Tumorile esutului conjunctiv i melanicDr. Delia Ciobanu

Tumorile esuturilor moiDefiniie: Proliferri mezenchimale care apar n esuturile ne-epiteliale, extrascheletice ale corpului cu excluderea viscerelor, nveliurilor creierului i sistemului hemato-limfopoietic.- sarx, sarkoma (gr.) = carne

Clasificare: n funcie de tipul de esut pe care l reproduc (originea n corespondentele difereniate normale).

Nomenclatur:Tumora benign: tipul de esut proliferat + sufixul -om;Tumora malign: tipul de esut spre care se difereniaz tumora malign + -sarcom.

Clasificarea tumorilor esuturilor moi

Tumori mezenchimaleBenigneMaligne esut conjunctiv i derivate: - fibroblaste - lipoblaste - condroblaste - osteoblasteFibromLipomCondromOsteomFibrosarcomLiposarcomCondrosarcomOsteosarcom endoteliu i esuturi nrudite: - vase sanguine - vase limfatice - sinovial - mezoteliu

- meningeHemangiomLimfangiom

Tumora fibroas solitar pleuralMeningiomAngiosarcomLimfangiosarcomSarcom sinovialMezoteliom malign

Meningiom invaziv celule musculare- netede- striateLeiomiomRabdomiomLeiomiosarcomRabdomiosarcom

ParametruTumori benigneSarcoameDurereaNedureroase (pot produce durere)Raport pe sexeM/F = 1,4/1Ritm de creterelent (pot deveni staionare sau pot crete rapid - hemoragii intratumorale)rapid, dar exist excepiiVrstavariabilvrstnici (> 40 ani)Poziiepiele sau esutul subcutanat, deasupra fasciei superficiale(1 n esuturile profunde sau muchi)60-80 n esuturile profunde sau muchiLocalizare 40% - mbr. inferioare (coaps) 20% - mbr. superioare- 30% - trunchi i retroperitoneu- 10 - cap i gtDimensiuni< 5 cm (95%)> 5 cm (50-90%)Delimitare- bine circumscrise, ncapsulate- bine circumscrise, aparent ncapsulate- MO: infiltreaz esuturile din jur, fr capsul adevratModificri secundare- rardegenerare chistic, necroz,hemoragie (cele mari)

Patogenie i caractere generaleCauze: n general necunoscute, asocieri:Radioterapie (osteosarcom extraosos, histiocitom malign), arsurile chimice/termice,chimice (clorura de vinil angiosarcom hepatic)traumatismevirusuri i imunosupresie (sarcomul Kaposi n SIDA);sindroame genetice:neurofibromatoza tip 1 (neurofibrom, schwannon malign), sindromul Gardner (fibromatoza), sindrom Li-Fraumeni (sarcom ale esuturilor moi) sindromul Oster-Weber-Rendu (telangiectazia).

Patogenie i caractere generaleLocalizare:40% apar n extremitile inferioare (mai ales coaps),20% n extremitile superioare, 10% cap i gt 30% la nivelul trunchiului i retroperitoneului.Incidena este uor mai mare la brbai dect la femei, raportul fiind 1,4:1.

Sarcoame caractere microscopice generale Tipul celularcelule fuziformecelule mici, rotundecelule epitelioidecelule gigante, multinucleatecelule pleomorfe, bizare

Modelul arhitecturalfascicule,palisademodel storiform (spie de roat sau spiral)tip alveolar

Patogenie i caractere generaleSarcoamele se clasific n raport cu gradul histologic de la I la III n funcie de:proporia de elemente difereniate, media numrului de mitoze pe cmpul microscopic mare,densitatea celularitii,pleomorfism intensitatea necrozei.

Activitatea mitotic i intensitatea necrozei sunt sugestive asupra ritmului de dezvoltare al tumorii.

Dimensiunea, profunzimea i stadiul aduc informaii utile pentru diagnostic i prognostic.

