Tumori CBP

Download Tumori CBP

Post on 26-Oct-2015

81 views

Category:

Documents

2 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

CBP

TRANSCRIPT

<p>LAPAROSCOPIC SURGERY</p> <p>Rezecie cale biliar i lob caudat</p> <p>Universitatea de Medicin i Farmacie IaiRezecii complexe Cel mai frecvent presupun asocierea rezectiei de ci biliare i rezecia hepatc, iar uneori se pot asocia i rezecii vasculareUniversitatea de Medicin i Farmacie Iai</p> <p>Hepatectomia dreapt sau dreapt extins</p> <p>se adreseaz stadiilor III A i IV (bifurcaia de ordin II pe stnga liber) sau stadiilor incipiente (I si II) cu invazie vascular lobar dreapt implic i rezecia hepaticului comun si bifurcaieiUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiTUMORILE VEZICULEI BILIAREUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiTUMORILE BENIGNE ALE VEZICULEI BILIAREUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiFoarte rare (5% din tumorile de colecist)MicroscopicOrigine epitelial: adenom, papilomOrigine mezenchimatoas: lipom, leiomiom, etcMacroscopic: dimensiuni miciSesilePediculate</p> <p>Universitatea de Medicin i Farmacie IaiMajoritatea asimptomatice; pot genera tulburri dispeptice, durereDg: ecografie abdominala</p> <p>Eco 3D</p> <p>Universitatea de Medicin i Farmacie IaiTratamentul Colecistectomie n formele simptomaticeUrmrire ecografic n formele asimptomatice</p> <p>Universitatea de Medicin i Farmacie IaiCANCERULVEZICULEI BILIAREUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiInciden2% din totalul cancerelorLocul 5 n cadrul cancerelor digestiveCel mai frecvent cancer al cilor biliareVrsta medie: 65 ani 3/1 litiaza vezicular</p> <p>CANCERUL VEZICULEI BILIAREUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiEtiopatogenieLitiaza vezicular: din cancerul de colecistVezicula de porelan: Expunere la aflatoxine, clorura de vinil, clorura de metilen, nitrozamineRefluxul pancreato-biliar, favorizat de anomaliile de jonciune coledoco-wirsungienePostrezecie gastric: la 20 ani risc de 14,7x Inflamaia cronic din febra tifoidChisturi coledocieneTumori benigne: adenoamele colecistului</p> <p>CANCERUL VEZICULEI BILIAREUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiClasificarea TNMT1 tumora invadeaz lamina propria sau stratul muscularT1a tumora invadeaz lamina propriaT1b tumora invadeaz muscularaT2 tumora invadeaz conjunctivul perimuscular; fr extensie dincolo de seroas sau n ficatT3 tumora perforeaz seroasa i/sau invadeaz un organ adiacent (extensie sub 2 cm n ficat)T4 tumora invadeaz peste 2 cm ficatul i/sau cel puin 2 organe adiacente (stomac, duoden, colon, pancreas, oment, CBP, orice interesare a ficatului)TCANCERUL VEZICULEI BILIAREUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiClasificarea TNMNx ggl. regionali nu pot fi evaluaiN0 fr adenopatie regionalN1 metastaze n ggl. cistic, pericoledocieni i/sau hilari (din lig. hepatoduodenal)N2 metastaze n ggl. peripancreatici (doar cap), periduodenali, periportali, celiaci i/sau mezenterici superioriNCANCERUL VEZICULEI BILIAREUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiStadializareStadiul 0TisN0M0Stadiul IT1N0M0Stadiul IIT2N0M0Stadiul IIIT3N0M0T1N1M0T2N1M0T3N1M0Stadiul IVaT4Stadiul IVbN2M1CANCERUL VEZICULEI BILIAREUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiAnatomie patologic:Tumorile VB sunt adesea unice. Localizrile sunt, n ordinea frecvenei, fundice (60 %), corporeale (30 %), infundibulare i cistice.Macroscopic, sunt cel mai frecvent tumori infiltrative. Microscopic, majoritatea tumorilor maligne sunt adenocarcinoame (60-85 %).