tumores hepáticos punto de vista radiologico
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enfoque radiológico de los tumores hepáticos a groso modo, y algoritmos para su abordaje.TRANSCRIPT
TUMORES HEPATICOS PUNTO DE VISTA IMAGENOLOGICO
GILBERTO RODRIGUEZ RINCON
MEDICO INTERNO - USC
TUMORES HEPATICOS
“Presencia de imágenes delimitadas, circunscritas y ocupantes de espacio en el parénquima hepático”
• El principal problema es diferenciar de neoplasias benignas de malignas
• Su diagnostico por lo regular va a consumir una buena cantidad de recursos imagenologicos
TUMORES HEPATICOS
• Obtener datos de la historia clínica • Pruebas analíticas básicos y específicos• Integrar con imagenologia • Confirmar con histología
SEGMENTOS HEPATICOS
HIGADO NORMAL ECOGRAFICAMENTE
A: oblicua sub costal• PV: rama derecha
e izquierda de vena porta
• V: vena cava inferior
• Flecha: ligamento venoso
B: Borde hepático inferior
• QL: lóbulo cuadrado
• CL: lóbulo caudado
• L: lóbulo derecho del hígado
CAMBIOS HEPATICOS CIRCUNSCRITOS ECOGRAFICAMENTE
ANECOICOS HIPOECOICOS ISOECOICOS ECOGENICOS, HIPERECOICOS
QUISTES HEPATICOS INFILTRACION GRASA LOBULACION ATIPICA PILARES DIAFRAGMATICOS
ECTASIA DE LA VENA PORTA QUISTE HEPATICO HEMORRAGICO
METASTASIS INFILTRACION GRASA
ANEURISMASCORTOCIRCUITOS
TROMBOSIS DE LA VENA PORTA
HIPERPLASIA NODULAR FOCAL
LIGAMENTO REDONDOECONENICO
LESIONES QUISTICAS ABSCESOS ESPACIOS PORTA ECOGENICOS
HIPERPLASIA NODULAR FOCAL
HEMATOMA RECIENTE
ADENOMAS LESIONES EN PORFIRIA
HEMANGIOMA ATIPICO CARCINOMA HEPATICO PRIMARIO
CARCINOMA HEPATICO METASTASIS
METASTASIS CALCIFICACIONES
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS SISTEMICAS
CALCULOS INTRADUCTALES
NEUMOBILIA
QUISTES HEMORRAGICOS
CORRELACION ANATOMICA ENTRE TAC Y RMN
LL: lóbulo izquierdo HígadoRL: lóbulo derecho hígadoMHV: Vena supra hepática
mediaRHV: vena suprahepatica
derechaLHV: vena suprahepatica
izquierdaIVC: vena cava inferiorRC: pilar derecho del
diafragmaDi: Musculo DiafragmaLGA: arteria gástrica
izquierdaPcS: cavidad pericárdicaPeC: cavidad peritoneal
OF: grasa epiploica
CORRELACION ANATOMICA ENTRE TAC Y RMN
LL: lóbulo izquierdo HígadoRL: lóbulo derecho hígadoMHV: Vena supra hepática
mediaRHV: vena suprahepatica
derechaLHV: vena suprahepatica
izquierdaIVC: vena cava inferiorRC: pilar derecho del
diafragmaDi: Musculo DiafragmaLGA: arteria gástrica
izquierdaPcS: cavidad pericárdicaPeC: cavidad peritoneal
OF: grasa epiploicaRPV: rama derecha de la
portaEs: Esófago
TUMORES BENIGNOS
TUMORES BENIGNOS
• Quiste
• Hemangioma
• Adenoma
• Hiperplasia nodular focal
• Nódulos de regeneración hepática
• Poliquistosis renal
ALGORITMO DE DX POR IMAGEN
EcografíaIndeterminada
Diagnostico de presunción
positivo
Quiste
Hidatídico Simple
TAC Contrastado
Hemangioma Metástasis Hepatocarcinoma
ALTOCirugía o TTO
RMN o SPECT
POSITIVO NEGATIVO
TRUCUT
ALGORITMO DE DX POR IMAGEN
EcografíaIndeterminada
Diagnostico de presunción
positivo
Quiste Hemangioma Metástasis Hepatocarcinoma RMN
HIPERPLASIA NODULAR
FOCAL
TRUCUT
ABSCESO HEPATICO
ADENOMA
Cirugíao TTO
TRUCUTDRENAJE
Ecografía de control TRUC
UT
INDETERMINADA
Si CRECIMIENTO
TUMORES BENIGNOS
Quiste:
• Masa única de tamaño variable• Aparecen en mayores de 40 años • 5-15 % de la población• Por lo regular no tienen implicaciones sintomáticas• A mayor tamaño generar compresión de vasos o vía biliar y puede
