tütün kontrolü ve sigara bırakmada...
TRANSCRIPT
Tütün Kontrolü ve Sigara Bırakmada Tedavileri
ESRA UZASLAN
Tütün üretiyoruzTütünü tüketiyoruzİthal ediyoruzİhraç ediyoruzSigara içiyoruz (1/2-1/2)Sigaraya başlama yaşı düştü
Sigara kullanımının ekonomik boyutu
Sigara satın almak için harcanan para(hastalık tanı-tedavi harcamaları
eklenmeli)• Kişisel
– 5 YTL/gün .... Çiçek, kitap, yiyecek (et, süt ...)
– 10 yılda otomobil, 25 yılda ev• Toplumsal
– Günde 50 milyon dolar (17 m kişi x 3 USD)– Yılda 25 milyar YTL (18 milyar dolar)
TC. 2007 yılı bütçesi
• Sağlık Bakanlığı 6.5 milyar YTL• Milli Savunma Bakanlığı 13 milyar YTL
• Çalışma ve Sosyal Güvenlik B. 16 milyar YTL• Milli Eğitim Bakanlığı 21 milyar YTL
• Çevre Bakanlığı 1 milyar YTL
Tütün Salgını dünyanın en önemli salgını ve durum giderekte
kötüleşmekteDünya genelinde sadece 3 önemli ölüm nedeni artmaktadır:
• HIV• Obesite• Sigara kullanımı
• Sigara kullanımı yetişkinlerin % 12’sinin ölümüne neden olmakta ve 2020 yılında 10 milyon kişinin ölümüne neden olacaktır
Sigara hastalıkların önemli bir risk faktörüdür
Kanser1
Akciğer (1.)*
Ağız boşluğu/yutakGırtlakYemekborusuMidePankreasBöbrekMesaneServikalAkut myeloid leukaemia
Kardiyovasküler1
İskemik kalp hastalığı (2.)*
Kalp KriziÇevresel damar hastalıklarıAbdominal aort anevrizması
Solunum1
KOAH (3.)*
Toplumsal edinilmişpnömoniZayıf astım kontolü
Üreme1
Erektil disfonksiyonDoğurganlıkta düşüşHamilelik komplikasyonlarıDüşük doğum ağırlığıAni bebek ölümü sendromu
Diğer1
Kötü cerrahi sonuçlar/başarısız yara iyileşmesiKalça kırıklarıDüşük kemik yoğunluğuKataraktPeptik ülser hastalığı†Metabolik sendrome2
1. The Health Consequences of Smoking: a report of the Surgeon General 2004. 2. Weitzman M et al. Circulation 2005; 112:862-869.
Aktif Sigara Kullanımı
SİGARA SAĞLIK ETKİLERİ
Larenks
Orofarenks
Özofagus
Trakea, bronşlar, veya akciğer
Akut myeloid leukemiaMide
Pankreas
Böbrek ve üreter
İnme
Körlük, katarakt
PeriodonitisAort anevrizması
Pnömoni
Erektil disfonksiyonDoğurganlıkta düşüşHamilelik komplikasyonlarıDüşük doğum ağırlığıAni bebek ölümü sendromu
Koroner Kalp Hastalığı
Ateroskeleroz
KANSER KRONİK HASTALIKLAR
Kronik Obstruktif Akciğer Hastalığı (KOAH), astım,
Kalça kırıkları
USDHHS. http://www.cdc.gov/tobacco/data_statistics/sgr/sgr_2004/chapters.htm. Accessed February 27, 2008.
Bırakmayla birlikte hemen başlayan sağlık faydaları
BBııraktraktııktan ktan sonraki zamansonraki zaman
20 20 dakikadakikaKalp atış hızı düşer
12 12 saatsaatKandaki CO seviyesi
normale döner
2 2 haftahafta –– 3 3 ayayKalp krizi riski
azalmaya başlar; akciğer fonksiyonları
artar11--9 9 ayay
Öksürme ve nefes darlığıazalır
1 1 yyııllKroner kalp hastalığı
riski sigara içen birinin yarısı kadar olur
10 y10 yııllAkciğer kanseri riski
sigara içen birininyarısı kadar
olur,ağız,gırtlak,yemekborusu,böbrek,mesane
ve pankreas kanseririski azalır.
15 y15 yııllKoroner kalp hastalığıriski sigara içmeyen birininkiyle aynı olur
US Department of Health and Human Services. The Health Consequences of Smoking: what it means to you. U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, 2004.
Küresel CevapTTüüttüün Kontroln Kontrolüü ÇÇererççeve Seve Söözlezleşşmesi TKmesi TKÇÇS" 21 S" 21 MayMayııs 2003 tarihinde Ds 2003 tarihinde Düünya Sanya Sağğllıık k ÖÖrgrgüüttü’ü’nnüün n 56. D56. Düünya Sanya Sağğllıık Asamblesik Asamblesi’’nde kabul edildinde kabul edildi
Tütün kontrolüToplumun;
– tütün ürünleri tüketimini azaltarak – tütün dumanına maruz kalmasını
önleyerek sağlık düzeylerini yükseltmeyi amaçlayan, arz, talep ve zararı azaltma stratejilerinden oluşur
4207
5727
TÜTÜN MAMULLERİNİN ZARARLARININ ÖNLENMESİNE DAİR KANUNDA DEĞİŞİKLİK YAPILMASI HAKKINDA KANUNKanun No. 5727Kabul Tarihi: 3/1/2008 MADDE 1- 7/11/1996 tarihli ve 4207 sayılı Tütün Mamullerinin Zararlarının Önlenmesine Dair Kanunun adı "Tütün Ürünlerinin Zararlarının Önlenmesi ve Kontrolü Hakkında Kanun" şeklinde değiştirilmiştir.