Tumora benign - lipomCaractere generale: sunt cele mai frecvente tumori ale esuturilor moi pot s apar n orice parte a corpului, dar mai ales n esutul subcutanat, la aduli majoritatea lipoamelor sunt leziuni sporadice, solitarecazuri rare familiale se asociaz cu prezena de lipoame multipleMacroscopic: mas galben, moale, ncapsulat, lobulat.Microscopic: alctuite din esut adipos matur, identic cu esutul normal, dar sunt delimitate de o capsul conjunctiv. Variante histologice de lipom:asociaz cu mult esut fibros (fibrolipom) numeroase vase sanguine (angiolipom),fibre musculare netede (miolipom) mduv osoas (mielolipom).angiomiolipomul - amestec de esut adipos, fibre musculare netede i vase sanguine (rinichi).

Tumora malign - liposarcomCaractere generale:sunt corespondentele maligne ale lipoamelor, fiind formate din adipocite atipice. apar la adult n al V-lea al VI-lea deceniu, fiind cea mai frecvent tumor malign din acest grup de vrst. n contrast cu lipoamele, majoritatea liposarcoamelor apar n esuturile profunde (coaps i spaiul retroperitoneal) i viscere. n varianta de liposarcom mixoid s-a identificat translaia cromozomial t(12;16).Macroscopic: mase bine circumscrise.Microscopic - dou grupuri histologice: un grup cu evoluie lent, cu grad redus (liposarcom difereniat i liposarcom mixoid) un grup de variante agresive, cu grad mare de malignitate (liposarcom cu celule rotunde i liposarcom pleomorf).Evoluia i prognosticul liposarcoamelor sunt mult influenate de subtipul histologic.

Tumorile i leziunile tumor-like ale esutului fibrosProliferrile esutului fibros sunt heterogene:leziuni reactive (ne-tumorale): fasciita nodular, fibromatozele - proliferare local persistent difuz.proliferrile pseudosarcomatoase (nu sunt leziuni neoplazice):se constituie ca rspuns la anumii factori locali, ca factorii fizici sau ischemia.

FibrosarcoameleCaractere generale:Neoplasme maligne alctuite din fibroblaste.Majoritatea cazurilor apar la aduli n anumite localizri ca esuturile profunde ale coapsei, genunchiului i trunchiului. Fibrosarcoamele nu prezint aspecte clinice specifice, care s permit diferenierea lor de celelalte tumori ale esuturilor moi.n general, fibrosarcoamele se dezvolt lent, chiar pe o perioad de ani nainte de a fi diagnosticate. Ca i celelalte sarcoame, fibrosarcoamele recidiveaz dup excizie i pot metastaza, mai ales pe cale hematogen, n pulmon.Macroscopic: sunt leziuni solitare, nencapsulate, cu caracter infiltrativ, cu margini slab definite, cu arii de hemoragii i necroz. Histologic:fibrosarcomul difereniat este alctuit din fascicule de fibroblaste cu dispoziie variat, ntr-un tablou ce amintete osul de hering. atipia nuclear i indicele mitotic constituie elemente de gradiere histologic a fibrosarcoamelor:n fibrosarcoamele de grad I, atipia nuclear i indicele mitotic sunt reduse, n gradul III exist un pleomorfism nuclear i un numr mare de mitoze.

Tumorile esutului muscular neted

Tumora benign a esutului muscular neted leiomiomul: Localizarea:cea mai frecvent la nivelul uterului. pot apare n piele i subcutanat la muchii erectori ai firului de pr;alte localizri: mamelon, scrot i labii (leiomioame genitale) i mai rar, esuturile profunde.Macroscopic: au aspect de noduli cu diametrul mai mare de 1-2 cm, fr capsul.Microscopic: fascicule de celule fuziforme, ce se intersecteaz n unghi drept, fr atipii i cu un numr redus de mitoze.Tumora malign a esutului muscular neted leiomiosarcomul:Caractere generale:reprezint 10-20% din toate sarcoamele esuturilor moi. aceste tumori apar la aduli, mai ales de sex femininse dezvolt la nivelul pielii i n esuturile moi profunde ale extremitilor sau retroperitoneal.Macroscopic: mase ferme nedureroase. Histologic: celule fuziforme maligne, dispuse n fascicule cu nuclei n form de trabuc.Ultrastructural: celulele musculare netede maligne conin benzi de filamente subiri, cu corpi deni i vezicule pinocitare i fiecare celul este nconjurat de membrana bazal.Imunohistochimic: celulele tumorale se coloreaz cu anticorpi la vimentin, actin i desmin.Prognostic: leiomiosarcoamele superficiale sau cutanate sunt mici i au prognostic bun, tumorile retroperitoneale sunt mari i nu pot fi excizate n totalitate.

