tumorile - noţiuni generale

Upload: nomi-omy

Post on 12-Oct-2015

85 views

Category:

Documents


1 download

DESCRIPTION

chirurgie

TRANSCRIPT

  • 5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale

    1/60

  • 5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale

    2/60

    TUMORILE - NOIUNI GENERALEDE ONCOLOGIE

    1. DEFINIII ITERMINOLOGIE. apar ca urmare a uneiproliferricelulare excesive ifrtendin

    la oprire

    produc tulburrilocale igenerale variate "tumor" tumor (=umfltur) - se refer la simptomul

    principal al bolii n faze avansate;

    "neoplazie"derivdin limba greac,nsemnndformare deesut

    nou.

  • 5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale

    3/60

    tumor =umfltur

    "neoplazie =formare deesutnou

  • 5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale

    4/60

    tumor =umfltur

    "neoplazie =formare deesutnou

  • 5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale

    5/60

    Oncologielb. greaca (onkos = umflatura, masa)

    Fig. 9-1. Tumor malign a coapsei stngi cu deformarea evident a regiunii (tumor=umfltur): aspect preoperator, imagine intraoperatorie ipiesa de rezecie (colecia Clinicii Chirurgie II).

  • 5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale

    6/60

    2. CLASIFICAREA TUMORILOR

    2.1. Clasificarea anatomo-clinic

    2.1.1. Tumori le benigne sunt asemntoaremacro- imicroscopic esutuluide origine sunt mobile i bine delimitate de esuturile din jur, existnd o

    capsul

    ndeprtareacompleta tumorii este relativ uoar tendinade recidivlocaleste redus. au o creterelent unele tumori benigne au un risc considerabil de a se transforma

    n tumori maligne nu au tendina de a se rspndi la distan sub form de

    metastaze.

    este posibil un tratament radical cu obinerea vindecriibolnavului.

  • 5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale

    7/60

    Fig. 9-2. Cretere expansiv ntr-un caz de tumor retroperitoneal benign (chist peritoneal de incluziune) tumora este bine delimitat ideplaseaz vasele mari fr a le invada direct (colecia Clinicii Chirurgie II).

  • 5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale

    8/60

    2.1. Clasificarea anatomo-clinic

    2.1.2. Tumori le maligne

    sunt net diferite macro- i microscopicde esutul de origine

    examinarea microscopic pune neviden de regul celule canceroase cuarhitectonic dezorganizat, cu atipiievidente i cu tendin de a invadastructurile nconjurtoare

    au o cretere de tip infiltrativ, ceea ceface ca ele s invadeze esuturile din jur,devenind fixe.

    indeprtarea complet a tumorii este maidificil

    Fig. 9-3. Cretere infiltrativ ntr-uncancer mamar avansat: tumora

    infiltreaz pielea, exist nodulimetastatici n jur iar snul este retractat

    i fixat la perete(colecia CliniciiChirurgie II).

  • 5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale

    9/60

    2.1.2. Tumori le maligne

    au o cretere rapid, de tipexponenial

    caracteristica principal formereade metastaze care reproduc tumora

    primar.

    tratamentul tumorilor maligne este

    mai dificil: excizia chirurgical nlimite de securitate

    oncologic+radioterapie,chimioterapie, hormonoterapie,

    imunoterapie etc prognosticul este adesea

    nefavorabil, recidiva i metastazelela distan putnd aprea i n

    cazuri tratate corect

    Fig. 9-4. Cretere infiltrativ ntr-un caz de cancergastric avansat: linit plastic, invaziaretroperitoneului i colonului transvers,carcinomatoz peritoneal (colecia Clinicii ChirurgieII).