20
ULUSAL TÜTÜN KONTROL PROGRAMI 2006-2010 yıllarınıkapsıyor
HEDEF2010 yılına kadar ülkemizde:•15 yaş üzerinde sigara içmeyenlerin oranını %80'in üzerine çıkarmak
•15 yaş altında ise bu oranın %100'e yakın olmasınısağlamak
ULUSAL TÜTÜN KONTROL PROGRAMI (UTKP)
Ulusal Tütün Kontrol ProgramıUlusal Tütün Kontrol Programı
2006 2010Nüfus (18 yaş ve üzeri) 48.658.000 52.059.000Sigara içen (18 yaş ve +) (% 33.4) 16.251.772,00 17.387.706,00Sigara içen (18 yaş ve +) (% 20,0) 10.411.800,00Sigaradan kurtulan kişi sayısı 6.975.906,00Maliyet (kişi x 3$ x 365) sigaraya ödenen para 17.795.690.340,00 7.600.614.000,00Kazanç ($) sadece sigaraya ödenen paradan 10.195.076.340,00Ölen kişi sayısı 100.000 64.066Kurtulacak kişi sayısı 35.934
* Tüm projeksiyonlar 2006 TÜİK Aile Yapısı Araştırması ve DİE, 2000 Genel Nüfus Sayımı ve HÜNEE, 2003 Nüfus ve Sağ lık Araştırması sonuçlarına dayalı 2005 yı lında yapı lan nüfus tahminlerine göre yapı lmış olup yaklaşık rakamlardı r.
ULUSAL TÜTÜN KONTROL PROGRAMI HEDEF PROJEKSİYONLARI*
Ulusal Tütün Kontrol ProgramıA. Tütün Ürünlerine Olan Talebin Azaltılmasına Yönelik ÖnlemlerA.1. Halkı Bilgilendirme, Bilinçlendirme ve Eğitim A.2. Sigarayı BırakmaA.3. Fiyat ve Vergilendirme A.4. Çevresel Tütün Dumanı (Pasif İçicilik) A.5. Reklâm, Promosyon ve Sponsorluk A.6. Ürün Kontrolü ve Tüketicinin Bilgilendirilmesi
B. Tütün Arzının ve Tütün Ürünlerinin Kullanımının Azaltılmasına Yönelik Önlemler
B.1. Yasadışı Ticaret
B.2. Gençlerin Ulaşabilirliği
B.3. Tütün Üretimi ve Alternatif Politikalar C. Tütün kullanımı ve Ulusal tütün kontrol programının izlenmesi,
değerlendirmesi ve raporlanması
A.2. Sigarayı Bırakma
A.2.2. AmaçSigarayı bırakmayı yaygınlaştırmak, tütün bağımlılığının tedavisinde ve tekrar başlamanın önlenmesinde başarı oranını yükseltmek
A.2.3. Hedefler2007 yılı sonuna kadar toplumda sigara bırakma oranını tespit etmek 2010 yılına kadar toplumda sigara bırakma oranını % 40’ın üzerine çıkarmak 2008 yılı sonuna kadar sağlık personelinde bırakma oranlarını %50’nin üzerine çıkarmak2010 yılına kadar öğretmenler, din adamları, yöneticiler ve görevle bağlantılımeslek mensuplarında sigara bırakma oranlarını % 50’nin üzerine çıkarmak2008 yılı sonuna kadar hamilelik döneminde sigarayı bırakma oranını % 90’nın üzerine çıkarmak
A. Tütün Ürünlerine Olan Talebin Azaltılmasına Yönelik Önlemler
A. Tütün Ürünlerine Olan Talebin Azaltılmasına Yönelik Önlemler
HEDEF
2010 yılına kadar toplumda sigara bırakma oranını % 40’ın üzerine çıkarmak 2008 yılı sonuna kadar sağlık çalışanında bırakma oranlarını %50’nin üzerine çıkarmak
Sigara bırakma yaklaşımındabulunmakiyi hekimlik uygulamalarının bütünlüğü içinde yer almalı
Sigara Bırakmada Hekimin Rolü
Hekimin Rolü• Bırakma girişimini motive eden anahtar faktör bir hekimin sigarayı
bırakmak üzerine belirteceği tavsiyedir• Sigara içenler hekimleri tarafından sigarayı bırakmaları için uyarılmayı
istemektedir• Sigara bırakmada kısa müdahaleler dahi etkindir• Diğer sağlık müdahaleleriyle kıyaslandığında sigara bırakma müdahaleleri
maddi açıdan çok daha değerlidir• Sağlığa yapacağı katkıdan dolayı sigara bırakmadaki küçük başarılar bile
klinik olarak çok önemlidir• Tüm sigara içenlere bırakması tavsiye edilmelidir ve bırakmaya motive
olanlar ilaç tedavisi uygulamaları konusunda cesaretlendirilmelidir
1. West R. Getting serious about stopping smoking. A review of products, services and techniques. A report for No Smoking Day. March 1997. 2. Boyle P et al. Eur J Public Health 2000; 10(3 supplement): 5-14. 3. Fiore MC et al. Clinical Practice Guideline. Treating tobacco use and dependence. US Department of Health and Human Services, Public Health Service, June 2000. 4. Parrott S, Godfrey C. BMJ 2004; 328:947-949. 5. Silagy C et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3, Art.No.:CD000146. 6. Hughes JR. CA Cancer J Clin 2000; 50:143-151.7. National Institute for Health and Clinical Excellence. Technology Appraisal Guidance No. 39, March 2002. 8. National Institute for Health and
Clinical Excellence. Public Health Intervention Guidance no. 1, March 2006.
“Sigara bırakmasına yardımcıolduğumuz her 2 kullanıcı için 1 erken
ölüm önlenir..”
Sağlık Uzmanının Rolü
Hughes JR. CA Cancer J Clin 2000; 50:143-151.
