Tumores Hepatocitarios

Hiperplasia Nodular Focal

Epidemiología• Prevalencia del 3%• Más frecuente en mujeres jóvenes (± 30 años)• 30% en hombres• 20% en asociación con hemangioma hepático• Es una proliferación hepatocitaria II a una alteración

vascular ( ↑ flujo arterial local)• Estudios han revelado que NO hay asociación con los

gestágenos orales

-Mathieu D, et al. Oral contraceptive use and focal nodular hyperplasia of the liver.Gastroenterology 2000 ; 118 : 560-564

-Weimann A,et al.Pregnancy in women with observed focal nodular hyperplasia of the liver.Lancet 1998 ; 351 : 1251-1252

[

Clínica• 75% son asintomáticos• Dolor, dispepsia,

diarrea, etc.• Complicaciones:

necrosis,hemoperitoneo ehipertensión portal porcompresión

Anatomía Patológica• 75-80% única• No encapsulada• Sub-capsular• En el borde inferior del hígado• < 5 cm• Histología: 80% están formados

por hepatocitos normalesformando seudolobulillos,rodeados de septos fibrosos yvasos sanguíneos conhiperplasia de la íntima.

Diagnóstico

• Ecografía:- 45-54% son

isoecogénicos- Homogéneos- Comprimen

estructuras vascularesvecinas

Diagnóstico• Tomografía:- Requiere medio de contraste- Antes de la inyección es

isodensa (semeja alparénquima)

- En la fase arterial captacontraste

- En la fase portal pierderápidamente la captaciónexcepto por la parte central quecorresponde a fibrosis

- Sensibilidad 60-67%

Diagnóstico• Resonancia Magnética:- Es el mejor método para el diagnóstico- Sensibilidad del 70% y especificidad del 97%• Arteriografía:- La lesión es hipervascular- Imágen de “rayos de rueda de bicicleta”- Rara vez utilizada, sólo en casos muy particulares como estudio

preoperatorio

Conducta y Tratamiento• Evolución benigna• La mayoría cursan con un tamaño estable ó desaparecen• Rara vez crecen• NO son lesiones pre-malignas• Dx. Diferencial con el adenoma (solamente con TAC ó

IRM• Biopsia percutánea brinda poca información, por lo que se

requiere de una biopsia abierta*• En caso de duda debe hacerse resección• No se justifica la suspensión de GO

*Bili H,et al.Diagnosis of an hyperechogenic liver mass.1990. Ann GastroentérolHépatol 1990 ; 26 : 203-208

Adenoma Hepático

Epidemiología• Raro• Prevalencia 1/10.000• 80% mujeres (25-35 años)• Relacionado al uso de GO• Contienen un 30% de

receptores de estrógenos• Incidencia ha disminuído por el

uso de microdosis• Fact. de riesgo: glucogenosis,

galactosemis, uso deandrógenos, DM, anastomosisportocava.

Clínica

• 75% son asintomáticos• Síntomas: vómitos, hepatomegalia,

dolor,etc.• Pueden alterar las enzimas hepáticas (FA y

ALT)• Alfa-FP es normal

Anatomía Patológica• 85% única• Homogénea• Sub-capsular• Gran tamaño (5-15cm)• 10% casos son > de 2• Poliademomatosis si son > 10 lesiones• Histología: hepatocitos normales

rodeados de una ceapsula fibrosa, sinductos biliares y frecuentemente confocos de hemorragia y/o necrosis.

Diagnóstico

• Ecografía:-Puede ser iso, hiper ó

hipoecogénica- Diferente al

parénquima- En la periferia puede

existir granvascularización

Diagnóstico• Tomografía:- Lesión hipodensa- Capta medio en la fase arterial- En la fase portal su porción central

es hipodensa (dif. de HNF) quecorresponde a necrosis

Conducta y Tratamiento• 30% se complican con hemorragias, sobretodo las lesiones

subcapsulares• Se han reportado casos de transformación maligna*• La resección es la regla• Adenomas pequeños (<3cm) que se estabilizan o

disminuyen con la suspensión de GO se vigilan• US semestral por 2 años• En caso de poliadenomatosis se resecan las lesiones más

voluminosas

Tumores Biliares

Quistes Biliares

Epidemiología

• Lesión más frecuente de la vía biliar• Más frecuente en mujeres• Prevalencia de 2 a 4%

Clínica

• La mayoría sonasintomáticos

• Los de gran volumenpueden asociarse a unasensación de pesantezo dolor en HCD óepigastrio

Anatomía Patológica

• Cavidad intrahepáticarodeada por epiteliobiliar, con una paredfina que NO secomunica con la víabiliar y contiene unlíquido seroso

Diagnóstico

• Ecografía:- Imágen transonora,

homogénea, conreforzamiento de lapared posterior yparedes finas.

