Tw-DRGs支付制度4.0版

規劃說明

中央健康保險署臺北業務組

105.10.4

大綱

※ 各國DRG實施概況

※ Tw-DRGs導入現況

※ 4.0版Tw-DRGs修訂重點

※ 擴大實施之因應措施

2

各國DRG實施概況

3

出處： http://health.usnews.com/health-care/best-

hospitals/articles/faq-how-and-why-we-rank-and-rate-

hospitals

4

Best Hospitals Specialty

Rankings(1/2) elements weightings

Survival 30日內存活率：A hospital‘s success at

keeping patients alive was judged by comparing the

number of Medicare inpatients with certain

conditions who died within 30 days of admission in

2012, 2013 and 2014 with the number expected to

die given the severity of illness.

37.5%

Patient safety 病人安全指標：This score reflects a

hospital’s success in preventing six of harmful

medical errors or oversights. Injury caused during

surgery and major bleeding after surgery are two

examples. Each type corresponds to a “patient safety

indicator“ defined by the federal Agency for

Healthcare Research & Quality.

5%

5

(3M Health

Information

Systems Medicare

Severity Grouper)

Best Hospitals Specialty

Rankings(2/2)

elements weightings

Reputation with specialists 專科醫師間的口碑：Each year, board-certified physicians in the 16 Best

Hospitals specialties are sampled and asked to list up

to five hospitals, ignoring location and cost, that they

consider to be the best in their area of expertise for

complex or difficult cases.

27.5%

Other care-related indicators 其他照護相關指標：

These include nurse staffing, patient volume, certain

clinically proven technologies and other measures

related to quality of care. (護理人力、醫療科技、品質指標)

30%

6

優質醫院之特質

評鑑成績好

業界口碑佳

品質指標讚

安全又可靠

7

The DRG family

8

2010

2000

1990

1980

1970

DRG在美國的時代意義

醫院管理工具

支付工具

資訊公開可比性工具

品質改善工具

醫療價值

Public Disclosure

Medicare DRG

Yale DRG

P4P

value-based purchasing program

9

2010

2000

1990

1980

1970

我國與美國DRG的發展

勞保及健保開辦前研究

論病例計酬

健保資料研究

Tw-DRGs導入

Public Disclosure

Medicare DRG

Yale DRG

P4P

value-based purchasing program

10

11

Table 2.1 Years of introduction and purposes of DRG systems over time

Austria 1997 Budgetary allocation Budgetary allocation, planning England 1992 Patient classification Payment Estonia 2003 Payment Payment Finland 1995 Description of hospital

activity, benchmarking Planning and management, benchmarking, hospital billing

France 1991 Description of hospital activity

Payment

Germany 2003 Payment Payment Ireland 1992 Budgetary allocation Budgetary allocation Netherlands 2005 Payment Payment

Poland 2008 Payment Payment Portugal 1984 Hospital output

measurement Budgetary allocation

Spain (Catalonia)

1996 Payment Payment, benchmarking

Sweden 1995 Payment Benchmarking, performance measurement

source: Authors' own compilation based on information presented in the country-specific chapters of Part Two of this volume. Note: Even if the stated original purpose was to pay hospitals on the basis of DRGs, most countries began this process only after a conversion period (see Figure 2.1).

實施目的

12

Table 6.2 DRG-based hospital payment for acute care hospitals

Country DRG-based hospital payment model

% of hospital revenues related to DRGs

Other payment components

Austria DRG-based budget allocation = 96 Per diems

England DRG-based case payments = 60 GB, additional payments

Estonia DRG-based case payments = 39 FFS (33%), per diem (28%)

Finland In 13 out of 21 districts: DRG-based case payments (within GB)

Varies Varies

France DRG-based case payments, MLPC = 80 GB, additional payments

Germany DRG-based case payments (within GB)

= 80 GB, additional payments

Ireland DRG-based budget allocation = 80 GB, additional payments

Netherlands DRG-based case payments (within GB for 67% of DRGs)

= 84 GB, additional payments

Poland DRG-based case payments, MLPC ≧ 60 GB, additional payments

Portugal (1) DRG-based budget allocation (NHS) (2) DRG-based case payments (health insurance)

= 80 Additional payments

Spain (Catalonia)

DRG-based budget allocation (Catalonia)

= 20 GB (based on structural index), FFS, additional payments

Sweden DRG-based case payments with volume ceilings or GBs (region-specific allocation methods)

Varies Varies

Source: Based on the country-specific chapters in Part Two of this volume (most recent information available).

Notes: FFS: fee-for-service (payment); GB: global budget; MLPC: macro-level price control.