  • 5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale

    10/60

    Principalele diferene dintre tumorile benigne i celemaligne (dup Simu)

    Tumori benigne creterelent

    microscopic se aseamn cuesutuldin care au pornit

    cretereexpansiv:bine delimitate fa de

    esuturiledin jur

    deplaseazdar nu infiltreazstructurile adiacente

    recidivrar

    nu au tendina de a producemetastaze, evolutie locala

    prognostic bun

    Tumori maligne cretererapid

    microscopic prezint aspecteatipice, total diferite de esutul

    normal cretereinfiltrativ:

    prost delimitate

    invadeazstructurile din jur

    recidivfrecvent tendinde a produce metastaze

    prognostic n general rezervat

  • 5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale

    11/60

    Fig. 9-5. Diferene ntre evoluia tumorilor benigne i maligne:

    Stnga: tumor pulmonar benign (hamartom): bine delimitat, cu o capsul proprie, respectnd structurile nvecinate n ciuda dimensiunilor

    relativ mari;

    Dreapta: tumor pulmonar malign (carcinom epidermoid): tumor imprecis delimitat, cu invazia structurilor din jur i revrsat pleural

    (metastaze) (colecia Clinicii Chirurgie II).

  • 5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale

    12/60

    Fig. 9-6. Diferene ntre evoluia tumorilor benigne i maligne:

    Stnga: tumor retroperitoneal benign (chist de incluziune): bine delimitat, cu o capsul proprie care deplaseaz vasele mari fr a le invadadirect;

    Dreapta: tumor retroperitoneal malign (sarcom): tumor imprecis delimitat, cu invazia ficatului, rinichiului i venei cave inferioare (colecia

    Clinicii Chirurgie II).

  • 5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale

    13/60

    Diferenierea dintre tumorile benigne i celemaligne

    ntotdeauna pe baza unui examen histopatologic +/-

    examinri imunohistochimice, microscopie

    electronic etc.

    Instituirea unui tratament major (rezecii largi,

    radioterapie, chimioterapie) nu trebuie fcut nabsena unei confirmri histopatologice exacte.

  • 5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale

    14/60

    2.2. Clasificarea histogenetic

    ine seama de esutul de origine al proliferrii tumorale

    Terminologie - reguli:

    tumorile benigne sufixul "om"structuri glandulare adenom.

    tumorile maligne

    origine epitelial carcinom

    origine mezenchimatoas sarcom.

  • 5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale

    15/60

    2.3. Gradul de difereniere

    se stabilete pe baza examenului histopatologic

    se bazeaz pe gradul de difereniere i pe numrul demitoze

    de regul, se exprim n 4 grade, de la tumori binedifereniate la tumori nedifereniate

    se coreleaz cu agresivitatea tumorii cu ct aceasta estemai puin difereniat, cu att prognosticul este mainefavorabil.

  • 5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale

    16/60

    3. ETIOPATOGENEZ

    Exist un numr imens de ageni(carcinogeni chimici, radiaii i virusuri)

    care pot induce apariia neoplaziilor

  • 5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale

    17/60

    Fumatulpeste 600 substante carcinogenein fumul de tigara

    Corelatii epidemiologice clare

  • 5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale

    18/60

    Fig. 9-7.

    Reprezentare

    schematic apatogenezei bolii

    neoplazice

    -heterogenicitate

    Expresia produilor afereni genelor alterate i pierderea mecanismelor decontrol

    -expansiune clonal

    -mutaii adiionale

    (progresie)

    TUMOR MALIGN

    Factori

    genetici

    Factori dobndii:

    -chimici

    -radiaii

    -virui

    Modificri n genomul celulelorsomatice

    Activarea oncogenelor

    promotoarea

    Inactivarea oncogenelor

    supresoare

  • 5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale

    19/60

    3.1. Etapele carcinogenezei.

    Iniierearezult din expunerea la factori carcinogenici. Celula

    iniiat devine alterat la nivelul materialului genetic, cu apariiaposibilitii de dezvoltare a unei tumori.Procesul de iniiere esteunul rapid i ireversibil ns n absena unui factor promotor nu

    este suficient pentru apariia tumorii.

