Opšta hirurgija

U N I V E R Z I T E T U N O V O M S A D U P O LJ O P R I V R E D N I F A K U L T E T

D E P A R T M A N Z A V E T E R I N A R S K U M E D I C I N U

Definicije Povreda – nastaje delovanjem sile na tkivo, a preko

maksimuma njegove otpornosti, pri čemu se razdvaja spoj anatomske građe samog tkiva.

Otvorena povreda - Rana – predstavlja ozledu sa prekidom kontinuiteta kože ili sluzokože pri čemu često bivaju ozleđena i dublja tkiva.

Zatvorena povreda – bez oštećenja kože

i sluznica

Podela rana Prema lokalizaciji:

Rane vrata, glave, grudi, trbuha itd.

Prema ozleđenim tkivima

Rane kože, sluzokože, mišića, itd

Komplicirana rana – povređeno više tkiva: koža, fascije, tetive, nervi, otvorene telesne šupljine.

Penetrirajuća rana - otvorene telesne šupljine (rane zglobova, burzi, grudne duplje, trbušne šupljine)

Perforirajuća rana – otvoren lumen unutrašnjih organa

Defectus – nedostaje komad kože ili tkiva

Avulsio - koža je odvojena od podloge

Podela rana Prema načinu nastanka

Ubodne rane (vulnus punctum)

Posekotine (vulnus scisum)

Ugrizne rane (vulnus morsum)

Strelne rane (vulnus sclopetarium)

Razderotine (vulnus laceratum)

Smrskotine (vulnus conquassatum)

Korozivne rane - razjedotine

Podela rana Prema stepenu kontaminiranosti

Čiste hirurške rane

Čiste kontaminirane rane

Kontaminirane rane

Inficirane rane

Kriterijumi rane Anatomsko razaranje

Krvarenje

Bol

Funkcionalne smetnje

Procenom ovih elemenata određuje se terapija i prognoza!

U N I V E R Z I T E T U N O V O M S A D U P O LJ O P R I V R E D N I F A K U L T E T

D E P A R T M A N Z A V E T E R I N A R S K U M E D I C I N U

Zarastanje rana Zarastanje rane predstavlja složen proces supstitucije

oštećenog tkiva sa novim tkivnim elementima.

U tok i kontrolu ovoga procesa neizostavno su uključeni i imunološki mehanizmi.

Zarastanje rane predstavlja kontinuirani proces koji se radi lakšeg izučavanja deli na nekoliko faza koje se medjusobno preklapaju.

Tipovi zarastanja Primarno zarastanje (per primam intentionem)

Sekundarno zarastanje (per secundam intentionem)

Građa kože

Faze zarastanja rane Vaskularna faza

Inflamatorna faza

Proliferativna faza

Angiogeneza

Fibroblastična faza

Faza epitelizacije

Kontrakcija rane

Remodelirajuća faza

Granulaciono tkivo

Vaskularna faza Krvarenje

Lokalna vazokonstrikcija – kateholamini (5-10 minuta)

Osigurava zaustavljanje krvarenja i stvaranje trombocitnog čepa

Vazodilatacija – histamin – usporavanje toka krvi

Dijapedeza

Krvna plazma – tkivni proteini – krvne ćelije –provizorni vanćelisjki matriks

Inflamatorna faza Počinje izlaskom leukocita 45 minuta nakon ozlede

Signal za izlazak je nekrotično tkivo

Polimorfonukleari do 3 dana

Nakon trećeg dana preovlađuju makrofagi (citokini)

Monociti iz krvi izlaze u tkivo i transformišu se u makrofage koji fagocituju nekrotično tkivo i mikroorganizme

2 sata nakon povrede

Koagulacija krvi, pokretanje

inflamatorne reakcije

Proliferativna faza Angiogeneza – 2-3 dana nakon povrede

neovaskularizacija (fibroblasni faktor rasta)

Fibroplazija počinje istovremeno sa angiogenezom, fiborblasti migriraju i dele se (aktivirani fibroblasti) -kolagen

2 dana nakon povrede

Stvaranje granulacionog tkiva,

Ovo tkivo je prekriveno skramom

17 dana nakon povrede

Granulaciono tkivo

Epitelizacija sa rubova rane

30 dana nakon povrede

Ozleda je prekrivena novim epitelnim

tkivom

Granulaciono tkivo Predstavlja proizvod angiogeneze, mitoze fibroblasta i

sinteze kolagena. U njemu se nalazi obilje makrofaga koji sprečavaju nastanak infekcije

Gran. tkivo popunjava defekt tkiva i obezbeđuje podlogu za epitelizaciju sa rubova rane

Zdravo granulaciono tkivo je crvene boje, nežne granulisane strukture i na dodir instrumentom lako krvari

Formira se sa rubova rane brzinom 0,4 – 1 mm/ dnevno. Ovo tkivo obezbeđuje i nastanak miofibroblasta kao

ćelijske loze koja je jedino prisutna u ranama sa zadatkom da izvrši kontrakciju rane.

