EVALUAREA SI

MANAGEMENTUL TUSEI

Medic rezident Lavinia Anti

Medic rezident Dragos Papara

Medic rezident Bianca Hincianu

TUSEATusea este un act

reflex, declansat de o

iritatie a cailor

respiratorii, al carui efect

este expulzarea

continutului arborelui

bronsic :

-aer;

-secretii;

-corpi straini ;

Tusea poate avea rol:

-de aparare;

-nociv, prin agravarea conditiilor locale:

-fracturi costale;

-hemoptizie;

TUSEA

La desfasurarea tusei

participa:

Receptori (situati in

mucoasa traheei si a

bronhiilor, indeosebi in

anumite zone numite

tusigene)

Cai centripete (nervul vag)

Centrul tusei (nucleul

senzitiv al vagului)

Cai cetrifuge (nervi motori,

care vin la muschii

expiratori si glota)

La nivelul receptorilor

actioneaza stimuli

variati :

inflamatori (edemul si

hiperemia mucoasei

respiratorii)

mecanici (praf, pulberi,

fum)

Chimici (inhalarea unor

gaze iritante)

Termici (inhalarea de aer

foarte rece sau foarte cald)

STIMULI AFECTIUNI

INFLAMATORIE (hiperemie si

edem)

otite

laringite

traheobronsite

pneumonie

pleurite

pleurezii

MECANICI praf

pulberi

fum (ex: tusea fumatorilor)

formatiuni intrapulmonare

tumori mediastinale

Transsudate/exudate in caile aeriene si

alveole

CHIMICI vapori de acid nitric, nitros, sulfuric

toxice prezente in fumul de tigara

TERMICI variatii in temperatura aerului respirat

PSIHICI tusea simulantilor

tusea istericilor

TUSEA

Actul tusei se desfasoara in trei timpi:

-inspirator: o inspiratie profunda;

-compresiv: glota se inchide, muschii expiratori pun in tensiune

aerul din plamani si caile respiratorii;

-expulziv (efector): deschiderea brusca a glotei, cu zgomotul

caracteristic, aerul este expulzat pe gura, impreuna cu

continutul cailor aeriene;

Tusea se produce, obisnuit, independent de vointa, automat, dar

constient; poate si produsa insa si intentionat.

CARACTERELE TUSEI

1) CIRCUMSTANTE DE APARITIE

spontana;

provocata -efort;

-emotii;

-schimbare de pozitie;

2)ORARUL:

tusea matinala ( ‘’toaleta bronhiilor’’bronsiectazii);

tusea vesperala (seara, in tuberculoza pulmonara);

tusea nocturna (afectiuni cardiace);

tusea continua (infectii respiratorii);

3)TONALITATEA

metalica (de alarma)-pneumotorax si caverna tbc;

bitonala , in paralizia nervului recurent (anevrism al croseiaortei, tumori mediastinale, adenopatii);

aspra (ragusita) in laringita;

CARACTERELE TUSEI4)RIMTUL

tusea obisnuita (adesea sub forma unor secuse simple)

chinta -mai multe reprize expiratorii, de amplitudine din ce in ce maimare, ajungandu-se la o faza de apnee, urmata de o repriza inspiratorie; apoi ciclul se repeta de mai multe ori)

tusea moniliforma –mai multe secuse de tuse, de durata si amplitudineegala, survenind la sfarsitul fiecarei expiratii;

5)INTENSITATEA

tuse stinsa, voalata, datorata distrugerii coardelor vocale (tuberculoza, neoplasm) sau prezentei unor false membrane (crup difteric), dar si in caz de aterare marcata a starii generale in caz de denutritie;

tusea afona, apare in paralizia corzilor vocale sau cand acestea suntcomplet distruse (neoplasm laringian)

tusea zgomotoasa, latratoare, caracteristica compresiunilor traheo-bronsice (adenopatii traheo-bronsice, afectiuni mediastinale)