    Promoiaeste un proces n care are loc o alterare cronic aexpresiei genetice a celulei iniiale i cuprinde totalitatea condiiilori factorilor care favorizeaz sau foreaz proliferarea celuleiiniiale.Agenii promotori induc apariia tumorii doar la nivelulcelulele iniiate, neavnd nici un efect pe celulele normale.

    Progresiaeste un proces caracterizat prin alterarea materialuluigenetic, cu modificri ce variaz de la alterri ale numrului iaranjamentului genelor, pn la alterarea cariotipului.Prindezvoltare progresiv, se produce trecerea de la stadiul de celul

    neoplazic la stadiul de tumor malign.

  • 5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale

    20/60

    3.2. Oncogene.

    factorii carcinogeni duc n cele din urm la alterri ale

    materialului genetic sunt descrise

    proto-oncogene, a cror activare le transform noncogene ce duc la apariia cancerului

    gene supresoare, a cror inactivare face caproliferarea s scape de sub control

    la un numr relativ mic de tumori se poate vorbi despre otransmitere ereditar propriu-zis ns antecedentele

    heredo-colaterale oncologice reprezint un factor de riscsemnificativ pentru apariia cancerului.

  • 5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale

    21/60

    3.3. Sisteme de aprare a gazdei.

    cancerul ca o boal imun

    aprarea antitumoral este asigurat de arsenalul imunnespecific:

    limfocite T citotoxice (NK)

    interferonii

    mecanisme nespecifice

  • 5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale

    22/60

    4. CI DE DISEMINARE A TUMORILOR MALIGNE

    metastazele sunt implanturi tumorale ce reproduc leziunea

    primar, fr a avea o continuitate direct cu aceasta

    in esen, prezena metastazelor difereniaz tumorile maligne decele benigne

    ca regul general, cu ct o tumor este mai agresiv i maiavansat local, cu att probabilitatea de diseminare la distan estemai mare.

    Principalele ci de diseminare

    nsmnarea direct,

    diseminarea limfatic

    diseminarea hematogen

    diseminarea iatrogen.

  • 5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale

    23/60

    4.1. nsmnarea direct cnd tumora primar depete limitele organului de origine

    iar celulele tumorale se desprind i se ataeaz de suprafaaaltor organe sau pe seroase

    aceste metastaze au tendina de a se extinde mai degrab nsuprafa dect s se infiltreze n profunzime

    au un prognostic nefavorabil

  • 5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale

    24/60

    Carcinomatoza peritoneala

  • 5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale

    25/60

    4.2. Diseminarea limfatic este caracteristic pentrucarcinoame i are tendina de a urma drenajul limfatic natural alregiunii respective

    Exist ns i posibilitatea de apariie a unor metastaze direct n staiila distan aa-numitele "skip-metastases".

    De reinut c sistemul limfatic acioneaz i ca un baraj loco-regional, ce mpiedic diseminarea tumoral la distan pentru o

    perioad de timp.

  • 5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale

    26/60

    Meta gaglionara supraclavicularacancer bronho-pulmonar

  • 5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale

    27/60

    4.3. Diseminarea hematogen

    Diseminarea se face mai frecvent pe cale venoas i urmeazdrenajul anatomic al regiunii respective

    Pe piesele de rezecie, evidenierea penetrrii tumorale nstructurile vasculare este un semn prognostic nefavorabil. 4.4.

    Diseminarea iatrogen- are la baz o activitate medical, cuintenie diagnostic i terapeutic

    O parte din aceste ci de diseminare pot fi prevenite prinrespectarea unor reguli relativ simple, menionate la tratamentulchirurgical al tumorilor.

    CELUL

  • 5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale

    28/60

    Fig. 9-8. Reprezentarea schematic a procesului de metastazarehematogen(dupKotran, Kumar iRobbins).

