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UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA OCCIDENTE

DEPARTAMENTO DE CIRUGA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS

APUNTES DE CIRUGA Prof. Dr. William Awad Faray

Director Departamento de Ciruga Campus Occidente

Prof. Dr. Arturo Jirn Vargas Jefe Servicio Ciruga

Hospital San Juan de Dios

Dr. Arturo Jirn Silva Coordinador Alumnos Pregrado

Campus Occidente

Editores: Arturo Jirn S. William Awad F. Patricia Arroyo A.

CD- ROM: Luis Villarroel R.

Santiago Chile Enero 2001

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COLABORADORES

Dr. Juan Kehr Prof. Adjunto de Ciruga

Jefe Unidad de Asistencia Nutricional

Dr. Arturo Jirn V . Prof. Asociado de Ciruga

Dr. Arturo Jirn S. Instructor de Ciruga

Unidad de Laparoscopa

Dr. Oscar Jimnez Instructor de Ciruga

Unidad de Transplante

Dr. Jos Manuel De La Torre Unidad de Trax

Dr. Fernando Benavides

Unidad de Trax

Dr. Hctor Coomn Unidad de Coloproctologa

Dr. William Awad Prof. Titular de Ciruga

Director Depto. de Ciruga

Dr. Mario Bravo Prof. Asociado de Ciruga

Jefe Unidad de Ciruga Vascular

Patricia Arroyo Interna VI ao Medicina

Ayudante Alumna de Ciruga

Dra. Ma. Eugenia Bravo Unidad de Mama

Dr. Ricardo Abuauad Prof. Asociado de Ciruga

Jefe Unidad de Trax

Dr. Juan Stambuk Jefe Unidad Ciruga Oncolgica

Dr. Roberto Volpato

Unidad de Cabeza y Cuello

Dr. Jos Torres Prof. Titular de Ciruga

Jefe Unidad de Cabeza y Cuello

Dr. Marcos Seplveda Subdirector Mdico

Hospital San Juan de Dios

Dr. Marcos Rocha Instructor de Ciruga

Unidad de Coloproctologa

Dr. Hugo Rojas P. Instructor de Ciruga Unidad de Mama

Dr. J. Manuel Palacios Jefe Unidad de Transplantes

Dr. Hugo Rojas G.

Prof. Asociado de Ciruga Subdirector Depto. de Ciruga

Dr. Jaime Morn

Unidad de Cabeza y Cuello

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INDICE GENERAL Introduccin..................................................................................................................... 04

Ciruga, Docencia y Asistencia Dr. Arturo Jirn V.................................................... 05

Infeccin Intrahospitalaria Dr. Marcos Seplveda......................................................06

Antibiticos en Ciruga Dr. Hugo Rojas G................................................................... 22

Asistencia Nutricional Dr. Juan Kehr........................................................................... 27

Insuficiencia Venosa Crnica Dr. Mario Bravo.......................................................... 34

Infecciones de Partes Blandas Dr. Arturo Jirn S..................................................... 46

Patologa Infecciosa Distal De Manos Y Pies Dr. Hugo Rojas P......................... 51

Situaciones de Urgencia en Traumatismos Maxilofaciales Dr. Jaime Morn 56

Patologa de Tiroides Drs. Jos Torres, Roberto Volpato............................................ 60

Tumores de Cuello Drs. Jos Torres, Roberto Volpato................................................. 69

Cncer Oral Drs. Jos Torres, Roberto Volpato.............................................................. 77

Patologa de Glndulas Salivales Drs. Jos Torres, Roberto Volpato.................... 81

Tumores Cutneos Drs. Jos Torres, Roberto Volpato................................................ 89

Cncer de Mama Dra. Maria Eugenia Bravo.................................................................. 92

Neumotrax Espontneo Dr. Fernando Benavides....................................................101

Hidatidosis Pulmonar Dr. Ricardo Abuauad................................................................109

Patologa del Mediastino Dr. Jos Manuel De La Torre.............................................114

Ciruga y lcera Gastroduodenal Dr. Robinson Nez...........................................118

Cncer Gstrico Dr. Juan Stambuk...............................................................................125

Cncer Hepatobiliar Dr. J. Manuel Palacios.................................................................134

