TUMORILE HEPATICE

dr. Dan Timofte

CHISTUL HIDATIC HEPATIC

�Etiologie

- Taenia echinoccocus (cel mai frecvent)

- forma aveolară (tirolo – bavareză) cu prognostic seversever

- are localizări multiple în organism (creier, splină, muşchi)

� Anatomie patologică

- unic sau multiplu

- este alcătuit din:

� membrana proligeră

� la interiorul membranei - cuticula care este o foiŃă germinativă din care rezultă celulele fiice

� adventicea care rezultă din metaplazierea hepatocitelor de vecinătate va forma membrana perichistică care se poate impregna cu săruri calcare

� conŃinutul - lichid clar/galben-verzui/purulent

CHH MULTIPLU

- când chistul nu are spaŃiu suficient de dezvoltare veziculizează intens, fiind prezente doar vezicule fiice, rezultând o structură care mimează un hemangiommimează un hemangiom

- procesul de exoveziculizare se datorează permeabilităŃii adventicei

� Simptomatologie

- etapa pretumorală – episoade urticariene alergice şi-eozinofilie

- etapa pseudotumorală – se superficializează:

- post-superior pe una din feŃe putând comprima venele suprahepatice – sdr. BUDD-CHIARI suprahepatice – sdr. BUDD-CHIARI

- ant-inferior poate da compresiune duodenală cu jenă a pasajului gastro-duodenal

- post-inferior - contact lombar mimând o suferinŃă renală/compresiunea VCI cu la edeme ale membrelor inferioare

� Simptomatologie

- centro-hepatic - producând compresiune pe vena cavă inferioară şi hipertensiune portalăvena cavă inferioară şi hipertensiune portală

- lobul stâng – comprimă vena splenică (tromboză) producându-se hipertensiune portală segmentară

COMPLICAłII

A. SISTEMICE

1. ciroza hepatică prin produşi de catabolism parazitarparazitar

2. septicemie prin pătrunderea bilei în chist datorită diferenŃei de presiune ce apare la golirea parŃială a chistului

B. LOCALE

1. fisurare: chistul se poate evacua în căile biliare,

producând diaree

2. ruptură

� în peritoneul liber

- cu manifestare clinică - şoc anafilactic;

- fără simptomatologie clinică (hidatido - peritoneul)

- intraoperator (echinococcoza peritoneală)

� în cavitatea pleurală sau pericardică

� în parechimul pulmonar cu apariŃia pseudo-vomicii/ însămânŃarea pulmonului opus

TRATAMENT

- exclusiv chirurgical- exclusiv chirurgical

ETAPELE TRATAMENTULUI

1. inactivarea chistului- injectare prin perichist de 15 -20 ml ser clorurat hiperton 20%

2. evacuarea chistului după 10 minute, 2. evacuarea chistului după 10 minute,

3. ablaŃia membranei proligere şi a veziculelor fiice

4. drenajul chistului.

- suspiciunea unui chist rupt în căile biliare indică explorarea colangiografică a căilor biliare

EVOLUłIE

� rezecŃie hepatică dacă parenchimulparenchimul

hepatic a fost compromis

� cavitatea restantă poate persista mulŃi ani

CHH – CHISTECTOMIE IDEALA

FORMA BAVARO-TIROLEZĂ A CHH

� Anatomie patologică- multiple cavităŃi în fagure de miere, difuze înparenchimul hepatic

� Simptomatologie- hepato-splenomegalie cu icter- hepato-splenomegalie cu icter

� Tratament- transplantul hepatic- în chisturi tinere injectare de paraziticide: Dibenclamid şi Mebendazol

TUMORILE HEPATICETUMORILE HEPATICE

ANATOMO-PATOLOGIC TUMORILE

HEPATICE SUNT:

� BENIGNE

� MALIGNE

TUMORILE HEPATICE BENIGNETUMORILE HEPATICE BENIGNE

ADENOMUL HEPATOCITAR

�bloc hepatocitar de ordinul centimetrilor, de culoare brun roşiatică cu perete propriu bine culoare brun roşiatică cu perete propriu bine delimitat

�stare premalignă

ADENOM HEPATOCITAR HEPATOCITAR

ADENOMUL BILIAR

� format din celule care tapetează canaliculele biliare

� redus ca dimensiuni

� culoare galbenă

� localizat pe faŃa hepatică superioară (diagnostic diferenŃial cu � localizat pe faŃa hepatică superioară (diagnostic diferenŃial cu metastazele hepatice)