    Tumor

    primar

    Expansiune clonal,cretere,diversificare

    CELULTRANSFORMAT

    Subclone

    metastaticeAdeziune la i

    invazia membranei

    bazalePasaj prin matricea

    extracelular

    Intravazar

    e

    Interaciune cu

    celulele limfaticeale gazdei

    Embol tumoral

    Adeziune la

    membrana bazal

    Extravazare

    DEPOZIT

    METASTATIC

    Tumorsecundar -metastaz

    Membran

    bazalMatrice

    extracelular

    Membra

    n bazal

    Limfocit

    gazd

    Venul

    Trombo

    citeMembran

    bazal

    Fig. 9-9. Metastaze hepatice multiple

    ntr-un cancer de colon drept (coleciaClinicii Chirurgie II).

  • 5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale

    29/60

    5. MANIFESTRI CLINICE

    5.1. Ca reguli generale: cu ct semnele clinice sunt mai evidente, cu att tumora este

    ntr-un stadiu mai avansat;

    n faa unui pacient cu simptome persistente, diagnosticul de

    cancer trebuie ntotdeauna suspicionat i confirmat sau infirmatfolosind toate examinrile paraclinice disponibile (explorriimagistice, endoscopice, dozarea de markeri tumorali, biopsii

    etc.)

    La ora actual, se consider c principalul mijloc de ameliorarea rezultatelor este depistarea precoce a cancerelor, n stadii ct

    mai incipiente.

  • 5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale

    30/60

    Societatea American a Cancerului a formulat cele "aptesemne periculoase"a cror prezen trebuie s atrag atenia,asupra posibilitii existenei unei tumori maligne:

    1. modificri ale tranzitului digestiv sau ale evacurii vezicii

    urinare;

    2. leziune (ulceraie etc.) care nu se vindec;

    3. sngerri / scurgeri de secreii neobinuite;

    4. formaiune nodular la nivelul snului sau cu orice

    localizare;

    5. disfagie;

    6. modificri evidente la nivelul nevilor;

    7. tuse suprtoare sau rgueal persistent.

    5. MANIFESTRI CLINICE

  • 5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale

    31/60

    5. MANIFESTRI CLINICE5.2. Simptomele principale ale tumorilor malignesunt

    determinate de:

    a) Creterea expansiv a tumorii,ce duce la:

    -obstrucie

    -distrugerea parenchimului nconjurtor

    -tumor palpabil.

    b) Creterea infiltrativinvazia plexurilor nervoase cu dureripersistente, parestezii, paralizii semn prognostic nefavorabil.

    c) Necroza tumoraldetermin:-sngerare

    -suprainfecie tumoral cu apariia unor abcese secundaren unele cazuri, metastazele la distan domin tabloul clinic n timp

    ce tumora primar este asimptomatic/oligosimptomatic.

    Terenul biologic al acestor bolnavi predispune la complicaii

    postoperatorii (infecii, fistule etc).

  • 5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale

    32/60

    Fig. 9-10. Tumor tiroidian dispnee i disfagie prin compresie pe trahee i esofag: aspect CT i piesa operatorie de tiroidectomietotal (colecia Clinicii Chirurgie II).

    Tu tiroidianadispnee si disfagie

  • 5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale

    33/60

    Tu cap de pancreasicter + disfagieFig. 9-11. Tumor de cap de pancreas cauzndicter mecanic prin compresie pe coledoc idisfagie prin compresie pe esofag (coleciaClinicii Chirurgie II).

  • 5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale

    34/60

    5. MANIFESTRI CLINICE5.3. Sindroamele para-neoplazicecuprind manifestri care nu sunt

    consecina direct a prezenei masei tumorale i care dispar dup

    ndeprtarea tumorii.Ex: Sindrom Cushing

    Hiponatremie

    Hipercalcemie

    Hipertiroidism

    Hipoglicemie

    Policitemie

    Tromboza venoas migratorie(semnul lui Trousseau)Endocardita trombotic non-bacterian

    Sindrom nefrotic

  • 5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale

    35/60

    6. SCREENING-UL PENTRU TUMORI

    MALIGNE.