Pncreas y Ciruga Dr. Oscar Jimnez.........................................................................143

Enfermedad Diverticular del Colon Dr. Marcos Rocha...........................................170

Obstruccin Intestinal Dr. Hctor Coomn...............................................................180

Megacolon y sus Complicaciones Dr. Hctor Coomn........................................187

Patologa Anal: Hemorroides Dr. Gustavo Kauer.....................................................192

Hernias de la Pared Abdominal Dr. Arturo Jirn S...................................................203

Principios Bsicos de Laparoscopia Dr. Arturo Jirn S.........................................207

Apendicitis Aguda Dr. Arturo Jirn V............................................................................211

Tratamiento Quirrgico del Reflujo Gastroesofgico Dr. William Awad..........215

Cncer de Esfago Dr. Juan Stambuk..........................................................................220

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INTRODUCCION

La enseanza de la medicina ha debido adecuarse a los nuevos tiempos; el conocimiento ha alcanzado niveles insospechados y extremadamente acelerados, lo que hace muy difcil para el alumno que se inicia en esta disciplina, reconocer lo que es de necesidad aprender y lo que es secundario. Se estima que actualmente el conocimiento se duplica cada tres aos, y que en 10 aos ms se duplicar cada seis meses. El objetivo de estos apuntes es verter por escrito lo que hemos considerado fundamental en el conocimiento de las patologas quirrgicas. Debemos sealar que estas clases de ciruga tienen el sesgo de lo que ha sido nuestra experiencia en el Hospital San Juan de Dios, y puede haber algunas diferencias con otras posiciones en las mismas materias. Por esto, nuestra pretensin es entregar al alumno una base terica para orientarlo en la bsqueda de nuevos conocimientos.

Algunos captulos no han sido incluidos en este documento,

otros captulos sern agregados en prximas ediciones, de acuerdo a las necesidades que surjan. La intencin de los autores es ir adecuando estos apuntes, cada ao, de modo que representen el estado actual de las patologas descritas, y constituya un elemento de consulta obligada para el estudiante.

Los Autores

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1. CIRUGIA, DOCENCIA Y ASISTENCIA Dr. Arturo Jirn V.

En los ltimos cincuenta aos se han producido profundos cambios en la forma y fondo como hemos entendido el ejercicio de la Medicina. Nuevas y ms certeras formas de diagnstico y tratamiento van dejando en el pasado mucho de lo que hoy hacemos y enseamos. La biologa molecular, la gentica, diagnsticos por imgenes, tratamientos cada vez menos invasivos y ms eficaces, control de algunas enfermedades, incontrolables hasta ahora, y aparicin de nuevas patologas, son algunas caractersticas de lo que vemos actualmente y un anuncio de lo mucho que veremos en el futuro cercano.

Tambin ha influido considerablemente el acceso a la informacin mdica con la revolucin tecnolgica de las comunicaciones. Estamos viviendo en un mundo capaz de comunicarse sin limitaciones de tiempo ni de idioma. Seguramente estamos en la punta del iceberg, y lo que pronto vendr ni siquiera lo podemos imaginar hoy en da.

La informacin mdica hoy, para quien dispone de moderna tecnologa, es mltiple, oportuna, variada y tan abundante que puede superar la capacidad de procesarla; puede suceder que se tenga gran informacin, que no es lo mismo que conocimiento. Y en esto puede haber una falla indita en la enseanza.

Grandes cambios en la Medicina y en medios de informacin son la inquietud que nos ha guiado para presentar un manual de ciruga, que resume nuestra experiencia clnica en diversos temas, y que est dirigido a nuestros estudiantes de Medicina. Deseamos entregar una visin procesada de grandes temas quirrgicos, y que de acuerdo a nuestro desarrollo cientfico cultural estn y estarn vigentes por varios aos.

El aprendizaje junto al paciente seguir siendo el mejor procedimiento docente por lo cual los campos clnicos cobran cada da mayor importancia. Nuestro Hospital San Juan de Dios es en este sentido privilegiado. Cuenta con un Hospital base con todas las especialidades mdicas, otro Hospital, el Flix Bulnes, con similares caractersticas, Hospitales perifricos, consultorios de atencin primaria y de atencin ms resolutiva, servicios de urgencia de adultos y peditrico. Si adems estamos insertos en una comunidad de ms de un milln de personas, establecimientos de atencin mdica adecuados, y un cuerpo mdico con sentido docente-asistencial, estamos entregando a nuestros estudiantes las herramientas para ser excelentes profesionales.