Tumori cu difereniere muscular scheletic Neoplasmele esutului muscular sunt aproape toate maligne. Varianta benign - rabdomiom, este foarte rar i apare la nivelul cordului.Varianta malign - rabdomiosarcomul : embrionar, alveolar i pleomorf. rabdomioblastul apare n toate tipurile, fiind elementul de diagnostic histologic. pot fi rotunde sau alungite, cu o citoplasm abundent, eozinofil, granular, bogat n filamente groase i subiri. ultrastructural: rabdomioblastele conin sarcomere imunohistochimic se coloreaz cu anticorpi la vimentin, actin, desmin i mioglobin.

Rabdomiosarcomul embrionarCaracteristici generale:este cel mai frecvent tip, constituind 66% din rabdomiosarcoame.acest tip cuprinde sarcomul botrioid i variantele cu celule fuziforme.Localizare:tumorile apar la copii sub vrsta de 10 ani, n cavitatea nazal, orbit, urechea medie, prostat i regiunea paratesticular. subtipul sarcom botrioid se dezvolt n organele cavitare, delimitate de mucoas, precum nazofaringele, canalul biliar comun, vezica urinar i vaginul. Macroscopic:sarcomul botrioid are un aspect de ciorchine de strugure care proemin n cavitatea organului (ex. vezica urinar, vaginul). Microscopic:celulele tumorale mimeaz celulele musculare scheletice n variate stadii ale embriogenezei. tumorile sunt alctuite din mase de celule rotunde i fuziforme maligne, ntr-o strom mixoid. rabdomioblastele pot prezenta striaii transversale la coloraii speciale.

RabdomiosarcomulRabdomiosarcomul alveolar apare cel mai frecvent la adolescent n musculatura profund a extremitilor. Microscopic: tumora prezint o reea de septuri fibroase ce delimiteaz celulele tumorale dispuse n cuiburi sau agregate.Celulele tumorale din centrul acestor agregate degenereaz astfel c formeaz un spaiu liber asemntor cu alveolele pulmonare (de aici denumirea de rabdomiosarcom alveolar). Studiile citogenetice au artat c aceast variant are aberaia cromozomial t(2;13) sau t(1;13).Rabdomiosarcomul pleomorf este caracterizat prin numeroase celule mari, uneori multinucleate, cu nuclei bizari i citoplasma eozinofil. Aceast variant este rar i apare n esuturile moi profunde la aduli.Rabdomiosarcoamele sunt neoplasme agresive, totui variantele histologice influeneaz supravieuirea. Subtipul botrioid are prognosticul cel mai bun, urmat de varianta embrionar, pleomorf i alveolar.

Tumorile vasculare tumorile benigne Hemangiomele :alctuite dintr-un mare numr de vase dispuse n lobuli separai prin esut conjunctiv, fr capsul, cu un caracter infiltrativ n organul n care a aprut.localizate/extremitate ntreag (angiomatoz).superficiale (regiunile capului i gtului), profunde n viscere (ficat). Hemangiomul capilar, vase sanguine nguste, de tip capilar, cu perei subiri, delimitai de endoteliu.Localizrile : cutanate, subcutanate (cavitatea oral i buze) i la nivelul viscerelor (ficatul, splina i rinichii).Macroacopic: dimensiuni variate, de la civa milimetri pn la civa centimetri, leziunile fiind roii strlucitoare pn la albastru, plane sau uor reliefate, acoperite de epiteliu intactneori pot fi leziuni pediculate, ataate printr-un pedicul subire.Histologic:sunt nencapsulate, lobulate, ca agregate de capilare cu perei subiri, cu endoteliu turtit i lumenul plin cu eritrocite; vasele sunt legate ntre ele prin esut conjunctiv. lumenele pot fi nedesfurate, parial sau complet trombozate cu trombi receni sau n curs de organizare conjunctiv. Hemangiomul cavernos.Caracteristici generale:mai puin frecvent dect varietatea capilar, hemangiomul cavernos este marcat de formarea de canale vasculare largi, de forme variate, cu perei subiri, delimitai de un endoteliu turtit, pline cu snge. aceste tumori sunt difuze, nencapsulate i frecvent afecteaz structurile profunde.Macroscopic: aspect buretos, rou nchis, albstrui, cu un diametru de 1-2 cm. Histologic:masa este net definit, nencapsulat, spaii vasculare cavernoase mari sunt parial sau complet pline cu snge, separate prin strom conjunctiv subire.pot s se produc tromboze intravasculare ce se pot calcifica.Hemangioamele au o semnificaie clinic redus, dar n localizare cerebral pot produce simptoame de compresiune sau ruptur. In boala von Hippel-Lindau, hemangioamele cavernoase apar n cerebel sau trunchiul cerebral i ochi, asociate cu leziuni angiomatoase similare n alte localizri sau cu neoplasme chistice n pancreas i ficat sau cu alte neoplasme viscerale.