CARACTERELE TUSEI

6)PRODUCTIVITATEA

tusea seaca sau uscata, neproductiva, fara expectoratie, cu timbru aspru (pleurita, pleurezie);

tusea umeda, cu expectoratie (in leziuni acute si cronicebronhopulmonare) survine in special dimineata, la schimbareapozitiei (bronsite cronice, bronsiectazii) cand bolnavul isi face ‘’toaleta bronhiilor’’;

7)FACTORI PRECIPITANTI SAU AGRAVANTI

fumatul, ceata, praful si poluarea atmosferica agraveazatusea unui pacient cu bronsita cronica;

efortul agraveaza tusea cardiaca, cea din astmul bronsic siemfizemul pulmonar;

Schimbarea pozitiei stimuleaza tusea in supuratii pulmonare(pozitie de drenaj in caverna tuberculoasa, abces pulmonar, bronsiectazii)

CARACTERELE TUSEI

8)CARACTERUL SEZONIER

Tusea este stimulata de schimbari in temperatura atmosferica

si umiditate

9)CARACTERUL PAROXISTIC SAU PERMANENT

Vechimea; o tuse cronica asociata cu wheezing poate fi

secundara astmului bronsic, o tuse recenta asociata cu febra

si durere toracica ar putea fi datorata unei pneumonii;

Prezenta sau absenta unei evolutii in puseuri.

Orice schimbare in caracterele unei tuse cronice poate indica

dezvoltarea unei alte boli, de exemplu, cancer pulmonar.

VALOAREA SEMIOLOGICA

1) Tusea cu semne de acopaniament pleuro-pulmonar:

afectiuni acute pleuro-pulmonare: tuse seaca, repetata;

afectiuni cronice pulmonare: tuse aproape permanenta, cu

expectoratie;

Tusea cardiacilor: tuse de efort, insotita de expectoratie

hemoptoica.

2) Tusea izolata:

paroxistica, cu debut brutal, in mai multe secuse, urmata de

o perioada de apnee, se intalneste in tusea convulsiva, astm

bronsic, corp strain intrabronsic;

permanenta: bronsita cronica, tbc pulmonara;

IN PRACTICA CLINICA

1)TUSEA DE ORIGINE FARINGIANA SAU LARINGIANA

-uscata, tonalitate aspra,deseori dureroasa (in general in

inflamatii acute de tipul laringitei); cand devine productiva,

expectoratia isi are originea deasupra laringelui (sinuzita

cronica, rinita alergica), bolnavul incercand sa isi curete gatul.

2)TUSEA TRAHEALA

-secundara traheitei sau traheobronsitei, este uscata, aspra,

insotita de senzatia de arsura retrosternala, mai tarziu devine

productiva cu o cantitate variabila de expectoratie;

3)TUSEA BRONSICA

-isi originea sub laringe, prin stimularea terminatiilor nervoase

din mucoasa bronsica; poate fi acuta sau cronica, productiva

sau neproductiva

TUSEA

dureaza mai putin de 3 saptamani ;

in absenta comorbiditatilor, o tuse acuta este in general benigna;

insoteste de obicei o infectievirala a cailor aerienesuperioare;

este cel mai frecventsimptom asociatexacerbarilor si internarilorla pacienti cu Astm siBPOC;

dureaza mai mult de 8 saptamani;

se intalneste la 10-20% din adulti, mai frecvent la femei sila obezi;

este simptom cheie al maimultor afectiuni cronicepulmonare;

poate fi singura caracteristicaa mai multor afectiuniextrapulmonare, in particular al cailor aeriene superioare sia refluxului gastro-esofagian;

TUSEA ACUTA TUSEA CRONICA

TUSEA

Sunt necesare investigatii

suplimentare in cazul in

care pacientul asociaza:

-hemoptizie;

-afectari sistemice;

-suspiciunea de inhalare de

corp strain;

-suspiciune de cancer

pulmonar;

Este indicata o anamneza detaliatacu accent pe istoricul ocupational, examen fizic, evaluarea starii de sanatate si a severitatii tusei.

