique était également plus haut que dans notre étude, avec un
taux de 14%. Le taux de transfert néonatal est identique à notre étude de même que le taux de
fracture totale. Le taux de paralysie du plexus brachial était supérieur au notre (9%).
Concernant les valeurs du thrombus vulvo-vaginal, de la douleur, de la durée du séjour et de
la réanimation néonatale, aucunes informations n’a été retrouvées dans la littérature.
Si nous exceptons l’hémorragie du post-partum et le taux d’épisiotomie, les valeurs que nous
avons retrouvées sont plus basses que dans l’étude citée ci-dessus. Bien que nous ne puissions
dire si ces différences sont significatives, la morbidité maternelle et néonatale dans notre
étude concorde avec la littérature.
30
CONCLUSION
Les objectifs de l’étude ont été atteints. Nous avons pu dresser un tableau de la prise en
charge de la dystocie des épaules qui s’est avéré proche des recommandations du CNGOF.
Cependant la dystocie des épaules étant une situation rare et urgente, la mise en place de
séance d’entrainement, comme il en existe pour la réanimation néonatale, serait profitable
pour permettre aux professionnels d’entretenir leur connaissance et rester proche des
recommandations dans leur pratique. De plus, outre la précision d’une durée d’extraction
supérieure ou inférieure à 5 minutes dans les dossiers, la mise au point d’une définition claire
de la dystocie des épaules permettraient une baisse de la morbidité néonatale et maternelle
via une meilleure reconnaissance de la situation.
31
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35
RESUME FRANCAIS
Objectif : réaliser un état des lieux de la prise en charge de la dystocie des épaules à l’hôpital
couple enfant.
Méthode : les données ont été relevées à partir des dossiers informatisés de janvier 2007 à
juillet 2017. La définition de la dystocie des épaules retenue est celle du CNGOF en 2015.
L’étude est descriptive et rétrospective. La variable principale étudiée est le temps de
résolution.
Résultats : 59 dossiers sur 317 ont pu être étudié. Le temps moyen était de 1minutes 55 (±
1.16). L’association de manœuvres majoritairement retrouvée est le Mac Roberts /
Jacquemier. Des manœuvres non recommandées par le CNGOF ont été retrouvé dans trois cas
sur 59. La manœuvre finale a été effectuée par la sage-femme dans 49% des cas (n= 29) et par
le médecin dans 46% des cas (n= 27).
Conclusion : Les résultats de notre étude sont concordants avec les dernières
recommandations du CNGOF.
Mot clefs : dystocie des épaules– durée – manœuvres - morbidité