tumori maligni della laringe epidemiologia 2-3% di tutti i tumori maligni nellambito della patologia...
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TUMORI MALIGNI DELLA LARINGE
EPIDEMIOLOGIA
2-3% di tutti i tumori maligni
Nell’ambito della patologia neoplastica ORL sono le neoplasie a più alta incidenza: 28%
Più frequente nel sesso maschile (rapporto M/F a seconda delle casistiche varia da 3/1 a 10-15/1)
Età avanzata: V-VII decade
Istopatologia: CARCINOMI SPINOCELLULARI a vario grado di differenziazione nel 97% dei casi
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TUMORI MALIGNI DELLA LARINGE
FATTORI DI RISCHIO
Fumo di sigaretta
Alcool
Inquinamento atmosferico, inalazione di particolari sostanze (mostarde azotate, cromo, nichel, amianto…)
Lesioni precancerose: LARINGITE CRONICA IPERTROFICA LEUCOPLASIA IPERCHERATOSI LARINGEA
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CENNI DI ANATOMIA
Sopraglottide (40-45%)
Glottide (45%)
Sottoglottide (5-10%)
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TUMORI MALIGNI DELLA LARINGE
STORIA NATURALE E VIE DI DIFFUSIONESEDE SOVRAGLOTTICA (40-45%)
L’evoluzione dipende dalla sottosede d’insorgenza: - FACCIA LARINGEA DELL’EPIGLOTTIDE: verso lo spazio preepiglottico attraverso la cartilagine e in alto alle vallecule - PLICHE ARIEPIGLOTTICHE: verso i seni piriformi e/o il vestibolo laringeo - FALSE CORDE: più frequentemente in alto verso l’epiglottide - VENTRICOLO: lateralmente verso lo spazio paraglottico attraverso il cono elastico e da questo in perilaringe attraverso la membrana cricotiroidea; in alto alle false corde e in basso alle corde vocali (forme transglottiche)
Ricca rete linfatica che attraverso lo spazio preepiglottico drena nei linfonodi subdigastrici ( % di interessamento linfonodale variabile dal 15 al 51% in relazione alla sottosede e al T)
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TUMORI MALIGNI DELLA LARINGE
STORIA NATURALE E VIE DI DIFFUSIONE
SEDE GLOTTICA (45%)
Sede più comune d’insorgenza: III medio e anteriore della cv - prevalentemente diffondono in avanti verso la commissura anteriore e da qui alla cv controlaterale (forme a ferro di cavallo) - possibile anche la diffusione verso sopra e sottoglottide; più rara la diffusione alla commissura posteriore (forme avanzate) 1-2% dei casi che originano dalla commissura anteriore: diffusione pandirezionale Scarsa rete linfatica: scarsa tendenza alla diffusione linfonodale (la cui incidenza aumenta se la neoplasia si estende alla commissura ant. o alle aritenoidi)
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TUMORI MALIGNI DELLA LARINGE
STORIA NATURALE E VIE DI DIFFUSIONE
SEDE SOTTOGLOTTICA (5-10%)
Invasione circonferenziale della parete per via sottomucosa
Più frequentemente verso la trachea
Infiltrando la cartilagine cricoide e la membrana crico-tiroidea può invadere i tessuti perilaringei
Fornita di una ricca rete linfatica che drena nei linfonodi giugulari inferiori e delle catene ricorrenziali
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TUMORI MALIGNI DELLA LARINGE
DIFFUSIONE METASTATICA
METASTASI LINFONODALI:
- più frequente nelle forme sopraglottiche- oltre che dalla sede d’insorgenza dipende dall’estensione del tumore e dal grado di malignità
METASTASI A DISTANZA:
- si verificano nel 5-10% dei casi- per lo più al polmone; molto meno frequenti sono le localizzazioni ossee ed epatiche
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TUMORI MALIGNI DELLA LARINGE
PRESENTAZIONE CLINICA
ODINOFAGIA, SENSO DI IRRITAZIONE O FASTIDIO ALLA DEGLUTIZIONE, TOSSE: sintomi iniziali aspecifici
DISFAGIA, OTALGIA RIFLESSA, DOLORE, EMOFTOE: in fase più avanzata
DISFONIA: tardiva
METASTASI LINFONODALI: frequenti al momento della diagnosi, dato il ricco drenaggio linfatico e il ritardo diagnostico
SEDE SOVRAGLOTTICA
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TUMORI MALIGNI DELLA LARINGE
PRESENTAZIONE CLINICA
DISFONIA: precocissima nelle localizzazioni cordali, consente una diagnosi precoce.Inizialmente saltuaria, diventa poi persistente ed ingravescente
AFONIA: per fissità della corda dovuta ad infiltrazione profonda da parte della neoplasia con interessamento del muscolo vocale
OTALGIA, DOLORE: più rari e tardivi
METASTASI LINFONODALI: eccezionali alla diagnosi
SEDE GLOTTICA
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TUMORI MALIGNI DELLA LARINGE
PRESENTAZIONE CLINICA
DISFONIA: spesso presente anche nelle forme sottoglottiche; compare generalmente più tardivamente (diagnosi tardiva)
