TYYPIN 1 DIABETESTA JA TULEHDUKSELLISTA SUOLISTOSAIRAUTTA SAI-RASTAVIEN LASTEN PITUUDEN, PAINON JA VERENPAINEEN MUUTOS EN-SIMMÄISEN HOITOVUODEN AIKANA KUOPION YLIOPISTOLLISESSA SAI-RAALASSA 2006–2010

Mira Laukkanen

Tutkielma

Lääketieteen koulutusohjelma

Itä-Suomen yliopisto

Lääketieteen laitos / Lääketiede

Helmikuu 2018

2

ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Terveystieteiden tiedekunta

Lääketieteen laitos, Lääketieteen koulutusohjelma

Laukkanen Mira Kristiina: Tyypin 1 diabetesta ja tulehduksellista suolistosairautta sairas-tavien lasten pituuden, painon ja verenpaineen muutos ensimmäisen hoitovuoden aikanaKuopion yliopistollisessa sairaalassa 2006–2010.

Opinnäytetutkielma, 37 sivua

Tutkielman ohjaajat: professori Jarmo Jääskeläinen, dosentti Liisa Kröger

Tammikuu 2018

Asiasanat: lapset, tulehduksellinen suolistosairaus, tyypin 1 diabetes, pituus, paino, veren-paine

Pitkäaikaissairaudet, kuten tyypin 1 diabetes (T1DM) ja tulehduksellinen suolistosairaus(IBD), voivat hidastaa lapsen kasvua ja kehitystä. Normaalin kasvun ja kehityksen turvaa-miseksi pitkäaikaissairauksien nopean diagnosoinnin lisäksi hoidon tulisi olla mahdolli-simman optimaalista ja tarkoin kontrolloitua. Tässä tutkimuksessa selvitettiin lasten pituu-den, painon ja verenpaineen muutoksia ensimmäisen hoitovuoden aikana.

Potilaiksi valittiin Kuopion yliopistollisen sairaalan (KYS) lastentautien klinikassa vuosina2006-2010 diagnosoidut tyypin 1 diabeetikot ja tulehduksellista suolistosairautta sairasta-vat lapset. Pituus-, paino- ja verenpainearvot oli tallennettu poliklinikkakäyntien yhteydes-sä, ja ne poimittiin KYSin Uranus-potilastietojärjestelmästä sairauden diagnosointihetkeltäsekä 12 kuukauden kuluttua hoidon aloittamisesta. Aineistosta poistettiin alle 2-vuotiaat jamonisairaat lapset, mutta astma toisena sairautena sallittiin. Diagnoosivaiheen keskimää-räinen ikä oli 7,86 vuotta.

Diabeetikoiden pituuskasvu hieman hidastui ensimmäisen hoitovuoden aikana, mikä oliyllättävää. Diagnoosivaiheessa painoindeksiluku (BMI SDS) oli hieman kasvustandardin 0SD -tason alapuolella ja vuoden kontrolliin mennessä tämä oli noussut keskimääräiselletasolle. Systolinen verenpaine oli diagnoosivaiheessa useimmiten luokassa korkea normaa-li ja vuoden seurannassa se laski normaaliksi. Diastolinen verenpaine oli sen sijaan jodiagnoosivaiheessa normaalin puolella ja se laski hieman edelleen vuoden seurannassa.

Tulehduksellista suolistosairautta sairastavien lasten pituuskasvu hidastui hieman vuodenseurannassa. Pituuskasvun hidastuminen voi liittyä käytettyihin kortikosteroidilääkkeisiinhoidon alussa. Diagnoosivaiheen BMI SDS oli vain lievästi negatiivinen ja korjaantui kes-kikäyrälle vuoden kohdalla. Lapset olivat siis normaalipainoisia sekä diagnoosivaiheessaettä vuoden kontrollin kohdalla. Systoliset ja diastoliset verenpaineet olivat keskimäärinsekä diagnoosivaiheessa että vuoden seurannassa normaalit.

Tuloksia verrattiin kansainvälisiin tutkimuksiin ja huomattiin, että KYS:n pitkäaikaissai-raiden lasten hoito on maailmanlaajuisesti korkeatasoista, diagnoosivaiheessa ei ole mer-kittäviä kasvuhäiriöitä ja vuoden seurannassa paino ja verenpainearvot edelleen paranivat.Pituuskasvu sen sijaan hidastui lievästi vuoden seurannassa, mikä voi selittyä käytetyillälääkkeillä. Tutkimuksen potilasaineisto jäi toivottua pienemmäksi ja siksi tarkemmat joh-topäätökset tarvitsisivat lisätutkimuksia.

3

UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Health Sciences

School of Medicine

Medicine

Laukkanen Mira Kristiina: Changes in growth and blood pressure in children with type 1diabetes or chronic inflammatory bowel disease during the first year of treatment in Kuo-pio University Hospital between 2006–2010.

Thesis, 37 pages

Tutors: professor Jarmo Jääskeläinen, docent Liisa Kröger

January 2018

Keywords: children, inflammatory bowel disease, type 1 diabetes, height, weight, bloodpressure

Chronic diseases, such as type 1 diabetes (T1DM) and inflammatory bowel disease (IBD)can delay growth and other physical development in children. Therefore, the diagnosis andinitiation of treatment for these diseases should be done achieved at an early stage to en-sure normal growth and development. In this study we studied the changes in childrens’height, weight and blood pressure during the first year of treatment.

The patients for this study were collected from the Kuopio University Hospital (KUH),department of pediatrics. We selected children who were diagnosed with T1DM or IBDduring years 2006 – 2010. The recordings for height, weight and blood pressure duringoutpatient visits and were retrieved from the patient record database Uranus. We collectedthe data recorded at the time of diagnosis and after 12 months of treatment. We excludedpatients under the age of 2 years and those with comorbidities other than asthma. The meanage of children in this study was 7,86 years.

The growth of patients with DM1 slowed down during the first year of medical treatment,which was unexpected. At diagnosis, the patients with T1D had lower than average bodymass index (BMI SDS) but after one year of treatment their BMI SDS was normal. In mostcases, systolic blood pressure was slightly elevated (high-normal) at diagnosis but wasnormal at the one year visit. Diastolic blood pressure was normal already at diagnosis butwas even lower at the one year visit.

Among patients with IBD, growth decreased by one year after the diagnosis. This might bedue to corticosteroid treatment administered initially after diagnosis. The BMI SDS at di-agnosis was only slightly below reference mean and returned to normal by one year: inmost children, the weight was normal throughout the study. Among IBD patients the sys-tolic and diastolic blood pressure values were normal during the one year period.

We compared our results with the results from international studies and found that com-pared to other countries the treatment of children with these chronic diseases was of highquality. Additionally, we found that there were no significant problems in growth at diag-nosis and during the first year of treatment as both weight and blood pressure values im-proved. This could be caused by the medication used. The amount of patients examined inthis study was smaller than expected and therefore to make more precise conclusions, fur-ther studies are needed.

4

SISÄLLYS

1 JOHDANTO 5

2 PITKÄAIKAISSAIRAUDET 7

2.1 Tyypin 1 diabetes 7

2.1.1 Yleistä 7

2.1.2 Oireet ja diagnoosi 7

2.1.3 Hoito 7

2.1.4 Seuranta 8

2.2 Krooninen tulehduksellinen suolistosairaus 9

2.2.1 Yleistä 9

2.2.2 Oireet ja diagnoosi 10

2.2.3 Hoito 11

3 LASTEN NORMAALI KASVU 11

3.1 Yleistä 11

3.2 Kasvuhormoni ja luun kasvurusto 12

3.3 Kasvun vaiheet 13

4 SAIRAUKSIEN VAIKUTUS KASVUUN 15

4.1 Tyypin 1 diabetes ja kasvu 15

4.1.1 Pituuskasvu 15

4.1.2 Paino 16

4.2 IBD ja kasvu 17

4.2.1 Yleistä 17

4.2.2 Aliravitsemus ja sen korjaaminen 18

4.2.3 IBD ja lihavuus 18

5 SAIRAUKSIEN VAIKUTUS ATEROSKLEROOSIRISKIIN 19

5.1 Tyypin 1 diabetes ja ateroskleroosi 19

5.2 IBD ja ateroskleroosi 21

6 AINEISTOT JA MENETELMÄT 23

7 TULOKSET 25

7.1 Yleistä 25

7.2 Pituuden ja painon muutos ensimmäisen hoitovuoden aikana 26

7.3 Verenpaineen muutos ensimmäisen hoitovuoden aikana 27

8 POHDINTA 30

9 LÄHTEET 33

5

1 JOHDANTOKrooniset sairaudet, kuten tyypin 1 diabetes (T1DM) ja krooninen tulehduksellinen suolis-

tosairaus (IBD), voivat muuttaa lasten ja nuorten kasvua ja murrosikäkehitystä. Tutkimuk-

sissa on todettu, että suboptimaalinen tyypin 1 diabeteksen hoito johtaa huonompaan kas-

vuun ja lopullinen pituus jää geneettistä odotuspituutta pienemmäksi. Lisäksi on huomattu,

että murrosiän kasvu ei assosioidu diagnoosivaiheen eikä murrosiän alun pituuteen, mutta

se korreloi negatiivisesti prepubertaalisen sairauden kestoon sekä ei-optimaaliseen gly-

keemiseen kontrolliin. Suurimmalla osalla prepubertaalisesti diagnosoiduista potilaista

kasvunopeus hidastuu ensimmäisen hoitovuoden aikana ja jatkuu murrosiän alkuun saakka

normaalia alempana. Diabeetikot ovat usein alipainoisia diagnoosihetkellä, mutta murros-

iän aikana ja kasvun lopussa BMI on usein normaalipainon ylärajoilla tai ylipainon puolel-

la (Elamin ym. 2006). Tulehduksellista suolistosairautta sairastavilla lapsilla kasvuhäiriöt

liittyvät lähinnä Crohnin tautiin, erityisesti ileumin alueen tautiin. Sen sijaan haavaisessa

paksusuolitulehduksessa kasvun ja kehityksen hidastuminen on harvinaista (Kolho 2013a).

Tärkein tekijä, joka johtaa kroonista tulehduksellista suolistosairautta sairastavan kasvuhäi-

riöön, on aliravitsemus. Syitä aliravitsemukseen ovat suoliston ravintoaineiden menetys,

imeytymishäiriöt ja kasvanut energiantarve (Hill 2014).

Kuolleisuus sydän- ja verisuonisairauksiin on suurentunut tyypin 1 diabeetikoilla sekä tu-

lehduksellisia suolistosairauksia sairastavilla. Uusissa tutkimuksissa on todettu, että tuleh-

duksellista suolistosairautta sairastavilla potilailla esiintyy enemmän ateroskleroosia ja

sekä valtimo- että laskimopuolen tromboembolisia komplikaatioita kuin terveillä. Tutki-

muksissa on myös huomattu, että perinteisillä riskitekijöillä, kuten korkealla verenpaineel-

la, lihavuudella sekä sukuanamneesilla, on lapsilla vain vähäinen vaikutus riskiin sairastua

ateroskleroosiin (Aloi ym. 2012). Toisin kuin IBD:a sairastavilla, korkealla verenpaineella

on suurempi vaikutus sydän- ja verisuonitautien kehittymisessä diabetesta sairastavilla

kuin ei-diabeetikoilla (Donaghue ym. 2014). Verenpaineen noustessa kaikki diabeteksen

pieniin ja suuriin verisuoniin kohdistuvat komplikaatiot lisääntyvät voimakkaasti ilman

kynnysarvoa ja siksi diabeetikoiden verenpainetavoite on matalampi kuin diabetesta sairas-

tamattomilla (Virkamäki ja Niskanen 2010).

Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää, miten pitkäaikaissairaiden lasten pituus,

paino ja verenpaine muuttuivat ensimmäisen hoitovuoden aikana. Näin selvitettiin hoidon

6

vaikutusta kasvuun ja verenpaineeseen. Tutkimukseen otettiin tyypin 1 diabeetikkoja ja

tulehduksellista suolistosairautta sairastavia lapsia. Tuloksia verrattiin Saaren ym. (2011)

uusimiin terveiden lasten kasvukäyriin ja Lurben tutkimusryhmän (2009) tekemään veren-

paineluokitukseen. Taustatietojen hankkimisessa käytettiin Kustannus Oy Duodecimin

oppikirjoja, alan tutkimusjulkaisuja, Diabetes-lehteä ja HUSLAB:n ohjekirjaa.

Aineistoon kerättiin tiedot kaikilta KYS Lastentautien poliklinikan hoidossa olevilta tyypin

1 diabeetikoilta ja IBD-potilailta, joiden tauti oli diagnosoitu aikavälillä 1.1.2006–

1.12.2010, poislukien monisairaat ja alle 2-vuotiaat lapset. Astma toisena sairautena sallit-

tiin.

7

2 PITKÄAIKAISSAIRAUDET2.1 Tyypin 1 diabetes

2.1.1 Yleistä

Suomessa tyypin 1 diabetes eli insuliininpuutosdiabetes on toiseksi yleisin pitkäaikaissai-

raus lasten keskuudessa (Knip ym. 2016). Insuliininpuutosdiabetekseen sairastuu vuosittain

noin 600 alle 15-vuotiasta lasta ja sen ilmaantuvuus on 62/100 000 (Saha 2010). Tyypin 1

diabeteksessa immunologinen järjestelmä tuhoaa insuliinia tuottavat haiman Langerhansin

saarekkeiden beeta-solut, jolloin insuliinia ei erity tarpeeksi. Sairaus puhkeaa yleensä lap-

suusiässä ja lähes aina alle 30-vuotiaana. Diabeteksen puhkeamisen syytä ei tiedetä, mutta

virusinfektioilla, perimällä ja ympäristötekijöillä on osuutensa haiman saarekesolujen tu-

lehdusreaktiossa (Jalanko 2014).

2.1.2 Oireet ja diagnoosi

Diabeteksen alkuoireet ovat tyypillisesti lisääntynyt virtsaaminen, jano, väsymys, ruokaha-

lun ja painon aleneminen sekä yökastelu (Jalanko 2014). Pienillä lapsilla voi esiintyä poik-

keavaa ärtyisyyttä ja levottomuutta (Saha 2010). Mitä aikaisemmin lapsi pääsee erikoissai-

raanhoitoon, sitä paremmin vältytään hankalilta oireilta, kuten ketoasidoosilta (Jalanko

2014). Ketoasidoosissa veren happamuus lisääntyy, mikä aiheuttaa happomyrkytyksen.

Ketoasidoosin tyypillisiä oireita ovat veren korkean sokeripitoisuuden aiheuttamien oirei-

den lisäksi raskas hengitys, pahoinvointi, oksentelu ja vatsakipu. Kuitenkaan kaikilla lap-

silla oireet eivät ole samanlaisia eivätkä yhtä selkeitä. Yleensä ketoasidoosi kehittyy pie-

nimmille lapsille nopeammin kuin vanhemmille lapsille (Lahti 2005).

Insuliinin vajauksessa veren glukoosipitoisuus nousee korkeaksi ja munuaisten glu-

koosikynnys ylittyy, jolloin virtsaan erittyy sokeria. Osmoottisena aineena glukoosin mu-

kana erittyy runsaasti vettä, jolloin virtsamäärä samalla lisääntyy. Kehittyvä nestehukka ja

veren korkea osmolaliteetti saavat aikaan janon tunteen. Veren korkeaa glukoosipitoisuutta

ja glukosuriaa diagnosoinnissa tukevat plasman kohonnut hydroksibutyraattiarvo ja ketoai-

neet. Vähäoireisten lasten diagnosoinnissa voidaan käyttää pitkäaikaista verensokeriseu-

rantaa tai sokerirasituskoetta (Saha 2010).

2.1.3 Hoito

Lapsidiabeetikon hoidon aloituksessa tulee selvittää, onko lapsen verensokeri korkea, onko

virtsaan erittynyt glukoosia, onko lapsi ketoosissa tai ketoasidoosissa ja mikä on lapsen

kuivumisaste. Elimistön tilanteesta saadaan selvyyttä laboratoriokokein, joihin kuuluvat

8

plasman sokeritason, ketoaineiden, happamuuden ja elektrolyyttitasapainon määrittäminen.

Painokäyrän, punnitsemisen ja lääkärin tutkimuksen avulla saadaan arvioitua lapsen kui-

vumisaste. Mikäli tilanne ei ole edennyt ketoosiin, diabeteksen hoito voidaan aloittaa insu-

liinipistoshoidolla ilman lisänesteytystä (Saha 2016). Insuliinin tarve hoidon alussa on

yleensä 0,5–1,5 yksikköä painokiloa kohden vuorokaudessa (Keskinen 2016). Jos lapsen

elimistö on ketoosissa, tulee aloittaa suonensisäinen tai peroraalinen lisänesteytys insulii-

nipistoshoidon ohella (Saha 2016). Ketoosin ja korkean verensokerin korjaamiseksi tarvi-

taan yleensä pika- tai lyhytvaikutteista sekä pitkävaikutteista insuliinia. Pikainsuliinia an-

netaan kahden ja lyhytvaikutteista insuliinia neljän tunnin välein 0,1–0,2 yksikköä painoki-

loa kohden. NPH- ja detemirinsuliinia annetaan kaksi annosta tai vaihtoehtoisesti glargiini-

insuliinia yksi annos päivässä (Keskinen 2016). Ketoasidoosissa eli happomyrkytyksessä

olevaa lasta hoidetaan tehostetussa seurannassa nesteytyksellä ja suonensisäisellä insuliini-

hoidolla. Insuliinin tarve on ketoasidoosissa suuri ja se vaihtelee 1,5–2,5 yksikön välillä

painokiloa kohden vuorokaudessa. Potilasta tarkkaillaan jatkuvasti ja laboratoriomäärityk-

sin saadaan seurattua happamuuden ja kuivumistilan korjaantumista sekä ketoaineiden

väistymistä. Kun ketoasidoosi on väistynyt, aloitetaan insuliinipistoshoito (Saha 2016).

Tyypin 1 diabeteksen hoito aloitetaan yhdessä moniammatillisen diabetestyöryhmän avulla

ja toteutetaan potilaan ja hänen perheensä kanssa. Diabetestyöryhmään kuuluvat diabetek-

seen perehtynyt lastenlääkäri, lastenpsykologi/ -psykiatri tai nuorisopsykiatri, diabeteshoi-

taja, ravitsemusterapeutti, kuntoutusohjaaja sekä sosiaalityöntekijä. Tyypin 1 diabeteksen

hoitoon kuuluvat insuliinihoidon lisäksi hyvä ruokavalio- ja liikuntaohjeistus. Keskiverto-

lapsen insuliinin tarve on noin 0,8 yks/kg/vrk, mutta murrosiässä tarve on usein yli 1

yks/kg/vrk. Insuliinintarve riippuu yksilöstä. Tarpeeseen vaikuttavat mm. lapsen ikä, lii-

kunnan määrä ja laatu, ruokavalio sekä psykososiaaliset tekijät. Perusaineenvaihdunnan

insuliinitarve katetaan pitkä- tai ylipitkävaikutteisella insuliinilla ja aterioista johtuva insu-

liinitarve pikavaikutteisella insuliinilla. Insuliiniannostusta ohjataan päivittäin verensokeri-

tai kudossokerimittauksilla (Miettinen & Rajantie 2016). Yleensä alkuhoito ja hoidonohja-

us tapahtuvat sairaalan osastolla, mutta tilanteen salliessa myös polikliininen hoito on

mahdollista (Saha 2016).

2.1.4 Seuranta

Lasten ja nuorten diabeteksen hoidon seurannassa oleellista on kasvun ja puberteettikehi-

tyksen seuranta. Lapsi mitataan ja punnitaan jokaisella vastaanottokäynnillä ja arvioidaan,

eteneekö kasvu johdonmukaisesti kasvukäyrällä. Kerran vuodessa tehdään laajempi vuosi-

9

tarkastus, jossa tehdään perustutkimusten (mm. sydämen ja keuhkojen auskultaatio, veren-

paineen mittaus, puberteettikehitys) lisäksi laboratoriotutkimuksia liitännäissairauksien,

keliakian ja hypotyreoosin, toteamiseksi. Lisäksi 8–9-vuotiaasta alkaen seulotaan diabetek-

sen komplikaatioita (Saha 2010). Murrosiän lähestyessä on tärkeää arvioida puberteettike-

hitystä tiuhempaan tahtiin, jotta murrosiän tuomaan insuliiniresistenssiin pystytään rea-

goimaan ajoissa (Knip ym. 2016).

Jokaiselle lapselle tehdään oma joustava ateriasuunnitelma, jossa otetaan huomioon kysei-

sen lapsen päivärytmi ja ruokailutottumukset. Suunnitelma perustuu hiilihydraattilasken-

taan, ja siihen tulisi laskea suunnitellusti myös herkuttelut, jotta insuliinilaskenta pysyy

ajan tasalla. Ateriasuunnitelmaa tulee muuttaa kasvun ja puberteettikehityksen myötä. Ate-

riasuunnitelman lisäksi omahoidon perustan muodostavat päivittäiset verensokerimittauk-

set, tulosten perusteella tehtävät johtopäätökset ja hoitomuutokset. Ateriasuunnitelman

teon ja omaseurannan vastuuta siirretään ensin vanhemmille ja myöhemmin lapselle kas-

vun edetessä (Saha 2010).

2.2 Krooninen tulehduksellinen suolistosairaus

2.2.1 Yleistä

Lasten ja nuorten kroonisten tulehduksellisten suolistosairauksien ilmaantuvuus on noin

15/100 000. Ilmaantuvuus lisääntyy joka vuosi 6–8 %. Lapsuusiän tauti alkaa yleensä mur-

rosiän kynnyksellä, vaikka tautiin voi sairastua missä iässä tahansa. Suomessa haavainen

paksusuolitulehdus on yleisempi kuin Crohnin tauti, toisin kuin muissa länsimaissa, mutta

Crohnin tautiin sairastuneiden määrä kasvaa koko ajan nopeammin (Kolho 2013a).

Haavainen paksusuolitulehdus rajoittuu paksu- ja peräsuolen alueelle ja tulehtunut alue on

yhtenäinen, kun taas Crohnin tauti voi olla missä tahansa ruoansulatuskanavan alueella

jaksoittaisina muutoksina (Ashorn 2016). Taudin katsotaan aiheutuvan suolistobakteerien,

ympäristö- sekä ravintotekijöiden laukaisemana geneettisesti alttiille henkilölle. Geneetti-

sesti taudin taustalla ajatellaan olevan limakalvon immuunijärjestelmän poikkeavuudet,

jotka aiheuttavat epänormaalin voimakkaan ja jatkuvan immuunivasteen suolen mikrobi-

flooraa kohtaan. Limakalvon lisääntynyt permeabiliteetti, bakteerien heikentynyt eli-

minointi, vähentynyt defensiivieritys ja autofagia saavat aikaan kroonisen T-

soluaktivaation ja proinflammatoristen sytokiinien erityksen. Nämä johtavat puutteelliseen

apoptoosiin, Th- solujen jatkuvaan stimulaatioon ja kudosvaurioon, jotka lisäävät edelleen

permeabiliteettia ja bakteeritranslokaatiota. Muiden tekijöiden osalta on osoitettu, että esi-

10

merkiksi yli kuusi kuukautta kestävällä rintaruokinnalla ja kuitupitoisella ruokavaliolla on

suojaava merkitys taudin kehittymiselle. Sen sijaan mikrobi- ja tulehduskipulääkkeiden

käyttö lisäävät riskiä sairastua tulehduksellisiin suolistosairauksiin (Färkkilä 2013).