� există şi forma chistică ce are conŃinut seros

HEMANGIOMUL

� capilar

� cavernos

� localizat frecvent în lobul drept� localizat frecvent în lobul drept

� formaŃiune reliefată la suprafaŃa ficatului

� coloraŃie brun-roşcată sau violacee în forma cavernoasă

� simptomatologia clinică apare când creşte în dimensiuni

HEMANGIO-ENDOTELIOMUL

�are o formă particulară:

- hemangio - pericitomul, pericitele fiind semnul de sarcomatizare a stromeide sarcomatizare a stromei

�necesită rezecŃie hepatică

FORMAłIUNI TUMORAL-LIKE

1. HIPERPLAZIE NODULARĂ FOCALĂ (HNF)

� frecvent în decada 4-5 de viaŃă la femei (s-au incriminat factori hormonali şi contraceptivele orale)

� frecvent leziune solitară dar există şi HNF multiplă� frecvent leziune solitară dar există şi HNF multiplă

� anatomo - patologic au fost descrise 2 tipuri: - tipul solid (cel mai frecvent) se prezintă sub forma unor noduli de

hepatocite hiperplastice separate structural de o cicatrice sidefie dispusă frecvent pe domul hepatic ce trimite septuri în profunzime compartimentând pseudotumora

- tipul teleangiectatic se întâlneşte în HFN multiplă

� se practică rezecŃia formaŃiunii

HIPERPLAZIE NODULARĂ FOCALĂ

2. PSEUDO-TUMORILE INFLAMATORII

� sunt cunoscute sub diverse denumiri: histiocitom, pseudolimfom, granulom cu celule plasmocitare

� incidenŃă crescută la copii şi tineri de sex

masculinmasculin

� Simptomatologia: febră intermitentă, scădere în greutate,uneori sdr. de obstrucŃie biliară

� Patogenia se explică prin însămânŃarea pe

cale portala a unor microorganisme din lumenul intestinal

� anatomopatologic - leziuni inflamatorii cu dezvoltare progresivă concomitent cu apariŃia unei pileflebite

� tratament - antiiflamatorii nespecifice

important este diagnosticul diferenŃial cu tumorile maligne � important este diagnosticul diferenŃial cu tumorile maligne hepatice (puncŃie biopsie)

� prognosticul este în general favorabil

TUMORILE HEPATICE MALIGNETUMORILE HEPATICE MALIGNE

În raport cu momentul apariŃiei tumorile

maligne hepatice pot fi:

�primitive

�secundare (> 50%)

CANCERUL PRIMITIV HEPATIC

�ocupă locul 5 ca frecvenŃă ocupă locul 5 ca frecvenŃă între cancerele tubului digestiv

HISTOLOGIE

ORIGINE

�hepatocit: carcinom hepatocelular�hepatocit: carcinom hepatocelular

�canalicule biliare hepatice:colangiocarcinom

CARCINOMUL HEPATOCELULAR

�este un adenocarcinom

� frecvent tumoră unică, nodulară, bine circumscrisă, moale maroniu deschis

dezoltare centrifugă - prin comprimarea Ńesutului �dezoltare centrifugă - prin comprimarea Ńesutului hepatic poate realiza o

pseudo-capsulă

�există şi debut multicentric şi bilobar

CLASIFICAREA OKUDA

1. infiltrativ – se dezvoltă pe ficat normal fara o limită netă între tumoare şi Ńesutul sănătos

2. expansiv – frecvent asociat cu ciroza, tumorile sunt bine delimitate, încapsulate

3. mixt (expansiv şi infiltrativ) - tumora principală este de tip 3. mixt (expansiv şi infiltrativ) - tumora principală este de tip expansiv cu forme infiltrative şi sau metastaze în restul

parenchimului hepatic

4. difuz – exclusiv pe ficat cirotic, numeroşi noduli în întreg parenchimul fără ca aceştia să fuzioneze unul cu altul

Carcinom multifocal

Carcinom pedunculat

Carcinom infiltrativ

Carcinom multifocal

CLASIFICARE MICROSCOPICĂ

1.formă trabeculară

2.formă pseudoglandulară

3.formă compactă

4.formă schiroasă

CĂI DE EXPANSIUNE

� centrifugală –compresia parenchimului adiacent

� parasinusoidă – invazia parenchimului fie prin spaŃiile parasinusoidale fie prin sinusoide

