TUTORIAL PERTAMA

BLOK HISGRUP A-13

PEMICULembar 1Seorang anak laki-laki usia 5 tahun dibawa ke Puskesmas dengan keluhan pucat. Keluhan pucat ini disadari ibu sejak 1 minggu yang lalu.

Lembar 2Sebelumnya ada riwayat mencret dan keluar cacing. Riwayat demam berulang sejak 1 bulan disertai penurunan berat badan. Pasien tinggal di daerah padat penduduk dan terkesan kumuh. Pada pemeriksaan fisik:Tinggi badan: 100 cm, Berat badan: 14 kgTanda vital (sensorium: CM. Nadi 98 x/mnt,

reguler, t/v cukup, nafas: 24 x/mnt, Anemia (+), Hepar dan spleen dalam batas normal.

Lembar 3Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium:- Hb 6,5 gr/%- Leukosit 6000/mm3

- LED 10 mm/jam- Trombosit 550000/mm3- Ht 19,3%- RDW 16%- MCV 72 fL- MCH 29 pg- MCHC 30 gr/dL

- Diftel 1/0/5/65/20/9

Pemeriksaan morfologi darah tepi:- Eritrosit : mikrositer hipokrom, target sel- Leukosit : normal- Trombosit: meningkat- Malaria : negatifFeces: terdapat telur cacing (+) dengan ciri spesifik mempunyai knob pada kedua ujungnya.Pemeriksaan penunjang:Saturasi transferin : 8%Feritin : 9 µg/mLTIBC : 410 µg/dL

LEARNING ISSUE1. Eritrophoesis2. Patofisiologi pucat3. Pengertian, kadar normal, dan interpretasi

dari hasil pemeriksaan lab4. Jenis-jenis anemia dan penjelasan5. Patogenesis anemia mikrositer hipokrom6. Bagaimana infeksi cacing dapat

menyebabkan anemia7. Diagnosis anemia (diagnosis tipe dan

symptom)8. Terapi farmakologi anemia

PEMBAHASAN1. ERITROPOESISEritropoesis Proses Pembentukan sel

darah merah (eritrosit).

terjadi dikarenakan rangsangan akan kekurangan Oksigen oleh ginjal kepada sumsum tulang merah.

Eritrosit hanya bertahan hidup rata-rata 120 hari, memiliki membran plasma yang mudah rapuh seiring dengan penuaannya.

2. PATOFISIOLOGI PUCAT

PUCAT

Kekurangan Hemoglobin dalam tubuh

Hemoglobin berkurang

Parasit dalam tubuho Contoh: cacing cambuk (T.

trichiura), cacing tambang (N. americanus, A. duodenale)

o Cacing cambuk hidup di dalam usus besar dan rectum

o Cacing tambang hidup di rongga usus halus

o Parasit ini menghisap darah pada usus besar/ halus dan terjadi pendarahan terus-menerus di tempat asal perlekatannya, yang kemungkinan diakibatkan oleh sekresi antikoagulan dari cacing

Kekurangan zat makanan dalam tubuh

o Kekurangan zat besi, asam folat, vitamin B12 untuk membantu pembentukan hemoglobin

3. PENGERTIAN, KADAR, DAN INTERPRETASI HASIL LAB

A. Hb (Hemoglobin) - Adalah metaloprotein (protein yang

mengandung zat besi) di dalam sel darah merah yang

berfungsi sebagai pengangkut oksigen dari paru-

paru ke seluruh tubuh.

- Kadar Normal:Pria dewasa : 13,8 – 18 g/dLWanita dewasa : 12,1 – 15,1 g/dLAnak-anak : 11 – 16 g/dLWanita hamil : 11 – 12 g/dL

- Di bawah normal anemia

B. LED / ESR (Laju Endapan Darah) - Adalah kecepatan sel darah merah (eritrosit)

mengendap dalam satuan mm/jam - Kadar normal :

Pria di bawah 50 thn : < 15 mm/hr

Pria di atas 50 thn : < 20 mm/hrWanita di bawah 50 thn : < 20 mm/hrWanita di atas 50 thn : < 30

mm/hr

C. Leukosit (Sel Darah Putih) - Granulosit : Basofil, Netrofil, Eusinofil - Agranulosit : Monosit, Limfosit - Kadar normal : 4x109 hingga 11x109 cells/

litre of blood

D. Trombosit (Keping Darah) - Adalah sel anuclear nulliploid (tidak

mempunyai nukleus pada DNA-nya) dengan bentuk tak beraturan dengan ukuran diameter 2-3 µm yang merupakan fragmentasi dari Megakariosit.

