TUMOR RENAL GRADO ICatalina Guajardo Mansilla

Urología 2017

INTRODUCCIÓN• Se estima que en el 2008 se diagnosticaron aproximadamente 54.390 casos

(33.130 Hombres y 21.260 mujeres) en EEUU

• El carcinoma de células renales abarca un 2% de los cánceres del adulto y es el más letal de los cánceres urológicos con 35% de muertes en 5 años desde el diagnóstico

• Aproximadamente hay 17,9 nuevos casos cada 100.000 habitantes al año

• El diagnóstico de carcinoma de células renales es cercano a los 60 años, en los niños es poco común con un 2,2% del 6,6% de todos los tumores renales pediátricos

• El carcinoma de células renales va en aumento con un 2% al año

FACTORES

Tabaco 20%Obesidad 30%Hipertensión

Historia Familiar

AINESDieta

Alcohol ModeradoFrutas

VerdurasPescado

Riesgo Protectores

SUBTIPOS PATOLÓGICOS• Subtipos de Carcinoma de células

renales:

• Clear Cell

• Papilar

• Cromófobo

• Ducto colector

• No clasificado o indiferenciado

PRESENTACIÓN• Detección accidental: 50% la

mayoría son bien delimitados y de buen pronóstico

• Los síntomas pueden ser por un tumor local, hemorragia, síndrome paraneoplásico (HTA - Policitemia - Hipercalcemia) o enfermedad metastásica

Triada Clásica:Hematuria Macroscópica

Dolor en flancosMasa palpable abdominal

Otros Síntomas:Obstrucción: Ureteral

vascular, tromboembólicaHemorragia

LinfoadenopatíaVaricocele irreductible

Edema de extremidades inferiores

DIAGNÓSTICO

- Pielograma intravenoso- TAC (Abdomen, Pelvis y

Tórax) de alta definición con medio de contraste

- RNM

Pielograma intravenoso

Imagenológico

DIAGNÓSTICO• Biopsia renal percutánea con

aguja fina: tiene un rol limitado por el poco tejido que abarca (muchos falsos negativos) , se debe reservar para la sospecha de metástasis, absceso o linfoma.

• Ahora se sabe que concentra un 1% de falsos negativos con muy pocas complicaciones por el apoyo del TAC y de la RNM, ahora con el análisis molecular se espera que sea un exámen con mayor rendimiento

FACTORES PRONÓSTICOS

T1a: 97% a 5 años T1b: 87% a 5 años

Tamaño del tumorNecrosis

Invasión microvascularCaracterísticas sarcomatoides

Sistema colector invasor

INDICADORES BIOLÓGICOSSon el futuro para tener

un pronóstico del carcinoma de células

renales:Regulador de ciclos celulares: p27,

cyclin D1, pRB y p53Marcadores de proliferación

celular : Ki-67Marcadores de hipoxia inducida:

HIF1a y VEGF

Mal pronóstico:Anemia

TrombocitosisElevada PCR

Elevada sedimenaciónde eritrocitos

ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO

VIGILANCIA ACTIVAPacientes diagnosticados con RCC con imagenología característica de T1,

pueden ser candidatos a vigilancia activa, con retraso o, alternativamente, ningún tratamiento.Indicaciones:

- Pacientes de edad avanzada (esperanza de vida disminuida)- Comorbilidades médicas que se asocien a mayor riesgo si se realizara una

terapia.Estrategia de retraso en la intervención puede ser elegido con el fin de

observar la tasa de crecimiento o para obtener un diagnóstico imagenológico alternativo.

Un periodo juicioso de vigilancia activa debe ser asociado a un bajo riesgo de progresión del tamaño o estado, mientras se mantiene la mayoría de las

opciones terapéuticas.

ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO

NEFRECTOMÍA RADICALPor décadas ha sido el pilar de

tratamiento de masas renales inclusive en estadio 1.

Consiste en remover todo el riñón incluida la fascia de Gerota/Zuckerkandl, linfonodos regionales y glándula adrenal.

La sobrevida con esta técnica y el control tumoral, con baja recidiva ha

sido extremadamente alto. Sin embargo el problema es el impacto negativo en

la función renal y la asociación con enfermedad renal crónica.

Nefrectomía Radical AbiertaNefrectomía radical

laparoscópicaNefrectomía parcial

Nefrectomía parcial abiertaNefrectomía parcial

laparoscópicaNefrectomía parcial

laparoscópica Robotic-Assisted

Nefrectomía de riñón derecho poliquístico

TERAPIAS ABLATIVASEstas técnicas se idearon en un esfuerzo para aumentar la tolerancia de los pacientes y reducir el potencial de complicaciones. Una variedad de generadores, sondas de ablación y la energía sistemas de entrega están ahora disponibles comercialmente. Técnicas de ablación de tejido a base de energía incluye la ablación por radiofrecuencia (RFA ) y la crioablación.