“Nezdravo” granulac. tkivo je blede boje i izrazito fibrozno

Granulaciono tkivo

Izgled zdravog

granulacionog tkiva

Smetnje u zarastanju rane –unutrašnji faktori Stare životinje Iscrpljene životinje (ser. alb. 1,5 – 2g>/dl) Bolesti jetre Hiperadrenokorticizam Diabetes mellitus Uremia Ugojenost – veći rizik od infekcije Rizik infekcije rane se povećava sa dužinom trajanja anestezije Koža mačaka zarata sporije od kože pasa, tako da slična rana nakon 7

dana od šivenja kod mačke ima duplo slabiju tenzionu silu od psa. Rane kod mačaka sporije zarastaju sekundarnim procesom, stvara se

manje granulacionog tkiva koje je lokalizovano periferno u rani.

Smetnje u zarastanju rane –spoljašnji faktori Radioterapija

Kortikosteroidi (vitamin A može otkloniti efekat kortikosteroida)

Hemoterapija

Neadekvatni uslovi smeštaja

Smetnje u primarnom zarastanju rane Loše priljubljene ivice rane

Mrtvi prostori

Infekcija

Dehiscijencija šavova

Smetnje u sekundarnom zarastanju rana Hipergranulacija

Predstavlja prekomerno stvaranje granulacionog tkiva koje prominira više ili manje preko ruba zatvorenog defekta i time onemogućava epitelizaciju. Uklanja se hirurškom ekscizijom)

Patološke promene ožiljka

Fistula

Patološke promene ožiljka Čir ožiljka predstavlja deo ožiljka koji nije dobro

vaskularizovan, pa se u sredini ožiljka primeti detritus ili gnoj. Terapija: radikalna hirurška ekscizija.

Fistula predstavlja staru ranu koja ne zarasta a poseduje otvor, kanal ili više njih. Ova rana mesecima ne zarasta i secenira sekret ili gnoj.

Uzrok fistule je strano telo u rani ili devitalizovani deo tkiva.

Terapija: kiretaža kanala i dna fistule ispiranje

Incizija kanala fistule sve do dna, čišćenje i odstranjivanje uzroka. Incizija se ne šije.

Ekstirpacija in toto.

U N I V E R Z I T E T U N O V O M S A D U P O LJ O P R I V R E D N I F A K U L T E T

D E P A R T M A N Z A V E T E R I N A R S K U M E D I C I N U

Principi terapije rana Privremeno zaštititi ranu sterilnom gazom i

zavojem u cilju sprečavanja kontaminacije i krvarenja.

Stabilizovati pacijenta.

Aseptično pripremiti područje u okolini rane.

Ukloniti nekrotično tkivo (debridment) i strana tela.

Ispiranje (lavaža) rane.

Obezbediti adekvatnu drenažu (ceđenje) rane.

Šivenje rane ukoliko je indikovano.

C i AB PROTOKOL Cliping

Cleaning

Copious lavage

Court debridement

Coaption

Cover

Antibiotics

Šišanje okoline rane – clipping Mašinica za šišanje

Rubovi rane – makaze

Nauljiti makaze

Ranu ispuniti gazom

Čiščenje - cleaning Ukoliko je rana jako zaprljana preporučuje se ispiranje

tekućom vodom u velikim količinama .

Ispiranje fiziološkim rastvorom

Ispiranje hartmanovim rastvorom

Cilj je smanjivanje broja mikroorganizama

Ispiranje se vrši pod koristeći sterilnu brizgalicu sa iglom promera koja obezbeđuje pritisak od koji efikasno uklanja nečistoću

Ispiranje (lavaža)rane

Ispiranjem rane odgovarajućim rastvorima se redukje broj bakterija i uklanja se nečistoća i eksudat iz rane.

Fiziološki rastvor (zagrejan po mogućnosti), netoksični antiseptici.

Antiseptici slabo deluju na bakterije ukoliko su one već umnožene u tkivu.