2.2.2 Oireet ja diagnoosi

Kroonisen tulehduksellisen suolistosairauden oireet ovat hyvin vaihtelevia, joten kliinisesti

Crohnin taudin ja haavaisen paksusuolitulehduksen erottaminen toisistaan on joskus haas-

tavaa (Ashorn 2016). Lasten ja nuorten haavainen paksusuolitulehdus on usein vaikeampi

ja laaja-alaisempi kuin aikuisilla ja monesti koko paksusuoli on tulehtunut. Peräsuolen tu-

lehdusta taas esiintyy vähemmän (Kolho 2013a). Tyypillisiä IBD:n oireita ovat vatsakipu,

ripuli, veriripuli ja laihtuminen. Pituuskasvun hidastuminen liittyy yleensä Crohnin tautiin

(Ashorn 2016). Myös yöulostaminen ja nivelvaivat voivat liittyä tulehdukselliseen suolis-

tosairauteen. Crohnin tautiin voi lisäksi liittyä toistuvat aftat, perianaaliabsessit, fistelit ja

ajoittainen kuumeilu. Tyypillisesti lapsen vatsa lievästi aristaa ja suoliäänet ovat vilkkaat.

Crohnin taudissa löydöksinä voivat lisäksi olla suun limakalvon mukulakivimäisyys, huu-

lien ja ikenien punoitus, aftat sekä peräaukon hetulat (Kolho 2013a).

IBD:n diagnostiikka ja hoidon suunnittelu kuuluvat erikoissairaanhoitoon. Jos pääasialli-

nen oire on ripuli, tulisi perusterveydenhuollossa tehdä ulosteen bakteeriviljely. Lievässä

oirekuvassa seulontatutkimuksena voidaan käyttää ulosteen kalprotektiinia. Potilailla on

usein myös kohonnut lasko, mikrosytäärinen anemia ja plasman albumiinipitoisuus voi olla

matala. Mikäli on vahva epäily taudista, tulisi tehdä lähete erikoissairaanhoitoon tähystys-

tutkimuksiin. Tutkimuksiin kuuluvat ileokolonoskopia sekä yläruoansulatuskanavan tähys-

tys, jotka tehdään nukutuksessa. Mikäli lapsen kasvu on viivästynyt, tehdään tähystystut-

kimusten jälkeen kapselikamera- tai magneettitutkimus (Kolho 2013a). Crohnin taudissa

tulehdus on jaksoittaista koko suoliston alueella, kun taas haavaisessa paksusuolitulehduk-

sessa koolonin limakalvo on tasaisesti tulehtunut. Crohnin taudissa makroskooppisia löy-

döksiä ovat aftat ja pitkittäiset ulseraatiot, kun haavaisessa paksusuolitulehduksessa lima-

kalvo on punoittava ja vuotoherkkä. Myös haavaisessa paksusuolitulehduksessa koolonin

limakalvolla on ulseraatioita. Tähystysten yhteydessä otetaan koko suoliston alueelta koe-

paloja, joiden avulla päästään tarkkaan diagnoosiin. Crohnin taudille tyypillisiä histologisia

muutoksia ovat granuloomat ja tulehduksen ulottuminen kaikkiin suolen seinämän kerrok-

siin, mistä voi seurata ahtautumien ja fistelien muodostuminen. Haavaisessa paksusuolitu-

lehduksessa tyypillisiä muutoksia sen sijaan ovat krypta-absessit sekä rauhasten ja pinta-

epiteelin tuhoutuminen (Ashorn 2016).

11

2.2.3 Hoito

Keskeinen tavoite kroonisen tulehduksellisen suolistosairauden hoidossa on turvata lapsen

normaalin kasvun ja kehittymisen saavuttaminen. Viivästynyt puberteetti kertoo luonnolli-

sesti huonosta hoitotasapainosta. Nämä komplikaatiot ovat yleisempiä Crohnin tautia kuin

haavaista paksusuolitulehdusta sairastavilla (Ashorn 2016).

Crohnin taudin lääkehoitoon kuuluvat 5-asetyylisalisyylihappovalmisteet (5-ASA), gluko-

kortikoidit kuuriluontoisesti ja metronidatsoli (Ashorn 2016). Enteraalisen ravitsemuksen

on todettu olevan myös tehokas hoitomuoto, koska se parantaa potilaan ravitsemuksellista

tilaa ja indusoi taudin remissiota (Gasparetto ja Guariso 2014).

Vaikeimmissa tautimuodoissa aloitetaan immunosuppressiivinen lääkitys, joka vähentää

taudin aktivoitumista ja uusiutumista. Leikkaushoito on indisoitu Crohnin taudissa, jos

suolistossa on ahtaumia tai hallitsematonta verenvuotoa (Ashorn 2016). Paikallisen ah-

tauman leikkaushoito korjaa viivästynyttä kasvua tehokkaasti (Kolho 2013a).

Haavaisen paksusuolitulehduksen hoidossa jatkuvana lääkkeenä käytetään 5-ASA-

valmisteita tai salatsosulfapyridiiniä relapsien estämiseksi. Tautimuodon, joka rajoittuu

peräsuoleen, hoitoon voidaan käyttää steroidi- tai 5-ASA-peräruiskeita. Keskivaikeissa ja

vaikeissa tautimuodoissa käytetään myös systeemisiä glukokortikoidihoitoja. Hoitoresis-

tentissä taudissa voidaan käyttää immunosuppressiivista lääkitystä. Jos potilas on riippu-

vainen steroidihoidosta tai remissiota ei saada lääkkein aikaan, hoitona on kolektomia (As-

horn 2016).

Nuorten potilaiden leikkaushoito sekä vaikean tautimuodon hoito tulee keskittää yliopistol-

liseen sairaalaan (Kolho 2013a).

3 LASTEN NORMAALI KASVU

3.1 Yleistä

Lasten kasvun arviointi vaatii pitkäaikaistarkastelua. Kasvukäyriä piirretään, täydennetään

ja tulkitaan jatkuvasti neuvolassa ja kouluterveydenhuollossa (Dunkel 2016c). Vuonna

2011 julkaistiin uudet suomalaiset kasvustandardit 0-20-vuotiaille lapsille ja nuorille (Saari

2011). Tärkein terveen kasvun tunnusmerkki on sen johdonmukaisuus. Seurannan tavoit-

teena onkin poissulkea, todeta ja hoitaa hoidettavissa olevat syyt. Kasvukäyrästön pituus-

ja painoseularajat auttavat löytämään lapset, jotka tarvitsevat jatkoselvittelyä erikoissai-

raanhoidossa (Dunkel 2016c).

12

Lasten kasvua säätelevät samanaikaisesti eri hormonijärjestelmät. Tärkein kasvun säätely-

järjestelmä imeväisiän jälkeen kasvun päättymiseen saakka on kasvuhormonin ja insuliinin

kaltaisten kasvutekijöiden muodostama järjestelmä. Muut hormonit, kuten kilpirauhas- ja

sukupuolihormonit, vaikuttavat välillisesti kasvuun edellä mainitun järjestelmän kautta.

Hormoneilla on myös suoria vaikutuksia kasvurustoissa (Dunkel 2016a).

3.2 Kasvuhormoni ja luun kasvurusto

Kasvuhormoni on valkuaisaine, jolla on monia vaikutuksia aineenvaihduntaan ja kasvuun.

Sen vaikutuksesta elinten koko suurenee ja luiden pituuskasvu kiihtyy. Kasvuhormonia

erittyy sykäyksittäin aivolisäkkeestä erityisesti yöllä, ja monet ulkopuoliset ja sisäiset teki-

jät säätelevät kasvuhormonieritystä. Säätelyyn vaikuttavat mm. uni, liikunta, stressi, hor-

monit, metaboliset tekijät, hermoston toiminta ja lääkkeet (Huupponen 2014). Kilpirauha-

sen vajaatoiminta ja normaalia suuremmat glukokortikoidipitoisuudet estävät kasvuhor-

monieritystä. Sukupuolihormonit sen sijaan stimuloivat kasvuhormonieritystä (Dunkel

2016a).

Kasvuhormonin lyhytkestoiset vaikutukset ovat insuliinin kaltaisia, kuten aminohappojen

soluun siirtyminen, proteiinisynteesin stimuloituminen ja parantunut glukoosin hyväksi-

käyttö. Kasvuhormonin vaikutus muuttuu jo muutamassa tunnissa, ja sen pitkäaikaisia vai-

kutuksia ovat mm. lipolyysin lisääntyminen ja huonontunut glukoosin hyväksikäyttö, josta

johtuu kasvuhormonin diabetogeeninen vaikutus (Huupponen 2014).

Kasvuhormonin sitojaproteiini eli GHBP (=Growth hormone-binding protein) sitoo noin

45 % verenkierron kasvuhormonista ja siten pidentää kasvuhormonin puoliintumisaikaa.

GHBP irtoaa kasvuhormonireseptorin solunulkoisesta osasta kasvuhormonin vaikutuksesta

ja siten se kuvastaa kasvuhormonireseptorien määrää. GHBP-tasot ovat imeväisiässä mata-

lia, nousevat lapsuudessa eivätkä muutu murrosiän käynnistymisen jälkeen. Alentunut

GHBP-taso voi liittyä kasvuhormoniresistenssiin. Myös aliravitsemuksessa, hypotyreoosis-

sa, tyypin 2 diabeteksessa ja maksasairauksissa on havaittu madaltuneita GHBP-tasoja.

Lihavuus ja estrogeenihoito sen sijaan nostavat tasoja (Dunkel 2016a).

Kasvuhormonin vaikutukset välittyvät suurimmaksi osaksi insuliinin kaltaisten kasvuteki-

jöiden eli IGF:n (=insulin-like growth factor) kautta. Sillä on myös IGF:stä riippumattomia

vaikutuksia, jotka voivat olla jopa päinvastaisia. Esimerkiksi IGF laskee veren glukoosipi-

toisuutta toisin kuin kasvuhormoni (Dunkel 2016a).

13

Kasvuhormonireseptorin aktivaatio johtaa signaaliketjujen kautta IGF-1:n (=insulin-like

growth factor 1) synteesiin ja sen erittymisen lisääntymiseen. IGF-1 sitoutuu plasmassa

liukoiseen reseptoriinsa ja muodostaa reseptorikompleksin, joka vaikuttaa anabolisesti ja

mitogeenisesti lisäten kasvua (Huupponen 2014). Myös IGF:lla on omat sitojaproteiininsa,

IGFBP:t (= insulin-like growth factor-binding protein), joiden kanssa se muodostaa komp-

lekseja. IGFBP pidentävät IGF:n puoliintumisaikaa, kuljettavat IGF:t kohdesoluille sekä

muuntavat IGF:ien ja niiden reseptorien välistä interaktiota. IGF:ien affiniteetti sitojaprote-

iineihin on suurempi kuin reseptoreihinsa, ja siksi IGFBP:t heikentävät IGF:ien vaikutusta

vähentämällä vapaan kasvutekijän määrää (Dunkel 2016a).