占醫院收入比率

13

DRGs是……

• 國際普遍以疾病分類群組作為醫療可比性

• 運用:

–醫院管理工具

–健保支付工具(個案支付、總額支付、醫院預算)

–品質資訊公開基礎

–論質計酬基準

–價值型採購Value-based purchasing(VBP)

14

Tw-DRGs導入現況

15

Tw-DRGs政策目的

• 提升醫療服務效率、避免論服務量計酬制度缺點

• 促進醫院改善病人照護流程以提高品質與療效

• 建立醫院品質可比較性的基礎

16

同工同酬(現行)vs.同病同酬(DRG)

• 同工同酬：用血汗換酬勞

• 同病同酬：用效率換酬勞

1.服務量愈多，收入愈多

2.缺乏追求病人健康與品質的誘因

1.手術快，住院日數下降，併發症減少，品質提升

2.病人減少接受不必要的檢驗、檢查、手術處置

3.提供醫院間服務品質可比較性，建立論品質支付之基礎

17

Tw-DRGs規劃及實施過程

Case Paymant

公開第1版Tw

-DR

Gs

成立工作團隊研議再分類、學者專家

會議、協商會議

公開第2版Tw

-DR

Gs

收集各界意見並進行協商

公開第3版Tw

-DR

Gs

持續與各層級協商並修正草案

公告支付方案，預計97.01.01實施

暫緩實施

84.03 88.07 91.04

91.09 93.10 94.09

95.07 96.02 96.12

召開專家會議研擬支付通則

將醫界不同意實施之意見，陳報衛生署

衛生署裁示98年3月底前公告、7月實施

98.01 98.04

公告支付方案自98.

09.

01實施

協議會議討論支付方案(

草案)

98.08 公告支付方案第1階段展延至99.

01.

01實施

103.06

公告第2階段自同年07.

01實施

105.01

公告Tw

-DR

Gs

自同年03.

01全面實施(

暫緩中)

向各界召開Tw

-DR

Gs

規劃與導入說明會

104.11 104.09

與30多個專科醫學會召開分類架構討論會

依法協商─

共同擬訂會議

健保會總額協商付費者代表支持

年全面實施

105

歷經10餘年

18

Tw-DRGs實施歷程

第一階段 (3.2版)共1,017項

(3.3版)共1,029項

第二階段 (3.4版)共1,062項

擴大實施 共1,716項 99年1月

103年7月

眼、耳鼻喉、心臟、消化、肝膽、骨、皮膚、內分泌、泌尿、生殖及婦產科，共

164項DRG

件數占16% ，費用占15%

心臟、骨、生殖及婦產科，共401項DRG，

件數占24%

費用占19%

共1,716項DRG

件數占78%

費用占58%

原訂105年3月

19

DRGs分類示意圖

DRG

分類系統

DRG1

DRG2

DRG3 DRG4

DRG5

DRGn

周延互斥

易於管理

DRG內個案之資源耗用相近即Variance小

疾病診斷

併發症／合併症

手術種類

出院狀況

性別

年齡

體重

將臨床處置類似

且資源耗用相近

之病例歸類分組

MDC (Major

Diagnostic

Categories)

1017項DRG(3.2版)、1029項DRG(3.3版)

1062項DRG(3.4版)、1716項DRG(4.0版)

25MDC+PREMDC

器官、系統為單位

RW1 Relative Weight

RW2

20

住院案件

20

0.0%

10.0%

20.0%

30.0%

40.0%

50.0%

Tw-DRGs支付方式(現行)

下限臨界點

＝相對權重(RW)×標準給付額(SPR)

×(1＋基本診療加成＋兒童加成

＋山地離島醫院加成+CMI加成)

核實申報

上限臨界點

1.超過上限臨界點部分之80％支付=DRG支付定額+(實際醫療點數-

上限臨界點)*0.8

2.年齡 <18歲之先天性疾病個案， 超過上限臨界點部分全數支付=DRG支付定額+(實際醫療點數-上限臨界點)

各DRG醫療點數之89百分位值

各DRG醫療點數之2.5百分位值

DRG支付定額

21

DRG監控五大面向

1. 減少必要服務、降低醫療品質

2. 住院費用移轉門診

費用轉移監控

1. 拒收重症或虧本之病人

2. 分次住院或不當轉院

病患轉移監控 (可近性)

Tw-DRGs

案件

1. 住院天數之變化

2. 醫療支付點數與實際醫療點數的差異

醫療效率監控

1. 落在上下限件數之變化

2. 病患嚴重度改變

3. 再入院率、再急診率之變化 成效測量

急性心肌梗塞死亡率 醫療品質 (2014.07.01新增)