Ispiranje se vrši pod koristeći sterilnubrizgalicu sa iglom promera 19G kojaobezbeđuje pritisak 15-18PSI kojiefikasno uklanja nečistoću

Efikasno ali prska na sve strane

Modifikacija koja umanjuje prskanje

Sistem sa infuzijom i stopkok ventilom

Uklanjanje nekrotičnog tkiva (debridment) Zarastanje rane je usporeno ukoliko je u rani prisutno

nekrotično tkivo.

Debridment podrazumeva uklanjanje nekrotičkog tkiva i stranih tela.

Cilj debridmenta je stvaranje sveže rane sa čistim rubovima.

Nekrotičko tkivo se uklanja hirurškom ekscizijom, autolitičkim mehanizmima, enzimima, zavojem

Uklanjanje nekrotičnog tkiva (debridment) Hirurški debridment

Nekrotično tkivo se uklanja u slojevima počevši od površine rane i to pomoću instrumenata za sečenje.

Procena vijabilnosti tkiva: Vijabilnost tkiva se procenjuje klinički pomoću:

Boje (“živa” koža i tkivo roze boje sa kapilarnim refilom, “mrtva koža, ljubičaste tamne boje bez kapilarnog refila)

Toplote (“živa” koža topla, “mrtva” koža hladna)

Krvarenja (kada se načini rez “živo” tkivo krvari)

Viabilnost mišićnog tkiva se odrećuje pomoću krvarenja i procene refleksne kontrakcije mišićnih vlakana nakon hvatanja sa forcepsom.

Uklanjanje nekrotičnog tkiva (debridment) Autolitički debridment

Podrazumeva rastvaranje nekrotičnog tkiva pomoću tkivnih enzima.

Tako rastvoreno tkivo se upije pomoću vlažnih zavoja

Enzimski debridment

Upotreba enzima u lavaži (farmaceutski proizvodi)

Enzimi rastvaraju nekrotično tkivo, a ne oštećuju zdravo tkivo

Ovaj vid debridmenta se koristi kod pacijenata lošeg opšteg stanja kod kojih bi uvođenje u anesteziju za izvođenje hir. debridmenta predstavljalo rizik.

Debridment pomoću zavoja

Se vrši pomoću suvog zavoja aplikovanog na površinu rane. Ova tehnika je neselektivna jer se osim eksudata uklanja i granulaciono tkivo iz rane, pa je ova tehnika kontraindikovana u proliferativnoj fazi zarastanja rane.

Biološki debridment

Larve muva (Lucilia sericata)

Prekrivanje rane - covering Rana se prekriva sterilnom gazom pre šišanja kako bi

se zaštitila od upadanja dlaka i daljnje kontaminacije

Rana se takođe prekriva sterilnom gazom kada se leči pod zavojem

COAPTION - UDLAGA Kod obimnijih povreda potrebno je obezbediti

imobilizaciju

Sterilna gaza – pamuk – kaliko zavoj – vetrap elastični zavoj ...

Antibiotici Zlatni period dva sta nakon nastanka povrede

i.v. ili parenteralna primena vs. lokalna primena antibiotika???

Stabilizacija pacijenta i.v. tečnost, antišok terapija, analgetici itd.

Klasifikacija rane (po načinu nastanka, izgledu, stepenu kontaminiranosti i dr.) “Zlatni period” za terapiju rana je do 6-8 h nakon

povrede jer nakon toga perioda broj bakterija u gramu tkiva rane prelazi 105 te se rane smatraju inficiranim

Procena rana Inficirane rane su inflamirane, pokrivene eksudatom, a

često i zaprljane.

Sveže rane (6-8 h) sa minimalnom traumatizacijom tkiva tretiramo lavažom, debridmentom i primarno ih zatvaramo.

Rane sa jačom traumatizacijom tkiva i starije od 6 h i inficirane rane se terapiraju po principu otvorene rane, tj. ne šiju se nego sekundarno zarastaju (granulaciono tkivo) ili se obavlja odloženo sekundarno zatvaranje

Antibiotici u rani Hirurške rane i sveže čiste i neinficirane rane mogu se terapirati i

bez antibiotika. Terapija starijih, inficiranih i velikih rana podrazumeva lokalnu pa

i sistemsku aplikaciju antibiotika. Prednosti upotrebe antibiotika u odnosu na antiseptike:

Deluju selektivno i ciljano na bakterije Efkasni su i u prisustvu organske materije

Nedostatci: Mogućnost nastanka superinfekcije Alergija

Antibiotici za topikalnu primenu mogu biti u formulacijama masti, spreja i praška. Prednost imaju masti jer polako otpuštaju antibiotik dok praškovi deluju kao strano telo u rani.