Luiden kasvu tapahtuu kasvurustossa, joka erottaa epifyysin ja metafyysin toisistaan. Kas-

vurusto on jakautunut neljään anatomialtaan ja toiminnaltaan erilaiseen vyöhykkeeseen,

lepo- ja proliferaatiovyöhykkeeseen, hypertrofiseen vyöhykkeeseen sekä luutumisvyöhyk-

keeseen. Lepo- ja proliferaatiovyöhykkeessä tuotetaan kilpirauhashormonireseptoreja. Ai-

voissa tyroksiini stimuloi kasvuhormonieritystä ja on siksi välttämätön kasvuhormonieri-

tykselle. Tyroksiinilla ja kasvuhormonilla on vain vähän merkitystä sikiön kasvussa, mutta

syntymän jälkeisessä kasvussa merkitys on suuri. Hoitamaton hypotyreoosi lapsella aiheut-

taa erittäin vaikean kasvuhäiriön, jossa kasvu ja luuston kypsyminen voivat pysähtyä ko-

konaan. Sukupuolihormonit nopeuttavat kasvua ja kasvuruston kypsymistä, mutta ne tar-

vitsevat IGF-1:stä eli kasvuhormonivaikutusta. Androgeenien on ensin aromatisoiduttava

estrogeeneiksi ennen kuin niillä on stimuloiva vaikutus luuston kypsymiseen. Estrogeeni

lisää kasvuhormonin eritystä ja sitä kautta IGF- tuotantoa, mikä lisää kasvurustoissa kond-

rosyyttien jakautumista ja erilaistumista. Suuremmat estrogeenitasot selittävät tyttöjen no-

peamman kasvun murrosiän alussa. Toisaalta suuret estrogeenipitoisuudet vähentävät IGF-

tuotantoa ja kiihdyttävät kondrosyyttien apoptoosia kasvurustoissa (Dunkel 2016a).

3.3 Kasvun vaiheet

Syntymänjälkeinen kasvu jaetaan kolmeen vaiheeseen, jotka ovat imeväisiän, lapsuuden ja

murrosiän kasvu. Vaiheet menevät osittain päällekkäin (Ojaniemi 2016).

Ensimmäinen vaihe on imeväisiän kasvu, joka on nopeaa mutta hidastuu jyrkästi 2–3-

vuotiaaksi mennessä (Ojaniemi 2016). Imeväinen kasvaa ensimmäisen elinvuoden aikana

keskimäärin noin 25 cm (Dunkel 2016b). Pituuskasvu hakee ns. kasvukanavan, jolla lap-

suusiän kasvu etenee. Mikäli suhteellinen pituus poikkeaa syntyessä paljonkin lopullisesta

pituudesta, voi kasvukanavassa tapahtua huomattaviakin siirtymisiä (Ojaniemi 2016).

14

Ensimmäisten elinkuukausien aikaisen täysimetyksen on todettu nopeuttavan kasvua, mut-

ta yksinomaan imetettyjen lasten kasvu hidastuu puolen vuoden ikään mennessä. Tämä

kasvun hidastuminen korjaantuu lisäruokinnan aloittamisen jälkeen. Lisäksi hivenaineiden

osalta raudalla on todettu olevan suurta merkitystä imeväisiän kasvulle. Raudanpuute hi-

dastaa ja raudanpuutteen korjaaminen nopeuttaa kasvu (Dunkel 2016b).

Imeväisiässä kasvu on ainakin jonkin verran riippuvainen kasvuhormonista, mutta kilpi-

rauhashormoni on välttämätön syntymän jälkeiselle kasvulle. Mikäli kilpirauhashormoni

puuttuu, kasvu pysähtyy täysin (Dunkel 2016b).

Toinen vaihe on lapsuuden kasvu, mikä alkaa noin puolivuotiaana ja jatkuu hidastuvana

kasvukauden loppuun saakka. Tälle imeväisiän jälkeiselle kasvulle on välttämätöntä kas-

vuhormonieritys. Lapsuuden kasvun käynnistyminen näkyy kasvun nopeutumisena (Dun-

kel 2016b). Lapsuusiän pituuskasvu on johdonmukaista ja suhteellinen pituus pysyy lähes

muuttumattomana (Ojaniemi 2016). Monilla lapsilla kasvu nopeutuu hetkellisesti 6-8-

vuotiaana, mitä kutsutaankin keskilapsuuden pyrähdykseksi. Kahden ensimmäisen vuoden

aikana lapsi kasvaa keskimäärin 15 cm vuodessa ja myöhemmin lapsuudessa noin 6 cm

vuodessa (Dunkel 2016b).

Kolmas vaihe on murrosiän kasvu, mikä jaetaan kolmeen vaiheeseen: hitaaseen kasvuun

varhaisessa murrosiässä, kaksi vuotta kestävään kasvupyrähdykseen sekä kasvun hidastu-

miseen ja päättymiseen (Ojaniemi 2016). Murrosiässä kasvu kiihtyy ja nopeus muodostuu

lapsuuden kasvun ja murrosiän pyrähdyksen päällekkäisyydestä. Tytöt saavuttavat no-

peimman kasvun vaiheen noin 11 ja pojat noin 13 vuoden iässä. Pituutta lapsuuden hi-

taimman kasvuvaiheen jälkeen pojille tulee noin 31 cm ja tytöille noin 28 cm. Poikien suu-

rempi aikuispituus johtuu poikien myöhäisemmästä ja voimakkaammasta kasvupyrähdyk-

sestä. Ennen kasvupyrähdyksen huippua raajat kasvavat voimakkaasti, kun taas kasvupy-

rähdyksen huipun jälkeen kasvu keskittyy selän kasvuun (Dunkel 2016b).

Murrosiässä kasvukäyrästön pituus- ja painoseulasäännöt eivät enää toimi. Kasvu riippuu

murrosiän kehitysasteesta ja tulee suhteuttaa kokonaistilanteeseen (Ojaniemi 2016). Mur-

rosiän käynnistyminen ja kasvupyrähdyksen ajankohta vaihtelevat paljon. Yleisesti ottaen

kasvun huippunopeus on sitä pienempi, mitä myöhemmin murrosikä on. Tytöillä varhai-

nen, mutta normaalirajoissa oleva kypsyminen pienentää aikuispituutta noin 2–3 cm. Em.

ilmiötä ei ole havaittu pojilla. Tytöillä nopeimman kasvun vaihe ajoittuu aikaan ennen me-

narkea Tannerin puberteettiasteisiin M2–4 ja P3–5. Pojilla sen sijaan nopeimman kasvun

15

vaihe ajoittuu G4-vaiheeseen ja häpykarvoituksen puuttuessa on kasvupyrähdys aina vielä

edessä. Ylipaino varhaistaa tyttöjen murrosiän alkamista, mutta saattaa viivästyttää sitä

pojilla (Dunkel 2016b).

Murrosiän kasvupyrähdys johtuu sukupuolisteroidien lisääntyneestä erityksestä. Andro-

geenit ylläpitävät ilman estrogeeneja lapsuusiän tasaista kasvua, mutta murrosiän kasvupy-

rähdys vaatii kasvurustojen estrogeenivaikutusta. Androgeenit aromatisoituvat kasvurus-

toissa estrogeeneiksi. Andogeenivaikutuksia ovat sen sijaan molemmilla sukupuolilla hä-

pykarvoitus, ihon rasvoittuminen sekä lihasmassan ja kurkunpään kasvu (Dunkel 2016b).

4 SAIRAUKSIEN VAIKUTUS KASVUUN

4.1 Tyypin 1 diabetes ja kasvu

4.1.1 Pituuskasvu

Krooniset sairaudet, kuten tyypin 1 diabetes, voivat muuttaa kasvua ja murrosikäkehitystä.

Useissa tutkimuksissa on huomattu, että tyypin 1 diabetesta sairastavilla lapsilla, joiden

hoidon kontrollointi on ollut suboptimaalista, kasvu on jäänyt jälkeen. Lisäksi on huomat-

tu, että diabetesta sairastavilla lapsilla kehitys ja puberteetin alkamisajankohta ovat viiväs-

tyneitä. Aiemmissa tutkimuksissa on huomattu, että kasvu huononee etenkin diabeetikoilla,

joiden sairaus on diagnosoitu ennen puberteettia (Bonfig ym. 2012). Onneksi Mauriacin

syndrooma, joka on klassinen diabeettinen kääpiökasvuisuus ja assosioituu diabeteksen

16

huonoon hoitotasapainoon, on jo lähes kadonnut teollistuneista maista kehittyneen hoidon

myötä (Elamin ym. 2006).

Elamin tutkimusryhmineen (2009) totesi, että diagnoosivaiheen pituus oli diabetesta sairas-

tavilla lapsilla terveitä lapsia suurempi. Kuitenkin lopullinen pituus jäi geneettistä odotus-

pituutta huomattavasti alemmaksi, koska murrosiän aikainen kasvu oli diabeetikoilla (tytöt

17.9 cm ja pojat 20.6 cm) vähäisempää terveisiin lapsiin (tytöt 29 cm ja pojat 31 cm) ver-

rattuna. Lisäksi huomattiin, että suurimmalla osalla prepubertaalisesti diagnosoiduista

potilaista kasvunopeus hidastui ensimmäisen hoitovuoden aikana ja jatkui murrosiän al-

kuun saakka normaalia alempana. Tutkimuksissa on myös huomattu, että murrosiän kasvu

ei assosioidu diagnoosivaiheen eikä murrosiän alun pituuteen, mutta korreloi negatiivisesti

prepubertaalisen sairauden kestoon ja ei-optimaaliseen glykeemiseen kontrolliin (Elamin

ym. 2006). Bonfigin ym. (2012) tutkimuksessa diabeetikoiden aikuispituus oli normaali

niillä, joiden HbA1c oli alle 7,0 %, mutta huomattavasti alentunut diabeetikoilla, joiden

metabolinen kontrolli oli keskinkertainen (HbA1c 7,0–8,0 %) tai huono (HbA1c > 8.0 %).

4.1.2 Paino

Elamin ym. tutkimuksessa (2006) diagnoosihetken ISO-BMI oli keskimäärin alle 22. BMI

suurentui murrosiän aikana ja oli kasvun lopussa noussut tytöillä keskimääräisesti 27:ään

ja pojilla 24:ään. Tytöillä painonnousu oli voimakkaampaa kuin pojilla. Kyseisessä tutki-

muksessa korrelaatiota ei todettu aikuis-BMI:n ja diagnoosipainon eikä aikuis-BMI:n ja

diabeteksen keston välillä. Positiivinen korrelaatio sen sijaan löytyi aikuis-BMI:n ja tera-

peuttisen päivittäisen insuliiniannoksen, HbA1c:n sekä diagnoosihetken ja pituuskasvun

loppumisen välisen ajan välillä (Elamin ym. 2006).