    interes crescut pentru depistarea ct mai precoce a tumorilor

    maligne

    screening se refer la examinarea unui numr mare de pacieniasimptomatici,n vederea depistrii unor cancere incipiente

    un test ideal de screening ar trebui s ndeplineasc urmtoarele

    condiii:-s deceleze un numr apreciabil de pacieni cu cancer ntr-o populaie

    aparent sntoas;

    -efectuarea testului s ofere beneficii de supravieuire prin depistarea ntr-ofaz n care terapiile s ofere rezultate bune;

    -rata rezultatelor fals-pozitive i fals-negative s fie redus;

    -s nu expun pacientul la riscuri suplimentare semnificative;

    -s fie ieftin.

  • 5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale

    36/60

    6. SCREENING-UL PENTRU TUMORI

    MALIGNE.ex:

    -pentru cancerul mamar:autopalparea periodic a snilor, examenclinic efectuat de un medic i efectuarea periodic a uneimamografii dup 40 de ani;

    -pentru cancerul de col uterin:examen citologic Babe-Papanicolau;

    -pentru cancer colo-rectal:decelarea sngerrilor oculte n scaun,colonoscopie la cei cu risc crescut;

    -pentru cancerul hepatic:ecografie periodic la cei cu hepatitviral B;

    -pentru cancerul pulmonar:CT toracic la cei cu risc crescut ( de

    exemplu marii fumtori).

  • 5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale

    37/60

    7. STADIALIZAREA NEOPLASMELOR

    stadiu evolutiv

    ncadrarea corect se face doar postoperator Sistemul TNM(recomandat de UICCUniunea Internaional

    Contra Cancerului), care se bazeaz pe analiza a 3 parametri:-T (tumor) caracterele tumorii primare (dimensiuni, invazia structurilor

    nvecinate);

    -N (noduli limfatici)interesarea nodulilor limfatici;

    -M (metastaze)absena (M0) sau prezena (M1) metastazelor la distan.

    Fiecare din cei trei parametri este submprit n funcie de extensiatumorii (T1-4, N1-3, M0-1), cu anumite particulariti n funcie deoriginea tumorii.

    Stadializarea clinic mparte pacienii n mai multe stadii, de obicein numr de 4, n funcie de extensia loco-regional i la distan atumorii apreciat prin criteriile TNM.

    T b l l 9 4 St di li TNM/AJCC i D k t l d l

  • 5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale

    38/60

    Tabelul 9-4. Stadializarea TNM/AJCC iDukes pentru cancerul de colonStadializarea TNM/AJCC (American Joint Committee on Cancer)

    Tgradul de invazie al peretelui intestinalT0: frsemne de tumorTis: cancer in situ

    T1: invazie n submucoas

    (muscularis mucosa depit)T2: invazia n muscularis propria

    (submucoasa depit)T3: invazie dincolo de muscularis propria n subseroas,dar frinvazia unor organe sau esuturinconjurtoareT4: invazia structurilor nconjurtoaresau prezenade celule pesuprafaaexterna intestinului

    Stadiul 0:

    -Tis, N0, M0

    Stadiul I

    -T1, N0, M0

    -T2, N0, M0Stadiul IIA

    -T3, N0, M0

    Stadiul IIB

    -T4, N0, M0

    Stadiul IIIA

    -T1, N1, M0

    -T2, N1, M0

    Stadiul IIIB

    -T3, N1, M0

    -T4, N1, M0

    Stadiul IIIC

    -orice T, N2, M0

    Stadiul IV

    -orice T, orice N, M1

    Nstatusul nodulilor limfaticiN0: frinvazia nodulilor limfaticiN1: 1-3 noduli limfatici invadaiN2: peste 4 noduli limfatici invadai

    MmetastazeM0: metastaze absente

    M1: metastaze prezente

    Stadializarea Dukes modificatStadiul A:tumorlimitatla peretele intestinalStadiul B:tumorce depeteperetele intestinalStadiul C: cu invazia nodulilor limfatici