Hekimin Eğitiminde Sigara Bırakma• Mezuniyet Öncesi Eğitim
– İçerik• Doğrudan • Dolaylı
– Çağdaş eğitim yöntemleri• Erişkin eğitimi teknikleri• Sürekli yenileme• Ulaşılabilirlik
• Mezuniyet Sonrası eğitim– Sağlık otoritesi yönlendirmeli– Meslek örgütleri yönlendirmeli– Uzmanlık dernekleri
Sigara Bırakma Yaklaşımı
Sigarayı Bırakma
• Sigara içmekten vazgeçmek hastalıklarıönlemede en önemli adım
• İçenlerin % 70 sigarayı bırakmak istiyor • Her yıl % 40’ ı bırakma girişiminde bulunuyor• Desteksiz bırakma girişimlerinin 6 ay bırakmış
kalabilme başarısı % 3 - 5 • Girişimlerinin % 80’i ilk 1 ay içinde relaps (nüks)
ile sonlanıyor
Sigara Bırakma Davranışının Motivasyon Aşamaları
Düşünme öncesi Düşünme Hazırlık Uygulama
Devam
Sigara bırakma motivasyonu
Sigarayı bırakma
Velicer WF et al. Homeostasis 1998; 38:216-233.
Sigara Bırakma Davranışı
Değişimler siklusu
Bırakma
Bırakmışkalma
Relaps
Düşünme Öncesi
Düşünme
Hazırlık / Kararlılık
Hekimin Rolü
5Ö Yaklaşımı• Öğren
– Sigara içme durumunu öğreniriz• Öner
– Bırakma önerisinde bulunuz
• Ölç– Bırakma kararlılığını, nikotin bağımlılık düzeyini değerlendiriz
• Önderlik et– Bırakma sürecinde hastaya destek olur, yol gösterir, tedavi
veririz
• Örgütle– Bırakma sonrası dönemi düzenleriz – Toplumsal düzeydeki müdahalere katılır, aktif olur ve örgütleriz
Genel popülasyon
Sağlık birimine başvuranlar
ÖĞREN: Tarama
Relapsınönlenmesi
BIRAKMAYI ÖNER
Bırakma KararlılığınıÖLÇ
Bırakma Sürecinde ÖNDERLİK ET
SonrasınıÖRGÜTLEBırakma
motivasyonunu sağla
Halen kullanıyor
Bırakmış
Evet
Hayır
Artık bırakmakistiyor
Bırakmış durumda
PrimerKoruma
Hiçkullanmamış
Hala bırakmak istemeyen hasta
Öğrenme
SİGARA İÇİYOR MUSUNUZ?
Önerme
Öneri• Sigara içenler hekime başvurdukları sağlık
sorunu ile bağlantı kurulduğunda sigarayıbırakma önerisine daha açıklar
• Hastaya mutlaka sigarayı bırakması önerilir• Öneri net, güçlü, kişiye özeldir
Ölçme
Ölçme
• Bırakma isteğinin sorgulanması• Bırakmak isteyen hastanın kararlılığının
belirlenmesi• Nikotin bağımlılığının ölçümü• Geçmiş bırakma deneyimlerinin
değerlendirilmesi
Tütün Bağımlılığı
• Sigara bağımlılığının psikolojik, fiziksel ve davranışsal yönleri var
• Psikolojik olarak duygulanım durumu ile nikotine bağımlı
• Olumsuz duygulanım relapsı çağırır
Tütün Bağımlılığı
• Davranışsal olarak günlük yaşamda tekrarlayan birliktelikler var– Sigara içenleri görmek– Kahve içmek – Alkol almak – Yemek yemek – Ders çalışmak– Araba sürmek
Nikotin Bağımlılığı
Nikotinin Merkezi Sinir Sisteminde Etki Mekanizması
a4 b2b2b2a4
α4β2 Nikotinik Reseptör
1. Jarvis MJ. BMJ 2004; 328:277-279. 2. Dani JA, Harris RA. Nature Neuroscience 2005; 8:1465-1470. 3. Coe JW. J Med Chem 2005; 48:3474-3477.
Nikotin Bağımlılığı
• Fizik bağımlılığın nedeni nikotin• Nikotin yarı ömrü 2 saatten kısa• Nucleus accumbensden dopamin salınımı
azalınca yoksunluk semptomları başlar• Konsantrasyon güçlüğü, irritabilite, anksiyete,
depresyona eğilim, iştah artışı
• İlk 7 gün en yoğun hissedilir, haftalar aylar sürebilir
70<10 haftaİştah artışı
60<4 haftaHuzursuzluk
60<4 haftaDepresyon
50<4 haftaRahatsızlık ve agresyon
70<2 haftaNikotin arzusu
60<2 haftaKonsantrasyon zayıflığı
25<1 haftaUyku bozukluğu
10<48 saatBaşdönmesi
Sıklık(%)SüreSemptom
Jarvis MJ. BMJ 2004; 328:277-279Jarvis MJ. BMJ 2004; 328:277-279
Fagerström Testi (FTND)
01
HayırEvet
Çok hasta olduğunuzda veya günün çoğunu yatakta geçirdiğinizde sigara içer misiniz?
01
HayırEvet
Günün ilk saatlerinde sonraki saatlere göre daha sık sigara içiyor musunuz?
10
Sabah ilk içilenDiğer
Hangi sigaradan vazgeçmekte en çok zorlanırsınız?
01
HayırEvet
Sigara içilmeyen yerlerde sigara içmemekte zorlanıyor musunuz?
321
5 dakika içinde6-30 dakika30 dakika +
İlk sigaranızı uyandıktan ne kadar sonra içiyorsunuz?
0123
10 veya daha az11 - 2021 - 3031+
Her gün genellikle kaç sigara içiyorsunuz?
SONUÇLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ0-2 = düşük düzeyde bağımlılık3-7 = orta düzeyde bağımlılık8-10 = yüksek düzeyde bağımlılık
EMASH Testi
321
5 dakika içinde6-30 dakika30 dakika +
İlk sigaranızı uyandıktan ne kadar sonra içiyorsunuz?
0123
10 veya daha az11 – 2021 – 3031+
Her gün genellikle kaç sigara içiyorsunuz?
SONUÇLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ0-2 = düşük düzeyde bağımlılık3-4 = orta düzeyde bağımlılık5-6 = yüksek düzeyde bağımlılık
Genel popülasyon
Sağlık birimine başvuranlar
ÖĞREN: Tarama
Relapsınönlenmesi
BIRAKMAYI ÖNER
Bırakma KararlılığınıÖLÇ
Bırakma Sürecinde ÖNDERLİK ET
SonrasınıÖRGÜTLEBırakma
motivasyonunu sağla
Halen kullanıyor
Bırakmış
Evet
Hayır
Artık bırakmakistiyor
Bırakmış durumda
PrimerKoruma
Hiçkullanmamış
Hala bırakmak istemeyen hasta
Önderlik Etmek
Önderlik Etme
• Bırakma sürecine önderlik etme• Sigara bırakmaya yardım eden
farmakoterapi seçeneklerini sunmak
Sigara Bırakmada Günümüzde Farmakoterapi Seçenekleri
• Birincil Seçenekler– Nikotin yerine koyma tedavileri– Bupropion– Vareniklin
• İkincil Seçenekler– Nortiriptilin– Klonidin
• Gelecekteki seçenekler– Rimonobant– Nikotin aşısı
Nikotin Yerine Koyma Tedavisi
• Nikotin bandı• Nikotin nazal sprey• Nikotin oral formları
• Nikotin sakızı• Nikotin sublingual tablet• Nikotin pastil• Nikotin inhaler
Nikotin Bandı
• Deriden uzun süreli devamlı salınım
• 16 - 24 saatlik formları var
• 16 saatlik form uykusuzluk için
• Gebelik için D kategorisi
• Yan etkileri– Deride irritasyon
• Akut MI dikkatle kullanım
Nikotin Bandı
• Günde 10 adet sigaradan fazla içenlerde– 21 mg/ gün 6 - 8 hafta– 14 mg/ gün 2 - 4 hafta– 7 mg/ gün 2 - 4 hafta
• Günde 10 adet sigara veya daha azınıiçenlerde– 14 mg/ gün 6 hafta– 7 mg/ gün 2 - 4 hafta
Nikotin Bandı Yan Etkileri
• Uygulama yerinde allerjik reaksiyon
• Aritmi• Taşikardi• Baş ağrısı• Soğuk algınlığı
benzeri semptomlar• Uykusuzluk• Kas ağrısı, eklem ve
sırt ağrısı
• Bulantı, daha nadir olarak karın ağrısı, dispepsi
• Kabızlık, ya da diyare• Sersemlik, anormal rüya
görme• Artrit• Anksiyete, emosyonel
değişiklikler,• Öksürük
Nikotin Sakızı
• Çabuk etkili NYT• 4 ve 2 mg dozları var• Ağır içicilerde 4 mg
doz daha başarılı• Kilo alımını azaltır
veya geciktirir
• Gebelik için C kategorisi
• Temporomandibulareklem hastalığında kullanılmaz
• Akut MI dikkatle kullanım
Nikotin Sakızı
• Günde 25 sigara üstünde içenler 4 mg’lık sakız, günde 25 sigaranın altında içenlerde 2 mg’lıksakız
• Kullanım: • 1. günden 6. haftaya kadar 1 sakız /1-2 saat• 7. haftadan 10. haftaya kadar 1 sakız /2-4 saat• 10. haftadan 12. hafta sonuna kadar
1 sakız /4-8 saat• İlk 6 hafta günde 9 ve üstü sakız kullanımı
önemli
Yan Etkileri
• Nikotin sakızlarının yan etkileri ağız, boğaz ve midede nikotin yutulmasına bağlı olarak ortaya çıkar • Bulantı• Kusma• Hazımsızlık• Hıçkırık
Nikotin Nazal Sprey
• Nikotinin vücuda en hızlı alınış şekli• Farmakokinetik profili sigaranınkine
benzer • Her püskürtmede 0.5 mg nikotin veren
pompa • Her burun deliğine birer kez püskürtülür• Yüksek bağımlılığı olan olgular için uygun
seçenek
• 1 – 2 defa / saat • 3 - 6 ay kullanımdan sonra 4 - 6 haftada doz
azaltılır • Tedavi süresi 3 - 12 ay arası değişmektedir• Nikotin nazal spreyin yan etkisi
– mukozal irritasyona bağlı nazal sekresyonlarda artış– mukozada konjesyon– gözlerde yaşarma– öksürük– burun çekme ve aksırık
Nikotin Nazal Sprey
Nikotin Sublingual Tablet
• Nikotinin dilaltı tablet formunda, 2 mg’lıktabletler dilaltında çözünür
• Oral mukozanın her tarafından emilebilir• Etkinliğin iyi olabilmesi için her saat bir tablet
kullanılması önerilir• Tabletler 20 dakika kullanıldıktan sonra
atılmalıdır
Nikotin Pastil
• Nikotin pastillerinin 1mg, 2 mg ve 4 mg’lıkformlarda
• Pastilin ağzın içinde çevrilerek yavaş yavaşçözülmesi sağlanır
• Pastil 30 dakika kullanılıp atılır• Amaçlanan saatte bir pastil, günde 15 ve üstü
pastil kullanılması– 1 pastil /1-2 saat/ 6 hafta– 1 pastil /2-4 saat/ 3 hafta– 1 pastil /4-8 saat/ 3 hafta
Nikotin İnhalatör
• İsmi inhalator• Akciğerlere nikotin ulaşmaz• Oral mukozadan absorbe olur• İnhalasyon kartuşlarından oluşur• Etkin kullanım 6 inhalatör kartuşu/gün • Sigara ağızlığına benzer şekilde • Sigara ile ilgili el ve ağız alışkanlığının yerini
doldurur
Nikotin transdermal bant ve günde 12 kez sakız
ve Gereğinde nikotin nasal sprey
Fagerstom 7 ve üstü, 25-40 sigara/ gün CO> 30-45 ppm
Çok Ağır
Nikotin transdermal bant ve
Gereğinde nikotin sakızı veya nikotin nasal sprey (sigara içme isteği oluştuğunda kullanılmak üzere )
Fagerstom 5 ve üstü, 15-25 sigara/ günCO: 15-35 ppm
Ağır
Nikotin transdermal bant veya günde 12 kez sakız
Fagerstom 3 ve üstü15 sigara ve azı/günCO: 10- 20 ppm
Orta
Sigara içme isteği oluştuğunda 1adet sakız çiğnenmesi
Fagerstom:1-2, günde10 sigaradan azCO: 10-15 ppm
Hafif
TEDAVİTANISİGARA BAĞIMLILIĞI
Nikotin Yerine Koyma Tedavi Etkinliği
1.77 (1.66–1.88)39,503103Herhangi NRT vs kontrol1.42 (1.14–1.76)32027Kombinasyon vs tek tip2.05 (1.62–2.59)27394Tablet2.14 (1.44–3.18)9764İnhaler2.35 (1.63–3.38)8874Nazal sprey1.81 (1.63–2.02)16,69137Bant1.66 (1.52–1.81)17,78352Sakız
Toplam OO(% 95 GA)