</p> <p>Adenocarcinomul Rabdomiosarcomul embrionar Bine difereniat Leiomiosarcomul Papilar Histiocitomul malign fibros Intestinal Angiosarcomul Slab difereniat, cu celule mici Cu celule gigantze Cu celule n inel cu pecete ColoidCarcinomul scuamosAdenoscuamosCu celule n bob de ovzCANCERUL VEZICULEI BILIAREUniversitatea de Medicin i Farmacie Iai</p> <p>Universitatea de Medicin i Farmacie IaiCANCERUL VEZICULEI BILIAREEvoluia natural CVB este foarte agresiv n momentul dgn. 80% avnd invazie hepatic i 33% invazie n limfonoduli sau organe de vecintate. invazia de vecintate placa hilar, seg. IV, V, lig. Hepato-duodenal, duoden, colon, stomac. invazia limfatic (35 75%) colectoare limfatice anterioare (ggl. cistic) i posterioare (ggl. hiatusului). </p> <p>Universitatea de Medicin i Farmacie IaiCANCERUL VEZICULEI BILIAREEvoluia natural invazia venoas - exist vene directe colecisto-hepatice care explic formarea nodulilor satelii n ficat; colectoarele venoase importante ale colecistului, au conexiune direct cu lobul ptrat, apoi cu VSH, fr a avea conexiuni cu circulaia portal; conexiunea portal este excepional; diseminarea peritoneal - de vecintate. Carcinomatoza este rar. invazia perinervoas - caracter de agresivitate; invazia pe cale ductal - mai frecvent n formele papilare. CBP metastazele hepatice sunt rare. Universitatea de Medicin i Farmacie IaiCLINICAsimptomatic o perioad ndelungatn majoritatea cazurilor simptomatologia este dat de litiaza biliar asociatDiagnostic intraoperator sau histopatologic dup colecistectomie nsmnare la orificiile de trocarSemne de invazie local: icter mecanicUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiPARACLINICExamene de laboratorExamene imagisticeRadiografie abdominal simplEcografie abdominalCTColangiografieArteriografie: invazie vascular</p> <p>Universitatea de Medicin i Farmacie IaiA. Calculi veziculari; B. Vezicula de porelan</p> <p>Universitatea de Medicin i Farmacie Iai</p> <p>Ecografia: poate evidenia o tumor, adenopatiile, invazia sau metastazele hepatice, acurateea diagnosticului fiind de 70 %. Acurateea diagnosticului crete dac se efectueaz ecografia endoluminal endoscopicUniversitatea de Medicin i Farmacie Iai</p> <p>Universitatea de Medicin i Farmacie IaiTRATAMENTULCURATIVRezecieRadioterapie adjuvantChimioterapie adjuvant</p> <p>PALIATIV (icter, stenoz digestiv)ChirurgicalEndoscopicPercutanRadioterapieChimioterapie</p> <p>Universitatea de Medicin i Farmacie IaiCOLECISTECTOMIA PROFILACTIC</p> <p>INDICAII</p> <p>1. litiaza biliar:asimptomatic NU !!!simptomatic</p> <p>2. vezicula biliar de porelan chiar i asimptomatic (risc de neoplazie la 25%)</p> <p>3. tumori benigne de colecist cu diametru mai mare de 1cm (urmrire ecografic la 6 luni)</p> <p>4. anomaliile de jonciune pancreatico-biliar </p> <p>Universitatea de Medicin i Farmacie IaiColecistectomia laparoscopic se contraindic n: </p> <p>polipi veziculari ce depesc 18 mm (n caz de malignitate, o tumor ce depete musculara impune colecistectomia extins)</p> <p>leziuni ce depesc mucoasa, datorit riscului ca manipulrile i insuflaia s duc la nsmnari tumorale</p> <p> vezicula de porelan.</p> <p>CANCERUL VEZICULEI BILIAREUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiREINTERVENIA IN STADIUL IINecesar n toate cazurile la care nu s-a recunoscut leziunea intraoperator sau este o descoperire a examenului anatomo-patologicesutul restant n patul hepatic i absena limfadenectomiei reduc considerabil supravieuirea la 5 ani 22-40% iar n cazul rerezeciei ajungnd la 80-88%</p> <p>REREZECIA OBLIGATORIE Fong Y, Jarnagin W, Blumgart LH: Gallbladder cancer: comparison of patients presenting initially for definitive operation with those presenting after prior noncurative intervention Ann Surg 232(4):557-569, 2000Universitatea de Medicin i Farmacie Iai</p> <p>Bisegmentectomie IVb - V pentru cancer de colecist asociat cu limfadenectomie i duodeno-pancreatectomie cefalic. Se observ trana de seciune hepatic, trana de seciune pancreatic (cu stent implantat n canalul Wirsung) i ansa jejunal anastomotic. Universitatea de Medicin i Farmacie IaiObiectivele tratamentului paliativ vizeaz diminuarea durerii, reducerea icterului, rezolvarea obstruciei digestiveprelungirea vieii bolnavului.