La ablación de tumores renales puede ser aplicado a través de incisiones abiertas, por vía laparoscópica, o por vías percutáneas bajo guía imagenológica

Aunque estas terapias son prometedoras, todavía no hay un seguimiento a largo plazo de la efectividad oncológica.

Medidas de resultado sustitutas como demostración radiográfica de pérdida del realce de contraste ha sido cuestionado. Los datos sugieren que el control local puede ser subóptimo en comparación con la escisión quirúrgica, y el rescate quirúrgico puede ser difícil. Si bien es probable que los resultados mejorarán junto con los avances tecnológicos, la aplicación juiciosa a pacientes es de suma importancia.

TRATAMIENTOS NOVEDOSOS

Ultrasonido con intensidad focalizada (HIFU)

Radiocirugía

Termoterapia con microondas (MWT),

Terapia terminal con laser intersticial (LITT),

Ultrasonido con cavitaciones pulsadas (PCU),

Los resultados clínicos son limitados por la baja cantidad de pacientes con seguimiento, por ende, estos tratamientos siguen en estudio.

RESUMEN DE LAS OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA EL

TUMOR GRADO 1 DE RIÑÓN

VIGILANCIA ACTIVA• La literatura ha demostrado que hay un crecimiento tumoral de 0,28cm por año y un

1% de metástasis

• Los buenos resultados se correlacionan con un 20% de benignidad y un 20% de agresividad

• Solo un 46% tiene una confirmación patológica

• El crecimiento del tumor no se correlaciona con la malignidad, hay tumores con 0% de crecimiento son malignos

• El 25% de los tumores crece el doble de su tamaño en 12 meses

• Tumores T1b tienen más riesgos de metástasis (1/9) y son de más rápido crecimiento

• La vigilancia activa es una opción razonable para pacientes con una expectativa de vida limitada o para los que decidan no intervenirse

NEFRECTOMÍA RADICAL• Es todavía un apropiado tratamiento para los tumores T1

• La nefrectomía radical laparoscópica puede realizarse intraperitoneal y extraperitonea.

• La opción de laparoscópica o no es básicamente por la experiencia del cirujano y comorbilidades del paciente

• Las complicaciones urológicas mayores son de un 1,3 a un 5,9%

• En los últimos 10 años se ha reconsiderado esta práctica por:

• Tener los mismos resultados en estadio T1 en una total y una parcial

• 70% son tumores indolentes

• Complicaciones tardías

• IR crónica

NEFRECTOMÍA RADICAL• Los pacientes con una NRT tienen mayor probabilidad

de tener una creatinina 2,0mg/dl y proteinuria

• Un 26% de los pacientes con un T1a tienen IRC (etapa 2) y si no es existente con la NRT en 3 años hay un 65% de tener IRC y con NRP un 20%

• En EEUU se hacen un 80-90% de NRT, que sería un número muy elevado por todos los riesgos que esto conlleva

NEFRECTOMÍA PARCIALEsa práctica sigue como estándar para tumores localizados

Como técnica de cirugía es versatil y replicable Requiere experiencia

Mínimo de riesgo de tener hemorragias e isquemiaEl uso de incisiones pequeñas acompañadas de analgesia y bloqueo de nervios ha servido circunstancialmente para el postoperatorio

Complicaciones urológicas 6,3% y no urológicas 2,2% la más baja de las intervenciones

Produce muy poca recurrencia de metástasisEste procedimiento se considera como el GOLD STANDAR para tumores T1, pacientes con falla renal crónica y pacientes con

función renal normal

NEFRECTOMÍA PARCIAL LAPAROSCÓPICA

Esta opción era utilizada para tumores corticales pequeños 2,6 cm, esto sugiere que eran de etapas más tempranas

Esta técnica está asociada a más periodos de isquemia que otras opciones (20 - 31 min)

Está asociada a mayores complicaciones urológicas (9%)Pacientes con pequeños tumores periféricos deberían considerarse

para NPLSe cree que en el futuro está técnica va a tener un mejor

pronóstico y sería más utilizada

Nefrectomía parcial laparoscópica

ABLACIÓN TÉRMICA• Está probado que este tratamiento tiene una muy buena

recuperación, por lo poco invasivo que es.

• Pero preocupa la tasa de recurrencia de este tratamiento.