N Gönüllü
N Çalışma
1. Silagy C et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD000146.
2. Stead L, Lancaster T. Int J Epidemiol. 2005;34:1001–1003.
Nikotin Yerine Koyma Tedavi Etkinliği
1.58 (1.50 -1.66) Herhangi NYT2 (1.63– 2.45 )Tablet ( 6 çalışma)
1.90 ( 1.36- 2.67)İnhaler ( 4 çalışma)2.02 (1.49–3.73)Nazal sprey ( 4 çalışma)1.66 (1.53–1.81)Bant (41 çalışma )1.43 (1.33 -1.53 )Sakız (53 çalışma)
Toplam OO(% 95 GA)Nikotin Yerine Koyma Tedavisi
Stead LF, et al. Perera R, Bullen C, Mant D, Lancaster T. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1):CD000146.
BupropionBupropion HClHCl ::
• Nikotin içermeyen, tedavi rehberlerine girmiş ilk ilaç
• Aslında eski bir antidepresan• Sigara bıraktırmadaki etkinliği antidepresan
etkisinden bağımsız• Depresyon öyküsü olan ve olmayan sigara
içicilerinde etkinliği eşit olarak bulunmuş
• Nikotin bağımlılığında noradrenerjik ve dopaminerjik etki
• Nikotin yoksunluğunda artan dopamin aktivitesi, nucleus accumbens’te keyif yanıt alanının uyarılmasını sürdürür
• Bupropion norepinefrin ve dopamininsinaptik geri alınımının inhibitörü
• Nikotin yoksunluk belirtilerinin azalmasına neden olmaktadır
BupropionBupropion
Klinik Etkinlik• 31 çalışmanın metaanalizi bupropionun sigara
bırakma olasılığını 1.94 kat arttırır (31 çalışma O.R: 1.94, 95% [CI] 1.72 - 2 .19)
• Nikotin yoksunluk semptomlarını aşırı içme isteğini azaltır
• NYT benzer sigara bırakma başarısı sağlar • Relapsı geciktirir
Hughes JR, et al. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4):CD000031.
Klinik Etkinliği
Hughes JR, et al. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4):CD000031.
Klinik Etkinliği
Hughes JR, et al. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4):CD000031.
Bupropion
• NYT ile kombine edilebilir• Kadınlarda ve erkeklerde benzer etkili• Bırakma ile ilgili kilo alımını baskılar• Kardiovasküler hastalarda emniyetle
kullanılabilir
Bupropion
• Sigara bırakılmadan 1 - 2 hafta önce başlanır
• 3 gün 150 mg günde tek doz
• 7 - 12 hafta 150 mg günde 2 doz
• Gebelik için C kategorisi• Kontrendike olduğu durumlar:
– Epilepsi hastalarında– Konvülzyon riski olanlar– Yeme bozuklukları– Alkol yoksunluğu durumu
• MAO inhibitörleri ile birlikte kullanılmaz
• Yan etkileri;– Ağız kuruması % 10– Uykusuzluk % 30-40– Tremor– Anksiyete– Bulantı– Epileptik nöbet 1/1000– Allerjik reaksiyon 1-3/ 1000
Vareniklin
• Vareniklin α4, β2 subüniteleri içeren nöronal nikotinik reseptörlerin parsiyelagonisti
• Vareniklin α4 β2 reseptörleri uyararak nikotinik agonist etkileri ile nucleusaccumbensden dopamin salınımını sağlar
Nikotinin Merkezi Sinir Sisteminde Etki Mekanizması
a4 b2b2b2a4
α4β2 Nikotinik Reseptör
1. Jarvis MJ. BMJ 2004; 328:277-279. 2. Dani JA, Harris RA. Nature Neuroscience 2005; 8:1465-1470. 3. Coe JW. J Med Chem 2005; 48:3474-3477.