- Pueden serpolilobulados

Diagnóstico

• Tomografía:- Bien delimitada- Homogénea- No hay cambio con la

inyección de medio decontraste

Diagnóstico

• ResonanciaMagnética:

- Aparece como unahiposeñal

- Permite detectarlesiones muy pequeñas

Diagnóstico Diferencial

1. Quistes Parasitarios (quiste hidatídico)2. Abscesos y hematomas (pared más

gruesa)3. Metástasis necróticas seudoquísticas

(tumores endocrinos y ováricos)4. Cistadenoma-cistadenocarcinoma5. Ectasia de los ductos biliares (Enf. de

Caroli)

Complicaciones

• Ruptura• Hemorragia• Infección• Ocurren generalmente con quistes

voluminosos

Conducta y Tratamiento

• No requieren tratamiento• Punción sólo en caso de aquellos que

producen dolor por su tamaño• Se puede resecar el domo del quiste ó

realizar una alcoholización percutánea

Hamartoma biliar y Adenomabiliar (Colangioma Benigno)

Epidemiología• Hamartoma:- Lesión rara- Denominada Complejo de von

Meyenburg- Asociada a una enfermedad

poliquística- Generalmente de pequeño tamaño

(promedio 0,5 cm)

• Adenoma:- Menos frequente- Pequeño (<2cm)- Corresponde a una lesión

cicatrizal ó hamartoma deglándulas peribiliares

- Dx fortuito en la piezaquirúrgica

- Subcapsular- No encapsulada- Bien delimitada

Histología

• Hamartoma: Proliferación de

neoductos biliares,encasillados en unestroma fibroso ysituado en la zonaperiportal, dilatados yque contienen bilis odetritos protéicos

• Adenoma: Ductos biliares

uniformes y regulares,que contienen mucina(no bilis), en unestroma escleriforme yun infiltradolinfocitario

Cistadenoma Biliar

Epidemiología

• Raro• Prevalencia 1/10.000 a

1/100.000• Más frecuente en la

mujer (80%)• Siempre después de

los 40-50 años

Anatomía Patológica

• Voluminosos• Cavidades rodeadas de

epitelio ductalmucosecretor en unestroma de tipoovárico

Clínica

• Síntomas producidos por el tamaño deltumor:

- Dolor- Pesantez- Sensación de masa- Ictericia

Diagnóstico

• Ecografía:Lesiónquística, conreforzamientoposterior, multilocular

• Tomografía:Hipodensa decontenido líquido

• NINGUNO puedediferenciarlo delcistadenocarcinoma

Conducta y Tratamiento

• Riesgo de transformación maligna en 25%• Complicaciones: ruptura, hemorragia

intratumoral y compresión• Biopsia está contraindicada por el riesgo de

malignidad (diseminación tumoral)• En caso de duda se sugiere la resección

quirúrgica

Tumores Malignos del Hígado yla Vía Biliar

Carcinoma Hepatocelular

Anatomía Patológica• Origen Epitelial derivado de hepatocitos• Puede ser nodular ó infiltrante• 10% multifocal• Los nodulares tienen frecuentemente una cápsula• Son homogéneos de contenido necrótico ó hemorrágico• Abundante vascularización arterial• Calcificaciones son raras• Puede producir bilis• Extensión frecuentemente a ramas portales

Particularidades• 80% asociado a enfermedades crónicas del hígado• 7% puede ser diagnósticado con exámenes de rutina*• Más grecuente asociado a virus B y C, cirrosis alcohólica y

hemocromatosis• Otras: Enf. de Wilson, Tirosinemias, Glucogenosis tipo I,

adenomas, parasitosis (schistosomiasis), Cloruro de vinilo,Thorotrast, etc.