- Kadar normal: (150 – 400) x 109 / Liter

E. Hematokrit (Ht) - Volume/persentase sel darah merah di dalam

darah - Kadar normal :

Pria : sekitar 45%Wanita : sekitar 40%

F. RDW (Red Blood Cell Distribution Width) - Adalah ukuran variasi sel darah merah - Ukuran standart 6–8 μm - Kadar normal : 11 – 15 %

G. MCV ( Mean Corpuscular Volume) - Adalah ukuran rata – rata dari sel darah

merah - Kadar normal : 80 – 99 fL

H. MCH (Mean Corpuscular Hb) - Adalah massa rata-rata hemoglobin per sel

darah merah dalam sampel darah - Kadar normal : 27 – 31 picograms / cells

I. MCHC ( Mean Corpuscular Hb Concentration) - Adalah ukuran konsentrasi hemoglobin dalam

suatu volume tertentu dari sel darah merah - Kadar normal : 32 – 36 g/dL

J. Diftel - Kadar normal :

Eosinofil : 1 – 3 %Basofil : 0 – 1 %Netrofil batang : 2 – 6 %Netrofil segmen : 50 – 70 %Limfosit : 20 – 40 %Monosit : 2 – 8 %

K. Transferrin Saturation - Adalah rasio besi serum dan total kapasitas

pengikatan besi, dikalikan 100 - Kadar normal :

Serum iron: 60–170 μg/dl (10–30μmol/L)Transferrin saturation: 15–50% (males)

12–45% (females)

L. Ferritin - adalah protein intraseluler yang menyimpan

zat besi dan melepasnya secara terkendali - Kadar normal: 30–400 ng/mL (=μg/L) for males

15–200 ng/mL (=μg/L) for females

M. TIBC (Total Iron Binding Capacity) - adalah tes laboratorium medis yang

mengukur kapasitas darah untuk mengikat besi

dengan transferin - Kadar normal : 250–370 μg/dL (45-66 μmol/L)

4. JENIS-JENIS ANEMIAA. Anemia mycrocitic hipochrom

Anemia dengan ciri ukuran sel darah merah lebih kecil dari ukuran normal dan berwarna coklat, yang disebabkan kekurangan ion Fe sebagai komponen hemoglobin, disertai dengan penurunan kuantitatif pada sintesa hemoglobin.

Patofisiologi simpanan zat besi habis, kadar serum menurun, dengan gejala klinis timbul karena jumlah hemoglobin tidak adekuat untuk mengangkut oksigen ke jaringan tubuh. Manifestasi klinik pucat, fertigo keletihan, sakit kepala, depresi, takikardi dan amenore. 

B. Anemia sel sabit(Anemia haemolitic)Anemia sel sabit bentuk anemi yang bersifat kronis dan bersifat bawaan dimana sebagaian atau seluruh hemoglobin normal diganti dengan hemoglobin abnormal. Penyebabnya bermacam-macam, yaitu : keturunan(herediter), erythroblastosis, malaria, autonym,dan karena bahan kimia tertentu.

 

C. Anemia megaloblastic  Sekelompok anemia yang ditandai oleh

adanya eritroblas yang besar yang terjadi akibat gangguan maturasi inti sel tersebut yang dinamakan megaloblas. Anemia megaloblas disebabkan oleh defisinsi besi B12, asam folat, gangguan metabolism vitamin B12 dan asam folat, gangguan sintesis DNA akibat dari: defisiensi enzim congenital dan didapat setelah pemberian obat sitostatik tertentu. Patofisiologinya defisiensi asam folat dan vitamin B12 jelas akan mengganggu sintesis DNA hingga terjadi gangguan matusi inti sel swdan akibat timbulnya sel-sel megaloblas.

6. ANEMIA MIKROSITER HIPOKROMA. Anemia defisiensi besi (atau anemia defisiensi besi)

Adalah anemia yang umum (rendah kadar sel darah merah) yang disebabkan oleh asupan makanan tidak cukup dan penyerapan zat besi, dan/atau kehilangan besi dari perdarahan usus, infeksi parasit, menstruasi, dll darah merah sel mengandung zat besi dan tidak terbentuk ketika kekurangan zat besi. Kekurangan zat besi menyebabkan sekitar setengah dari semua kasus anemia di seluruh dunia, dan mempengaruhi perempuan lebih sering daripada pria. Dunia perkiraan terjadinya kekurangan zat besi yang agak samar-samar, tetapi jumlah sebenarnya mungkin melebihi satu miliar orang penyebab paling utama anemia kekurangan zat besi adalah cacing parasit. Cacing tambang, whipworms, dan cacing gelang. 