DISPNEA: può costituire il primo sintomo; realizzandosi in modo lento e progressivo può essere a lungo abbastanza ben tollerata; non di rado però la situazione può scompensarsi improvvisamente e necessitare di una tracheostomia
TOSSE, EMOFTOE
SEDE SOTTOGLOTTICA
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TUMORI MALIGNI DELLA LARINGE
ITER DIAGNOSTICO
ESAME OBIETTIVO importante è la PALPAZIONE DEL COLLO
LARINGOSCOPIA INDIRETTA con specchietto tradizionale o con fibroscopia ad ottiche rigide o flessibili
LARINGISCOPIA DIRETTA in narcosi con PRELIEVO BIOPTICO
RX-TORACE
TC/RMN-COLLO con mdc per avere informazioni dettagliate circa l’infiltrazione profonda
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TUMORI MALIGNI DELLA LARINGE
STRATEGIA DI TRATTAMENTO
SEDE SOVRAGLOTTICA
T1-T2NO: chirurgia preferenziale - Chirurgia conservativa (Laringectomia orizzontale sovraglottica, Epiglottectomia) con svuotamento selettivo del collo (II, III, IV livello) - Radioterapia postoperatoria per i casi a rischio di recidiva: margini di sezione positivi 3 o più linfonodi positivi rottura extracapsulare - Radioterapia nei casi non operabili
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TUMORI MALIGNI DELLA LARINGE
STRATEGIA DI TRATTAMENTO
SEDE SOVRAGLOTTICA
T3-T4NO: chirurgia preferenziale - Chirurgia conservativa, subtotale ricostruttiva o Laringectomia totale con svuotamento selettivo del collo (II, III, IV livello) - Radioterapia postoperatoria se indicata - Radioterapia esclusiva o radiochemioterapia nei casi non operabili
N1-3: il trattamento del collo è di norma correlato al trattamento effettuato sul tumore primitivo
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TUMORI MALIGNI DELLA LARINGESTRATEGIA DI TRATTAMENTO
CONTROLLO LOCALE
CHIRURGIA T1: 90-95% T2: 80-90%
T3-T4: 70-90%
RADIOTERAPIA
T1: 80-90%T2: 70-80%
T3-T4: 40-60%
Il recupero chirurgico dei fallimenti radioterapici delle forme limitate (T1-T2) rende simili le percentuali di controllo locale delle due modalità di trattamento
SEDE SOVRAGLOTTICA
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TUMORI MALIGNI DELLA LARINGESTRATEGIA DI TRATTAMENTO
SEDE GLOTTICA
T1N0: radioterapia limitata alla laringe come alternativa alla chirurgia conservativa
T2N0: - chirurgia conservativa preferenziale sul T - radioterapia su laringe se la chirurgia conservativa non è possibile
Risultati analoghi in termini di controllo locale della malattia; migliore qualità della voce dopo radioterapia
CONTROLLO LOCALE: RADIOTERAPIA T1: 90-95% T2: 65-75% CHIRURGIA T1: 95% T2:80%
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T3-T4NO: chirurgia preferenziale - Chirurgia conservativa, subtotale ricostruttiva o Laringectomia totale con svuotamento selettivo del collo (II, III, IV livello) - Radioterapia postoperatoria se indicata - Radioterapia esclusiva o radiochemioterapia nei casi non operabili
N1-3: il trattamento del collo è di norma correlato al trattamento effettuato sul tumore primitivo
TUMORI MALIGNI DELLA LARINGE
STRATEGIA DI TRATTAMENTO
SEDE GLOTTICA
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T1-T2NO: - Radioterapia preferenziale su T e N
T3-T4N0: - Chirurgia preferenziale: laringectomia totale con svuotamento funzionale o radicale del collo - Radioterapia postoperatoria se indicata - Radioterapia esclusiva o radiochemioterapia nei casi non operabili
N1-3: il trattamento del collo è di norma correlato al trattamento effettuato sul tumore primitivo
SOPRAVVIVENZA A 5 ANNI: 40%
TUMORI MALIGNI DELLA LARINGE
STRATEGIA DI TRATTAMENTO
SEDE SOTTOGLOTTICA
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Per la preservazione dell’organo e della sua funzione può essere seguito uno schema di radiochemioterapia concomitante.
Studi clinici randomizzati dedicati alla preservazione d’organo (VALCSG, EORTC, GETTEC) hanno mostrato che nel 30% dei casi è stato possibile preservare la laringe.
TUMORI MALIGNI DELLA LARINGE
STRATEGIA DI TRATTAMENTO
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TRATTAMENTO SU LARINGE GLOTTICOT1 T2 N0
Campo laterale Campo anteriore diretto con fascio di elettroni
Dimensioni campi4x4 cm6x6 cm
Energia dei fasci da 4 a 6 MVDosi 64-70 Gy
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TRATTAMENTO SU LARINGESOVRAGLOTTICO T1-2N0 O GLOTTICO T2N0
Energia dei fasci da 4 a 6 MVDosi 66-70 Gy
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TRATTAMENTO SU TUMORI LARINGEIESTESI T3-T4 O T LIMITATI N+
Energia dei fasci da 4 a 6 MVDosi 66-70 Gy
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VOLUME DI TRATTAMENTO PER FORME ESTESE CON INTERESSAMENTO
LINFONODALE
Energia dei fasci da 4 a 6 MVDosi 66-70 Gy
A. Campo laterale
B. Campo anteriore diretto su linfonodi sopraclaveari