Tumori vasculare cu grad intermediar de malignitate - sarcomul Kaposi

Forme clinice :Sarcomul Kaposi cronic (clasic sau european).debuteaz ca plci cutanate roii purpurii, apoi ca noduli la nivelul extremitilor inferioarecresc lent, se extind spre localizri proximale ale membrilor inferioare i sunt persistente, evoluie cu recderi i remisiuni.Sarcomul Kaposi limfadenopatic (african sau endemic):limfadenopatie localizat sau generalizat, cu o evoluie foarte agresivleziunile cutanate sunt puine i rareevoluie agresiv, cu implicarea ganglionilor limfatici i a viscerelor.Sarcomul Kaposi asociat cu transplantul:leziunile cutanate sunt localizate i pot regresa dup ntreruperea tratamentului imunosupresiv. dac leziunile au afectat organele interne, pot constitui cauze de deces pentru bolnavii respectivi.Sarcomul Kaposi asociat cu SIDA (epidemic): apare la aproximativ 25% din bolnavii de SIDA sau chiar ntr-un procent mai mare, frecvent la brbai homosexuali. ncepe prin leziuni cutanate care se extind precoce la ganglionii limfatici, intestin i alte viscere. majoritatea bolnavilor decedeaz prin complicaii cu infecii oportuniste. aproximativ o treime din bolnavii cu sarcom Kaposi i SIDA dezvolt ulterior o a doua tumor malign, frecvent limfom.

Sarcomul KaposiMacroscopic: trei stadii de evoluie (pete, plci i noduli).Histologic:proliferare vascular neregulat,lumene similare unor fante delimitate de celule endoteliale ce se regsesc i ntre vase sub forma unor fascicule amestecate n infiltratul inflamator format din limfocite, plasmocite i macrofage. n stadiul de plac i nodul, predomin fasciculele de celule fuziforme n care se pot identifica vasele similare cu fantele. aspectul caracteristic este fondul ce conine iruri de eritrocite i picturi de hialin, amestecate cu infiltratul inflamator. mitozele sunt frecvente ca i globulele citoplasmatice rotunde, roz.

AngiosarcomulSunt neoplasme endoteliale maligne, cu structur variat:tumori foarte difereniate seamn cu hemangioamele (hemangiosarcom),tumori a cror anaplazie le face dificil de difereniat de carcinoame sau melanoame.Apar la ambele sexe, la adult, cu localizare n special la nivelul pielii, esuturilor moi, glandei mamar i ficatului.Angiosarcoamele hepatice sunt rare, dar constituie un aspect important deoarece se asociaz cu carcinogene distincte ca pesticidele arsenicale, thorotrast i clorura de polivinilAngiosarcoamele pot apare n ariile de limfedem cu durat de peste 10 ani, ca n cazurile de mastectomie pentru cancer de gland mamar.Macroscopic:angiosarcoamele cutanate pot apare iniial ca mici noduli multipli, roii, cu progresie la mase crnoase mari de culoare palid, alb-cenuiu. marginile se opresc imperceptibil n structurile nconjurtoare. centrul tumorii este moale, cu prezena de arii de necroz i hemoragii.Microscopic - n raport cu gradul de difereniere ale acestei tumori:arii vasculare de dimensiuni variate, delimitate de celule endoteliale anaplazicearii nedifereniate, cu celule atipice, fr formarea de vase.Clinic: evoluie malign, cu invazie local i metastaze la distan.