Al entregar este manual, el Servicio de Ciruga del Hospital San Juan de Dios cumple un compromiso con nuestros alumnos, que han sido un foco de continuo progreso y superacin, e inmediatamente adquiere el prximo, que ser el renovar peridicamente los conocimientos de nuestra especialidad: la Ciruga.

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2. INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS Dr. Marcos Seplveda Carvajal

Generalidades

Se denomina infecciones intrahospitalarias o nosocomiales (IIH), a aquellas infecciones que se presentan durante la hospitalizacin, y que estaban ausentes al momento del ingreso de un enfermo. Dado que el estado infeccioso del paciente a su ingreso suele ser desconocido, se consideran IIH aquellas infecciones que aparecen despus de las 48 hrs de hospitalizacin. Este plazo, sin embargo, es meramente referencial y, por lo tanto, no debe ser aplicado sin un adecuado juicio clnico.

Las infecciones pueden estar directamente relacionadas con la atencin del enfermo (por ejemplo infeccin urinaria asociada a cateterismo vesical), o simplemente sobrevenir durante la hospitalizacin del paciente, independiente de todo acto mdico (como por ejemplo una epidemia de gripe).

El modo de transmisin reconoce dos modalidades. Las infecciones de origen endgeno, en que el enfermo se infecta con las bacterias propias de su flora, ya sea por un procedimiento invasivo nico o sostenido en el tiempo, ya sea por una debilidad especial propia. Las infecciones exgenas son aquellas transmitidas de un enfermo a otro por las manos o instrumentos de trabajo del personal mdico o paramdico (infecciones cruzadas), provocadas por grmenes de personal portador, o por contaminacin del entorno hospitalario, como algunos equipos de sostn vital, soluciones, alimentos, etc.

Cualquiera sea el modo de transmisin, la ocurrencia de una IIH depende de las condiciones del enfermo y de las caractersticas biolgicas de los microbios. Entre los factores favorecedores ms importantes en el husped se consideran la edad, la respuesta inmune y la patologa concomitante. Entre los factores relevantes de los agentes se encuentran el tipo de germen, su virulencia, su concentracin y su sensibilidad a los antimicrobianos.

Las edades extremas de la vida, esto es pacientes ancianos y recin nacidos, constituyen un factor de riesgo de IIH, entre otras razones debido a trastornos de la respuesta inmunitaria y a multipatologa frecuente. Las condiciones inmunolgicas, por su parte, se alteran adems en otras condiciones mrbidas, como cncer, diabetes, malnutricin, etc., o teraputicas, como transplantes de rganos slidos, inmunosupresin, corticoterapia, uso de antibiticos, etc. Los politraumatismos y las quemaduras extensas son otras condiciones del paciente que influyen en la adquisicin y evolucin de una infeccin nosocomial. Las infecciones nosocomiales pueden ocurrir tambin asociadas a condiciones biolgicas normales, como por ejemplo un parto vaginal.

Adems, constituyen factores de riesgo la realizacin de procedimientos necesarios para el estudio o tratamiento del enfermo, como intervenciones quirrgicas, ventilacin mecnica, endoscopas y cateterismos. Asimismo, la concentracin de enfermos en unidades especializadas de manejo intermedio e intensivo favorece la adquisicin de IIH, aunque debe tenerse en cuenta que en dichas unidades estn los pacientes ms gravemente enfermos y ms intensamente invadidos.

El tipo de germen ms frecuentemente involucrado en las infecciones intrahospitalarias son las bacterias, debido a que forman parte de la flora cutnea normal, de la placa bacteriana, del tracto gastrointestinal, del tracto genital femenino, y del tracto respiratorio superior de las personas. Estos grmenes pueden ser inoculados al paciente desde estos reservorios por colonizacin de la piel o mucosas, por insuficiente preparacin antes de los procedimientos u operaciones, por transgresiones a las normas tcnicas, y por diseminacin hematgena o linftica. Tambin algunos grmenes, como Pseudomonas, Serratia, Citrobacter y Cndida, entre otros, pueden crecer en ambientes hmedos, en soluciones salinas y glucosadas, en emulsiones de lpidos, en sangre o en soluciones desinfectantes iodoformadas. Los virus tienen importancia en la infeccin de va respiratoria de pacientes peditricos y en algunos procedimientos teraputicos especficos, como hemodilisis y transfusiones sanguneas.