Vareniklinin Etki Mekanizması
• Nucleus accumbensden dopamin salınımınikotin kadar güçlü değil ( etkisinin %32-45 kadar)
• Dopamin sürekli orta dozda salınır• Yoğun sigara içme isteği ve yoksunluk
semptomlarının ortaya çıkmasını engeller • Vareniklin kullanırken nikotin alınsa bile
dopamin salınımında artış olmaz (antagonist etki)
Nikotinin Merkezi Sinir Sisteminde Etki Mekanizması
Etki Mekanizması
vareniklinNikotinin etki mekanizması
α4 β2 reseptörü
vareniklinVareniklinin etki mekanizması
α4 β2 reseptörü
α4 β2 reseptörü
Vareniklin ve nikotin
Vareniklin
• Vareniklin agonist ve antagonist fonksiyonları ile nikotin bağımlılığını azaltırken yoksunluk semptomlarının ortaya çıkmasını engeller
• Vareniklin tedavisine başladıktan bir hafta sonra sigarayıbırakmaya çalışmalıdır
• Etkinliği belirlemek için tedavi en az 12 hafta uygulanmalı
• İlacın tok karnına su ile beraber alınması• 3 gün boyunca 0.5 mg tablet • 4 gün boyunca günde iki defa 0.5 mg tablet • 7. günden itibaren 1 mg tablet günde iki defa
Vareniklin
• Vareniklin ile yapılan faz II ve III klinik çalışmalar tamamlandı
• İlacın 9-12 hafta sigarayı bırakmış kalmada etkinliği % 43.9, 9-52 hafta için % 23 bulundu
• İlacın en sık bildirilen yan etkisi bulantı (% 28 ) • Emniyetli, etkin ve iyi tolere edilebilir
Klinik Etkinlik
• Faz II- Faz III klinik çalışmalar • Uzatılmış tedavi ile ilgili çalışmalar
*Gonzales D, et al. Varenicline, an 42 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained-releasebupropion and placebo for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296:47–55.*Jorenby DE, et al. Efficacy of varenicline, an 42 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs placebo orsustained-release bupropion for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296:56 – 63.*Tonstad S, et al. Tonnesen P, Hajek P, et al. Effect of maintenance therapy with varenicline on smokingcessation. JAMA. 2006;296:64–71*Nides M, Oncken C, Gonzales D, et al. Smoking cessation with varenicline, a selective α4β2 nicotinic receptorpartial agonist: results from a 7-week, randomized, placebo- and bupropion-controlled trial with 1-year follow-up. Arch Intern Med. 2006;166:1561–1568*Cahill K, Stead LF, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation.Cochrane Database Syst
Rev. 2007 :CD006103
Karşılaştırmalı Çalışmaların Tasarımı1,2
Tedavi Fazı Tedavi Dışı Faz
Vareniklin 1 mg BID*
Bupropion 150 mg BID*
Plasebo
TaramaViziti
BaşlangıçRandomizasyon
Hafta 12 Hafta 52
K T T K T T K T K T KK K K K K K K K K K K K K
H H H H H H H H H H H13 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52
B H H H H H H H H H H H HL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
İlaç Dışı İzlemeTedavi Dönemi
RandomizasyonHedef Bırakma Tarihi
1*Jorenby DE, et al. Efficacy of varenicline, an 42 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs placebo orsustained-release bupropion for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296:56 – 63.
2*Gonzales D, et al. Varenicline, an 42 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained-releasebupropion and placebo for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296:47–55.
değerlendirme
Sürekli Bırakmış Kalma Yanıtı 9–12Hafta (Son 4 Haftası )
30
0
10
20
40
50
60
VAR1 mg bid
%44.0
BUP150 mg bid
%29.5
Pbo
% 17.7
ORVAR vs Pbo 3.85 P<0.0001VAR vs BUP 1.89 P<0.0001
OR VAR vs Pbo 3.91 P<0.0001VAR vs BUP 1.96 P<0.0001
VAR1 mg bid
% 43.9
BUP150 mg bid
% 29.8
Pbo
% 17.6
30
0
10
20
40
50
60
SBKYanıt oranı(%)
Jorenby Gonzales
SBK Yanıt
oranı (%)
1*Jorenby DE, et al. Efficacy of varenicline, an 42 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs placebo or sustained-release bupropion for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296:56 – 63.
2*Gonzales D, et al. Varenicline, an 42 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296:47–55.
Sürekli Bırakmış Kalma Yanıtı 9–52 Hafta (Son 4 Haftası )
OR VAR vs Plasebo 2.66 P<0.0001VAR vs BUP 1.72 P=0.0062
0
10
20
30
40
VAR1 mg bid(n=344)
SBK oranı (%)% 23.0
BUP150 mg bid
(n=342)
% 14.6
Pbo(n=341)
% 10.3
ORVAR vs Plasebo 3.13 P<0.0001VAR vs BUP 1.45 P=0.064 NS
0
10
20
30
40
VAR1 mg bid(n=352)
SBK oranı (%)
% 21.9
BUP150 mg bid
(n=329)
% 16.1
PBO(n=344)
% 8.4
Gonzales
Jorenby
Vareniklin
• Genellikle iyi tolereedilir
• Kadın ve erkekdebenzer etkili
• Nikotin yoksunluk semptomlarını aşırıiçme isteğini azaltır
• Relapsı geciktirir
• Gebelik için C kategorisi
• Kontrendikasyon yok• Yan etkileri:
• Bulantı % 30 (faz III)• Baş ağrısı• Uykusuzluk• Abnormal rüyalar
Vareniklin Güvenilir mi?
• Yan etkiler ?• Duygulanım değişiklikleri?
• Depresyon• İntahar
Yan Etki Sıklığı
12.821.914.012.421.214.3Uykusuzluk
Baş dönmesi
5.55.510.33.55.913.1
12.214.315.512.67.912.8
5.85.86.07.17.46.4
Anormal Düşler
Baş ağrısı
8.475.917.26.9
12.565.929.34.9
28.171.426.52.0
9.790.99.1
0
7.456.040.04.0
29.471.323.85.0
BulantıHafifOrta şiddetteAğır
%%%%%%
PlaseboN=344
BupropionN=329
VareniklinN=349
PlaseboN=340
BupropionN=340
VareniklinN=343
GonzalesJorenby
1*Jorenby DE, et al. Efficacy of varenicline, an 42 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs placebo or sustained-release bupropion forsmoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296:56 – 63.
2*Gonzales D, et al. Varenicline, an 42 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained-release bupropion and placebo for smokingcessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296:47–55.
26%
26%
Depresyonda Sigara İçim Sıklığı
44%
56%
Farrell et al. Int Rev Psychiatry. 2003;15:43-49; Mackay et al. The Tobacco Atlas. 2nd ed. 2006.
DepresDepresifif HastaHasta GeneGenel l PopulasyonPopulasyon
Sigara içenSigara içmeyen
74%
Sigara İçenlerde İntahar Eğilimi
Doll et al. BMJ. 1994;309:901-911.