    -C1:invazia nodulilor limfatici pericolici

    -C2:invazia nodulilor limfatici apicali

    Stadiul D:cu metastaze la distan

  • 5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale

    39/60

    Clasificarea

    TNM 2009 acancerului

    pulmonar

  • 5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale

    40/60

    Clasificarea TNM 2009 a cancerului pulmonar

  • 5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale

    41/60

    Cancerul in situ

    tumori surpinse ntr-un stadiu incipient, cnd sunt nc localizate

    strict la stratul tisular din care i au originea(n cazulcarcinoamelor fr a trece dincolo de membrana bazal), frinvazia structurilor adiacente i fr metastaze la distan

    beneficiaz de un prognostic excelent (supravieuiri la 5 ani

    apropiate de 100%) sunt considerate ca fiind stadiul clinic 0

    tumorile n acest stadiu sunt practic asimptomatice

    depistarea lor fiind posibil doar n cadrul unor aciuni de

    screening sau ntmpltor

  • 5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale

    42/60

    Realizarea unei stadializri corecte esteimportant din urmtoarele motive:

    -alegerea tratamentului optim (de preferat ntr-o echipmultidisciplinar):

    -evitarea unor exereze insuficiente, sau dimpotriv aunor exereze extinse i mutilante inutile;

    -stabilirea necesitii tratamentului adjuvant i a tipuluiacestuia;

    -n unele situaii, este necesar un tratament secvenial(radio-chimioterapie urmat de intervenie

    chirurgical).-stabilirea unui prognostic ct mai apropiat de realitate.

  • 5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale

    43/60

    8. NOIUNI DE CHIRURGIE ONCOLOGIC

    8.1. Rolul chirurgiei n prevenirea cancerului

    Exist o serie de situaii care se asociaz cu un risc crescut deapariie a unei tumori maligne; o parte dintre ele beneficiaz deintervenii chirurgicale ce reduc sau anihileaz acest risc.

    Cunoaterea acestor situaii, care au un management destul de

    nuanat, este esenial pentru a indica acest gen de chirurgie ntimp util, nainte de dezvoltarea unui cancer invaziv

    Ex:polipoza colic multipl. n evoluia natural a acestor bolnavi, mai multde jumtate din ei vor dezvolta un cancer de colon pn la vrsta de 40-50de ani, iar pn la 70 de ani practic toi pacienii vor dezvolta un cancer decolon. Colectomia total profilactic ndeprteaz acest risc de dezvoltare aunui cancer de colon.

  • 5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale

    44/60

    Fig. 9-12. Rectocolectomie totalpentru polipoz colic difuz laun pacient cu ambii prini i unfrate decedai prin cancer decolon. Pe suprafaa colonului seobserv mii de polipi, dintre careo parte deja malignizai.

    (colecia Clinicii Chirurgie II).

  • 5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale

    45/60

    8.2. Rolul chirurgiei n diagnosticul cancerului

    diagnosticul de certitudine al unei tumori implic o examinarehisto-patologic

    instituirea unui tratament major (rezecii largi, mutilante dar iradio-sau chimioterapie) nu este admis n absena unuidiagnostic histopatologic precis

    rolul major al chirurgiei este acela de a obine fragmente deesut din leziunile suspecte

    tehnici

    biopsia prin aspiraie

    biopsia cu ac,

    biopsia incizional

    biopsia excizional.

  • 5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale

    46/60

    8.2.1. Biopsia prin aspiraie aspirarea de celule sau fragmentetisulare cu ajutorul unor ace speciale introduse n esutulsuspect examen citologic (marj de eroare mai ridicat dectexamenul histologic standard)

    Din acest motiv, nu se recomand o intervenie chirurgicalmajor doar pe baza unei biopsii prin aspiraie.

    8.2.2. Biopsia pr in ac obinerea unui fragment tisular cuajutorul unor ace speciale diagnostic histopatologic

    n cazul leziunilor profunde, este necesar ca biopsia s fieefectuat folosind o metod imagistic de ghidaj.