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Adems se pueden producir infecciones por hongos, siendo el ms frecuente Cndida spp, en especial en enfermos inmunosuprimidos, en aquellos en tratamiento con drogas oncolgicas, y en pacientes con SIDA. El riesgo de adquirir virus de hepatitis o VIH por transfusiones sanguneas es, en la actualidad, muy bajo, adquiriendo cada vez ms importancia otras formas de contagio intrahospitalario. Tambin se describen, en forma ms bien anecdtica, infecciones micticas por condiciones ambientales.

Elementos importantes a considerar en cuanto a los agentes patgenos son, adems de la resistencia antimicrobiana, las caractersticas biolgicas de los mismos, ya sea en cuanto a sus propiedades aerbicas o anaerbicas, su virulencia (que aumenta al pasar de un individuo a otro), y su concentracin en los distintos tractos.

Las infecciones intrahospitalarias pueden tener consecuencias muy importantes para los individuos. En primer trmino, la infeccin representa una morbilidad adicional, que se suma a la patologa por la cual se accedi al hospital; requiere exmenes adicionales, procedimientos y tratamientos antibiticos, que no habran sido necesarios de no mediar el contagio. Muchas veces se prolonga la estada hospitalaria, lo que implica mantener al enfermo en condicin potencial de adquirir una nueva infeccin. El retraso en la recuperacin como consecuencia de la infeccin retarda tambin la reincorporacin del individuo a su actividad laboral, con los consiguientes efectos en la economa familiar. Las IIH ocasionan tambin efectos psicolgicos en las personas, generan desconfianza hacia el equipo de salud, y dificultan la reinsercin en la vida familiar.

Las infecciones adquiridas en el hospital pueden dejar secuelas en las personas, de orden cosmtico o funcional graves y, ms importante an, en un 0,18% pueden constituir la causa atribuible de la muerte del enfermo. En Chile, en cifras, se calcula que en un total de 1,1 milln de egresos hospitalarios de la red pblica de hospitales en todo el pas, ocurren aproximadamente 44 mil infecciones intrahospitalarias al ao, con 2 mil fallecidos por esta causa.

Finalmente, las IIH tienen repercusin social. El aumento de la estada hospitalaria y el retraso de la recuperacin en los plazos previstos, genera un exceso de incapacidad que demanda subsidios laborales extras. La menor disponibilidad de camas y el consumo de mayores recursos hospitalarios, por lo general escasos, genera retardo en la atencin de otros enfermos y disminucin de la capacidad de respuesta del hospital a las necesidades de las personas.

Vigilancia Epidemiolgica

El progreso de la Medicina en los ltimos aos ha permitido hacerse cargo de pacientes cada vez ms complejos y con numerosos factores de riesgo. Esto hace que muchas veces la IIH se vea como algo inevitable, en circunstancias que lo indicado es la identificacin de aquellos factores y prcticas que favorecen la aparicin de las infecciones, tarea de suyo compleja por la multicausalidad de las mismas. Si no es posible eliminar los factores involucrados en la gnesis de la infeccin, entonces habr que prevenir su aparicin y desarrollar una estrecha vigilancia cuando estn presentes, con el objeto de asegurar una atencin de la mejor calidad.

La reduccin de la parte evitable en la gnesis de las IIH es fundamental, y comprende medidas tan simples como el lavado de manos en todas las atenciones y el uso de guantes para realizar procedimientos invasivos. La calidad de la atencin al paciente implica tambin la prevencin de otros riesgos presentes durante las hospitalizaciones, tales como cadas, efectos adversos de medicamentos y transfusiones, resistencia a los antimicrobianos, etc. Es, por tanto, importante tener en cuenta que todo lo que se hace en materia de prevencin y control de las infecciones nosocomiales debe formar parte de un concepto integral de aseguramiento de la calidad de la atencin brindada.