Sunt obligatorii efectuarea de spirometrii (cu test de provocare, mai ales la cei cu expunere la alergeni , tuse cronica si spirometriinormale)si radiografii pulmonare.

Fibrobronhoscopia trebuieefectuata la toti pacientii la care se suspecteaza inhalarea de corpistraini

HRCT este indicat la pacientii cu tuse cronica la care celelalte testesunt aparent normale.

TUSEA ACUTA-RECOMANDARI

TUSEA CRONICA-RECOMANDARI

TUSEA ACUTA

Epidemiologie:

cea mai comuna cauza de prezentare la medicul de familie

dureaza mai putin de 3 saptamani ;

in absenta comorbiditatilor, o tuse acuta este in general benigna;

insoteste de obicei o infectie virala a cailor aerienesuperioare;

este cel mai frecvent simptom asociat exacerbarilor siinternarilor la pacienti cu Astm si BPOC;

O tuse postvirala poate sa persiste o perioadaconsiderabila de timp, peste 3 saptamani.

Incidenta - infectiilor de tract respirator superior:

-adultii au 2-5 infectii pe an;

-copii 7-10 episoade pe an;

-tusei acute: dintre cei cu infectii de tract respirator superior, doar 40-50% vor prezentatuse.

-autoadministrarii de medicamente 1/2

-cea mai frecventa cauza de consultatie la medicul de familie

TUSEA ACUTA

Intre 16 si 64 de ani,numarul femeilor sunt cele care se

adreseaza medicului de familie legat de o infectie de tract

respirator superior, este dubla fara de cea a barbatilor.

Incidenta infectiilor de tract respirator superior este mai mare

la copii fata de adulti;

AFECTIUNI CARE SE INSOTESC CU TUSE IZOLATA

Neoplasme;

Infectii, ex: tuberculoza

Inhalarea de corpi straini

Alergii

Boala pulmonara interstitiala

TUSEA ACUTA

SIMPTOME ASOCIATE CU TUSE ACUTA CARE FAC NECESARA RADIOGRAFIA PULMONARA:

Hemoptizia;

Dispneea;

Febra;

Durerea toracica;

Scaderea in greutate;

CAUZE DE TUSE ACUTA CARE SE ASOCIAZA CU RADIOGRAFIE TORACICA NORMALA:

Infectii acute (bronsitaacuta);

Inhalarea de corpi straini;

Inhalarea de fum toxic;

Infectii virale ale tractuluirespirator:

-rinovirus;

-adenovirus;

-corona virus;

TUSEA CRONICA

CAUZE FRECVENTE

Administrare de IECA (Captopril, Enalapril, Perindopril, Lisinopril)

Administrare de ß-blocante

Afectiuni ale cailor respiratorii superioare-sindromul tusigen al cailor

respiratorii superioare

Refluxul gastroesofagian

Tusea postinfectioasa

Bronsita cronica

Cancer pulmonar

Pneumonie

TUSEA CRONICACAUZE MAI PUTIN FRECVENTE

Bronsita nonastmatifosma eozinofilica

Bronsiectazii

Iritanti inhalatori ocupationali si de mediu: fumul de tigara, poluarea,

metalele grele, aerosoli biologici

Compresiuni traheo-bronsice

Anevrisme ale aortei

TBC

Fibroza chistica

BPOC

Insuficienta ventriculara stanga

Paralizia recurentului stang determinata de adenopatii

Diskinezia traheo-bronsica hipotona

Neoplasm laringian

Sarcoidoza

ETIOLOGIE

Refluxul gastro-esofagian, produce senzatie de arsura la nivelul

stomacului, greata si tuse prin iritare chimica si mecanica a cailor

respiratorii superioare, prin microaspirarea secretiilor in caile

respiratorii inferioare si prin stimularea reflexului de tuse esofago-

bronsic. Se recomanda dieta fara alimente care declanseaza

arsurile: condimente, alcool, alimente acre, iuti si prajite, mese mai

mici si mai frecvente, evitarea pozitiei culcat aproximativ trei ore

dupa masa. Ca si tratament se indica inhibitori ai pompei de protoni

(Omeprazol, Lanzoprazol, etc) care reduc aciditatea gastrica si reduc

inflamatia.