    Riscul major este acela al rezultatelor fals negative, n special

    atunci cnd nu se folosete o metod sigur de ghidaj, care sasigure c biopsia este luat din tumor i nu din esutulalturat.

  • 5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale

    47/60

    8.2.3. Biopsia incizional obinerea unui fragment de tumorprintr-o incizie chirurgical. Este folosit pentru confirmareadiagnosticului n special n cazul tumorilor mari, a cror excizie

    complet este dificil sau imposibil.8.2.4. Biopsia excizional ndeprtarea complet a tumorii cu o

    zon minim de esut sntos;

    n funcie de rezultatul examenului histopatologic, intervenia

    chirurgical se limiteaz la aceast excizie limitat sau se vaextinde pentru a asigura o rezecie radical.

    Ex: nodulul pulmonar solitarrisc de malignitate de pn la 50%Intervenia recomandat n cazul n care etiologia nodulului nu

    este cunoscut preoperator const n ndeprtarea complet anodulului prin rezecie atipic i examen histopatologicextemporaneu. Dac leziunea este benign, intervenia sencheie, iar dac leziunea este malign, intervenia se extinde

    spre lobectomie sau pneumonectomie.

  • 5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale

    48/60

    8.3. Chirurgia radical i propune s obin vindecarea tumorii,singur sau n asociere cu alte metode terapeutice.

    Ca regul general, pentru ca o intervenie chirurgical s poat ficonsiderat radical (mai corect spus cu intenie deradicalitate), este necesar ca la sfritul interveniei s nurmn esut tumoral macro- sau microscopic (rezecie de tip

    R0).n funcie de tipul de cancer i localizarea anatomic a tumorii, se

    recomand rezecii n limite de siguran oncologic, asociatecu ndeprtarea ganglionilor limfatici regionali.

    n cazul leziunilor depistate n stadii incipiente exist iposibilitatea de a obine supravieuiri pe termen lung i prinexcizii limitate

  • 5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale

    49/60

  • 5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale

    50/60

    b i l

  • 5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale

    51/60

    Menionm cteva regulice trebuie respectate n cursulchirurgiei oncologice pentru a evita diseminarea

    intraoperatorie a celulelor maligne:

    -izolarea tumorii i a marginilor plgii;-schimbarea mnuilor i a instrumentelor dup terminarea

    timpului de exerez;

    -ligatura precoce a pedicolilor vasculari;

    -evitarea (pe ct posibil) a manipulrii directe a tumorii.

    Din pcate, n multe cazuri de intervenii aa-zis "radicale",apare recidiva local sau metastazele la distan. Din acest

    punct de vedere, termenul mai corect este cel de chirurgie "cu

    intenie de radicalitate".

  • 5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale

    52/60

    8.4. Chirurgia citoreductiv (de reducere a masei tumoralerestante)

    Acest gen de chirurgie se adreseaz unor situaii n carendeprtarea complet a tumorii este imposibil, dar reducereamasei tumorale prin rezecii incomplete crete eficienatratamentului adjuvant.

    Printr-un tratament "agresiv" se poate ajunge la ameliorarea

    semnificativ a supravieuirii sau chiar la vindecarea clinic. De subliniat c aceast chirurgie are indicaii foarte clare i

    relativ restrnse i nu trebuie practicat n absena unorbeneficii dovedite.

    8 5 Chi i l l di

  • 5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale

    53/60

    8.5. Chirurgia metastazelor la distan

    Ca regul general, rezecia metastazelor intr n discuie n cazulleziunilor izolatece pot fi complet rezecate tehnici ofer

    supravieuiri la 5 ani de 30-40%, cu condiia ca metastazele sfie complet rezecate iar tumora primar s fie controlat;n

    absena unei rezecii complete, nici un alt tip de tratament nuofer supravieuiri pe termen lung.

    8.6. Chirurgia urgenelor oncologicecomplicaii acute care s necesite o intervenie de urgen pentru

    salvarea imediat a vieii pacientului.