Worms menyebabkan perdarahan usus yang tidak selalu terlihat di feses dan sangat merusak pertumbuhan anak-anak. Malaria, cacing tambang dan kekurangan vitamin A menyebabkan anemia selama kehamilan di sebagian besar negara-negara belum berkembang. Pada wanita, lebih dari 50 tahun penyebab paling umum dari anemia defisiensi besi adalah perdarahan gastrointestinal kronis dari penyebab nonparasitic, seperti tukak lambung, tukak duodenum atau kanker pencernaan.Anemia adalah salah satu hasil dari stadium defisiensi besi. Ketika tubuh memiliki zat besi yang cukup untuk memenuhi kebutuhannya (besi fungsional), sisanya disimpan untuk kemudian digunakan di semua sel, tapi sebagian besar di sumsum tulang, hati,dan limpa.

Toko-toko ini disebut kompleks feritin dan merupakan bagian dari (dan hewan lainnya) sistem manusia metabolisme besi. Kompleks feritin pada manusia membawa atom besi sekitar 4500 dan bentuk menjadi 24 subunit protein dari dua jenis yang berbeda.

B. Anemia sideroblastic sideroachrestic Adalah penyakit di mana sumsum tulang menghasilkan sideroblasts bercincin daripada sel darah merah yang sehat (eritrosit). Ini dapat disebabkan baik oleh kelainan genetik atau tidak langsung sebagai bagian dari sindrom myelodysplastic, yang dapat berkembang menjadi keganasan hematologi (leukemia myelogenous akut).

Pada anemiasideroblastic, tubuh memiliki zat besi yang tersedia tetapi tidak dapat memasukkan ke dalam hemoglobin, sel darah merah yang perlu untuk mengangkut oksigen secara efisien.Sideroblasts adalah atipikal, erythroblasts bernukleusabnormal (prekursor untuk dewasa sel darah merah) dengan butiran besi terakumulasi dalam perinuklear mitokondria. Sideroblasts terlihat pada aspirasi sumsum tulang.

6. INFEKSI CACING MENYEBABKAN ANEMIA

7. DIAGNOSIS ANEMIA

Anemia Defisiensi

Besi

Anemia Akibat

Penyakit Kronik

Thalassemia

Anemia sideroblast

ik

Derajat anemia

Ringan sampai berat

Ringan Ringan Ringan- berat

MCV Menurun Menurun/Normal

Menurun Menurun/ Normal

MCH Menurun Menurun/Normal

Menurun Menurun/ Normal

Besi serum

Menurun < 30

Menurun < 50

Meningkat/ Normal

Meningkat/ Normal

TIBC Meningkat > 360

Menurun < 300

Menurun/ Normal

Menurun/ Normal

Saturasi Transferin

Menurun < 15%

Menurun / Normal

Meningkat> 20%

Meningkat > 20%

Besi sumsum tulang

Negatif Positif Positif kuat Positif dengan ring sideroblast

Protoporfirin eritrosit

Meningkat Meningkat Normal Normal

Feritin serum

Menurun<20μg/dl

Normal 20-200 μg/dl

Meningkat>50 μg/dl

Meningkat>50 μg/dl

Elektrofoesis Hb

Normal Normal Hb A2 meningkat

Normal

Anemia Defisiensi

Besi

Anemia Akibat

Penyakit Kronik

Thalassemia

Anemia sideroblast

ik

8. TERAPI FARMAKOLOGI ANEMIA1. ZAT BESI

FARMAKO KINETIKAbsorbsi:Absorpsi Fe mulai saluran cerna terutama berlangsung di duodenum dan jejunum proksimal, makin ke distal absorpsinya makin berkurang. Zat ini lebih mudah diabsorpsi dalam bentuk fero. Transpornya melalui sel mukosa usus terjadi secara transporaktif. Ion fero yang sudah diabsorpsi akan diubah menjadi ion feri dalam sel mukosa. Selanjutnya ion feri akan masuk ke dalam plasma dengan perantara transferin,atau diubah menjadi feritin dan disimpan dalam sel mukosa usus.

