uai docentes charla metodo
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Investigación Clínica
Dr. Ariel Dogliotti
ICR
Metodología de la Investigación Clínica
MBE
Epidemiología
Estadística
Diseños Epidemiológicos
Descriptivos
Cohortes
Casos y Controles
Ensayo Clínico Aleatorizado
Ensayo cuasi experimental
ObservacionalesObservacionalesNo experimentalesNo experimentales
ObservacionalesObservacionalesNo experimentalesNo experimentales
ExperimentaleExperimentaless
ExperimentaleExperimentaless
Diseños Descriptivos (registros de.....)
Determinan la tasa de prevalencia / incidencia de la exposición pero
NO
el riesgo que pueda atribuírsele a la exposición
Diseños Descriptivos (registro ARENAS. SAC)
n = 1235 en 125 centros de la Argentina
HTA 78,5%
Enfermedad Cardiovascular 34%
Tabaquismo 32%
Dislipidemia 31%
ACV previo 22%
Diabetes Mellitus 18%
Diseños Descriptivos
Tasa de prevalencia de la exposición = a/n
Expuestos No expuestos
Eventos a b n
Diseños Descriptivos (registro ARENAS. SAC)
“...los principales factores de riesgo son, además de la hipertensión, las
enfermedades cardiovasculares (34%), el tabaquismo (32%), el colesterol (31%), los ACV previos (22%) y la diabetes (18%)”
Diseños de Cohortes
EXPOSICIONEXPOSICION(Factor de (Factor de
Riesgo)Riesgo)
EXPOSICIONEXPOSICION(Factor de (Factor de
Riesgo)Riesgo)
EVENTOEVENTO(Enfermeda(Enfermeda
d)d)
EVENTOEVENTO(Enfermeda(Enfermeda
d)d)COHORTECOHORTE
Diseños de Cohortes
Ventajas
Fáciles de planificar
Permiten observar efectos de una misma causa
Permiten estimar el RR y el RA
Permite MEDIR la exposición
Diseños de Cohortes
RR= (a/n1) / (b/n2)
RA= (a/n1) - (b/n2)
PAR= % de eventos que ocurren debido a la expo.
Expuestos No expuestos
Eventos a b M1
No eventos c d M2
n1 n2 n
Diseños de Cohortes
Desventajas
Costosos
Prolongados en el tiempo
Cambios en criterios y métodos diagnósticosGran dificultad en el ejecución
No permiten estudiar policausalidad
Son difícilmente repetibles
Poco útiles cuando hay inducción larga
Pérdidas y cruces en el seguimiento
Diseños de Casos y Controles
EXPOSICIONEXPOSICION(Factor de (Factor de
Riesgo)Riesgo)
EXPOSICIONEXPOSICION(Factor de (Factor de
Riesgo)Riesgo)
EVENTOEVENTO(Enfermeda(Enfermeda
d)d)
EVENTOEVENTO(Enfermeda(Enfermeda
d)d)CASO -CASO -
CONTROLCONTROL
CASO -CASO -CONTROLCONTROL
Diseños de Casos y Controles
• Tabaquismo y Cáncer de Pulmón
• Estrógeno y Cáncer de Endometrio
• Hepatitis B y Carcinoma Hepatocelular
• Uso de Tampones y Choque Tóxico
Diseños de Casos y Controles
OR= (a/c) / (b/d)
PAR= % de eventos que ocurren debido a la expo.
Casos Controles
Expuestos a b M1
No expuestos c d M2
n1 n2 n
Diseños de Casos y ControlesLimitaciones
Asociaciones Débiles (OR <1,5)•Se considerarán las asociaciones cuyo OR >2.
•Los cálculos de tamaños muestrales se harán teniendo en cuenta dicha fuerza de asociación
Diseños de Casos y ControlesLimitaciones
Falta de Participación
Se introducen sesgos cuando:
Los participantes y no participantes o casos y controles tienen diferentes experiencias en su exposición aún cuando las tasas de participación sean idénticas.
Diseños de Casos y ControlesLimitaciones
Falta de Participación
Criqui y col. observaron que los participantes de una encuesta sobre enfermedad cardiovascular tendían a tener más factores de riesgo pero estaban más sanos que los que no participaban : “CONTROLES PREOCUPADOS”
Diseños de Casos y ControlesLimitaciones
Falta de ParticipaciónCASOS Incidentes:
Negativa del paciente
Dificultad en la recolección de antecedentes
*No constituye un sesgo si no hay diferencias entre participantes y no participantes, aspecto del que nunca estamos seguros. Es probable que el participante no represente al no participante.