</p> <p>Cea mai bun paleaie o reprezint rezecia, care este preferabil s fie realizat ori de cte ori este posibil.</p> <p>Rezecia, asociat tratamentului adjuvant</p> <p>Stadii de nerezecabilitate, fie datorit metastazelor la distan, fie datorit invaziei locale. </p> <p>Durerea poate fi atenuat prin alcoolizri percutanate de plex celiac.</p> <p>CANCERUL VEZICULEI BILIAREUniversitatea de Medicin i Farmacie Iain cazurile n care invazia CBP nu este nc prezent, chiar dac este posibil colecistectomia, Rdulescu recomand plasarea unui tub Kehr n CBP, cu scopul de preveni apariia icterului printr-o extindere a procesului neoplazic la CBP. </p> <p>Tubul Kehr nu folosete la drenajul extern al bilei ci constituie doar un tub tutore endocanalar care s menin permeabilitatea canalului biliar chiar dac acesta va fi invadat. CANCERUL VEZICULEI BILIAREUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiTehnicile chirurgicale paleative</p> <p>invazia locoregional contraindic exereza leziunii n cursul laparotomiei </p> <p>exist o contraindicaie de ordin local sau general a metodelor endoscopice sau de radiologie intervenional.CANCERUL VEZICULEI BILIAREUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiDrenajul intern-extern prin intubaie transtumoral ( tehnica Pradere)</p> <p>Coledocotomie Tunelizare efectuat sub control manual. CANCERUL VEZICULEI BILIAREUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiINTUBAIA TUMORAL CU DREN PIERDUT </p> <p>Foraj transtumoralTub redon 5-6 mmCANCERUL VEZICULEI BILIAREUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiPROTEZA KRON </p> <p>Protez siliconat Extremitatea superioar este plasat supratumoral i extremitatea inferioar introdus n stomac, duoden sau jejun dup tehnica Witzel CANCERUL VEZICULEI BILIAREUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiANASTOMOZELE BILIODIGESTIVE Anastomoze extrahepatice Rareori tehnic realizabile datorit invaziei tumorale, pediculare i hilare frecvente. Anastomozele hepaticojejunale se pot efectua laterolateral sau de preferin terminolateral; pot fi simple sau duble pot completa un drenaj endoscopic incomplet sau ineficace pot fi completate de un drenaj endoscopic sau extrahepatic. CANCERUL VEZICULEI BILIAREUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiAnastomozele intrahepaticeDrenajul a 30% din parenchimul hepatic este suficient pentru a obine regresia icterului i dispariia pruritului. CANCERUL VEZICULEI BILIAREUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiAnastomoza intrahepatic stngCea mai utilizat derivaie biliodigestiv intrahepatic. </p> <p>Canalul biliar al segmentului III situat deasupra i n faa ramului venei porte al segmentului III este abordat prin deschiderea anului ombilical, dup ce a fost reperat prin puncie cu ac fin;</p> <p>se deschide longitudinal pe 1-2 cm i se practic anastomoz colangiojejunal pe ans n Y, de obicei, laterolateral. CANCERUL VEZICULEI BILIAREUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiAnastomoza intrahepatic dreaptEste utilizat dac exist atrofia lobului stng i se poate efectua cu canalul hepatic al segmentului V sau cu cel al segmentului VI. </p> <p>Anastomozele intrahepatice drepte i stngi</p> <p>sunt realizate cu canalul segmentului III, de o parte, i IV-V CANCERUL VEZICULEI BILIAREUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiCANCERUL VEZICULEI BILIARETratament adjuvant:Chimioterapia (5FU, leucovorin, gemcitabina, metotrexat)</p> <p>administrare pe cale general sau prin cateterism de arter hepatic.administrare unic se pare c 5-FU i gemcitabina sunt cele mai eficiente asocierea cea mai eficient pare a fi combinaia dintre 5FU, leucovorin i metotrexat. rata rspunsului n asociere fiind de 18%, fa de 8,7% unice </p> <p>Prelungete cu cteva luni supravieuirea </p> <p>Universitatea de Medicin i