Distribusi:  Setelah diabsorpsi, Fe dalam darah akan diikat

oleh transferin (siderofilin), suatu beta 1-glubolin glikoprotein, untuk kemudian diangkut ke berbagai jaringan, terutama ke sum-sum tulang depot Fe.

Metabolisme:   Bila tidak digunakan dalam eritropoesis,Fe

mengikat suatu protein yang disebut apoferitin dan membentuk feritin. Fe disimpan terutama pada sel mukosa usus halus dan dalam sel-sel retikuloendotelial (di hati, limpa dan sum-sum tulang). Cadangan ini tersedia untuk digunakan oleh sum-sum tulang dalam proses eritropoesis, 10% diantaranya terdapat dalam labile pool yang cepat dapat dikerahkan untuk proses ini,

sedangkan sisanya baru digunakan bila labile pool telah kosong.  Besi yang terdapat di dalam parenkim jaringan tidak dapat digunakan untuk eritropoesis.Ekskresi:Jumlah Fe yang diekskresi setiap hari sedikit sekali biasanya sekitar 0,5-1 mg seehari. Ekskresi terutama berlangsung melalui sel epitel kulit dan saluran cerna yang terkelupas, melalui keringat, urin, feses, serta kuku dan rambut yang dipotong. Pada proteinuria jumlah yang dikeluarkan dengan urin dapat meningkat bersama dengan sel yang mengelupas. Pada wanita usia subur dengan siklus haid 28 hari, jumlah ekskresi Fe yang diekskresi sehubungan dengan haid diperkirakan sebanyak 0,5-1 mg sehari.

2. VITAMIN B12FARMAKO KINETIK:Absorpsi             Sianokobalamin diabsorpsi baik  dan

cepat setelah pemberian IM dan SK. Kadar dalam plasma mencapai puncak dalam waktu 1 jam setelah suntikan IM. Hidrosokobalamin dan koenzim B12 lebih lambat diabsorpsi,agaknya karena ikatannya yang lebih kuat dengan protein. Absorpsi per oral berlangsung lambat di ileum, kadar puncak dicapai 8-12 jam setelah 3 µg. Absorpsi ini berlangsung dengan dua mekanisme, yaitu dengan perantaraan faktor   instrinsik castle (FIC) dan absorpsi secar langsung.

Absorpsi dengan perantaraan  FIC   Absorpsi dengan perantaraan  FIC sangat

penting,dan sebagian besar anemia megaloblastik disebabkan oleh gangguan mekanisme ini. Setelah dibebaskan dari ikatan protein vitamin B12 dari makanan akan membentuk kompleks B12- FIC. FIC hanya mampu mengikat sejumlah 1,5-3 µg vitamin B12 . Kompleks  ini masuk ke ileum dan disini melekat pad reseptor khusus sel dimukosa ileum untuk diabsorpsi. Absorpsi berlangsung dengan mekanisme pinositosis oleh sel mukosa ileum.

Distribusi    Setelah diabsorpsi, hampir semua vitamin B12

dalam darah terikat dengan plasma.  Sebagian besar terikat pada beta-globulin (transkobalamin II), sisanya terikat pada alfa-glikoprotein (transkobalamin I) dan inter- alfa-

glikoprotein (transkobalamin III). Vitamin B12 yang terikat pada transkobalamin II akan diangkut ke berbagai jaringan,terutama hati yang merupakan gudang utama penyimpanan vitamin B12 (50-90%). Kadar normal vitamin B12 dalam plasma adalah 200-900 pg/mL dengan simpanan sebanyak 1-10 mg dalam hepar.

Metabolisme dan ekskresi   Baik sianokobalamin maupun hidroksokobalamin dalam

jaringan dan darah terikat oleh protein. Di dalam hati kedua kobalamin tersebut akan diubah menjadi koenzim B12. Pengurangan  jumlah kobalamin  dalam tubuh disebabkan oleh ekskresi melalui saluran empedu, sebanyak 3-7 µg sehari harus direabsorpsi dengan perantaraan FIC. Ekskresi bersama urin hanya terjadi pada bentuk yang tidak terikat protein. 80-95%  vitamin B12 akan diretensi dalm tubuh bila diberikan dalm dosis sampai 50 µg dengan dosis yang lebih besar,jumlah yang diekskresi akan lebih banyak.