� venos – anterograd şi retrograd� venos – anterograd şi retrograd

� limfatic – adenopatie hilară şi locoregională

� invazia diafragmului - se poate însoŃi de

adenopatie mediastinală

Carcinom hepatocelularhepatocelular

cu noduli sateliti

DIAGNOSTIC CLINIC

SUBIECTIV

� jenă în hipocondrul drept

�anorexie, scădere în greutate

� subfebrilitatesubfebrilitate

OBIECTIV

�hepatomegalie dură

� icter sau subicter

� stare generală alterată

DIAGNOSTIC PARACLINIC� teste serologice - anemie, VSH crescut, titrul

alfa- feto-proteina, 5 - nucleotidaza

� echografia hepatică

� CT cu substanŃă de contrast

� RMN – indicaŃii limitate

� arteriografia – pentru vascularizaŃia anarhică (rar utilizată în practică)

� laparoscopia cu echo şi recoltare de biopsie

(biopsia hepatică este controversată)

EVOLUłIE

�prognosticul este grav

�cu tratament supravieŃuirea la 5 ani este <10%

COMPLICAłII

� ruptura intraperitoneală cu hemoperitoneu

�necroza intratumorală cu infecŃie şi stare

septică gravă

�compresia căilor biliare intra şi extrahepatice cu icter obstructiv sever

DIAGNOSTICUL DE CERTITUDINE AL NEOPLASMELOR ESTEAL NEOPLASMELOR ESTE

EXAMENUL HISTOPATOLOGIC

TRATAMENT

TRATAMENTUL ESTE MULTIMODAL

�citostatice pe cale sistemică

�chimioembolizare

�embolizare arterială

�alcoolizare

�diverse forme de radioterapie

�criochirurgie

� rezecŃie chirurgicală

PROGNOSTIC

�cu tratament chirurgical, supravieŃuirea la 3 ani este de 25 – 30% iar la 5 ani < 10%ani este de 25 – 30% iar la 5 ani < 10%

�doar cu chimioterapie nu există supravieŃuire la 3 ani

CANCER HEPATIC SECUNDAR

Ficatul este al II - lea sediu de Ficatul este al II - lea sediu de metastazare al neoplasmelor umane

METASTAZE DIN CANCERUL COLORECTAL

�cel mai frecvent – evoluŃia cea mai lentă care permite abord terapeutic

�se produce venos prin vena portă �se produce venos prin vena portă

� în funcŃie de momentul apariŃiei se pot descrie două tipuri de metastaze:

sincrone şi metacrone

CANCER HEPATIC SECUNDARSECUNDAR

Metastazele hepatice pot proveni din tumori primitive

�Gastrice - (în special cel anaplazic) �Gastrice - (în special cel anaplazic)

�pancreatice

�Genitale - (prostată, ovar, uter)

�Cutanate - (melanom malign)

�mamare

SIMPTOMATOLOGIE

�pot avea simptomatologia tumorii primare care poate fi absentă sau primare care poate fi absentă sau prezentă

�simptomatologia subiectivă poate fi aceeaşi cu a cancerului primitiv

DIAGNOSTICUL PARACLINIC

�diagnosticul de certitudine este histopatologic

�se fac investigaŃii suplimentare în vederea depistării leziunii iniŃiale

TRATAMENT

�Chirurgical - dacă există 3 - 4 metastaze hepatice se practică metastazectomie hepatice se practică metastazectomie

�chimioembolizare

�injecŃii cu alcool intraoperator

COLANGIOCARCINOMUL�origine epiteliul canaliculelor biliare

�etiologie: leziunile de colangită sclerogenă şi Clonorchis sinensis

�anatomopatologic are aspectul de�anatomopatologic are aspectul de

proliferare glandulară secretoare de mucină încojurat de o stromă fibroasă densă

�diagnosticul diferenŃial de carcinomul hepatocelular se face pe baza profilului imunohistochimic

DIAGNOSTIC CLINIC

� simptomatologie nespecifică

DIAGNOSTIC PARACLINIC

� echografie

� CT� CT

� echografia endovasculară intracavă

� determinarea analogilor de somatostatin

� antigenul carcino-embrionar şi antigenul carbohidrat 19 – 9.