Syömiskäyttäytymiseen liittyvät ongelmat ja syömishäiriöt ovat paljon yleisempiä tyypin 1

diabetesta sairastavilla nuorilla verrattuna terveisiin ikätovereihin ja niihin liittyy huono

glykeeminen kontrolli. Tietoisuus suboptimaalisen diabeteksen hoidon komplikaatioista

estää monia nuoria diabeetikoita kehittämästä syömishäiriötä. Kuitenkin tyypin 1 diabetes-

ta sairastavat nuoret saattavat olla herkempiä kehittämään syömiseen liittyviä ongelmia

verrattuna terveisiin nuoriin. Tämä saattaa johtua lisääntyneestä huomion kiinnittämisestä

ruokavalioon ja hiilihydraattien laskemiseen. Lisäksi insuliinihoidon tarve tarjoaa helpon

keinon painon pudottamiseen nopeallakin aikavälillä. Tekijöitä, jotka lisäävät riskiä sairas-

tua syömishäiriöön, ovat mm. naissukupuoli, aiempi syömisen kontrollointi tai dieetit,

BMI:n nousu ja tyytymättömyys omaan ulkonäköönsä (Young ym. 2012).

17

On erittäin tärkeää, että diabeteksen metabolinen kontrolli ja hoito toteutetaan asianmukai-

sesti. Suurin syy siihen, että perinteinen diabeteksen insuliinihoito johtaa kasvuhäiriöön ja

viivästyneeseen puberteettiin, onkin huono glykeeminen kontrolli (Elamin ym. 2006). Li-

säksi syömiseen liittyvät ongelmat ovat diabetesta sairastavilla nuorilla huomattavasti ylei-

sempiä terveisiin verrattuna, joten huonon glykeemisen kontrollin selvittelyissä tulee ottaa

huomioon mahdolliset syömishäiriöt (Young ym. 2012).

4.2 IBD ja kasvu

4.2.1 Yleistä

Krooninen tulehduksellinen suolistosairaus voi hidastaa lapsen tai nuoren normaalia kas-

vua ja kehitystä. Crohnin tautiin, erityisesti ileumin alueen tautiin, liittyy kasvuhäiriöitä.

Sen sijaan haavaisessa paksusuolitulehduksessa kasvun ja kehityksen hidastuminen on

harvinaista. Hidastunut kasvu ja kehitys saadaan korjattua rauhoittamalla tulehdusta, minkä

vuoksi on tärkeää arvioida taudin laajuutta ja aktiivisuutta murrosiän kehityksen viivästy-

essä tai pituuskasvun hidastuessa. (Kolho 2013a)

Kasvun korjaantumista ja etenemistä on pidetty pitkään onnistuneen hoidon mittarina. Kui-

tenkaan tutkimuksissa ei ole huomattu kasvun paranemista hyvästä hoidosta huolimatta,

koska hoidon vaikutus kasvuun on riippuvainen monesta tekijästä. Näitä tekijöitä ovat mm.

taudin vaikeusaste, elimistön tarpeet ja meneillään olevan kehityksen vaihe. (Hill 2014)

Kasvuhäiriön hoitamisen kannalta IBD:n diagnosointi mahdollisimman varhaisessa vai-

heessa on tärkeää, mutta valitettavasti IBD:n ensioireet ovat vaihtelevia ja voivat jopa jää-

dä huomaamatta. Ennen suolisto-oireiden ilmenemistä kasvu on jo yleensä vajavaista ja

siihen liittyy murrosiän viivästyminen. Lisäksi potilaan hoitoa vaikeuttavat luiden huono

kunto, viivästynyt murrosiän kehitys ja kasvuhäiriö (Gasparetto ja Guariso 2014). Kasvu

reagoi hoitoon parhaiten silloin, kun hoidon alussa on huomattavissa kasvuhäiriö, hoito on

onnistunutta ja murrosikäkehitys on alussa (Hill 2014).

Yleinen käsitys on pitkään ollut, että diagnoosivaiheessa IBD:a sairastavat lapset ovat ali-

painoisia tai paino on laskussa. Uusissa tutkimuksissa on kuitenkin huomattu, että IBD:a

sairastavien joukossa on diagnosointivaiheessa yllättävän paljon ylipainoisia potilaita (Pha-

tak ja Pashankar 2015).

18

4.2.2 Aliravitsemus ja sen korjaaminen

Tärkein tekijä, mikä johtaa kroonista tulehduksellista suolistosairautta sairastavan kasvu-

häiriöön, on aliravitsemus. Suoliston ravintoaineiden menetys, imeytymishäiriöt ja kasva-

nut energiantarve johtavat aliravitsemukseen (Hill 2014). IBD:a sairastavien lasten aliravit-

semuksen taustalla on usein myös huonontunut ruokahalu ja inho ruokaa kohtaan, mitä

entisestään edistävät proinflammatoriset sytokiinit (Gasparetto ja Guariso 2014).

Aliravitsemuksen mittaaminen on monimutkaista. Painon ja BMI:n mittaaminen ja seu-

raaminen kertovat vain pienen osan elimistön ravitsemustilanteesta. Painon tai BMI:n nou-

seminen ei välttämättä tarkoita sitä, että potilaan ravitsemuksellinen tila olisi parantunut.

Tutkimusten perusteella parempi menetelmä elimistön ravitsemuksellisen tilan selvittämi-

seen on kehonkoostumusmittaus, jossa määritetään kehon rasvaisen ja rasvattoman kudok-

sen painot ja osuudet koko kehon painosta. Kehonkoostumusmittauksessa todettu rasvat-

toman kudoksen massan pienentyminen kertoo luotettavammin elimistön aliravitsemusti-

lasta verrattuna pelkkään BMI-arvoon (Hill 2014).

Tutkimuksissa on todettu, että IBD:n hoidolla voidaan saada palautettua kehon paino nor-

maalille tasolle lyhyelläkin aikavälillä. Tosin painonnousun saa aikaan yleensä rasvaku-

doksen määrän lisääntyminen, vaikka kehon rasvattoman kudoksen määrä on koko ajan

laskussa (Gasparetto ja Guariso 2014). Joissain tutkimuksissa on lisäksi huomattu, että

poikien ja tyttöjen elimistöt reagoivat aliravitsemukseen ja sen hoitoon eri tavalla. Tytöillä

laihtuminen muuttui yleensä kakeksiaksi hoidosta huolimatta, kun taas pojilla kehon rasva-

ton kudos hävisi, vaikka rasvakudosta muodostui liikaa (Hill 2014).

Monissa tutkimuksissa on lisäksi huomattu, että IBD:a sairastavilla luukudoksen massa ei

ole optimaalinen. Crohnin tautia sairastavilla lapsilla on moninkertainen riski siihen, että

luukudoksen kasvu heikentyy. Syinä luiden huonoon kuntoon ovat huonontunut ravitse-

muksellinen tila ja kortikosteroidihoito (Gasparetto ja Guariso 2014).

4.2.3 IBD ja lihavuus

Uusissa tutkimuksissa on havaittu, että noin 10–20 % Crohnin tautia ja 30 % haavaista

paksusuolitulehdusta sairastavista lapsista on ylipainoisia tai lihavia diagnoosivaiheessa.

Syy tähän tutkimustulokseen on vielä epävarma ja tarvitaan lisätutkimuksia, mutta yksi

mahdollinen syy voi olla lihavuuden lisääntyminen koko väestössä. Syynä voi olla lisäksi

suoliston mikrobiomin erilaisuus. Viime vuosien mielenkiinnon kohteena on ollut suoliston

mikrobiomin rooli gastrointestinaalisten oireyhtymien ja lihavuuden patogeneesissä. Tut-

19

kimuksissa on esitetty, että syödyn rasvan tyyppi voi muokata mikrobiomia ja aiheuttaa

dysbioosia eli mikrobien epätasapainoa ja vähenemistä suolistossa, immuunipuolustuksen

huonontumista ja koliittia. Dysbioosia on havaittu myös Crohnin tautia sairastavilla lapsil-

la. Lihavuuden on todettu assosioituvan mikrobiomimuutoksiin, bakteerien monimuotoi-

suuden vähenemiseen ja metabolisten reittien muuttumiseen. Osassa tutkimuksista on

huomattu lasten lihavuuden assosioituvan hankalampaan IBD:n tautimuotoon kuin verro-

keilla. Toisaalta osassa tutkimuksista yhteyttä ei ole huomattu. Tieto siitä, että IBD:a sai-

rastavat potilaat voivat olla ylipainoisia, auttaa diagnosoimaan potilaat aiemmin ennen

kasvuhäiriön ilmentymistä (Phatak ja Pashankar 2015).

5 SAIRAUKSIEN VAIKUTUS ATEROSKLEROOSIRISKIIN

5.1 Tyypin 1 diabetes ja ateroskleroosi

Sairastuminen ja kuolleisuus sydän- ja verisuonitauteihin on merkittävästi suurentunut dia-

betesta sairastavilla verrattuna ei-diabeetikoihin (Donaghue ym. 2014). Niin kuin klassinen

suomalainen Itä–Länsi-asetelma osoitti, sepelvaltimotautia sairastamattoman diabeetikon

sydäninfarktivaara on yhtä suuri kuin sepelvaltimotautia sairastavalla ei-diabeetikolla (Vir-

kamäki ja Niskanen 2010). Diabeetikon valtimosairautta pidetään myös vaarallisempana

kuin ei-diabeetikon, koska diabeetikon sydäninfarkti lisää kuolemanriskin akuutissa tilan-

teessa ja sen jälkeen kaksinkertaiseksi ei-diabeetikkoon verrattuna (Virkamäki ja Niskanen

2010). Näyttöä lasten ja nuorten diabeteksen verisuonikomplikaatioista on hyvin vähän,

mutta rakenteellisia ja toiminnallisia häiriöitä on havaittavissa jo viiden vuoden kuluttua

diabetekseen sairastumisesta. Ateroskleroosin kehittyminen diabeetikolla alkaa siis jo lap-

20

suuden ja nuoruuden aikana, mikä näkyy kaulavaltimoiden ja aortan seinämän keskiker-

roksen paksuuntumisena sekä nuorilla aikuisilla hiljaisena koronaarivaltimoiden ateroskle-

roosina valtimonsisäisessä ultraäänitutkimuksessa. Ateroskleroosin kehittyminen ja sydän-

ja verisuonitapahtumat assosioituvat vahvasti huonoon glykeemiseen kontrolliin (Do-

naghue ym. 2014).

Tyypin 1 diabeteksen aiheuttama sydän- ja verisuonisairauksien riski liittyy sairauden kes-

toon, hoitotasapainoon ja mahdolliseen munuaisvaurioon (Virkamäki ja Niskanen 2010).

Lisäksi klassiset valtimotautien riskitekijät, kuten tupakointi, korkea verenpaine, dyslipo-

proteinemia, sydän- ja verisuonitaudeille positiivinen sukuanamneesi, korkea BMI ja huo-

not elämäntavat, ovat diabeteksen komplikaatioiden riskitekijöitä (Donaghue ym. 2014,

Virkamäki ja Niskanen 2010). Verisuonikomplikaatioiden riski on suurempi niillä, jotka

sairastavat diabetesta murrosiän aikana, verrattuna niihin, jotka sairastuvat diabetekseen

murrosiän jälkeen. Sillä missä vaiheessa murrosikä käynnistyy, on suurempi merkitys ve-

risuonikomplikaatioiden riskiin kuin sillä, kuinka kauan lapsi on diabetesta sairastanut en-

nen murrosikää (Donaghue ym. 2014).

Toisin kuin monisairailla aikuisilla, lasten ja nuorten diabeteksessa on tärkeää pyrkiä

aggressiivisesti normoglykemiaan. (Virkamäki ja Niskanen 2010, Donaghue ym. 2014).

The Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) - tutkimuksessa saatiin yksiselittei-

nen näyttö siitä, että nuorten diabeetikoiden intensiivinen hoito ja parempi glykeeminen

kontrolli vähensivät huomattavasti enemmän mikrovaskulaarisia komplikaatioita verrattu-

na tavanomaista hoitoa saavien nuorten ryhmään. The Epidemiology of Diabetes Interven-

tions and Complications (EDIC)- tutkimus taas antoi näyttöä siitä, että em. tutkimuksen

positiiviset vaikutukset jatkuivat ja ne johtivat makrovaskulaaristenkin komplikaatioiden

vähenemiseen: 17 vuoden seurannassa kardiovaskulaaristen tapahtumien määrä vähentyi

50% intensiivistä hoitoa saaneilla verrattuna tavanomaista hoitoa saaneisiin (Donaghue

ym. 2014). Vaikka hyperglykemia onkin sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijä, se ei

yksinään selitä diabeetikoiden suurentunutta riskiä (Virkamäki ja Niskanen 2010). Diabee-

tikoiden hypertensiolla on suurempi vaikutus verisuonitautien kehittymisessä kuin ei-

diabeetikoilla (Donaghue ym. 2014). Verenpaineen noustessa kaikki diabeteksen mikro- ja

makrovaskulaarikomplikaatiot lisääntyvät voimakkaasti ilman kynnysarvoa, ja tutkimuk-

sissa on todettu, että kohonneen verenpaineen hoito vähentää sairastavuutta ja kuolleisuut-

ta. Tyypin 1 diabeteksessa kohonnut verenpaine liittyy nefropatiaan ja sitä nähdään jo mik-

roalbuminuriavaiheessa. Diabeetikoiden verenpainetavoite ja hoitoraja ovatkin alhaisem-

21

mat kuin diabetesta sairastamattomilla (Virkamäki ja Niskanen 2010). Myös kolesterolilla

on tärkeä rooli ateroskleroosin kehittymisessä. Huono glykeeminen kontrolli assosioituu

tutkimusten mukaan aterokleroottiseen lipoproteiiniprofiiliin. Maahsin ym. (2005) tekemän

tutkimuksen mukaan tyypin 1 diabetesta sairastavista nuorista aikuisista vajaa 50% oli hy-

perkolesterolemia. Tutkimuksessa todettiin myös, että nuorilla diabeetikoilla oli korkeam-

mat apo B-pitoisuudet kuin ei-diabeetikoilla, mikä viittaa siihen, että sydän- ja verisuoni-

tautien riski on koholla (Donaghue ym. 2014, HUSLAB- ohjekirja 2016). Apo B-pitoisuus

lisääntyy hyperlipidemioissa, ja sen määrä on suoraan verrannollinen verisuonitautien ris-

kiin (HUSLAB- ohjekirja 2016). Lipidilääkityksen aloittamista tulisikin harkita yli 10-

vuotiaille, mikäli elintapojen muutokset eivät tuota riittävää tulosta ja lapsen LDL- pitoi-

suus ei saavuta alle 4.1 mmol/l tasoa, vaikka pitkäaikaistutkimuksia statiinien turvallisuu-

desta lapsilla ei vielä olisikaan saatavilla. Niin kuin aikuisillakin, tyypin 1 diabetesta sai-

rastavilla lapsilla ja nuorilla perifeerinen verisuonifunktio on heikentynyt. Endoteelin toi-

mintahäiriö on aikainen merkki ateroskleroosin kehittymisestä ja sitä esiintyy jo varhaises-

sa vaiheessa tyypin 1 diabeetikoilla. Se on kiinteästi mukana diabeteksen mikro- ja makro-

vaskulaaristen komplikaatioiden kehittymisessä. Uusissa tutkimuksissa myös esitetään, että

muuten terveillä nuorilla diabeetikoilla saattaa olla matalampi aerobinen kapasiteetti ja

urheilusuorituksen aikainen iskutilavuus ei-diabeetikoihin verrattuna, kuten aikuisilla dia-

beetikoilla on todettu olevan. Tutkimuksissa on myös huomattu, että nuorilla tyypin 1 dia-

beetikoilla sydämen diastolinen täyttö on levossa alentunut ja huonontuu urheilusuorituk-

sen aikana, mikä alentaa iskutilavuutta entisestään. Diastolinen täyttöaste ja HbA1c assosi-

oituivat toisiinsa, mutta sairastamisajalla ei ollut diastolisen täyttöasteen kanssa yhteyttä.

Lisäksi maksimisyke on alentunut nuorilla diabeetikoilla, mikä viittaa siihen, että heillä on

myös alentunut sydämen minuuttitilavuus, mikä taas voisi rajoittaa aerobista kapasiteettia

(Donaghue ym. 2014).

Intensiivinen tiedonjakaminen ja hoito ehkäisevät tai viivästyttävät diabeteksen komplikaa-

tioiden kehittymistä ja niihin sairastumista myöhemmin aikuisiässä (Donaghue ym. 2014).

Voidaan ajatella, että hoidollisesti kyse on diabeetikon valtimotautien sekundaaripreventi-

osta (Virkamäki ja Niskanen 2010).

5.2 IBD ja ateroskleroosi

Uusissa tutkimuksissa on huomattu, että tulehduksellisia immuunivälitteisiä sairauksia

sairastavilla potilailla on enemmän ateroskeloosia kuin verrokeilla. Näitä sairauksia ovat

mm. SLE, reumatoidi artriitti ja IBD. Tutkimuksissa on lisäksi todettu, että IBD:a sairasta-

22

villa aikuisilla on enemmän sekä valtimo- että laskimopuolen tromboembolisia komplikaa-

tioita kuin terveillä (Aloi ym. 2012).

Aloi ym. (2012) tutkivat IBD:a sairastavien lasten riskiä sairastua varhaiseen ateroskleroo-

siin. Tutkimuksessa otettiin huomioon sekä perinteisiä että ei-perinteisiä ateroskleroosin

riskitekijöitä. Ateroskleroosimuutosten mittaamiseen käytettiin kaulavaltimon seinämän

keskikerroksen paksuutta (IMT) ja olkavarsivaltimon endoteelifunktion (FMD) tutkimusta.

Tosin lapsille ei ole määritetty raja-arvoja em. tutkimuksiin. Tiedetään, että ateroskle-

roosimuutokset aiheuttavat intima median paksuuntumista ja endoteelifunktion huonontu-

mista. Tutkimuksessa IBD:a sairastavien ryhmä ei eronnut kontrolliryhmästä iän, sukupuo-

len, oman eikä suvun sydän- ja verisuonitautisairauksien eikä rasva-arvojenkaan suhteen.

Todettiin, että IBD:a sairastavilla oli enemmän passiivista tupakointia, matalampi BMI

sekä korkeampi diastolinen verenpaine, CRP-taso ja lasko verrattuna kontrolliryhmään.

Tutkimuksessa huomattiin, että IBD-ryhmällä intima median paksuus oli suurempi ja en-

doteelifunktio huonompi kuin kontrolliryhmällä. Lisäksi huomattiin, että Crohnin taudissa

intima media oli paksumpi ja endoteelifunktio huonompi vaikeaa tautimuotoa sairastavilla

verrattuna lievää tautimuotoa sairastaviin. Korrelaatiota huomattiin myös taudin vaikeusas-

teen markkereiden (CRP=C-reaktiivinen proteiini, PCDAI=Pediatric Crohn’s Disease Ac-

tivity Index) ja verisuonimuutosten välillä. Ulseratiivista koliittia sairastavilla endoteeli-

funktio taas ei eronnut taudin eri vaikeusastetta sairastavien välillä. Korrelaatiota ei todettu

painon, pituuden tai BMI:n eikä intima median paksuuden välillä. IBD:n huomattiin olevan

myös itsenäinen ateroskleroosin riskitekijä (Aloi ym. 2012).

Aloin ym. (2012) tutkimus tukee ajatusta, että elimistön tulehdusprosessilla on osuutta

ateroskleroosin kehittymisessä ja että tulehduksellisia suolistosairauksia sairastavien lapsi-

en verisuonissa nähdään varhaisia ateroskleroosin kehittymisen merkkejä. Perinteisillä

riskitekijöillä (lihavuus, dyslipidemia, diabetes mellitus, kohonnut verenpaine ja suku-

anamneesi) passiivista tupakointia lukuunottamatta on vähäinen vaikutus IBD:a sairastavan

lapsen riskiin sairastua ateroskleroosiin (Aloi ym. 2012).

23

6 AINEISTOT JA MENETELMÄTTutkimuksessa tarkasteltiin pitkäaikaissairaiden lasten pituuden, painon ja verenpaineen

kehittymistä ensimmäisen hoitovuoden aikana. Aineistoon otettiin kaikki KYS:n lastentau-

tien poliklinikan tyypin 1 diabetesta ja tulehduksellista suolistosairautta sairastavat lapset,

joiden tauti oli diagnosoitu aikavälillä 1.1.2006 - 31.12.2010. Aineistosta jätettiin pois

kaikki monisairaat ja alle 2-vuotiaat lapset. Astma toisena sairautena kuitenkin sallittiin.

Näin ollen tutkimusaineiston muodosti 127 lasta, joista T1DM:a sairastavia oli 98 ja IBD:a

sairastavia 29. Tyttöjä oli yhteensä 63 ja poikia 64. Diabetesta sairastavista tyttöjä oli 48 ja

poikia 50. Tulehduksellisista suolistosairauksista tyttöjä oli 15 ja poikia 14 (Taulukko 1).

Tutkimuksessa ei huomioitu lääkitystä. Pituus-, paino- ja verenpainearvot on kerätty poli-

klinikkakäyntien yhteydessä. Arvot saatiin KYS:n Uranus-potilastietojärjestelmästä sai-

rauden diagnosointihetkeltä sekä 12 kuukauden kuluttua hoidon aloittamisesta. Kolme

kuukautta aiemmin tai myöhemmin otetut arvot sallittiin tilanteissa, joissa diagnoosihetken

tai 12 kuukauden kontrollikäynnin arvoja ei potilastietojärjestelmästä löytynyt.

Diagnoosivaiheen verenpainetiedot löytyivät 95:ltä potilaalta. Kaikkien potilaiden diag-

noosihetken verenpainearvot otettiin aineistoon, mikäli ne potilastietojärjestelmästä löytyi-

24

vät. Mikäli diagnoosivaiheen verenpainearvot löytyivät, 12 kuukauden kontrollikäynnin

kohdalta etsittiin verenpainearvo. Verenpainetiedot löytyivät 55:ltä lapselta, joista IBD:a

sairastavia oli 29 ja tyypin 1 diabetesta sairastavia oli 26. IBD:a sairastavia tyttöjä oli 15 ja

poikia 14. Tyypin 1 diabetesta sairastavista tyttöjä oli 13 ja poikia 13.

Aineiston keräämisen jälkeen arvot syötettiin IBM SPSS Statistics 23-ohjelmaan. Synty-

mäajan perusteella laskettiin desimaali-ikä kahden desimaalin tarkkuudella. Ikä muutettiin

lukemisen helpottamista ja verenpaineluokan määrittämistä varten ikävuosiksi. Pituus

muutettiin SD-yksiköiksi ja paino BMI:ksi uutta suomalaista kasvustandardia käyttäen

(Saari ym. 2011). Verenpainearvot luokiteltiin neljään eri verenpaineluokkaan: normaali

verenpaine, korkea normaali verenpaine, luokan 1 hypertensio tai luokan 2 hypertensio

(Lurbe ym. 2009).

Taulukko 1. Aineiston pitkäaikaissairaiden lasten lukumäärät ja sukupuolijakauma sairaus-ryhmissä.