Tuberculoza pulmonara este de asemenea o afectiune demna de

luat in calcul la noi in tara, la pacientii care prezinta tuse cronica.

Investigatiile constau in testul cutanat la tuberculina, radiografie

pulmonara, examen de sputa si cultura pentru bacilul Koch.

ETIOLOGIE

Bronsiectaziile sunt dilatari anormale, permanente ale

bronhiilor, care ingreuneaza eliminarea secretiilor bronsice

permitand astfel dezvoltarea infectiei. Se caracterizeaza prin

tuse cronica productiva mucopurulenta, oboseala si respiratie

grea (dispnee). De asemenea la marii fumatori si nu numai,

bronsita cronica si cancerul pulmonar se pot manifesta cu

tuse cronica.

Rinita si rinosinuzita de diferite etiologii, caracterizate prin

nas infundat, rinoree si secretii postnazale care pot sa provina

atat din nas cat si din sinusurile paranazale se asociaza

frecvent cu tuse.

ETIOLOGIE

Astmul bronsic este a doua cea mai frecventa cauza de tuse cronica.

De obicei tusea se asociaza cu dispnee si wheezing , dar o parte din

pacienti prezinta doar tuse. Diagnosticul de astm bronsic se pune pe

baza simptomatologiei si spirometriei, care masoara parametrii

respiratori. Daca spirometria este in limite normale se face un test de

provocare cu Metacolina, o substanta care la persoanele cu astm

bronsic ingusteaza caile respiratorii si reduce parametrii respiratori;

De retinut este faptul ca orice tuse care persista, atat la adult cat si la

copii, este o tuse cronica si poate ascunde una dintre afectiunile

descrise mai sus

EXAMEN OBIECTIV

Examinarea fizica a pacientului cu tuse cronica poate releva

semne clinice de obstructie pulmonara, cancer ,bronsiectazii,

fibroza pulmonara sau insuficienta cardiaca, totusi adesea

examinarea releva mai putine semne specifice;

Examinarea urechii nasului si a faringelui poate releva o

obstructie nazala datorata inflamatiei mucoasei sau a

prezentei polipilor. Aparitia secretiilor ce se scurg pe peretele

posterior al nasofaringelui poate fi doar aparenta;

Prezenta iritatiei laringelui si fornixului aparute la o

laringoscopie indirecta poate sugera un RGE proximal;

TUSE

CRONICA

Rx torace

Examen fizic

Anamneza

Fumat

IECA

ß-blocante

STOP

!

Cauza de

tuse

Investigatii

Tratament

Raspuns inadecvat!

BRGE- dieta, inhibitori de pompa de protoni

Bronsita eozinofilica- corticosteroizi inhalatori

Astm- corticosteroizi inhalatori, inhibitori de leucotriene,

inhibitori ai degranularii mastocitare

Sindrom de tuse a cailor aeriene superioare-

decongestionante

Ph-metrie, EDS, Rx sinusuri, CT, bronhoscopie,

ecocardiografie

Cauze rare de tuse

Raspuns

inadecvat!

INVESTIGATII

Radiografia toracica ar trebui efectuata la toti pacientii cu tuse

cronica si la cei cu tuse acuta ce prezinta simptomatologie atipica;

Fibrobronhoscopia trebuie efectuata la toti pacientii la care se

suspecteaza inhalarea unor corpi straini si poate fi utila la pacientii

la care s-au epuizat celelate investigatii;

Alta alternativa in cazul epuizarii tuturor investigatiilor ar fi HRCT

mai ales in cazul tusei persistente atipice;

INVESTIGATII

EVALUAREA INFLAMATIEI CAILOR RESPIRATORII

Sputa indusa- metoda recent introdusa pentru diagnosticul

si monitorizarea astmului

Bronsita eozinofilica (eozinofile in sputa >3%)reprezinta

pana la 15% din cazurile de tuse ce necesita evaluarea

de specialitate

Metoda trebuie solicitata numai dupa excluderea

celorlalte cauze comune

MASURAREA OXIDULUI NITRIC (NO) IN

AERUL RESPIRAT

Metoda neinvaziva de diagnostic si monitorizare a inflamatiei pulmonare

in astm.