La bsqueda de IIH se realiza en pacientes con factores de riesgo especficos, lo que limita el nmero de pacientes que deben ser vigilados y permite comparaciones ms fidedignas entre hospitales similares. La informacin es tambin ms adecuada para el anlisis al estar mejor definidos los indicadores. La seleccin de indicadores se ha realizado en el nivel central, en el Programa de Infecciones Intrahospitalarias del Ministerio de Salud, considerando que representan prcticas de alta

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frecuencia en la atencin, porque son prcticas de alto riesgo de IIH, por existir factores de riesgo propios del paciente, o debido a que las IIH pueden tener consecuencias severas sobre la salud de los enfermos. La mayora de los hospitales chilenos se agrupa en tasas bajas o moderadamente bajas; sobre la base de esto, se ha definido el cuartil 75% como tasa aceptable para cada indicador vigilado.

Un hospital ubicado en el 25% con tasas ms altas no es definitivo que tenga un problema real de infecciones; pero, es posible que as sea, en especial si esto se repite en el tiempo, ya que se utiliza un sistema de vigilancia comn, que ha demostrado en la prctica tener una aplicacin y una sensibilidad similar entre los distintos hospitales, y que otros indicadores, como por ejemplo la estada hospitalaria promedio de los enfermos, son tambin anlogos. Las epidemias de IIH generan alrededor del 0,5% de todas las IIH, con tendencia a la disminucin de los brotes a travs de los aos, especialmente en los servicios peditricos. Su importancia radica en que se trata de IIH que comparten mecanismos de transmisin comn, por lo que su estudio aporta valiosa informacin para el establecimiento de medidas de prevencin y control. Tres cuartos de los brotes epidmicos se atribuyen a fallas en el cumplimiento de las normas, porque se identific transgresin de las tcnicas de atencin - especialmente mano portada -, lo que puede detectarse oportunamente con programas de supervisin.

En el periodo 1997-1998 se notificaron 41 brotes epidmicos en el pas, 26 de los cuales ocurrieron en servicios peditricos (63,4%). La letalidad de los mismos, sin embargo, fue mayor en los servicios de adultos (21,5% v/s 8,5%). En el 42,1% de estos brotes, la mano portada fue la causa identificada, por incumplimiento de la norma de lavado de manos en la atencin de los enfermos. En el 10,8% la causa fue el quiebre de normas bsicas de atencin, como tcnica asptica y manejo de reservorios; el hacinamiento fue identificado en el 6,3% de los brotes virales en servicios peditricos, y en el 7,9% de los brotes por Pseudomonas aeruginosa la causa fue la contaminacin de las soluciones. En el 26,3% de los brotes notificados no se identific una causa especfica.

El actual sistema de Vigilancia Epidemiolgica de las Infecciones Intrahospitalarias est vigente desde el segundo semestre de 1995. Este se basa en un sistema de recoleccin de datos activo selectivo. Es selectivo porque se vigilan pacientes seleccionados por factores de riesgo definidos, los que son registrados en un formulario especial por profesionales capacitados en cada servicio o unidad, formularios que se retiran dos veces al mes para su asiento en el Epi-Info 6, software aplicado al sistema de vigilancia. Es activo porque la Enfermera encargada de IIH pesquisa las infecciones nosocomiales mediante una visita semanal rutinaria a los servicios clnicos y unidades, y por revisin de los cultivos positivos en el Laboratorio de Microbiologa. La notificacin espontnea por el equipo de salud no es aceptable como un mtodo adecuado en la actualidad. Incluso se ha demostrado que la visita bisemanal tiene mayor sensibilidad (82,3% de sensibilidad en la deteccin de IIH) que una visita semanal nica (74,5% de sensibilidad).

Un mrito importante del programa de control de las IIH en los hospitales, es que se ha demostrado que las IIH se asocian a la calidad de muchas prcticas de atencin, de manera que su control - a travs de protocolos y normas de atencin estandarizados y conocidos -, contribuye a mejorar la calidad de la atencin prestada al enfermo. El sistema de vigilancia hace visibles las IIH, de manera que se pueden controlar con los conocimientos y medios existentes, en muchas ocasiones ahorrando recursos, y buscando en el largo plazo reducirlas al mnimo posible, ya que - en materia de infecciones nosocomiales -, el riesgo cero no existe.