22

醫療效率與品質比較

年度

指標

已實施DRGs 待實施DRGs

103 104 變化

幅度 103 104

變化

幅度

3日內再急診率 2.1% 2.0% ↓ 4.3% 4.2% 4.3% ↑1.4%

14日內再住院率

3.8% 3.4% ↓10.1% 15.1% 14.6% ↓3.2%

住院日數 4.30 4.00 ↓ 6.4% 12.60 12.40 ↓1.7%

轉院率 0.8% 0.6% ↓21.1% 3.4% 3.3% ↓2.4%

急性心肌梗塞出院後30內死亡率

9.6% 8.9% ↓ 6.9%

23

4.0版Tw-DRGs修訂重點

24

Tw-DRGs排除個案(4.0版)

1.癌症、性態未明腫瘤案件 2.臟器移植併發症及後續住院 3.MDC19、MDC20之精神科案件 4.愛滋病、凝血因子異常、衛生福利部公告之罕見疾病案件 5.試辦計畫案件 6.住院日超過30日之案件 7.使用Extracorporeal Membrane Oxygenation(ECMO)之案件 8.住院安寧療護案件 9.其他非屬「醫院醫療給付費用總額」範圍之案件 10.使用主動脈內氣球幫浦(IABP)個案 11.生產有合併植入性胎盤、產後大出血或產後血液凝固缺損之案件 12.複雜性多重骨盆腔器官脫垂，須同時施行骨盆腔多器官重建手術之個案

死亡及病危自動出院之個案，住院天數變異性大，排除後可降低DRG之組內差異

「死亡、病危自動出院」之個案

現行

增列

影響

25

支付定額加成項目(4.0版)

• 維持基本診療加成

• 維持兒童加成

• 刪除CMI加成

• 維持山地離島

支付定額=RW × SPR × (1+基本診療加成率+兒童加成率+ CMI加成率+山地離島地區醫院加成率)

支付定額=RW × SPR × (1+基本診療加成率+兒童加成率+山地離島地區醫院加成率)

現行

調整後

26

支付點數計算方式(4.0版)

實際醫療服務點數高於點數上限臨界點者，超過上限臨界點部分以80％支付；惟年齡小於18歲之先天性疾病個案，超過上限臨界點之實際醫療服務點數全數支付

實際醫療服務點數高於點數上限臨界點者，經醫院認定係個案病情複雜因素造成之醫療耗用，應於病歷述明理由，得採經專業審查通過核實支付

現行

降低重、難症之個案因病情複雜導致醫療費用偏高，醫院不願收治之情形

除現行規定外

新增

影響

27

0.0%

10.0%

20.0%

30.0%

40.0%

50.0%

Tw-DRGs支付方式(4.0版)

下限臨界點

＝相對權重(RW)×標準給付額(SPR)

×(1＋基本診療加成＋兒童加成

＋山地離島醫院加成+CMI加成)

核實申報

上限臨界點

1.DRG支付定額+

超過部分*0.8

2.年齡 <18歲之先天性疾病個案， 超過上限臨界點之實際點數全數支付

各DRG醫療點數之89百分位值

各DRG醫療點數之2.5百分位值

支付定額

3.經醫院認定係個案病情複雜因素造成之醫療耗用，應於病歷述明理由，得採經專業審查通過核實支付。

增加

28

得另行核實申報項目(4.0版)

1.雙胞胎以上得另計一人次新生兒費 2.同次住院期間之安胎費用 3.次診斷為癌症及性態未明腫瘤之個案核實申報之化療、放療費用

4.使用呼吸器之個案核實申報之呼吸器費用 5.施行洗腎之個案核實申報之洗腎費用 6.生物製劑

降低DRG組內之費用差異，增加支付之合理性

得另行核實申報不含於DRG支付點數之特材項目

現行

影響

新增

29

得另行核實申報之特材品項

• 四大類特材品項

–脊椎固定系統

–血管氣球擴張導管、血管支架

–心律調節器、去顫器等心內裝置

–心臟電燒導管

參考資料路徑：全球資訊網>DRG主題專區> Tw-

DRGs支付標準>4.0版1716項Tw-DRGs>得另行核實申報特殊材料品項(105.01.22新增)

30

四大類得另行核實申報特殊材料品項表、核價類別與特材代碼對照表

31

特材品項之DRG支付方式

符合健保差額給付品項

DRG定額支付+病患自付差額

全新功能之特材品項以add-on方案評估

未納入健保給付或審議中之品項

依全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範辦理

特材品項

已納入健保給付品項

內含於DRG定額內

內含於DRG定額

DRG定額+額外加計點數

整件核實申報

數量不同或價差大且占率高特材

四大類特材得採核實申報 32

擴大實施與現行版本差異(1/2)