Productia de oxid nitric creste semnificativ daca plamanul este inflamat si

de obicei nivele crescute de oxid nitric in aerul expirat sunt un semn de

astm.

Nivele normale de oxid nitric in aerul expirat nu exclud diagnosticul de

astm si sunt necesare teste suplimentare

Nu are un rol diagnostic clar

DIRECTII TERAPEUTICE IN

MANAGEMENTUL TUSEI

Medicamente utilizate pentru inhibarea procesului inflamator:

Corticosteroizi- astm bronsic, BPOC

Inhibitori de pompa de protoni –BRGE

ANTITUSIVE

OPIACEE

Codeina

Dextrometorfan

Propoxifen

Dextropropoxifen

Levopropoxifen

NEOPIACEE

Oxeladina

Clobutinol

Butamirat

Pentoxiverina

Prenoxdiazina

Levodropropizina

Clofedanol

ANTITUSIVE OPIACEE

Antitusivele opiacee (codeina, codetilina, folcodina)-

actioneaza prin inhibarea centrilor nervosi cerebrali si trateaza

tusea uscata.

Sunt prezentate sub forma de siropuri si de comprimate.

Au efect sedativ si pot provoca somnolenta.

PRODUSE FARMACEUTICE

Stoptussin®(Butamirati dihydrogenocitras, guaifenesinum)

Tussin Forte®(dextromethorphanum)

Rofedex®(dextromethorphanum)

Bioflu®(dextromethorphanum)

Humex®(dextromethorphanum)

RobitussinAntitussicum®(dextromethorphanum)

Eurespal®(fenspiridum)

TusEnd®(menthol)

Trachisept®(menthol)

Travisil®(menthol)

Codeina fosfat®(codeinum)

Dhc continus®(dihydrocodeinum)

Farmacod®(codeinum)

Paradoren ®(paracetamolum+codeinum)

Ultracod®(paracetamolum+codeinum)

EXPECTORANTE

FLUIDIFIANTE

Extracte de Liquiritia,

radacina de Primula, patlagina

Guaiafenezina

Saruri de amoniu (Clorura de

amoniu, Licoare amoniacala

anisata), Benzoat de sodiu

Vomitive care stimuleaza

secretia bronsica prin

mecanism reflex (Ipeca)

MUCOLITICE Acetilcisteina (N-Acetilcisteina)

Carbocisteina

Dornaza alfa

(Desoxiribonucleaza)

Erdosteina

CU MECANISM MIXT(FLUIDIFIANT

SI MUCOLITIC)

Bromhexim

Ambroxol

PRODUSE FARMACEUTICE

Fluimucil®(acetylcisteinum)

ACC®(acetylcisteinum)

Humex expectorant®(carbocisteinum)

Rhinathiol® (carbocisteinum)

Fluidol®(carbocisteinum)

Mucotreis® (carbocisteinum)

Bromhexin RPH®(bromhexinum)

Ambroxol EGIS®(ambroxolum)

Mucosolvan®(ambroxolum)

Erdomed®(erdosteinum)

STUDII

Antagonstii de receptori ai neurokininei NK2 au inhibat tusea indusade acidul citric la porcii de Guineea, iar efectul antitusiv al antagonistilorreceptorilor NK1 este inca in studiu.

Agonistii receptorilor acidului gamma-aminobutiric(GABAB) se gasesc atat in sistemul nervos central si cat si in sistemul nervosvegetativ periferic. Receptorul GABAB a fost descoperit datoritaligandului sau specific - baclofen. Studiile au demonstrat ca inhiba tuseaindusa de capsaicina la porcii de Guineea.