Chalasani N, et al. Screening for hepatocellular carcinoma in patients with advanced cirrhosis.Am J Gastroenterol. 1999 ; 94 : 2988-2993

Particularidades

• Metástasis frecuentes en lesiones avanzadas• 55% a pulmón*• 41% tiene metástasis ganglionares*• 28% hueso*• 9% causa obstrucción biliar

Katyal S, et al. Extrahepatic metastases of hepatocellular carcinoma.Radiology 2000 ; 216 : 698-703

Diagnóstico• Ecografía:- Las lesiones peq. Son

hipoecogénicas y homogéneas- Las lesiones grandes son hiper ó

hipoecogénicas y heterogéneas- Se nota un halo

hiperecogénico(cápsula)- Doppler muestra un flujo pulsátil

dentro del tumor y trombosis dealguna rama portal

Diagnóstico• Tomografía:- Son hipodensas- En la fase arterial captan medio de

contraste- Invasión portal 33-47% de los

casos- Hipervascularización tumoral

(signo de Okuda)

Diagnóstico• Resonancia Magnética:- Lesión hipointensa- Capta el medio de

contraste en formaheterogénea

Posibilidades terapéuticas

• Dependen si el nódulo es único o si sonmúltiples

• Dependen respecto a su relación con eltronco de la vena porta ó a una rama lobar

• La insuficiencia hepática y el volumenhepático restante son los factores limitantesde las hepatectomías

Biopsia Percutánea?• Contraindicada si se piensa en transplante hepático por riesgo de

diseminación tumoral*• En los casos que se asocian a niveles de AFP >250 ng/ml no es

necesaria• 31% de falsos negativos• Riesgo de hemorragia (tipo de hepatopatía) de 0.3% a 2.2%

Loulha et al. Liver resection and needle liver biopsy cause hematogenous dissemination of liver cells. Hepatology, 1999. 29(3):879-82.

Algoritmo

Nódulo Nódulo

HCC es laprimeraposibilidad

HCC es raroPensar otrosdiagnósticos

Cirrosis NO Cirrosis

Tipo de Hígado

Hepatectomías• Casos resecables• Requiere manejo

multidisciplinario (oncólogos,hepatólogos, cirujanos, etc)

• Márgen mínimo de 2mm• Pensar siempre en dejar >30%

del volumen hepático total

Transplante Hepático

• Actualmente se discute la opción• Es la mejor resección*• Para lesiones pequeñas (< 3-5 cm) y < 3

nódulos• Cuando no es posible la resección por su

localización ó por insuficienciahepatocelular post-resección

Bruix, J et al. Clinical Management of Hepatocellular Carcinoma. Conclusions of the Barcelona 2000EASL Conference. J Hepatology. 35(2001):421-430

Percutáneo (Radiofrecuencia)

• En nódulos únicos(<2), de 3 a 5 cm

• Visible y fácilmentelocalizables porecografía

• Contraindicaciones:alteraciones de lacoagulación y ascitis

Quimioembolización

• Inyección arterialselectiva en la arteriahepática conquimioterapia(adriamycina) conlipiodol

• Usado generalmenteen lesionesinoperables (HCCmultifocal ó difuso)

Otros

• Crioterapia

• Inyección con etanol

Otros tumores hepáticos• Carcinoma Fibrolamelar• Hepatoblastoma• Hemangioendotelioma epitelioide• Angiosarcoma• Linfomas• Leiomiosarcoma• Sarcoma de Kaposi• Hemangiopericitoma

Tumores Biliares

Colangiocarcinoma

Epidemiología• Segundo tumor maligno del aparato hepatobiliar• 10% de tumores hepatobiliares• Se origina de los colangiocitos• 20-25% son intrahepáticos ó periféricos• 50-60% son hiliares (Klatskin)• Factores que favorecen su desarrollo son:1. Estasis biliar2. Infección3. Inflamación crónica de la vía biliar

Epidemiología• Factores de riesgo son:1. Quistes de colédoco2. Colangitis esclerosante (5-18%)3. Litiasis biliar4. Enfermedad de Caroli5. Adenomas de Vía biliar6. Papilomatosis biliar7. Complejos de von Meyenburg8. Parasitosis por Chlonorchis sinensis

Epidemiología

• En la 6ta década• Igual en hombres y mujeres• Alta tasa de metástasis

Clínica

• Pérdida de peso• Dolor abdominal• Pesantez en el HCD• Hepatomegalia• Ictericia (Klatskin)• CEA elevado en 30% de los casos• Ca 19-9 elevado

Diagnóstico• Ecografía: Muestra una masa

hiper o hipoecogénica ódilatación de la vía biliar

• TAC: masa tumoral hipodensa,heterogénea asociada adilatación de la V.B.

• Resonancia Magnética: Es elmejor método para evaluartumores biliares

Clasificación• Según la clasificación de Bismuth

Anatomía Patológica

• Tumor mucosecretorque forma estructurastubulares y que infiltraentre los hepatocitos,los ductos biliares,estructuras nerviosas yvasculares.