Clasificarea tumorilor cartilaginoase

TIP DE TUMORLOCALIZAREVRSTMORFOLOGIETumori cu difereniere cartilaginoas tumori benigneosteocondromMetafiza oaselor lungi10-30 aniExcrescene osoase acoperite de cartilaj; uneori cu caracter ereditar; solitare, sau multiple.condromOasele mici ale extremitilor30-50 aniTumori solitare, ncapsulate, care se aseamn cu cartilagiul normal; aspect histologic similar cu cartilagiul hialin, dar prezint axe conjunctivo-vasculare i capsul la periferie. tumori malignecondrosarcomCentura scapular, pelvis, extremitatea proximal a femurului, coaste40-60 aniApar n canalul medular i erodeaz cortexul; microscopic: plaje de cartilagiu bine difereniat sau anaplazic. Tumora cu celule giganteEpifiza oaselor lungi20-40 aniLeziuni litice cu erodarea corticalei osoase; microscopic, conine celule gigante asemntoare osteoclastului i celule mononucleate fuziforme. Tumora EwingDiafiz i metafiz10-20 aniApar n canalul medular; microscopic: mase de celule mici, rotunde, care conin glicogen; evoluie agresiv, cu metastaze viscerale.

Clasificarea tumorilor osoase

TIP DE TUMORLOCALIZAREVRSTMORFOLOGIETumori osteoformatoare tumori benigneOsteom Oase faciale, craniu40-50 aniCreteri exofitice ataate la suprafaa osului; microscopic se aseamn cu osul normalOsteom osteoidMetafiza femurului i tibiei10-20 aniTumori corticale dureroase; microscopic, trabecule osoase cu formare de os spongios.OsteoblastomColoana vertebral10-20 aniLocalizat la nivelul apofizelor transverse i spinoase; microscopic, similar cu osteomul osteoid. tumori maligneOsteosarcom primarMetafiza distal a femurului i proximal a tibiei i humerusului10-20 ani central: se dezvolt n canalul medular; periosteal: se dezvolt sub periost, nconjoar ca un manon metafiza i n stadii avansate invadeaz canalul medular; microscopic: mase de celule atipice care formeaz osteoid sau chiar lamele osoase.

Tumorile sistemului melanocitarDerivate din celulele nevice (melanocite)

Clinic:Benigne: nevii melanocitariMalinge: melanomul malign

Nevul melanocitar Neoplasm benign; poate fi congenital sau dobndit. Macroscopic: macule sau papule, rotunde, brune, uniform pigmentate, dimensiuni variabile, cu margini bine definite. Microscopic: Nucleii celulelor nevice sunt uniformi, cu contur rotund, cu nucleoli puin evideniai sau abseni, fr activitate mitotic. Tipuri:nev joncional nevus compus nevus dermic

Lentigo simplexClinic:Leziuni maculare, plate, pigmentate de civa mm diametru.Microscopic:Epidermul prezint un numr crescut de melanocite cu hiperpigmentareCrestele epiteliale sunt alungiteNu se gsesc melanocite n derm, dar frecvent sunt identificate melanofageRar: infiltrat inflamator mononucleat

Nevii joncionaliClinic:Macul plat sau uor proeminent, pigmentat,Uneori multiplii, bine circumscrise Microscopic:Melanocite dispuse izolat sau n cuiburi limitate la nivelul jonciunii dermo-epidermice.Absena atipiei, a melanocitelor n dermRedus infiltrat inflamator asociat

Nevii compuiClinic:Papule cu pigmentare variabilDimensiuni variate, de la civa mm cmUneori prezint fire de pr pe suprafaTipuri: Papule plate (spate)Leziuni polipoide (abdomen, trunchi lateral)Leziuni n dom (fa)

Nevii compuiMicroscopic:Ciuburi de celule nevice cu dispoziie joncional i dermicMaturare neurinomatoas n profunzimeLeziune simetric cu margini abrupteNevii de pe palme/plante pot prezenta cteva melanocite intraepidermice.