Agonistii receptorilor canabinoizi CB2 inhiba activarea nervilorsenzoriali in vitro la porcii de Guineea si oameni, inhiba reflexul de tusela porcii de Guineea. In prezent nu exista date clinice despre studii peoameni

Anestezicele locale de tipul lidocainei- sunt eliberate local la nivelulcailor aeriene si atenueaza tusea indusa de capsaicina la om. Efectuleste tranzitoriu si este insotit de anestezie orofaringiana crescand risculde inhalare a secretiilor si a alimentelor in caile respiratorii.

NOI DIRECTII IN CERCETARE

Determinarea celei mai bune metodologii pentru investigarea

terapiei antitusive

Test simplu de diagnostic, in particular pt BRGE

Cauze de tuse in familie(baza genetica?)

Corelatiile dintre tuse/reflux/astm

EVALUAREA CALITATII VIETII LA PACIENTII CU

TUSE CRONICA

tusea are efecte importante asupra starii de sanatate=>evaluata prindiferite metode;

Folosite in studii clinice pentru evaluarea severitatii tusei :

- scari pentru evaluarea tusei;

- jurnale;

- chestionare ale simptomelor;

- scara analog vizuala sunt ;

Cele mai frecvente intrebari sunt legate de frecventa tusei, dar cel maiprobabil evaluiaza o combinatie de aspecte ale severitatii tusei care depaseste frecventa, intensitatea si care influienteaza starea generala sicalitatea vietiei.

Scara analog vizuala este o scara liniara de 100 mm pe care pacientiiindica severitatea tusei, 0 mm reprezentand absenta tusei si 100 mm cea mai puternica tuse intalnita.

Pacientii trebuie informati in legatura cu perioada de timp pentru care vor evalua tusea

scorul va fi recaulculat la 2 saptamani la pacienti cu BPOC

Scara analog vizuala da informatii strans legate de calitatea vietii dar nu si despre sensibilitatea reflexului de tuse.

CHESTIONARE DE EVALUARE A

CALITATII VIETII

le lipseste

specificitatea;

accentul nu este pus

pe probleme legate de

afectiunile pacientilor ;

nu pot oferi informatii

exacte asa cum este

cazul celor specifice

chestionarul specific

tusei pentru evaluarea

calitatii vietii ;

chestionarul Leicester ;

chestionarul impactului

tusei cronice

GENERICESPECIFICE PENTRU ANUMITE BOLI

CONCLUZII

Tratamentul cauzei tusei –o strategie terapeutica eficienta

In prezent nu exista tratamente care controleaza raspunsul

tusei per se cu un indice terapeutic acceptabil

Nu au existat trialuri clinice cu rezultate semnificative pentru

medicamentele antitusive

Majoritatea studiilor efectuate au investigat eficacitatea

medicamentelor in cazul capsaicinei la voluntarii normali

1. Maurice AH, McGarvey L, Pavord I. Recomandations for the management of cough in adults. BTS Guideline, 2006 I:1-24

2. Christopher E. Brightling. Chronic Cough Due to Nonasthmatic Eosinophilic Bronchitis. Chest 2006;129;116S-121S

3. Melvin R. Pratter, Christopher E. Brightling, Louis Philippe Boulet and Richard S. Irwin. An Empiric Integrative Approach to the Management of Cough Chest 2006;129;222S-231S

4. Melvin R. Pratter. Chronic Upper Airway Cough SyndromeSecondary to Rhinosinus Diseases (Previously Referred to as Postnasal Drip Syndrome ) Chest 2006;129;63S-71S

5. Mihălțan F. Algoritm de diagnostic în pneumologie, edCurtea Veche 2007

6. Peter V. Dicpinigaitis. Chronic Cough Due to Asthma. Chest 2006;129;75S-79S

7. Richard S. Irwin. Chronic Cough Due to GastroesophagealReflux Disease. Chest 2006;129;80S-94S

BIBLIOGRAFIE