Antibiotici u rani Inicijalnu mikrofloru rane čine različite forme gram

negativnih i gram pozitivnih bakterija koje se dalje razvijaju u zavisnosti od uslova u rani (anaerobni ili aerobni). Naročito otporan na dejstvo antibiotika je Pseudomonas auerginosa. Ova bakterija je gotovo redovno prisutna u opekotinama.

Bacitracin + neomicin = Enbecin je česta kombinacija u formulacijama za topikalnu primenu (širok spektar)

Gentamicin sulfat – naročito deluje baktericidno na gram negativne bakterije (E. coli, Proteus, Pseudomonas)

Tetraciklin + gencijan violet – sprej (Aueromycin®)

Ostali agensi za topikalnu primenu Antiinflamatorni agensi se koriste da smanje

inflamatorni odgovor i oštećenje tkiva.

Kortikosteroidi usporavaju proces zarastanja ali mogu biti korisni kod sprečavanja hipergranulacije.

Lokalni anestetici se mogu koristiti topikalno za umanjenje bola (lidokain, bupivakain)

Zaštitni filmovi (hexametildisiloxan polimer, hidroxietil amilopektin) –tečnosti nakon sušenja ostavljaju zaštitni film preko rane, sprečavaju isušivanje...

Medicinski med

Ostali agensi za topikalnu primenu Aloe vera – ekstrat iz lišća istoimene biljke

Koristi se u terapiji opekotina jer deluje na Pseudomonas auerginosa.

Deluje i fungicidno

Poništava dejstvo prostaglandina i tromboksana čime povoljno deluje na održavanje krvotoka u kapialrima što je presudno za očuvanje tkiva.

Promoviše epitelizaciju, rast i umnožavanje fibroblasta...

Rastvori za ispiranje rana

Fiziološki rastvor

Hartmanov rastvor

Antiseptici?

Hlorheksidin diacetat 0,05%

Povidon jod 0,01%

Vodonik peroksid 3% (ima slabo antiseptično dejstvo, deluje toksično na tkivo, ali je dobar sporocid –Klostridije)

Sirćetna kiselina 0,25% - se ponekad upotrebljava, acidifikacija rane deluje nepovoljno na rast Pseudomonasa.

Šavovi, kopče, tkivni adhezivi Šavovi se ponašaju kao strano telo u rani, unose bakterije u

tkivo, stvaraju mala ishemična područja, pa zbog toga količinu i broj šavova u tkivu svesti na potrebni minimum.

Šavovima približavamo ivice rane kako bi epitelizavija i zarastanje bilo efikasnije.

Pojedinačni šavovi imaju prednost jer su sugurniji, Tekući šavovi ugrožavaju mikrocirkulaciju rubova rane. Metalne kopče se brže postavljaju ali su manje sigurne i

teže je postići apoziciju (poravnanje) rubova rane. Tkivni adhezivi – cyanoakrilat(Dermabond®), koriste se

za spajanje rubova rane koji su apozicionirani, kako bi se izbegla tkivna reakcija. Često se koriste u kombinaciji sa šavovima kako bi se smanjio potreban broj šavova.

POJEDINAČNI ČVORASTI ŠAV

TEKUĆI ŠAV

TEKUĆI BLOKIRAJUĆI ŠAV

POJEDINAČNI HORIZONTALNI

POJEDINAČNI VERTIKALNI ŠAV- duboki tapeterski

Tekući horizontalni

Da li ranu šiti ili ne? Čista hirurška rana - šiti

Čista-kontaminirana – može se zašiti ali nakon lavaže

Kontaminirana rana – može se zašiti ali tek nakon lavaže i debridmenta ili izvršiti odgođeno primarno zatvaranje

Nečiste rane – po pravilu se ne šiju, nego se leče pod zavojem i sekundarno zarastaju ili se vrši sekundarno zatvaranje rane

Drenovi Mrtvi prostor (šupljina) u rani omogućava

nakupljanje krvi i seruma što uz prisutnu toplotu i vlagu predstavlja idealnu podlogu za bakterijski rast.

Mrtvi prostor u rani se može eliminisati:

Šivenjem po slojevima

Kompresivnim zavojem

Drenovi

U zavisnosi od položaja rane i njenog oblika neke rane imaju i dobru gravitacionu drenažu, međutim postoje i rane iz kojih se eksudat može evakuisati jedino pomoću drenova.