Diseños de Casos y ControlesLimitaciones
Falta de ParticipaciónCONTROLES:
•Desde la década del ´70 se observa un notable desinterés de los controles por participar en estudios de casos y controles.
•Validez externa del estudio
•Es necesario registrar la tasa de no participantes
Falta de ParticipaciónCONTROLES (causas probables):
ParticipantesMás altruismo
Más preocupados por su salud
Mejor nivel de educación No participantes Más fumadores
Peor estado de salud
Diseños de Casos y ControlesLimitaciones
Diseños de Casos y ControlesRegresión a la Media
Sir Francis Dalton en "Natural Inheritance" (1889) introdujo el concepto de "línea de regresión" a partir de un estudio comparando las estaturas de padres e hijos.
Diseños de Casos y Controles
Regresión a la Media
Evento
Valor
Diseños de Casos y ControlesRegresión a la Media en INTERHEART
Hábito de Fumar 0.94
DBT 0.90
ApoB/ApoA 0.74
HTA 0.82
Depresión 0.44
Obesidad Abdominal 0.68
Actividad Física 0.56
Consumo de Frutas 0.66
Consumo de Vegetales 0.52
Consumo de Alcohol 0.52
Acuerdo
<0 Sin acuerdo
0-0.2Insignificante
0.2-0.4 Bajo
0.4-0.6 Moderado
0.6-0.8 Bueno
0.8-1 Muy bueno
Ensayo Clínico Aleatorizado
La necesidad de un grupo control se debe a:
Efecto placebo
Regresión a la media
Efecto Hawthorne
Ensayo Clínico Aleatorizado1 -0,13
2 -0,87
3 -0,14
4 -0,4
5 -0,34
6 -0,3
7 -0,3
8 -0,18
9 -0,14
10 -0,32
11 -0,18
12 0,1
13 0,03
14 0,02
15 -0,07
16 -0,05
17 0,02
18 -0,05
19 0,02
20 0,21
21 0,21
22 0
23 0,21
Ensayo Clínico AleatorizadoECA n DROGA Control
1 -1,09 -0,13
2 -0,76 -0,87
3 -0,57 -0,14
4 -0,55 -0,4
5 -0,41 -0,34
6 -0,4 -0,3
7 -0,4 -0,3
8 -0,39 -0,18
9 -0,37 -0,14
10 -0,35 -0,32
11 -0,34 -0,18
12 -0,3 0,1
13 -0,28 0,03
14 -0,25 0,02
15 -0,22 -0,07
16 -0,22 -0,05
17 -0,2 0,02
18 -0,12 -0,05
19 -0,11 0,02
20 -0,11 0,21
21 -0,11 0,21
22 -0,06 0
23 -0,03 0,21
24 -0,01 -0,02
Ensayo Clínico Aleatorizado
58%58%43No aleatorio
24%27%45Dudoso
9%14%57Ciego
p<0.05DesequilibrioN=ens
Chalmers TC, et al. Bias in treatment assignment in controlled clinical trials. N Engl J Med 1983;309:1358-61
Ensayo Clínico Aleatorizado
0.001 0.01 0.1 1 10 100
100000
10000
1000
100
10
Odds Ratio
Ta
ma
ño
Mu
est
ral
(n)
Dogliotti y colDogliotti y col
Metaanálisis¿Qué es una revisión sistemática?
• RevisiónRevisión
Sometimiento de una cosa a un nuevo examen para corregirla, repararla o comprobar su funcionamiento y validez.
• SistemáticaSistemática
Método de ordenación, organización o clasificación de elementos.
MetaanálisisRevisión narrativa
• Falta de sistematización Falta de sistematización de los hallazgosde los hallazgos
• Subjetividad del revisor Subjetividad del revisor y el lectory el lector
• Dependiente de la Dependiente de la habilidad en la habilidad en la búsquedabúsqueda
• Ausencia de protocolo Ausencia de protocolo
Revisión sistemática
• Basada en el método Basada en el método científicocientífico
• Es reproducibleEs reproducible
Metaanálisis
Podría no representar la población actual
Los ECA antiguos estaban sujetos a regulaciones distintas y calidades de diseño y conducción inferiores
Los datos combinados pueden obscurecer
puntos finales importantes
Metaanálisis
Podría no incluir todos los ECA relevantes
Podría no haberse tenido acceso a los datos más relevantes
Sesgo de publicaciónLos puntos finales combinados pueden obscurecer puntos finales importantes
Suele NO exigírsele lo que se le exige a un ECA
Reporte de un estudio de investigación
CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials)
La declaración CONSORT es una lista de comprobación y un organigrama para mejorar la calidad de los informes de los ensayos controlados
CONSORT CLUSTER CONSORT CLUSTER es una extensión de las recomendaciones Consort para ensayos comunitarios, en los que la asignación de la intervención se realiza a grupos en lugar de a individuos.
CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials)
La declaración CONSORT es una lista de comprobación y un organigrama para mejorar la calidad de los informes de los ensayos controlados
CONSORT CLUSTER CONSORT CLUSTER es una extensión de las recomendaciones Consort para ensayos comunitarios, en los que la asignación de la intervención se realiza a grupos en lugar de a individuos.
La escrituraTítulo
Resumen
Introducción: antecedentes, racionalidad
Métodos
Resultados
Conclusiones
La escrituraIntroducción
Material y métodosDiseño
Individuos
Recolección de datos
Puntos finales
Análisis estadísticos
ResultadosPuntos finales primarios y secundarios
Efectos adversos
Discusión
La escritura
RESUMEN
Es un medio muy importante que hará a los lectores despertar el interés por leer todo el trabajo
Un resumen bien elaborado permite al lector identificar rápidamente y con
cierta exactitud el contenido de todo el documento, determinar si le es útil
RESUMEN
Es un medio muy importante que hará a los lectores despertar el interés por leer todo el trabajo
Un resumen bien elaborado permite al lector identificar rápidamente y con
cierta exactitud el contenido de todo el documento, determinar si le es útil
La escritura
RESUMEN
Existen tipos de resúmenes:
OrdinarioInformativoIndicativo Estructurado
La escritura
RESUMEN ORDINARIO
Es en forma de prosaNo hay separacion en párrafos Lleva implícito introduccion, objetivos, material y metodos, resultados y conclusiones
La escritura
RESUMEN ESTRUCTURADO
Por párrafos cada uno de los siguientes rubros
• INTRODUCCION• OBJETIVOS• MATERIAL Y METODOS• RESULTADOS• DISCUSION Y CONCLUSIONES
La escritura
INTRODUCCION
•¿Porqué? •Planteamiento del problema •Expresión del conocimiento actual •Aspectos nuevos o diferentes que no están de acuerdo con el conocimiento establecido o cuando menos que suponemos diferentes.
La escritura
OBJETIVOS
•Qué se buscó, con la investigación•Porqué y para que se hizo el estudio
La escritura
MATERIAL Y METODOS
•En quienes y como, sin hacer inferencias de nada, solo describir lo realizado
•Se mencionan las características del estudio, el tipo y el diseño: por ejemplo
La escritura
RESULTADOS
Son los resultados relacionados con el análisis de las variables, no se pueden comentar resultados que no se contemplaron en el protocolo, solo resultados de las variables analizadas. Básicamente es la respuesta a la pregunta de investigación y los objetivos
La escritura
DISCUSION Y CONCLUSIONES
Se contrastan los hallazgos del estudio con, los datos bibliográficos existentes en la literatura, haciendo énfasis en los conocimientos nuevos, negativos o positivos y que no estuvieron presentes en otros estudio, tratando de explicar el porque de esas diferencias.
Reporte de un estudio de investigación
QUOROMQUOROM
La declaración QUOROM, Quality Of Reporting Of Meta-analyses (Calidad del informe de Meta-análisis), es una lista de comprobación y un diagrama de flujo, para mejorar la calidad de los informes de las revisiones sistemáticas con meta-análisis.
MOOSEMOOSE
Las recomendaciones del grupo MOOSE, The Meta-analisis Of Observational Studies in Epidemiology (Meta-análisis de estudios observacionales en epidemiología)
QUOROMQUOROM
La declaración QUOROM, Quality Of Reporting Of Meta-analyses (Calidad del informe de Meta-análisis), es una lista de comprobación y un diagrama de flujo, para mejorar la calidad de los informes de las revisiones sistemáticas con meta-análisis.
MOOSEMOOSE
Las recomendaciones del grupo MOOSE, The Meta-analisis Of Observational Studies in Epidemiology (Meta-análisis de estudios observacionales en epidemiología)