La informacin epidemiolgica es til para: - conocer la morbimortalidad por IIH y su evolucin en el tiempo - identificar los factores de riesgo de las IIH - identificar aspectos de la atencin que puedan ser mejorados - identificar infecciones que requieran mayor investigacin - detectar brotes epidmicos precozmente - identificar la necesidad de nuevos y mejores indicadores - definir prioridades para las medidas de prevencin y control de IIH

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- identificar las medidas preventivas ms efectivas - evaluar el impacto local de las intervenciones - disponer de informacin referencial que permita comparaciones entre hospitales.

En el Hospital San Juan de Dios, como se aprecia en la Tabla N 0 1, en el periodo 1996- 1999, se mantiene una tendencia estacionaria en el conjunto de las principales infecciones vigiladas en el establecimiento, oscilando alrededor de 300 infecciones anuales.

Tabla N 0 1 Nmero de Infecciones Intrahospitalarias por factor de riesgo. Sistema de Vigilancia. Hospital San Juan de Dios. Aos 1996 1999

Ao 1996 1997 1998 1999 Factor de riesgo total % total % total % total % Endometritis puerperal

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28.5 82 28.2 72 23.3 71 24.5

NN asociada a VM 50 16.4 46 15.8 58 18.8 65 22.4 ITS asociada a CVC 68 22.3 62 21.3 64 20.7 59 20.3 ITU asociada a CVP 48 15.7 48 16.5 59 19.1 54 18.6 Infeccin herida operatoria limpia

52 17.1 53 18.2 56 18.1 41 14.1

Total 305 100 291 100 309 100 290 100 Infeccin de Herida Operatoria

El avance tecnolgico ha contribuido al progreso de la ciruga en forma notable en las ltimas dcadas, tal como en su tiempo lo hiciera la anestesia. Sin embargo, el riesgo de contraer una infeccin postoperatoria sigue vigente, an en cirugas mnimamente invasivas, lo que sumado al incremento de cepas bacterianas multiresistentes a los antibiticos, hace de esta complicacin uno de los problemas fundamentales de la ciruga.

Dos tercios de las infecciones ocurren en la contigidad de la incisin cutnea, y un tercio corresponde a infeccin de rganos profundos o cavidades, en general ms serias que las superficiales. De los pacientes que fallecen, en tres cuartas partes de los casos la causa de muerte est relacionada con el evento sptico.

La infeccin de herida operatoria se define como aquella que ocurre dentro de los 30 das siguientes a la intervencin, y que involucra a la piel en el sitio de la incisin, a los tejidos subcutneos, o a espacios subaponeurticos directamente relacionados con la ciruga (como un absceso intra-abdominal despus de una ciruga abdominal o una meningitis despus de una craneotoma). Si hay implantes permanentes de material protsico no humano (como vlvulas cardacas protsicas, injertos vasculares de bovino, prtesis de cadera, etc.), el periodo de aparicin de la infeccin se extiende a 1 ao.

Debe adems acompaarse de al menos uno de los siguientes eventos: a) drenaje de secrecin purulenta de la herida o tejidos subfaciales; b) dehiscencia espontnea de la herida operatoria; c) aislamiento de microorganismos en el cultivo de secrecin de herida cerrada en forma primaria; d) el cirujano deliberadamente abri la herida porque el paciente tuvo fiebre mayor de 38,5 C y/o tena dolor o sensibilidad localizados, a menos que el cultivo sea negativo; e) un absceso u otra evidencia de infeccin es vista en la reintervencin o en la histopatologa; f) el cirujano diagnostic infeccin.

Otros elementos de juicio en el diagnstico de infeccin de herida operatoria lo constituyen la presencia de signos inflamatorios o fiebre. La tincin de Gram puede tambin ayudar al diagnstico, si se encuentran polimorfonucleares o bacterias intracelulares. Asimismo, cultivos monobacterianos y el tipo de germen aislado, contribuyen a definir con precisin el diagnstico de concordancia.