Nevii dermiciClinic:Papule, variabil pigmentate, de dimensiuni variateMicroscopic:Melanocitele sunt dispuse n grupuri, travee sau celule dispuse izolat la nivelul dermului.Celule rotunde sau cuboidale, cu citoplasm bine definit, nuclei rotunzi/ovalari, palizi, cu cromatin fin.Producere de pigment melanic variabil.Uneori se gsesc melanocite multinucleate.n profunzime celulele devin alungite (maturare neurinomatoas) i producerea de pigment este redus.

Nevii cu ntindere lentiginoasSinonime: nev displazic, nev melanocitar lentiginosConsiderat o leziune borderline, cu risc crescut de dezvoltare a unui melanom malignClinic:Macule brune cu arii negre hiperpigmentate, ntinse sau segmentareLeziuni congenitaleMicroscopic:Nevi compui sau joncionali cu fond lentiginos.Pot exista melanocite atipice dispuse bazal

Nevi congenitali giganiClinic:Nev congenital, brun nchis, de dimensiuni mari (civa cm sau poate interesa un segment n totalitate)Prezint fire de pr pe suprafaRisc de dezvoltare a melanomului malign (multilocular)Microscopic:Nev compus/intradermic cu melanocite uniforme, care pot ptrunde adnc n derm i de-a lungul anexelorPoriunile profunde prezint maturare neurinomatoas.Pot apare focare cu activitate mitotic ridicat, care pot fi sursa unui melanom malign (atipie marcat, activitate mitotic crescut i necroz).

Nevul SpitzClinic:Apare la orice vrst, dar de obicei la copii, frecvent cu pigmentare redus/absent.Microscopic:Nevul are dispoziie joncional, dermic sau este compusAlctuit din melanocite cu aspect epitelioid (mari, cu citoplasm roz, cu limite nete, cu celule multinucleate asociate uneori), sau fuziformeActivitate mitotic variabilMelanocitele intraepidermice sunt grupate n insule, rar cu dispoziie intraepidermic, uneoli cu aranjament paralel (n palisad)Componenta intraepidermic nu se extinde i la nivelul dermuluiLa baza nevului se gsesc melanocite mature.Epidermul este hiperplazic, cu strat granular uneori crescut.Leziunea se menine simetric, suprafaa este aplatizat, iar limitele laterale sunt bine demarcate.

Nevul albastruClinic:Macule, plci, pete congenitale, de dimensiuni variateLocalizate intradermic albstruiLeziuni benigneMicroscopic:Epiderm normalIntradermic numeroase melanocite dendritice, mpnzite printre fibrele de colagenPigmentul melanic este abundent att n melanocite ct i n melanofageVarianta superficial este limitat la poriunea superioar a dermului, forma profund intereseaz tot dermul i poate ptrunde n esutul adipos.

Nevul cu celule balonizateClinic: apare la orice vrst, mai frecvent la persoanele sub 30 de ani.Nodul pigmentat cu diametrul 5 mm, localizat pe extremiti, trunchi sau fa.Microscopic:Este format din celule nevice mari, cu diametrul 20-40microni, cu citoplasma clar/fin granular/spumoas; nucleii au form rotund, dimensiuni reduse, situai central

Nevul cu halou SuttonClinic:Poate apare la orice vrst, dar apare preferenial n perioada pubertii i adolescen; se consider c haloul clar acromic situat la periferia leziunii are semnificaia regresiei tumoraleMicroscopic:Nev mixt dermo-epidermic asociat cu prezena unui abundent infiltrat inflamator limfoplasmocitarUnele celule nevice prezint nuclei mari cu nucleoli proemineni i citoplasm abundent eozinofiln aria depigmentat melanocitele epidermice lipsesc

Melanomul malign in situ superficialSinonime: melanomul pagetoidClinic:Leziune de dimensiuni reduse cu diam mediu de 2,5 cm, proeminent, cu form neregulat, culoare variat (brun negru, roz, albastru, gri)Microscopic:La nivelul epidermului, mai ales n straturile profunde, apar melanocite cu aspect Pagetoid, dispuse mprtiat.Nucleii sunt neregulai, cromatina este neuniform, nucleolii sunt proemineniMitoze prezenteDermul prezint fibroz, infiltrat inflamator variabil i melanofage