Tyypin 1 diabetes IBD

Tyttöjä 48 15

Poikia 50 14

Yhteensä 98 29

25

7 TULOKSET

7.1 Yleistä

Tutkimuksessa oli yhteensä 127 lasta, joista diabetesta sairastavia oli 98 ja tulehduksellista

suolistosairautta sairastavia 29 lasta. Diabetesta sairastavista tyttöjä oli 48 ja poikia 50

kappaletta. Tulehduksellista suolistosairautta sairastavia tyttöjä oli 15 ja poikia 14 (Tau-

lukko 1). Kuvassa 1 on esitetty tutkimuksen ikäjakauma diagnoosivaiheessa. Diagnoosi-

vaiheen keskimääräinen ikä oli 7,86 vuotta.

26

Kuva 1. Tutkimuksen lasten ikäjakauma diagnoosivaiheessa. Potilaita oli yhteensä 127 jakeskimääräinen ikä oli 7,86 vuotta.

7.2 Pituuden ja painon muutos ensimmäisen hoitovuoden aikana

Taulukoissa 2 ja 3 on esitetty sairauskohtaisesti pituuden ja painon muutos ensimmäisen

hoitovuoden aikana. Keskiarvovertailussa diabeetikoiden pituus diagnoosivaiheessa oli

noin 0,24 SD ja BMI -0,68 SD. Vuoden kohdalla pituus oli keskimäärin 0,17 SD ja BMI

0,14 SD. Pituuskasvu oli näin ollen hieman hidastunut (-0,07 SD) ja BMI noussut (0,82

SD) vuoden seurannassa. Tulehduksellisia suolistosairauksia sairastavilla diagnoosivaiheen

pituus oli keskimäärin -0,32 SD ja BMI -0,46 SD. Vuoden kohdalla pituus oli -0,36 SD ja

BMI 0,01 SD. Seurannassa pituuskasvu siis hieman hidastui ja BMI nousi.

Kahden riippumattoman otoksen t-testissä diagnoosivaiheen pituuden ero diabeetikoiden ja

IBD:a sairastavien lapsien välillä oli melkein merkitsevä (p-arvo 0,015). Myös vuoden

kontrollin kohdalla ero oli melkein merkitsevä (p-arvo 0,017). Sen sijaan BMI:ien välillä ei

ollut merkitsevää eroa diagnoosivaiheessa (p-arvo 0,339) eikä vuoden kontrollin kohdalla

(p-arvo 0,543).

27

7.3 Verenpaineen muutos ensimmäisen hoitovuoden aikana

Taulukoissa 4 ja 5 on esitetty sairauskohtaisesti systoliset ja diastoliset verenpaineluokat ja

niiden osuudet prosentteina. Verenpaineet muutettiin Lurbe ym. tekemää taulukkoa käyttä-

en verenpaineluokiksi siten, että 1 on normaali, 2 on korkea normaali, 3 on luokan 1 hyper-

tensio ja 4 luokan 2 hypertensio.

Diagnoosivaiheessa diabeetikoilla systolinen verenpaine oli normaali 31 %:lla ja korkea

normaali 19 %:lla. Luokan 1 hypertensio oli 27 %:lla ja luokan 2 hypertensio 23 %:lla.

Diastolinen verenpaine oli diabeetikoilla normaali 58 %:lla ja korkea normaali 12 %:lla.

Luokan 1 hypertensio oli 15 %:lla ja luokan 2 hypertensio 15 %:lla. Vuoden kontrollin

kohdalla systolinen verenpaine oli normaali 62 %:lla ja korkea normaali 15 %:lla. Luokan

1 hypertensio oli 15 %:lla ja luokan 2 hypertensio 8 %:lla. Diastolinen verenpaine oli nor-

maali 81 %:lla ja korkea normaali 15 %:lla. Luokan 1 hypertensio oli 4 %:lla eikä luokan 2

hypertensiota ollut kenelläkään.

Diagnoosivaiheessa tulehduksellista suolistosairautta sairastavilla systolinen verenpaine oli

normaali 76 %:lla ja korkea normaali 17 %:lla. Luokan 1 hypertensio oli 0 %:lla ja luokan

2 hypertensio 7 %:lla. Diastolinen verenpaine oli normaali kaikilla. Vuoden kontrollin

kohdalla systolinen verenpaine oli normaali 93 %:lla ja korkea normaali 3,5 %:lla. Luokan

1 hypertensiota ei ollut kenelläkään ja luokan 2 hypertensio todettiin 3,5 %:lla. Diastolinen

verenpaine oli normaali 96,5 %:lla ja korkea normaali 3,5 %:lla. Luokan 1 hypertensiota

eikä luokan 2 hypertensiota ollut kenelläkään.

Diabeetikoiden systoliset ja diastoliset verenpaineet olivat sekä diagnoosivaiheessa että

vuoden kontrollin kohdalla keskimäärin korkeammat kuin tulehduksellisia suolistosairauk-

sia sairastavilla lapsilla. Molemmissa ryhmissä systolinen verenpaine keskimäärin laski

vuoden seurannassa. Diastolinen verenpaine laski diabeetikoilla vuoden seurannassa ja

IBD:a sairastavilla hieman nousi.

Taulukko 2. Tyypin 1 diabeetikoiden pituuden ja BMI SDS:n keskiarvot diagnoosivaihees-sa ja vuoden seurannan jälkeen.

Tyypin 1 diabetes Pituus BMI

0 kk 0,24 SD -0,68 SD

12 kk 0,17 SD 0,14 SD

28

Muutos -0,07 SD 0,82 SD

Taulukko 3. Tulehduksellista suolistosairautta sairastavien pituuden ja BMI SDS:n kes-kiarvot diagnoosivaiheessa ja vuoden seurannan jälkeen.

IBD Pituus BMI

0 kk -0,32 SD -0,46 SD

12 kk -0,36 SD 0,01 SD

Muutos -0,04 SD 0,47 SD

Taulukko 4. Lasten verenpaineluokat diagnoosivaiheessa.

Normaali Korkea

normaali

Luokan 1

hypertensio

Luokan 2

hypertensio

Yhteensä

Tyypin 1

diabetes

Systolinen

%

8

31%

5

19%

7

27%

6

23%

26

100%

Diastolinen 15 3 4 4 26

29

% 58% 12% 15% 15% 100%

IBD Systolinen

%

22

76%

5

17%

0

0%

2

7%

29

100%

Diastolinen

%

29

100%

0

0%

0

0%

0

0%

29

100%

Taulukko 5. Lasten verenpaineluokat vuoden seurannan jälkeen.

Normaali Korkea

normaali

Luokan 1

hypertensio

Luokan 2

hypertensio

Yhteensä

Tyypin 1

diabetes

Systolinen

%

16

62%

4

15%

4

15%

2

8%

26

100%

Diastolinen 21 4 1 0 26

30

% 81% 15% 4% 0% 100%

IBD Systolinen

%

27

93%

1

3,5%

0

0%

1

3,5%

29

100%

Diastolinen

%

28

96,5%

1

3,5%

0

0%

0

0%

29

100%

8 POHDINTATämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää, miten pitkäaikaissairaiden lasten pituus,

paino ja verenpaine muuttuvat ensimmäisen hoitovuoden aikana. Keskimäärin tutkimuksen

pitkäaikaissairaat lapset olivat seitsemänvuotiaita eli prepubertaalisessa iässä.

Useissa tutkimuksissa on todettu, että suurimmalla osalla tyypin 1 diabetesta sairastavista

lapsista kasvu on jäänyt jälkeen, mikäli hoito on ollut suboptimaalisella tasolla tai sairaus

on diagnosoitu ennen puberteettia (Bonfig ym. 2012). Vaikka osassa tutkimuksista diabee-

31

tikot olivat keskimäärin terveitä lapsia pidempiä, aikuispituus jäi geneettistä odotuspituutta

alemmaksi. Murrosiän kasvun ei ole todettu assosioituvan diagnoosivaiheen eikä murros-

iän alun pituuteen, mutta se korreloi negatiivisesti prepubertaalisen sairauden kestoon sekä

suboptimaaliseen glykeemiseen kontrolliin. Suurimmalla osalla prepubertaalisesti diagno-

soiduista potilaista kasvunopeus hidastuu ensimmäisen hoitovuoden aikana ja jatkuu mur-

rosiän alkuun saakka normaalia alempana (Elamin ym. 2006). Tässäkin tutkimuksessa dia-

beetikoiden pituuskasvu hieman hidastui ensimmäisen hoitovuoden aikana. Pohdittavaksi

jää mistä syystä lasten pituuskasvu hidastui. Pituuskasvun hidastuminen voi johtua Elami-

nin (2006) sekä Bonfigin (2012) ryhmien tutkimustulosten perusteella huonon glykeemisen

kontrollin indusoiman maksimaalisen kasvuhormonierityksen loppumisesta tai siitä, että

diabeetikkojen glykeeminen kontrolli on ollut suboptimaalisella tasolla. Tämän tutkimuk-

sen diabeetikkojen kasvun hidastumisen syyn selvittämiseksi tulisi tehdä lisää tutkimuksia,

jossa aineisto olisi kooltaan suurempi ja jossa otettaisiin huomioon glykeemisen kontrollin

vaikutus pituuskasvuun.

Diabeetikkojen BMI oli Elaminin tutkimusryhmän (2006) mukaan diagnoosihetkellä kes-

kimääräisesti alle 22. BMI kuitenkin suurentui murrosiän aikana ja oli noussut pojilla nor-

maalipainon ylärajoille ja tytöillä lievän lihavuuden puolelle. Elaminin ym. tutkimuksessa

(2006) löytyi positiivinen korrelaatio BMI:n ja päivittäisen insuliiniannoksen, HbA1c:n

sekä diagnoosihetken ja pituuskasvun loppumisen välisen ajan välillä. Tässä tutkimuksessa

diabeetikot olivat keskimäärin seitsemänvuotiaita diagnoosivaiheessa, joten vuoden seu-

rannassa murrosiän kasvua ei pystytty näkemään. Diagnoosivaiheessa BMI oli hieman

keskimääräisen alapuolella ja vuoden kontrollissa keskikäyrällä. Eroa terveisiin lapsiin ei

siis ollut juuri lainkaan BMI:n osalta. Todennäköisesti oikean diagnoosin löytämiseen ei

ole kulunut tutkimuksen lapsilla paljoakaan aikaa ja insuliinihoito on ollut optimaalisella

tasolla, koska lapset eivät ole olleet diagnoosivaiheessa alipainoisia ja vuoden kontrollin

kohdalla lasten BMI:t ovat olleet terveiden lasten kanssa yhtäläiset.

Kuolleisuus sydän- ja verisuonitauteihin on merkittävästi suurentunut diabeetikoilla verrat-

tuna ei-diabeetikoihin ja korkealla verenpaineella on suurempi vaikutus verisuonitautien

kehittymisessä diabetesta sairastavilla kuin ei-diabeetikoilla (Donaghue ym. 2014). Veren-

paineen noustessa kaikki diabeteksen pieniin ja suuriin verisuoniin kohdistuvat komplikaa-

tiot lisääntyvät voimakkaasti ilman kynnysarvoa. Lisäksi kohonneen verenpaineen hoidon

on todettu vähentävän sairastavuutta ja kuolleisuutta. Tyypin 1 diabeteksessa kohonnut

verenpaine liittyy munuaisten verisuonivaurioihin ja sitä nähdään jo mikroalbuminuriavai-

32

heessa. Edellä mainituista syistä diabeetikoiden verenpainetavoite sekä hoitoraja ovat al-

haisemmat kuin diabetesta sairastamattomilla (Virkamäki ja Niskanen 2010). Tässä tutki-

muksessa diabetesta sairastavien lasten systolinen verenpaine oli diagnoosivaiheessa kes-

kimäärin korkea normaali ja vuoden seurannassa se laski normaaliksi. Diastolinen veren-

paine oli sen sijaan diagnoosivaiheessa normaali ja laski edelleen vuoden seurannassa.