requerir manejo quirúrgico
Quiste hidatídico:
• Inicia como lesión unicameral hasta presentar múltiples
• Ecografía: Anecoico
TUMORES BENIGNOS
Ecografía de Hígado:
• Lesiones redondeadas anecoicas de pared débil
ecogénicamente• Presencia de
tabiques ocasionales
TUMORES BENIGNOS
Ecografía de Hígado:
• Plano sagital• Lesión esférica
con múltiples quistes periféricos
y matriz ecogenica con
refuerzo posterior compatible con quiste hidatídico
multivesicular
TUMORES BENIGNOSHemangiomas:
• Mas comunes• Frecuente en mujeres• Totalmente benignos• Por lo general no requiere tratamiento a no ser de que su expansión genere
sintomatología• Heterogéneos• Por lo regular no se intervienen por riesgo de sangrado• Si son ≥2-3cm con alteraciones de la bioquímica hepática con antecedentes
oncológicos debe realizarse estudios complementarios
• Ecografía: Hiperecogenico bien definido con márgenes geográficos
• TAC: contrastado captación precoz centrípeta hasta hacerse isodenso con el resto del parénquima
TUMORES BENIGNOS
Ecografía de Hígado:
• Imagen ecogenica de bordes lisos
compatible con Hemangioma
TUMORES BENIGNOS
Ecografía de Hígado:
• Imagen ecogenica de bordes lisos
compatible con Hemangioma
hepático atípico
TUMORES BENIGNOS
TAC Contrastado:• Lesión en lóbulo
derecho hepático con captación
periférica nodular del contraste
compatible con Hemangioma
hepático
TUMORES BENIGNOS
RMN Hepática:• Plano transversal,
lesión homogénea muy
intensa compatible con hemangioma
TUMORES BENIGNOS
SPECT:• Plano coronal, pequeña imagen
nodular con intensa captación situada en la cara superior y externa
del lóbulo hepático derecho compatible con hemangioma
hepático
TUMORES BENIGNOSHiperplasia nodular focal:
• Benignos • Asociada a patologías autoinmunes o cirrosis• Mas frecuente en mujeres• Edades entre 30-40 años• Asociado a uso de anticonceptivos orales• Circunscritos sin capsula• Múltiples nódulos por focos de hepatocitos proliferantes• No calcifica• Por lo general no requieren tratamiento
• Ecografía: Cicatriz central hipoecogenica • TAC: Hipodensa que no capta contraste• RMN: Hipointensa en T1 y T2
TUMORES BENIGNOS
Ecografía de Hígado:
• Nódulo regenerativo en cirrosis toxica
alcohólica
TUMORES BENIGNOS
RMN Hepática:• Plano transversal,
imagen que tras la administración de contraste en fase arterial, se evidencia lesión
de captación precoz e intensa
con cicatriz central
compatible con hiperplasia
nodular focal
TUMORES BENIGNOSAdenomas:
• Benignos• Común en mujeres pre menopaúsicas• 90% mujeres• Producto de consumo de hormonas anticonceptivas• Dolor ocasional• Muy vascularizados • Su tamaño varia entre 8-15cm• Riesgo de hemorragia por ruptura 30%• Potencial bajo para malignidad• Requiere PAAF
• Se recomienda tratamiento quirúrgico
• Ecografía: hígado Hiperecogenico• TAC: capta contraste de forma homogénea en fase arterial y luego de hace iso o
Hipodenso
TUMORES BENIGNOS
RMN Hepática:• plano transversal,
tumoración encapsulada y
heterogénea con áreas
hemorrágicas compatibles con
adenoma
TUMORES MALIGNOS
TUMORES MALIGNOS• Suelen ser metástasis
• Pueden se múltiples o localizadas
• Origen Extrahepatico:• Pulmón, mama, colón, próstata, etc.