死亡、病危自動出院個案排除DRG

個案病情複雜之個案，得採核實申報

四大類特材可採核實申報

使用數量不同或占率高且價差大之特材

如脊椎固定系統、 血管支架、血管氣球擴張導管、心律調節器、去顫器等

DRGs分類更細緻化

33

比較項目 現行實施版本 擴大實施版本

編審程式版本

3.4版(105/1~3)

3.4.1版(105/4~)

3.4.2版(105/9~)

4.0版

全部DRG個數 1,062項 1,716項

加成項目 有CMI加成 無CMI加成

排除DRG個案 12項 13項

(新增死亡、自動出院個案)

高於上限臨界點支付方式 2種 3種(新增可核實支付方式)

得另行核實申報項目 6項 7項(新增四大類特材)

擴大實施與現行版本差異(2/2)

34

原1,062項DRG增加至1,716項

35

MDC別 PRE 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12

DRG3.4版數 13 87 36 52 82 122 109 28 151 41 35 44 31

3.4版修正數 2 71 15 37 20 32 35 9 63 18 18 19 2

增加DRG數 2 169 26 19 31 57 60 47 75 16 22 45 6

減少DRG數 0 0 0 12 0 3 0 0 2 2 0 0 0

總計 2 169 26 7 31 54 60 47 73 14 22 45 6

DRG4.0版數 15 256 62 59 113 176 169 75 224 55 57 89 37

MDC別 13 14 15 16 17 18 21 22 23 24 UN 總計

DRG3.4版數 29 35 19 24 15 20 28 31 12 8 10 1,062

3.4版修正數 11 8 18 14 2 8 2 2 6 0 0 412

增加DRG數 11 9 3 48 2 6 6 6 12 0 0 678

減少DRG數 0 1 2 0 0 2 0 0 0 0 0 24

總計 11 8 1 48 2 4 6 6 12 0 0 654

DRG4.0版數 40 43 20 72 17 24 34 37 24 8 10 1,716

總計1,716項，扣除53

項暫緩實施項目，總計實施1,663項DRGs

暫緩實施項目 共計53項

暫緩實施項目 暫緩實施原因 105年申報配合事項

MDC15新生兒與其他源於周產期病態之新生兒─20項

新生兒依附申報，申報資料不完整

輔導醫院確實填報醫令「切帳前筆資料」欄位

MDC24多重外傷─8項 疾病或處置碼不夠完整

新增ISS虛擬醫令，填報個案外傷嚴重度

MDC14妊娠、生產與產褥期中與迫切流產相關DRG─9項

安胎日數長短不一，醫療費用變異性大

依現行申報規定辦理

MDC1神經系統之疾病與疾患中與中風、多發性硬化症相關DRG─16項

缺少判斷中風嚴重程度之MRS分數，醫療費用變異性大

於分類表中增列MRS虛擬診斷碼

36

MDC MDC

中文

3.4版

DRG項數

4.0版

DRG項數 修訂重點

PRE 主要診斷類別 前期分類

13 15 有無呼吸器

1 神經系統 87 256 手術方式、有無呼吸器、有無復健、中風有無使用血栓溶解治療

2 眼之疾病 36 62 手術部位、微創手術或傳統手術

3 耳鼻喉口腔 52 59 DRG碼整併、複雜及單純手術、手術部位

4 呼吸系統 82 113 手術部位、診斷碼、有無呼吸器

5 循環系統 122 176 血管及瓣膜手術分條數、數量或部位

6 消化系統 109 169 年齡、有無內視鏡處置、有無複雜診斷

7 肝、膽系統

或胰臟

28 75 有無出血、感染、呼吸衰竭、引流、內視鏡止血

4.0版Tw-DRGs再分類重點(1/3)

37

MDC MDC

中文

3.4版

DRG項數

4.0版

DRG項數 修訂重點

8 骨骼、肌肉系統及結締組織

151 224 是否為多處骨折手術、顯微手術，脊椎手術分節數、有無復健

9 皮膚、皮下組織及乳房

41 55 有無重建相關之顯微手術或傳統手術、診斷碼

10 內分泌 35 57 有無重建手術、有無複雜診斷、年齡

11 腎及尿道 44 89 手術方式、結石種類、有無複雜診斷

12 男性生殖系統 31 37 有無疝氣手術、有無內視鏡手術

13 女性生殖系統 29 40 單側雙側腹腔鏡、多重整型手術、有無尿失禁手術、有無CC

14 妊娠生產 35 43 是否為複雜手術、生產分胎數

15 新生兒 19 20 增列複雜診斷代碼範圍 (暫緩導入)