Farmacie IaiRadioterapia (extern sau intraoperatorie)luni sau chiar ani de supravieuire</p> <p> Todoroki obine o supravieuire la 3 ani de 10% atunci cnd asociaz radioterapia extern, fa de 0% supravieuire la cei fr radioterapie </p> <p>supravieuire medie de 63 de luni radioterapie postoperatorie, supravieuire de 29 de luni la cei fr </p> <p>Uno T, Itami J, Aruga M et al: Primary carcinoma of the gallbladder: role of external beam radiation therapy in patients with locally advanced tumor. Strahlenther Onkol 172:496-500, 1996 Todoroki T, Iwasaki Y, Orii K et al: Resection combined with intraoperative radiation therapy (IORT) for stage IV (TNM) gallbladder carcinoma. Journal of Surgery 15:357-366, 1991 CANCERUL VEZICULEI BILIAREUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiDei rezultatele tratamentului adjuvant nu mbuntesc n mod substanial supravieuirea la distan, n absena unui alt tratament, chimioterapia i/sau radioterapia sunt singurele mijloace care, n asociere cu un tratament chirurgical corect, pot prelungi viaa pacienilor.CANCERUL VEZICULEI BILIAREUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiCANCERUL VEZICULEI BILIARECancerul de VB este o afeciune rar dar de agresivitate mare i prognostic infaust.Diagnosticul se pune adesea pe piesele de colecistectomie, iar preoperator este posibil doar n stadii avansate. CVB trebuie bnuit la femei de peste 40 ani cu istoric ndelungat de litiaz vezicular, calcul de peste 15 mm sau vezicul de porelan.Universitatea de Medicin i Farmacie IaiCANCERUL VEZICULEI BILIARE Colecistectomia laparoscopic ar trebui indicat mai ferm i mai precoce n litiaza vezicular. Aceasta va duce la scderea incidenei CVB i dgn. mai frecvent a CVB n stadii incipiente. Suspiciunea preoperatorie sau intraoperatorie de CVB indic efectuarea examenului extemporaneu. n cazul colecistectomiei simple, varianta laparoscopic nu influeneaz supravieuirea. Exereza radical extins cu limfadenectomie regional, rmne cheia de bolt a tratamentuluiUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiTUMORILE CAII BILIARE PRINCIPALETumori benigne (5%)Tumori maligne (95%)Universitatea de Medicin i Farmacie IaiTUMORILE BENIGNE ALE CII BILIARE PRINCIPALEUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiPAPILOMULTumor sesil, unic/multipl papilomatoza difuz a cilor biliarePotenial malign, mai ales n papilomatoza difuz a cilor biliare</p> <p>ADENOMULDe obicei unicn grosimea peretelui cii biliare</p> <p>MIOBLASTOMULOrigine neurogenAspect nodularUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiCLINICInsidios, mimeaz litiaza sau disfuncia sfincterianMimeaz cancerul de ci biliare cu icter cu/fr dureri</p> <p>PARACLINICEx. lab: teste funcionale hepatice, markeri tumoraliERCP + citologie / puncie-biopsieColangiografie: ERCP, PTCEcografieCT</p> <p>TRATAMENTChirurgical datorit riscului de malignizareUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiCANCERUL CII BILIARE PRINCIPALE Universitatea de Medicin i Farmacie IaiLocalizareColangiocarcinom hilar = tumor KlatskinColangiocarcinom al hepatocoledocului pedicularColangiocarcinom de coledoc distal</p> <p>Universitatea de Medicin i Farmacie Iai95% sunt colangiocarcinoame 75% prezint invazie perineuralinfiltraia tumoral depete marginile aparente ale tumorii n mucoas n 27% din cazuri i n submucoas n 75% din cazuri50% invazie vascular30% din cazuri prezint metastaze ganglionareUniversitatea de Medicin i Farmacie IaiA.Colangiocarcinom hilar(Tumora Klatskin)Altmeier i colab. 1957Klatskin, 13 pacieni - 1965 predilecia pentru aceast localizareTimp de 2 decenii, diagnostic necropticn prezent: diagnostic frecvent preoperatorUniversitatea de Medicin i Farmacie Iaistadiul I : - tumora limitata la canalul hepatic comun(CHC) stadiul II : - tumora cuprinde CHC si bifurcaiastadiul III A : - tumora cuprinde CHC, bifurcaia si canalul hepatic dreptsta...</p>