Melanomul malignTumor malign (relativ frecvent, prognostic sever)Etiologie:Expunere la Rx UV, mutaii -catenin, susceptibilitate geneticLocalizare: frecvent piele, glob ocular alte localizri: mucoasa oral i anogenital, esofag, meninge.Semne clinice relevante ale unui melanom:o mrire a unui nev existent anterior;prurit sau durere localizate la nivelul unui nev;apariia de noi leziuni pigmentare la adult;conturul neregulat al leziunilor pigmentate;variaia pigmentrii;ulcerarea unui nev pre-existent.

Melanomul malignClinic: nu exist o localizare predilect:Mai frecvent la fa i spate brbaiExtremiti inferioare femei1-7% din neoplaziile maligne ale organismului, pot apare la orice vrst, mai frecvent n jurul vrstei de 40-60 de aniVariante clinice:Melanomul dezvoltat la nivelul mucoaselorConjunctivalAcromicClasificarea ABCD: A - asymmetry, B - border, C - colour, D diametern faza de cretere radiar melanoamele se dezvolt lent (luni ani), timp n care tumorile se extind centrifug n stratul epidermic; dermul papilar poate fi interesat sub forma unor melanocite atipice dispuse sub form de cuiburiIn faza de cretere vertical invazia dermului este masiv, formndu-se noduli expansivi n profunzime; prognostic rezervat.

Melanoame maligneforme anatomo - cliniceMelanoame maligne n faza de cretere radiar:Melanomul malign cu extensie superficial (pagetoid)Lentigo malign (Hutchinson Dubreuilh)Melanomul acral lentiginosMelanoame n faza de cretere vertical

Lentigo malign i melanomul lentigo malignLentigo malign tumor malign melanocitar intraepitelial, formele invazive melanom lentigo malign Clinic: macule pigmentate brun/negre, cu cretere lent aprute pe zonele expuse la radiaiile solareMicroscopic:Epiderm atrofic cu marcat elastoz actinicMelanocite atipice dispuse iniial la nivelul stratului bazal izolat apoi formnd grupri celulareMigrare transepitelial focalExtindere dea lungul epiteliului folicularInvazia dermului cu melanocite atipice izolate melanom lentigo malign.

Melanomul malign cu extensie superficial (pagetoid)Clinic:Nodul/pat brun neagr asimetric, slab circumscris cu zone roii, albe sau albastreLeziunile avansate pot fi ulcerateMicroscopic:Asimetrie cu margini laterale slab definiteMelanocite atipice cu nuclei hipercromatici i citoplasm clar izolate sau grupate la jonciuneMigrare transepitelialAbsena maturrii n baza leziuniiMitoze ocazionaleInfiltrat inflamator limfoplasmocitar, fibroz focal

Melanom malign - nodularMicroscopic:Celule tumorale melanocitare infiltrative profund la nivelul dermului.Intereserea epidermului supradiacent minimAtipie marcat, activitate mitotic ridicatCelulele tumorale pot avea aspect epiteliod sau sarcomatoidCantitatea de melanin prezent este variabil (intens pigmentate acromice)Variante histopatologice: desmoplazic, cu celule balonizate, neurotropic, cu celule n inel cu pecete, rabdoid

Melanom malign IHCVimentin pozitive i citokeratin negativeHMB45 pozitive 85% cazuriS100 pozitive 90% citoplasmatic i nuclear

Stadializarenivele Clark de invazieLimitat la epiderm (melanom in situ)Invazia dermului papilarInvazia dermului papilar i a interfeei reticulareInvazia dermului reticularInvazie n esutul adipos subcutanat

Stadializareindicele BreslowDimensiunea tumorii msurat de la nivelul stratului granulos pn n profunzime:Sub 0,76 mm thin melamomas prognostic excelentAli autori consider prognostic bun pn la 0,85 1 cm

Excizia chirurgical melanoamelorSub 1 mm 1cm margini1-2 mm 1-2 cm margini2-4 mm 2 cm marginiPeste 4 mm 3 cm margini