4.0版Tw-DRGs再分類重點(2/3)

38

MDC MDC

中文

3.4版

DRG項數

4.0版

DRG項數 修訂重點

16 血液及造血器官 24 72 貧血原因、年齡

17 骨髓增生或分化不良腫瘤

15 17 手術種類

18 傳染疾病寄生蟲病 20 24 有無多重器官衰竭、細菌感染或寄生蟲病

21 損傷、中毒與藥品毒性作用

28 34 顯微手術或傳統手術

22 燒傷 31 37 2度燒傷比照3度燒傷按體表面積

23 影響健康狀態之因素與需要其他醫療服務

12 24 復健種類(物理、職能、語言)、是否為器官捐贈者

24 多重外傷 8 8 暫緩導入

總計 1,062 1,716

4.0版Tw-DRGs再分類重點(3/3)

39

擴大實施之因應措施

40

逐年滾動式檢討

9-11月

•提報共同擬訂會議

•依程序辦理後續行政事宜

6-8月 • 再分類統計試算

• 回饋試算結果

• 確認分類修訂方式

• 研擬通則修訂事宜

3-5月

• 蒐集再分類建議

• 蒐集通則修訂意見

41

內科系DRG變異大

• 目前實施之第1、2階段DRG：

–多為外科系DRG，含過去採論病例計酬之項目，屬單純或已發展臨床路徑之手術處置

–醫院容易適應，相對可改善空間較小

• 未來擴大實施項目：

–內科系DRG項目增加，因資源耗用之變異性(CV值)較外科系DRG大，建議醫院積極事先準備，以因應財務管理之變化。

–持續透過再分類方式，降低內科系DRG之變異性

42

建議醫院因應方向(1/2)

•對特定疾病診斷或手術，建立疾病或手術之住院天數、流程與內容，以提升照護效率和品質。

建立臨床路徑

• 分析各DRGs之院內感染率。

•建立高感染率或高財務損失DRGs之院內感染預測模式(事後統計分析改以資訊系統事前預測)

善用醫學與統計學解決DRG問題

•醫療是團隊合作，醫療效率或品質越好，DRG支付盈餘越多

•效率或品質越好，DRG包裹支付下盈餘越多，績效獎勵也應併同提升。

醫院薪酬制度改善

43

建議醫院因應方向(2/2)

• 妥適規劃病人出院準備服務，減少個案再住院率及再急診率

• 104年住院案件中

• 再住院率6.9%，若下降0.1%，可造福2,500住院人次，估計一年節省約1.7億

• 再急診率2.6%，若下降0.1%，可造福2,500住院人次，估計一年節省約0.7億

善用出院準備服務

<註>以平均每件住院費用65,000點、平均每件急診費用3,000點計

44

問題蒐集與回應—醫院版

※本表下載路徑：健保署首頁>主題專區> DRG住院診斷關聯群支付制度>Tw-DRG分類修訂建議表格式(DRG4.0版)(104.12.21新增)

45

46

• 設置DRG案件申訴管道 設置申訴專線0800-030-598及信箱，即時回應及處理醫院、醫師及民眾申訴意見及建議，以期維護三方權益

46

Tw-DRGs聯絡窗口

臺北業務組醫療費用一科聯絡窗口

姓名 電話 E-mail

王韋婷 (02)23486319 B110900@nhi.gov.tw

余千子 (02)23486321 B110256@nhi.gov.tw

47

48

相關資訊與連結 • 「全民健康保險醫療費用支付標準」第七部全民健康保險住院診斷關

聯群

• Tw-DRGs支付通則、分類表、流程圖

• Tw-DRGs支付方案問答輯(管理面、支付通則、分類架構、申報作業、部分負擔、民眾篇)

• 得另行核實申報特殊材料品項

• 全新功能類別特殊材料品項

• 創傷嚴重程度分數(Injury Severity Score, ISS)評估創傷嚴重程度

健保署首頁 > 主題專區 > DRG住院診斷關聯群支付制度

• 專業審查(醫療費用審查注意事項、醫療費用審查不予支付理由)

健保署首頁 > 醫事機構 > 醫療費用支付 > 專業醫療審查

• 全民健康保險醫事機構收取自費特材費用規範

健保署首頁 > 藥材專區 > 特殊材料 / 特殊材料相關法規

49 49

謝謝聆聽 敬請指教

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