2329 26
33
57
0
20
40
60
YY ıı llllıı k
k in
taha
rin
taha
r eeğğ i
limi
ilim
i he
r he
r 100
,000
100,
000
siga
ra i
siga
ra i çç
ilen
gile
n g üü
n/y
n/y ıı
ll
Sigara/gün
≥2515-24BırakmışHiç içmemiş 1-14
Erkekler
Stapleton et al.. Addicton 2007
Sigara Bırakma Başarısı(4 hafta )
Duygulanım Değişikliği
Sigara Bırakmada Günümüzde Tedavi Seçenekleri
• Birincil Seçenekler• Nikotin yerine koyma tedavileri• Bupropion• Vareniklin
• İkincil Seçenekler• Nortiriptilin• Klonidin
• Gelecekteki seçenekler• Rimonobant• Nikotin aşısı
NORTRİPTİLİN• Noradrenerjik trisiklik antidepresan• Sigara bırakırken ortaya çıkan nikotin
yoksunluk semptomlarından irritabilite, öfke, anksiyete, konsantrasyon güçlüğü ve huzursuzluk üzerine etkili ancak açlık ve yemede artışı etkileyemiyor
• Nikotin transdermal bant ile birlikte kullanımının tek başına bant kullanımına göre daha etkin
• Yüksek hasta populasyonlu araştırmalara ihtiyaç vardır
NORTRİPTİLİN• Nortriptilinin en sık belirtilen yan etkileri
– taşikardi, – bulanık görme,– idrar retansiyonu, – ağız kuruması,– kabızlık, – hipotansiyon.
KLONİDİN
• Alfa-2 nonadrenerjik agonist• Hipertansiyon tedavisinde kullanılır• Opoid ve alkol yoksunluk semptomlarını azalttığı
görülmüş• Sigara bırakma tedavisinde etkinliği tartışmalı• Ağır sigara içicilerde, sigara içmeden kalınan gün
sayısını, plaseboya göre belirgin oranda arttırmakta• NYT ve bupropion ile başarısız olgularda ve çoklu ilaç
kötü kullanımlarında (multiple drug abuse) kullanılabilir
KLONİDİN
• Yan etkileri var– sedasyon– postdural hipotansiyon– başdönmesi, halsizlik,– ağız kuruması
• Günlük doz 100 mg 2x1, makimum 400 mg• Kullanım süresi 3-4 hafta• Azaltılarak kesilmeli, rebound hipertansiyona neden
olabilir• Geniş çalışmalara ihtiyaç vardır
RİMONOBANT
• Kannabinoid reseptör antagonisti• Beyinde iştah ve sigara içme isteğine
neden olan spesifik reseptörlere bağlanarak bunları bloke eder
• Hayvan deneylerinde kannaboid reseptör sisteminin nikotinin santral sinir sistemi etkilerini kısmen etkilediği gösterilmiş
RİMONOBANT
• Kannaboid reseptör sisteminin aktivasyonu nikotinin motivasyonal ve dopamin salgısı üzerine etkilerini aktive edebilir
• Nikotin replasman tedavilerine benzer etkinliği olmakla birlikte kilo alımının engellenmesinde daha etkili
• En sık görülen yan etkisi bulantı ve üst solunum yolu infeksiyonu
Nikotin aşısı• Nikotin aşısı geliştirmeye yönelik çalışmalar sürüyor;
Xenova (TA-NIC), Nabi ( NicVAX) ve Cytos (Nicotine –Qbeta)
• Aşı nikotine karşı antikorların oluşmasını sağlar• Nikotinin neural reseptörlere ulaşıp sigara içimi ile ilgili
etkilerini göstermesini engeller• Sigara içiminin etkilerini hissedemeyen olguda, sigarayı
tekrar içme isteği yönündeki nikotin etkileri azalır• Sigara içme davranışında değişikliğe neden olur• Bağışıklanan olgularda, nucleus accumbensden nikotin
ile indüklenen dopamin salınımının engellendiği görülmüş
• Ön çalışma sonuçları aşının emniyetli, tolere edilebilir ve immuniteyi uyarıcı etkisi olduğu şeklindedir
• Aşının immunite üzerindeki etkisi kişisel değişkenlikler gösterir
• Antikor yanıtının yüksek olduğu olgularda, plasebo ile karşılaştırıldığında, sigara bırakmış kalma başarısınıarttırdığı ve sigara tüketim miktarının anlamlı oranda azaldığı görülmüştür
• Antikor yanıtının orta ve az düzeyde olduğu olgularda bu yanıtlar plasebodan farklı değil
• Nikotin aşısının sigara içmeye tekrar başlanmasını(relaps) engelleyebileceği yönünde bulgular vardır
Nikotin aşısı
Cornuz J, Zwahlen S, Jungi WF, Osterwalder J, Klingler K, et al. (2008) A Vaccine against Nicotine for Smoking Cessation: A RandomizedControlled Trial. PLoS ONE 3(6): e2547. doi:10.1371/journal.pone.0002547
Cornuz J, Zwahlen S, Jungi WF, Osterwalder J, Klingler K, et al. (2008) A Vaccine against Nicotine for Smoking Cessation: A RandomizedControlled Trial. PLoS ONE 3(6): e2547. doi:10.1371/journal.pone.0002547
Bupropion/Plasebo
Nikotin Sakızı/ Plasebo
Nikotin Bantı/Plasebo
Vareniklin/Plasebo
Farklı Farmakoterapiler
Vareniklin/Bupropion
NÜKSÜ ENGELLEMEDE FARMAKOTERAPİ
Quitting smoking is easy,I have done it hundred
times..........
Mark Twain
NÜKS
• Sigara bırakıldıktan sonra tek bir sigara içilmesi: ayağın kayması (slip)
• Sigara bırakıldıktan sonra bir kaç sigara içilmesi veya birkaç gün az miktarda sigara içme: hata (laps)
• Sigara bırakıldıktan sonra eskisi gibi sigara içilmeye başlanması: nüks (relaps) olarak kabul edilir
Sigarayı içme Sigarayı bırakma
Kayma Hata Nüks
NÜKSÜN SIK NEDENLERİ
• Yoksunluk semptomları• Aşırı sigara içme dürtüsü• Olumsuz ruh hali• Depresyon• Motivasyonun azalması• Tedaviye uyumun azalması• Aşırı kendine güven
Nothing predict relapsesas strongly as lapses
Stapleton JA, Russell MA, Feyerabend C, et al. Addiction 1995;90:31–42.