• La afectación hepática suele ser inadvertida• Puede presentar hepatomegalia • Ascitis
TUMORES MALIGNOSLesiones menores de 1cm:• El 50% de las lesiones no corresponde a un carcinoma hepatocelular• Se recomienda seguimiento ecográfico cada 3 meses hasta detectar crecimiento por
encima de 1 cm• La falta de crecimiento durante los controles no descarta malignidad
Lesiones entre 1-2cm:• Con las técnicas imagenológicas no es posible diferenciar un hepatocarcinoma por
criterios morfológicos• Pacientes cirróticos con lesiones mayores de 1cm son sugestivas de hepatocarcinoma• Nódulos menores de 2cm PAAF
Lesiones mayores de 2cm:• Se puede llegar a realizar diagnostico de hepatocarcinoma sin necesidad de
histología• Lesiones hipervascularizadas• Niveles de AFP (alfa feto proteína) mayores de 400ng/ml
ALGORITMO DE DX POR IMAGEN
EcografíaIndeterminada
Diagnostico de presunción
positivo
Quiste Hemangioma Metástasis Hepatocarcinoma
ALTOCirugíao TTO
RMN
NODULO DE REGENERACIÓN
TRUCUT
TAC Contrastado
TUMOR PRIMARIOPOSITIVO
TUMOR PRIMARIONEGATIVO
ALTOCirugíao TTO
HEPATOCARCINOMA
DEFINICIONES TNM DEL HEPATOCARCINOMA
Tumor primario:
• Tx: no puede evaluarse• T0: no hay prueba de tumor primario• T1: tumor solitario sin invasión vascular• T2: tumor solitario con invasión vascular o múltiples tumores que no pasan
5cm• T3: tumores múltiples de mas de 5 cm o tumor que implica una rama mayor
de las venas hepáticas o porta• T4: tumor con infiltración directa a órganos adyacentes
DEFINICIONES TNM DEL HEPATOCARCINOMA
Ganglios Linfáticos Regionales:
• Nx: no pueden evaluarse los ganglios linfáticos regionales• N0: no hay metástasis a ganglios regionales• N1: metástasis a ganglios linfáticos regionales
Metástasis a Distancia:
• Mx: no puede evaluarse la presencia de metástasis a distancia• M0 no hay metástasis a distancia• M1: metástasis a distancia
DEFINICIONES TNM DEL HEPATOCARCINOMA
Estadios del American Joint Committee on Cancer (AJCC):
• Estadio I: T1 N0 M0
• Estadio II: T2 N0 M0
• Estadio IIIA: T3 N0 M0
• Estadio IIIB: T4 N0 M0
• Estadio IIIC: T4 N1 M0
• Estadio IV: T4 N1 M1
DEFINICIONES TNM DEL HEPATOCARCINOMA
Hepatocarcinoma localizado resecable:• T1 y T2 N0 M0• Masa limitada, solitaria, en una porción hepática, o un numero confinado de tumores en un lóbulo, que
permite resección quirúrgica completa del tumor • Pruebas hepáticas con escasa alteración• Sin manifestación de cirrosis mas allá de Child A o hepatitis crónica
Hepatocarcinoma localizado y localmente avanzado no resecable:• T1, T2, T3 y T4 N0 M0• Tumor que parece estar limitado a hígado, cuya resección no es apropiada debido a su ubicación
intrahepatica, o por condiciones concomitantes• Considerarse para trasplante hepático• Candidatos para ablación por radiofrecuencia o quimioembolizacón
Hepatocarcinoma avanzado:• T1, T2, T3, T4 N1 M1• Tumor en ambos lóbulos hepáticos o en un solo lóbulo con metástasis distantes • Supervivencia media 2 a 4 meses• Metástasis a pulmón y hueso comúnmente• Pueden beneficiarse de quimioembolizacón aquellos que no tengan metástasis extra hepáticas
TUMORES MALIGNOS
Ecografía:• Plano sagital, múltiples lesiones solidas con halo
hipoecoico compatible con
metástasis hepáticas
TUMORES MALIGNOS
Ecografía:• Plano sagital, múltiples lesiones solidas con halo
hipoecoico compatible con
metástasis hepáticas
TUMORES MALIGNOS
TAC Contrastado:• Lesiones
hipodensas con captación anular
periférica compatible con
metástasis hepáticas
TUMORES MALIGNOS
RMN hepática:• Plano transversal,
lesión discretamente
hipointensa con capsula periférica
hipointensa compatible con
hepatocarcinoma
TUMORES MALIGNOS
RMN hepática:• Plano transversal,
imagen de lesión hiperintensa heterogénea
compatible con hepatocarcinoma
nodular
TUMORES MALIGNOS
RMN hepática:• Plano transversal,
imagen de lesiones
heterogéneas con áreas
hipointensos interna
• Se le realizo PAAF que confirma
adenocarcinoma metastásico
REFERENCIAS• Medicina Interna de Harrison; 18ed, Capitulo 92, Tumores de hígado
y vías biliares. Mc Graw Hill.
• Diagnostico y Tratamiento Medico; Green Book, Hígado, lesiones ocupantes de espacio (Solitarias o Múltiples). Marban
• Ecografía de la Imagen al Diagnostico; Capitulo 9, Hígado. Panamericana.
• Algoritmos en el Diagnostico por Imagen; Capitulo 5, Gastroenterología. Masson.
• Cortes Anatómicos correlacionados con TC y RM; 3ed, Capitulo 3, Abdomen y Pelvis. Marban