Tratamiento

• Debe ser multidisciplinario• La cirugía es la única cura• Klatskin tipo I y II: Resección de la V.B extrahepática, disección

ganglionar y colecistectomía• Klatskin tipo III: Hepatectomía y resección del segmento 1• Klatskin IV: raramente resecables. Hepatectomía derecha ó

izquierda extendida

Tratamiento

• Los intrahepáticos se tratan con reseccióndel segmento afectado

• Transplante hepático para los perihiliares noresecables de menos de 3 cm sinmetástasis*De Vreede I, et al. Prolonged disease-free survival after orthotopic liver transplantation plus adjuvant chemoirradiation for cholangiocarcinoma. Liver Transpl 2000;6:309-316

Otras terapias

• Quimioterapia adyuvante ó neoadyuvante• Irradiación externa a dosis altas• Fototerapia dinámica guiada por endoscopía• Implantes de iridium

Pronóstico

• 20-40% a 5 años en los pacientes resecados• 17 a 35% a 5 años en los pacientes

transplantados*

De Vreede I, et al. Prolonged disease-free survival after orthotopic liver transplantation plus adjuvant chemoirradiation for cholangiocarcinoma. Liver Transpl 2000;6:309-316

Cistadenocarcinoma

Epidemiología• Tumor raro• Entre los 40 y 60 años• 80% en mujeres• Son mucinosos• Pueden desarrollarse a partid de:- cistadenomas biliares- Enfermedad de Caroli- Poliquistosis hepática- Quistes de colédoco- Fibrosis hepática congénita

Clínica• Hepatomegalia• Dolor abdominal (60%)• Masa HCD• Ictericia por compresión´• Diferenciarlo del quiste hidatídico (serología)• Pude existir ↑ de FA y GGT

Diagnóstico• Ecografía: quiste de paredes gruesas

y vegetaciones intraquísticas• Tomografía: Puede confirmar el

caracter maligno por la presencia decalcificaciones y/o lesionespapilares de gran tamaño

• Resonancia: No aporta másinformación que una hemorragiaintraquística que indica malignidad

• Biopsia por punción: NO serecomienda

Anatomía Patológica• Tumor de gran volumen• Multilocular• Pared gruesa con nódulos

murales• Histológicamente la pared

contierne formaciones papilares,con células mucosecretoras,epitelio seudo-ovariano (90%)

Conducta y Tratamiento

• Evolución lenta• Metástasis infrecuentes• La resección quirúrgica completa es la

REGLA• NO requiere tratamiento adyuvante• Buen pronóstico a largo plazo

Malformaciones Congénitas delas Vías Biliares

Generalidades• Quiste de colédoco es la más frecuente• La dilatación congénita de la V.B fue descrita por Vater en

1723• 60% antes de los 10 años• Raras• Prevalencia 1/100.000 a 1/200.000 en occidente• Más frecuente en oriente 1/15.000• 3:1 más frecuente en el sexo femenino• Es una anomalía congénita

Mecanismo de formación• Aparece por la malformación de la terminación del “canal

común bilio-pancreático” (CCBP)• Reflujo de líquido pancreático en la vía biliar• Alteración morfológica secundaria de la V.B y dilatación

consecuente a causa de la tripsina

Clasificación de Kimura

• Describe lasalteraciones de laCCBP

• Variedad 1: Wirsungse inserta en elcolédoco

• Variedad 2: Colédocose inserta en elWirsung

Clasificación• Múltiples por Todani, Flanigant

y Alonso-Lej de 1959 (másusada)

• Tipo 1: dialtación de todalaV.B.P, fusiforme

• Tipo 2: Divertículo de la V.Bterminal

• Tipo 3: Coledococele• Tipo 4: anomalías intra y

extrahepáticas• Tipo 5: Enf. de Caroli

Complicaciones

• Pancreatitis• Litiasis biliar a causa de la estasis• Perforación por distensión e inflamación• Cirrosis biliar en un 1/3 de los casos• Malignidad*

Kobayashi et al. Risk of bile duct carcinogenesis after excision of extrahepatic bile ducts in pancreatobiliary maljunction. Surgery 1999;126:939-944

Diagnostico

• Ecografía: Estudioinicial

• CPRE: Delimitaanatomía ductalbiliopancreática

• Colangiografía porRM: gran interés en laactualidad

Tratamiento• Debe ser la resección completa

de la V.B.E.H hasta laemergencia de los conductoshepáticos y una reconstrucciónbiliodigestiva

• NO se debe dejar el quiste nirealizar derivacionescistodigestivas por riesgo demalignidad

Tratamiento

• En caso de infección:1. Antibióticos2. Drenaje biliar

percutáneo SOLO encasos de colangitissecundaria severa

3. Resección quirúrgica

Manejo de las MetástasisHepáticas

Generalidades

• Hígado es el sitio más frecuente enpacientes con cáncer (40%)

• Pueden ser sincrónicas (30%) ómetacrónicas (6-12 meses)

• Son 20 veces más frecuentes que lostumores primarios de hígado

Cuando buscar?