• Se espera que en futuro se mejoren las técnicas para que esto disminuya

• Este tratamiento se debería usar principalmente para pacientes de mayor edad con muchas comorbilidades

CRIOABLACIÓNNo hay estudios prospectivos bien diseñados que comparen crioablación con

RFA u otras formas de NSSLa mayor tasa de complicaciones urológicas para la crioablación fue 4,9%,

similar para la tasa de RFA, OPN, o ORN y significativamente menor que LPN.La complicación más común: Hemorragia, usualmente debido a fractura renal.

También se han reportado lesión pancreática y obstrucción ureteral.Crioablación es asociada con buena preservación de la función renal

Es asociado tasa significativamente más baja de ablación incompleta (4,8%) versus RFA (14,2%)

Técnicas laparoscópica vs percutánea son variables relevantes a considerar.Metastatic RFS y CSS también fueron menores para crioablacion que para LPN

Crioablación renal puede ser una opción de tratamiento para pacientes con alto riesgo quirúrgico, que no son candidatos para observación

activaSe requiere biopsia pre y post procedimiento.

Salvataje quirúrgico de crioablación se dificulta por la fibrosis

Crioterapia Laparoscópica

ABLACIÓN POR RADIFRECUENCIA

Para tumores renales localizados.Pacientes de alto riesgo quirúrgico y tumor < 3cm

No hay estudios randomizados paa comprar la RFA laparoscópica vs percutánea.Pacientes pueden requerir reintervenciones más frecuentemente que con otros

procedimientos.Los resultados de eficacia son 85,2% total y 87% local RFS.

CSS y metastatic RFS after RFA mostró resultados iniciales favorables, seguimientos fueron muy cortos como para apoyar conclusiones definitivas y comparativas.

El procedimiento percutáneo tiene mayor tasa de ablación incompleta que el abordaje laparoscópico.

En resumen: es un procedimiento minimamente invasivo, opción para masas renales localizadas, especialmente en pacientes con alto riesgo quirúrgico.

La técnica estándar es carente en la literatura y los criterios de seguimiento no están bien definidos.

La cirugía de salvataje del fallo de RFA, puede ser objeto de significativas complicaciones.

ULTRASONIDO FOCALIZADO DE ALTA INTENSIDAD

Quemaduras cutáneas en el 10% de los pacientes

Todos los estudios han mostrado erradicación incompleta del tumor.

Otras desventajas es la incapacidad de monitorizar la progresión del tratamiento en tiempo real, limitada profundidad de la zona focal, riesgo de injuria u obstrucción visceral (colon) y dificultad para sincronizar la orientación con los movimientos respiratorios.

Largos tiempos de tratamiento (entre 1-9 horas, media 5,4hr)

Pequeñas zonas de ablación (<10mm)

Efectos adversos: disconfort de la zona, fiebre, quemaduras cutáneas)

Evidencia insuficiente para apoyar el uso de UFAI.

RADIOCIRUGÍA (“CYBERKNIFE”)

Solo 1 estudio en humanos, con 3 pacientes.No se pesquisaron efectos adversos o tóxicos en el seguimiento de

12 meses.Los resultados mostraron un paciente con tumor necrótico, mientras que los otros dos mostraron evidencia de células

tumorales viablesEn conclusión: todavía se encuentra en fase experimental, se

requieren multiples sesiones y es aparentemente seguro. Requiere control con biopsia.

RADIOCIRUGÍA (“Cyberknife”)

OTRAS MODALIDADESMicrowave thermotherapy: La energía es enviada por una antena ubicada directamente en

la lesión, generando un campo electromagnético que causa una oscilación rápida de iones y produce calor y fragmentación del tumor.

En un estudio “in vivo” en conejo la MT no pareció ser efectiva.

Laser Interstitial Thermal Therapy: Entrega energía a través de una fibra laser especializada directamente en la lesión. Se convierte en calor >55° provocando necrosis de la

lesión.mostró una reducción en la mejora del volumen de 73,7 % a 29,5 %

las implicaciones clínicas de este hallazgo no son claras

Pulsed Cavitational Ultrasound: transcutánea , efectos mecánicos, no térmicos.se cree que tienen una ventaja sobre los sistemas de ablación con base a la temperatura

utiliza efectos cavitacionales a tejidos tarjet.Una complicación teorica es la posible diseminación de células tumorales, por las fuerzas de cizalla

generadas en el procedimiento.Sin mayor evidencia en su utilidad.

BIBLIOGRAFÍA

Guideline for Managementof the Clinical Stage 1

Renal Mass, Andrew C. Novick, MD, Chair, 2009Steven C. Campbell, MD, PhD, Co-Chair

TUMOR RENAL GRADO ICatalina Guajardo Mansilla

Urología 2017