NÜKS NASIL AZALTILABİLİR
• FARMAKOTERAPİ• Nikotin yerine koyma
tedavileri• Bupropion• Vareniklin
• DAVRANIŞ DESTEĞİ
DAVRANIŞ YÖNTEMLERİ
• Grup terapiler• Yüz yüze görüşme• Yazılı ve diğer
materyallerin sağlanması• Telefon desteği (proaktif
veya reaktif)
Nüksü Önlemeye Yönelik Farmakoterapi
• Nikotin sakızları nüks önlemede etkili bulunmuş
n= 2661, OR : 1.30, CI 1.06-1.61
*Killen JD, et al.. Evaluation of a treatment approach combining nicotine gum with self-guided behavioral treatments for smokingrelapse prevention. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1990;58:85–92** Fortmann SP, et al. gumand self-help behavioral treatmentfor smoking relapse prevention: results from a trial using population- based recruitment. Journal of Consulting and ClinicalPsychology 1995;63(3):460–8.
.
Nüksü Önlemeye Yönelik Farmakoterapi(NRT/Plasebo)
Vareniklin ile Bırakmış Kalmanın Sürdürülmesi (Uzatılmış Tedavi)
• Çok merkezli randomize plasebo kontrollüçalışma
• 7 ülke 1927 hasta 52 hafta izlem• Açık fazda hastalar vareniklin kullanıyor• Çift kör fazda 1210
– Vareniklin 602– Plasebo 604
Bırakmış Kalmanın Sürdürülmesi (Uzatılmış Tedavi)Açık Faz Tedavisiz İzleme Fazı
Vareniklin 1 mg BID
Plasebo
Hafta 24 Hafta 52
K T K T K T K T K
H H H H H H H H H2526 28 32 36 40 44 48 52
İlaç Dışı İzleme (Çift kör)
K K K K KK K K K K K K K K K K
H H H H H13 14 16 20 24
B H H H H H H H H H HL 1 2 3 4 5 6 7 8 10 12
Çift Kör TedaviAçık Tedavi
RandomizasyonHedef Bırakma Tarihi
Hafta 12
Vareniklin 1 mg BID(titrasyonla)
Çift Kör Fazı
Başlangıç
Tonstad S, et al. . Effect of maintenance therapy with varenicline on smoking cessation. JAMA. 2006;296:64–71
Bırakmış Kalmanın Sürdürülmesi (Uzatılmış Tedavi)
Hafta 13–24 Hafta 13–52
BK
Yanıt
Oranı (%)
0
20
40
60
80
100 OR (% 95 GA)VAR vs PBO 2.48 (1.95- 3.16) P<0.0001
OR (% 95 GA)VAR vs PBO 1.34 (1.06-1.69) P=0.0126
N=602VAR 24 hafta
N=602VAR 24 hafta
N=604VAR 12 hafta
+ PBO
N=604VAR 12 hafta
+ PBO
49.6
70.5
36.943.6
165.75 YTL174.39 YTL(İki kutu :332 YTLve total: 497.9 YTL)
Bulantı, uyku bozuklukları, baş ağrısı• Tedaviye başladıktan sonraki ilk haftaya hedef bırakma günü belirle
• İlk 3 gün 1x0.5 mg, • 4-7. günler 2x0.5 mg, ardından 2x1
mg• Tedaviye 12 hafta devam et
Vareniklin
60 tablet 128.40 YTLAğız kuruluğu sedasyonEpilepsi (1/1000 sigara bırakma tedavisinde)İntihar riskinde artış ile ilişkili değildir ancak tüm antidepresanlar risk artışıyönünde uyarı taşımaktadır
• Tedavinin ikinci haftasında hedef bırakma günü belirle
• İlk 3 gün 1x150 mg, ardından 2x150 mg
• Tedaviye 7-12 hafta devam et
Bupropion
7 adet bant30cm2 18.39 YTL20cm2 17.17 YTL10cm2 16.15 YTL
Ciltte irritasyon, bandın gece kullanımı uyku bozukluklarıyla ilişkili olabilir: böyle bir durumda gece bandı çıkartmayı düşün
• > 20 sigara/gün 52.5 mg nikotin/30cm2 3-4 hafta, 35 mg nikotin/20cm2 3-4 hafta, 17.5 mg nikotin/10cm2 3-4 hafta,
Nikotin Bandı
24 adet sakız 9.50 YTL
Kötü tad, ağızda irritasyon, hıçkırık, gastrointestinal rahatsızlık, çene ağrısı, ağız diş problemleri
• <25 sigara/gün ise 2 mg• ≥25 sigara/gün ise 4 mg• 6 hafta boyunca her 1-2 saatte 1 adet• 7-9. haftalarda her 2-4 saatte 1 adet• 10-12. haftalarda her 4-8 saatte 1
adet• Günde maksimum 24 adet
Nikotin Sakızı
Ortalama maliyetYan etkilerDoz
Brunnhuber K, Cummings KM, Feit S, Sherman S, Woodcock J . Putting evidence into practice: Smoking cessation. BMJ Clinical Evidence, 2007
ÖNEMLİ NOKTALAR• Nikotin yerine koyma tedavileri, bupropion ve
vareniklin sigara bırakmada öncelikle kullanılan farmakolojik ajanlar
• Nikotin yerine koyma tedavileri birbirlerine eşdeğer etkili
• Nikotin yerine koyma tedavilerinin kombine kullanımı daha etkili olabilir
• Nikotin yerine koyma tedavileri ve bupropionunun birlikte kullanımı ağır sigara içicilerde daha etkili olabilir
• Uzun süreli izlem sigara bırakma tedavisinin başarısını arttıracaktır
İlaç Sayısı ve Sigara Bırakma
Steinberg MB, et al. Pharmacotherapy andsmoking cessation at a tobacco dependence clinic. Prev Med. 2006; 42:114 –119.
• Sigara içmek önlenebilir hastalıkların ve erken ölümlerin ana nedenidir• Sigara içmek kroniktir ve nükseder• Sigara içenlerin çoğu bırakmak istemektedir• Sigara içenlere bırakmaları konusunda yardımcı olan en etkili tedavi farmakolojik ve davranışsal terapiyi içeren tedavidir
BAŞARI = Kararlılık + Destek + Tedavi