1. En el curso de la investigación en un pacientecon un cáncer diagnosticado

2. En un paciente con síntomas:a. Dolor epigástrico o HCDb. Alteración del estado general (anorexia, pérdida

de peso, etc)c. Ictericia ó hipertensión portal (raro)d. Insuficiencia hepática fulminante (tumores

masivos)

Cómo diagnosticarlas?

• Examen físico: hepatomegalia,nodularidad

• Laboratorio:1. ↑ GGT y FA, transaminasas nls,

coagulación nl.2. Marcadores tumorales dependiendo del

tumor (ACE, Ca 19-9, Ca 15-3, AFP, etc)

Cómo diagnosticarlas?• Ecografía: Dx en 10% de los casos• Tomografía• Resonancia Magnética• Biopsia quirúrgica:1. Evitar diseminación en el trayecto

de la aguja2. Obtener material para analizar el

tumor y el Hígado no tumoral3. Requiere inmunohistoquímica

Origen desconocido (10%)

Diversos (10%) como linfomas malignos,neuroendocrinos, melanomas malignos y sarcomas

Cáncer broncopulmonar

Cáncer de seno (5%)

Cáncer urogenital (10%)

Tumores digestivos (50%):Adenocarcinomas colorrectales (40%)Adenocarcinoma gástricoAdenocarcinoma pancreáticoCarcinomas esofágicosCancer de Vías Biliares

Principales origenes de las metástasishepáticas

Cómo encontrar el origen?• Historia clínica (Antecedentes tumorales)• Radiografía de tórax• Tomografía torácica• Endoscopía alta y baja• Broncoscopía• Mamografía• Ecografía y TAC abdominopélvico• Marcadores tumorales

Origen desconocido?

• Resección de la lesión para análisishistológico e inmunohistoquímica

• Biopsia quirúrgica en caso de que laresección no sea posible

• Estudios anteriores

Metástasis Colorectales

Generalidades• 40% de todas las metástasis hepáticas• Sincrónicas tienen una sobrevida del 20% a 5 años• Metacrónicas tienen una sobrevida de 25% a 5 años• Factores de mal pronóstico:1. Afección del estado general2. Número de segmentos afectados3. Metástasis extrahepáticas4. Localización en lóbulo derecho5. Disminución en el TP

Tratamiento• Tratamiento multidisciplinario• Es posible la resección el 10% de los casos• Resección en lesiones <5 cm, número < 3, sin metástasis

extrahep. ni ganglionares se benefician de unahepatectomía (sobrevida 30% a 5 años)-Criterios deMilano

• En lesiones irresecables actualmente se piensa en QTneoadyuvante como downsizing-downstaging (Two stageHepatectomy)*

• 67% de las lesiones se vuelven resecables• Sobrevida mejoró de 58** a 70% a 5 años***

*Adam, R et al. Ann Surg 2000**Jaeck et al. Ann Surg 2004

Principales errores a evitar:Esperar a obtener la prueba histológica hasta que el contexto seaevidenteAceptar el diagnóstico de angioma hepático en un paciente con uncáncer conocidoAportar un pronóstico desesperado a corto plazo, en un pacienteasintomático, sobretodo si las PFH son normales y la histología inciertaFallar en el diagnóstico de tumores quimio u hormonosensiblesNo discutir sistemáticamente la resección quirúrgicaNo pedir consejo especializado sobretodo en casos limítrofes otumores rarosNo iniciar la quimioterapia en las meteastasis de cáncer colorectalantes de la aparición de síntomas

“…concerning homoplastic transplantation of organs such as kidneys, I have never found positive results tocontinue after a few months, whereas in autoplastic transplantation, the result was always positive. The

biological side of the question has to be investigated very much more and we must find out by what means toprevent the reaction of the organism to a new organ.”

Alexis Carrel (Premio Nobel Medicina y Fisiología 1912)

“Scientific knowledge is in perpetual evolution; it finds itself changed from one day to the next. Jean Piaget