Drenovi mogu da budu pasivni i aktivni.

Pasivni drenovi (ravni) vrše evakuaciju eksudata pod dejstvom sile gravitacije (gaza, perforirana gumena cevčica).

Aktivni drenovi evakuišu eksudat pomoću vakuma.

Drenovi Ciljevi

Smanjenje mogućnosti nastanka infekcije

Ubrzanje procesa zarastanja rane

Indikacije

Evakuacija tečnosti i gasova iz rane

Eliminacija mrtvog prostora

Preveniranje mogućeg nakupljanja tečnosti i gasova

Vrste drenova Pasivni

Aktivni

Kontinuirana sukcija

Intermitentna sukcija

Improvizovani dren vakutajner i kateter

Pravilno postavljen aktivni dren

Dren osiguran zavojem

Ubodne rane – vulnus punctum UZROK: sila deluje vertikalno

na površinu kože

IZGLED: ivice rane glatke,

ravne i razmaknute,

najmanje inficirane

TERAPIJA: ne šiju se, primarno

zarastu ukoliko su

neinficirane

Ubodna rana

Posekotine – vulnus scisum UZROK: sila deluje vertikalno na površinu kože

IZGLED: ivice rane glatke, ravne i razmaknute, najmanje inficirane

TERAPIJA: Šivenje, primarno zarastu ukoliko su neinficirane

Posekotina

Ugrizne rane – vulnus morsum UZROK: dejstvo zuba na tkivo

IZGLED: nagnječenje i razderotine, krvni podliv, postoji kanal,

Mogućnosti infekcije i nastanka abscesa

TERAPIJA: ne šiju se, ostaju otvorene

Ustrelne rane – vulnus sclopetarium IZGED: Ulazni otvor ima glatke ivice a izlaz je veći i ima

rastrgnute ivice

POSELDICE: Tetanus, gnojenje, toksemija i septikemija

TERAPIJA: Lokalna i opšta

Lokalna: Ekscizija rane, hemostaza, šivenje samo kod rana telesnih šupljina

Opšta: anti šok terapija, nadoknada tečnosti, antibiotici, analgetici

Vađenje projektila nakon stabilizacije opšteg stanja ili kada se pojavi fistula

Razderotine - Vulnus laceratum UZROK: delovanje sile tangencijalno na kožu

IZGLED: nepravilan oblik, ravne i glatke ivice, podignuta koža od podloge

TERAPIJA: ne šiju se sekundarno zarastu

Smrskotine – vulnus conquassatum UZROK: jaka sila, drobljenje svih tkiva, deformacija

područja

IZGLED: veliki defekt kože, razaranje mišića, lomljenje kosti, mogućnost anaerobne infekcije

TERAPIJA: amputacija

Traumatska amputacija UZROK: saobraćajni udes, poljoprivredne mašine...

IZGLED: prekid kontinuiteta kože, mišića, kostiju

TERAPIJA: reamputacija na zdravom mestu, eutanazija

ZATVORENE POVREDE Nastaju dejstvom tzv. Tupe sile

Pad

Udarac automobilom

Udarac nogom

Potres (comotio) funkcionalni poremećaji bez vidljivih patoanatomskih promena.

Pritisak (compressio) direktnoili indirektno delovanje sile

Naboj (contusio)

Zgnječenost (conquassatio)

Uganuće (distprsio)

Iščašenje (luxatio)

Unutrašnje krvarenje (hematom, hemarthros, haemoabdomen....)

Hematom Nakupljanje krvi u novonastaloj šupljini

Netemperiran, bezbolan, fluktuira

Lečenje: aspiracija i kompresija

Kod starog hematoma krv je zgrušana i dolazi do organizacije tkiva i stvaranja ožiljka

Hirurški zahvat: uklanjanje preparisanjem...

Opšte promene kod tupih povreda

Kraš sindrom: nastaje usled nagnječenja mekog tkiva, posebno mišića (npr zaglavljeni kod saobraćajne nezgode) pa oslobađanjem pritiska u krvotok “jurne” kalijum i drugi produkti

Blast sindrom: oštećenja tkiva kod eksplozija.

Sindrom pada sa velikih visina (mačke):

Sindrom pada sa velike visine Veća visina manja

povreda???

Ozlede toraksa, pneumotoraks, hemotoraks

Lom vilice

Lomovi ekstremiteta

Ozlede unutr organa

Ruptura mehura

Dijafragmatska hernija

Sindrom povrede remenom motora