    Ex: rezolvarea unei hemoragii, perforaii, obstrucii sau compresii,

    drenajul unor abcese peritumorale.Exist i posibilitatea unor rezecii radicale n urgen, dar att

    rezultatele imediate ct i cele la distan sunt mai slabe dect ncazul interveniilor programate.

  • 5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale

    54/60

    8.7. Chirurgia paleativ a cancerului

    realizeaz o cretere a supravieuirii i o ameliorare a calitii

    vieii nu i propune s aduc vindecarea pacientului

    poate aduce uneori beneficii substaniale, att prin prelungireasupravieuirii, ct i prin ameliorarea calitii vieii

    8.8. Chirurgia reconstructiv.

    Exerezele largi cu scopul de a ndeprta esutul tumoral din organismduc adesea la mutilri anatomice i/sau funcionale importante. n

    multe cazuri, chirurgia oncologic are i o componentreconstructiv fr de care calitatea vieii pacientului operat aremult de suferit

  • 5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale

    55/60

  • 5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale

    56/60

    9. ALTE METODE TERAPEUTICE

    9.1. Radioterapia

    Radioterapia are ca obiectiv distrugerea tumorii n volumul iradiat,fiind aadar o metod de control loco-regional al bolii.Radioterapia poate fi folosit n scop:

    -curativ:doar pentru tumori de mici dimensiuni cu radiosensibilitate marcat;

    -paleativ:pentru ameliorarea unor simptome prin diminuarea volumului tumorii

    -adjuvatn asociere cu tratament chirurgical: preoperator: n special pentru reducerea volumului tumorii i reconvertirea

    n stadii operabile/rezecabile;

    postoperator: pentru a ameliora controlul loco-regional i a reduce riscul derecidiv local.

    9 1 R di t i

  • 5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale

    57/60

    9.1. Radioterapia

    n funcie de poziia sursei de radiaii fa de tumors-au descris:-radioterapia extern (teleradioterapie)

    -brahiterapia

    -endocavitar

    -interstiial

    -de contact

    Dozele i modalitatea optim se stabilesc de ctre medicul oncologradioterapeut, n funcie de tipul histologic, volumul tumoral istarea general a pacientului.

    Principala problem a radioterapiei este lipsa ei de specificitate, ea

    acionnd asupra tuturor esuturilor din volumul iradiat, inclusivasupra celor sntoase, ceea ce limiteaz dozele ce pot fi folosite iinduce efecte adverse locale importante (necroze, fibroz,vindecare deficitar etc).

  • 5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale

    58/60

    9.2. Chimioterapia administrarea unor substane citostatice,care acioneaz prin blocarea multiplicrilor celulare tumorale ivizeaz astfel n primul rnd controlul sistemic al neoplaziei.Exist un numr mare de substane citostatice, cele maiimportante categorii fiind:

    agenii alchilani

    antimetaboliii

    antibioticele

    alcaloizii

    Dei au o anumit specificitate pentru celulele tumorale, toatesubstanele citostatice acioneaz i pe celulele sntoase, de

    unde deriv efecte secundare importante, cele mai frecvente fiindtoxicitatea medular (anemie, pancitopenie), hepatic, renal,cderea prului, ncetinirea proceselor de reparare, inclusiv avindecrii plgilor.

  • 5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale

    59/60

    9.3. Imunoterapia

    i propune ameliorarea rspunsului imun

    cea mai folosit n prezent este imunoterapia nespecific cerealizeaz o stimulare general a sistemului imun

    Chirurgia are i ea o valoare imunoterapeutic prin reducerea maseitumorale secretante de factori imunosupresori, cu ameliorarea

    raportului de fore n favoarea organismului gazd.

    9.4. Hormonoterapiase bazeaz pe hormonodependena anumitortipuri de tumori, a cror cretere poate fi influenat prinadministrarea sau supresia unor hormoni.

  • 5/21/2018 Tumorile - Noiuni Generale

    60/60