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La bsqueda de IIH se realiza en pacientes con factores de riesgo especficos; en el caso de las IHO en enfermos sometidos a intervenciones quirrgicas determinadas, por su alta frecuencia, alto riesgo o consecuencias importantes, limitndose as el nmero de pacientes que deben ser vigilados, lo que permite comparaciones ms fidedignas entre servicios quirrgicos de hospitales similares.

La infeccin de herida operatoria (IHO), es la tercera causa de infecciones intrahospitalarias en Chile; pero, solo la quinta en nuestro hospital, con 41 casos notificados en el ao 1999. En ese ao, uno solo de los 219 enfermos operados de colecistectoma por va laparotmica sufri infeccin de su herida, mientras que en ninguno de los 284 colecistectomizados por va laparoscpica fue notificada una infeccin. En el caso de los enfermos adultos operados de hernia inguinal, se notificaron 3 IHO en 287 pacientes, y ninguna entre 67 hernioplastas efectuadas a pacientes peditricos. En operaciones cesreas se notificaron 37 infecciones entre 1.534 mujeres intervenidas en 1999, con una tasa de 2,41%, cifra por bajo el cuartil 75.

Los agentes causales fueron S aureus en un tercio de los casos y S coagulasa (-) en un 8,9%, representando entre ambos el 61% de las infecciones con agente etiolgico identificado.

Tabla N 0 2 Agentes de las Infecciones de herida operatoria vigiladas. Hospital San Juan de Dios. Ao 1999

Agente\ Ao 1996 1997 1998 1999 S. aureus 13 14 4 15 S. coagulasa (-) 5 13 6 4 E. Coli 5 0 1 3 Enterococcus spp 1 1 1 2 G. vaginalis 2 1 1 1 S. viridans 0 2 0 1 Sin agente 1 2 0 5 Otros 25 20 12 14 Total 52 53 25 45 Etiopatogenia de la Infeccin de Herida Operatoria

La infeccin de una herida limpia es, para algunos, la vergenza del cirujano, pues denota las imperfecciones de su tcnica quirrgica, los defectos en los procedimientos de preparacin del enfermo y la insuficiencia de la higiene de las salas y pabellones de su hospital. En una visin ms amplia, podemos proponer que los elementos constituyentes de la etiopatogenia de la infeccin de herida operatoria son tres: husped, agentes y vectores.

En la siguiente frmula se resumen los elementos favorecedores y los factores protectores en la gnesis de una infeccin de herida operatoria:

Concentracin y

virulencia bacteriana + Lesin e isquemia

de tejidos + Material extrao +

Resistencia a los AB perioperatorios

Inmunidad local y general del husped +

Antibiticos profilcticos o perioperatorios

= IHO

Husped

El mayor riesgo de infeccin postoperatoria proviene del mismo husped. Las caractersticas del husped que tienen significacin en el tema de las infecciones postoperatorias son la inmunidad, la presencia de infecciones y la colonizacin del individuo.

La piel es el rgano ms vasto del cuerpo humano. Cubre toda su superficie, representando un 15% de la masa corporal. La piel guarda continuidad con las mucosas respiratoria, digestivas y urinarias, constituyendo todas la primera lnea de defensa del organismo frente a agentes nocivos, como

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por ejemplo bacterias. En la piel, el estrato granuloso forma una barrera queratnica que protege a los tejidos profundos de la invasin bacteriana, y en la superficie, el estrato crneo constituido por clulas planas que solo contienen queratina, forma una barrera eficaz a las ondas luminosas, calricas, a bacterias y a sustancias qumicas.

La inmunidad general estar disminuida - y por tanto favoreciendo las infecciones postoperatorias -, en casos de alteracin del estado nutricional (desnutricin u obesidad), en especial en pacientes con alteracin de dos o ms sistemas, y en condiciones de hipoproteinemia por cualquier causa; tambin por la administracin de tratamientos antibiticos previos a la ciruga, y por presencia de enfermedades concomitantes, entre las que destaca la diabetes mellitus. La inmunidad local ser deficiente especialmente en casos de intervenciones reiterativas y traumatismos; tambin en pacientes con paniculo adiposo grueso, en los que la tasa de infecciones aumenta de 6 a 20% cuando el grosor del celular subcutneo es mayor de 3,5 cm.