Suurimmalla osalla lapsista mittauksia ei oltu tehty tai kirjattu potilastietojärjestelmään,

joten aineisto pieneni huomattavasti verenpaineisiin liittyvien tutkimusten osalta. Potilas-

tietojärjestelmästä kävi myös ilmi, että osa lapsista itki verenpaineen mittauksen aikana,

mikä luonnollisesti vääristää mittaustuloksia nostamalla verenpainetta. Tulokset ovat hy-

vät, mutta verenpaineen osalta luotettavia tuloksia varten tarvitaan suurempi aineisto.

Myös krooninen tulehduksellinen suolistosairaus voi hidastaa lapsen kasvua ja kehitystä.

Erityisesti ileumin alueella sijaitsevaan Crohnin tautiin liittyy kasvuhäiriöitä. Sen sijaan

haavaista paksusuolentulehdusta sairastavilla lapsilla kasvuhäiriöt ja kehityksen hidastu-

minen ovat harvinaisia. On todettu, että kasvu ja kehitys korjaantuvat tulehduksen rauhoit-

tamisella ja siksi kasvuhäiriön korjaantumista on pidetty onnistuneen hoidon mittarina

(Kolho 2013a, Hill 2014). Toisaalta hyvästä hoidosta huolimatta kasvun parantumista ei

kaikissa tutkimuksissa ole havaittu, koska hoidon vaikutus kasvuun riippuu monista teki-

jöistä, kuten taudin vaikeusasteesta ja kehityksen vaiheesta (Hill 2014). Tässä tutkimukses-

sa tulehduksellista suolistosairautta sairastavien lasten pituuskasvu hidastui, tosin vain vä-

hän, vuoden seurannassa. Luotettavammat tutkimustulokset vaatisivat isommat potilasai-

neistot, mutta tämän tutkimuksen perusteella voisi pohtia, onko tulehduksellisten suolisto-

sairauksien hoito ollut optimaalista, kun pituuskasvu ei lähtenyt kiihtymään. Toisaalta hoi-

don alussa joudutaan käyttämään kortikosteroideja, jotka hidastavat pituuskasvua. Lisäksi

diagnoosivaiheessa potilaat olivat keskimäärin normaalipainoisia eivätkä kasvuhäiriöisiä,

joten pituuskasvussa ei todennäköisesti myöskään siksi tapahtunut kiihtymistä.

Tulehduksellista suolistosairautta sairastava lapsi on yleensä alipainoinen diagnoosivai-

heessa, mutta uusissa tutkimuksissa on huomattu, että yllättävän iso osa potilaista on myös

ylipainoisia (Phatak ja Pashankar 2015). Toisaalta painon ja painoindeksin seuraaminen

kertovat vain pienen osan elimistön ravitsemustilanteesta. Parempi menetelmä elimistön

ravitsemuksellisen tilan selvittämiseen on kehonkoostumusmittaus, jossa määritetään ke-

hon rasvaisen ja rasvattoman kudoksen osuudet koko kehon painosta. Rasvattoman kudok-

sen massan pienentyminen kertoo luotettavammin elimistön aliravitsemustilasta (Hill

2014). Tässä tutkimuksessa diagnoosivaiheen BMI SDS oli vain lievästi negatiivinen ja

33

korjaantui keskitasolle vuoden seurannassa. Lapset olivat siis normaalipainoisia sekä diag-

noosivaiheessa että vuoden kontrollin kohdalla. Myös BMI:n osalta tarvittaisiin suurempi

aineisto luotettavampia tuloksia varten.

Aloi tutkimusryhmineen (2012) tutki tulehduksellista suolistosairautta sairastavien lasten

riskiä sairastua varhaiseen ateroskleroosiin. Tutkimuksissa on todettu, että tulehduksellista

suolistosairautta sairastavilla potilailla on enemmän ateroskleroosia sekä valtimo- ja laski-

mopuolen tromboembolisia komplikaatioita kuin terveillä. Tutkimuksessa huomattiin

myös, että perinteisillä riskitekijöillä, kuten korkealla verenpaineella, lihavuudella sekä

sukuanamneesilla oli lapsilla vain vähäinen vaikutus riskiin sairastua ateroskleroosiin.

Aloin ym. tutkimus (2012) tukee muiden tutkimusten tuloksia siinä, että elimistön tuleh-

dusprosessilla on vaikutusta ateroskleroosin kehittymisessä. Tässä tutkimuksessa systoliset

ja diastoliset verenpaineet olivat keskimäärin sekä diagnoosivaiheessa että vuoden seuran-

nassa normaalit.

KYS:n pitkäaikaissairaiden lasten hoito ja seuranta ovat maailmanlaajuisesti korkeatasoi-

sia. Potilailla ei ole diagnoosivaiheessa merkittäviä kasvuhäiriöitä ja vuoden seurannassa

BMI sekä verenpainearvot paranivat. Pituuskasvu hidastui lievästi vuoden seurannassa

molemmissa sairausryhmissä, mikä voi selittyä osaksi käytetyillä lääkkeillä. Tutkimuksen

potilasaineisto jäi toivottua pienemmäksi ja siksi tarkempien johtopäätösten tekoon tarvi-

taan lisätutkimuksia. Lisätutkimuksissa tulisi ottaa huomioon pituuden, painon ja veren-

paineen lisäksi potilaiden lääkitys sekä kasvun vaihe.

9 LÄHTEETAloi M, Tromba L, Di Nardo G, Dilillo A, Del Giudice E, Marocchi E, Viola F, Civitelli F,

Berni A, Cucchiara S. Premature subclinical atherosclerosis in pediatric inflammatory

bowel disease. J Pediatr. 2012 Oct;161(4):589-94.e1.

Ashorn M. Suolistosairaudet. Lastentaudit. Helsinki: Duodecim (päivitetty 19.4.2016).

Bonfig W, Kapellen T, Dost A, Fritsch M, Rohrer T, Wolf J, Holl RW; Diabetes Patienten

Verlaufsdokumentationssystem Initiative of the German Working Group for Pediatric Dia-

betology and the German Bundesministerium für Bildung und Forschung Competence Net

for Diabetes Mellitus. Growth in children and adolescents with type 1 diabetes. J Pediatr.

2012 Jun;160(6):900-3.e2.

34

Donaghue KC, Wadwa RP, Dimeglio LA, Wong TY, Chiarelli F, Marcovecchio ML, Sa-

lem M, Raza J, Hofman PL, Craig ME; International Society for Pediatric and Adolescent

Diabetes. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014. Microvascular and macro-

vascular complications in children and adolescents. Pediatr Diabetes. 2014 Sep;15 Suppl

20:257-69.

Dunkel L. Kasvuhormoni- ja kasvurustojärjestelmä. Lastentaudit. Helsinki: Duodecim

2016a (päivitetty 19.4.2016).

Dunkel L. Kasvun arvioiminen. Lastentaudit. Helsinki: Duodecim 2016c (päivitetty

19.4.2016).

Dunkel L. Normaalin kasvun vaiheet ja säätely. Lastentaudit. Helsinki: Duodecim 2016b

(päivitetty 19.4.2016).

Elamin A, Hussein O, Tuvemo T. Growth, puberty, and final height in children with Type

1 diabetes. J Diabetes Complications. 2006 Jul-Aug;20(4):252-6.

Färkkilä M. Tulehduksellisten suolistosairauksien etiologia ja patogeneesi. Gastroenterolo-

gia ja hepatologia. Helsinki: Duodecim 2013 (päivitetty 19.2.2013).

Gasparetto M, Guariso G. Crohn's disease and growth deficiency in children and adoles-

cents. World J Gastroenterol. 2014 Oct 7;20(37):13219-33.

Hill RJ. Update on nutritional status, body composition and growth in paediatric inflamma-

tory bowel disease. World J Gastroenterol. 2014 Mar 28;20(12):3191-7.

Huupponen R. Kasvuhormoni ja IGF-1. Lääketieteellinen farmakologia ja toksikologia.

Helsinki: Duodecim 2014.

Jalanko H. Diabetes lapsella. Lääkärikirja Duodecim 14.12.2014.

Lahti H. Happomyrkytys vie hengenvaaraan- erityistilanteissa pitää mitata myös ketoai-

neet. Diabetes 1-2/2005. (luettu 23.6.2006).

Keskinen P. Lapsen ja nuoren insuliinihoidon aloitus. Diabetes (päivitetty 17.2.2016).

Knip M, Rajantie J, Veijola R. Diabeteksen yleisyys. Lastentaudit. Helsinki: Duodecim

2016 (päivitetty 19.4.2016).

35

Knip M, Rajantie J, Veijola R. Polikliininen seuranta. Diabetes. Lastentaudit. Helsinki:

Duodecim 2016 (päivitetty 19.4.2016).

Kolho K-L. Taudin erityispiirteen lapsilla ja nuorilla. Gastroenterologia ja hepatologia.

Helsinki: Duodecim 2013b (päivitetty 19.2.2013).

Kolho K-L. Tulehdukselliset suolistosairaudet lapsilla. Lääkärin käsikirja 16.8.2013a.

Lipoproteiini, apo B, seerumista. Ohjekirja. HUSLAB (automaattinen päivitys

22.12.2016).

Lurbe E, Cifkova R, Cruickshank JK, Dillon MJ, Ferreira I, Invitti C, Kuznetsova T, Lau-

rent S, Mancia G, Morales-Olivas F, Rascher W, Redon J, Schaefer F, Seeman T, Stergiou

G, Wühl E, Zanchetti A; European Society of Hypertension. Management of high blood

pressure in children and adolescents: recommendations of the European Society of Hyper-

tension. J Hypertens. 2009 Sep;27(9):1719-42.

Ojaniemi M. Lapsen normaali ja poikkeava kasvu. Lääkärin käsikirja (päivitetty

19.5.2016).

Phatak UP, Pashankar DS. Obesity and gastrointestinal disorders in children. J Pediatr

Gastroenterol Nutr. 2015 Apr;60(4):441-5.

Rajantie J, Miettinen P. Tyypin 1 diabetesta sairastava lapsi tai nuori avohoidossa.

Lääkärin käsikirja (päivitetty 16.5.2016).

Saari A, Sankilampi U, Hannila ML, Kiviniemi V, Kesseli K, Dunkel L. NewFinnish

growth references for children and adolescents aged 0 to 20 years: Length/height-for-age,

weight-for-length/height, and body mass index-for-age. Ann Med. 2011 May;43(3):235-

48.

Saha M. Lapsidiabeetikon hoidon aloitus. Diabetes. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim

2017 (päivitetty 17.2.2016).

Saha M. Lasten ja nuorten diabetes. Endokrinologia. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim

2010 (päivitetty 1.4.2010).

Virkamäki A, Niskanen L. Diabetekseen liittyvät elinmuutokset. Endokrinologia. Helsinki:

Kustannus Oy Duodecim 2010 (päivitetty 1.4.2010).

36

Young V, Eiser C, Johnson B, Brierley S, Epton T, Elliott J, Heller S. Eating problems in

adolescents with Type 1 diabetes: a systematic review with meta-analysis. Diabet Med.

2013 Feb;30(2):189-98.