La presencia de infecciones en otros sitios es una fuente posible, aunque menos probable, de infeccin de la herida operatoria. Ms relevante es, como veremos ms adelante, la colonizacin de la piel y tejidos del paciente, especialmente cuando es por Grmenes intrahospitalarios, microorganismos cuya resistencia a los antibiticos es altamente selectiva.

Tambin importa el tipo de procedimiento realizado en la prediccin de infeccin postoperatoria. As que las heridas limpias que no comprometen tractos, como una safenectoma, tienen un riesgo relativo menor de infeccin que aquellas que comprometen conductos potencialmente contaminados, como en una colecistectoma, y significativamente menor si hay infeccin o supuracin, como en una peritonitis.

Agentes

Las bacterias son los agentes productores de infeccin ms importantes, aunque tambin se describen infecciones por hongos y por mycobacterias atpicas. La inmensa mayora de las veces estos grmenes provienen del mismo husped. Los reservorios de grmenes en el husped son la flora cutnea normal, la placa bacteriana, la flora del tracto gastrointestinal, el tracto genital femenino, y el tracto respiratorio superior. Estos grmenes son inoculados desde estos reservorios en las heridas por distintos mecanismos: colonizacin de la piel o mucosas, insuficiente preparacin preoperatoria, traumatismos penetrantes, transgresiones a la tcnica quirrgica o, ms raramente, diseminacin hematgena o linftica.

En USA, los grmenes causantes de infeccin postoperatoria ms frecuentes son S aureus, Enterococcus y S coagulasa (-). Entre los hongos destacan las infecciones por Candida albicans, lo que se observa tambin en nuestro pas y en nuestro hospital.

Adems del tipo de germen posible de encontrar en una infeccin de herida operatoria, interesa conocer la sensibilidad del mismo a los antibiticos disponibles, dado que algunos en particular (S aureus, Pseudomonas, A baumannii), tienen una fuerte tendencia a generar resistencia a los antimicrobianos. Esta particularidad es especialmente importante en el caso de las cepas intrahospitalarias, siendo la ms significativa la disminucin de la sensibilidad de S aureus a la cloxacilina.

Otros factores importantes a considerar son las caractersticas biolgicas de los agentes patgenos, ya sea en cuanto a sus propiedades aerbicas o anaerbicas, su virulencia, y su concentracin en distintos niveles (tpicamente el caso del aumento de concentracin bacteriana en el tubo digestivo a medida que se aleja del estmago y se acerca al colon, aumentando considerablemente la relacin anaerobio: aerobio, de 1:1 a 1000:1).

Vectores

Anteriormente mencionamos que los grmenes podan ser inoculados desde los reservorios del paciente en las heridas por colonizacin de la piel o mucosas, por insuficiente preparacin

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preoperatoria, por traumatismos penetrantes, por transgresiones a la tcnica quirrgica, por esterilizacin inapropiada de ropa y materiales o, ms raramente, por diseminacin hematgena o linftica.

Salvo el ltimo, en todos los dems se reconocen vectores que favorecen la ocurrencia de una infeccin postoperatoria. La colonizacin de piel y mucosas se favorece con estadas preoperatorias prolongadas y con transgresiones a las normas de procedimientos establecidas, tanto para el lavado de manos como en el uso de ropa, guantes y mascarillas.

Igualmente, se aumenta el riesgo de colonizacin con la invasin de sistemas por medios cruentos y con la concentracin de los pacientes en unidades de cuidados especiales. Menos relevantes en la colonizacin son aspectos ambientales, como el aseo de las unidades y los sistemas de ventilacin, como se grafica en el siguiente cuadro:

Cuadro N 0 1 Impacto de las fuentes de contaminacin en IHO

Tipo de Contaminacin Intra-operatoria Post-operatoria Directa Frecuente Infrecuente Hematgeno-linftica Escasa Escasa Area Escasa Rara

Los traumatismos penetrantes, por el doble mecanismo de romper las barreras naturales a la entrada de grmenes y de inocular los mismos en los tejidos ms profundos, representan un riesgo mayor de infeccin. Esto es particularmente cierto en las heridas contaminadas adems con cuerpos extraos, como heridas por arma de fuego, en particular escopetas. Las quemaduras de la piel, en especial las extensas, representan otro ejemplo de infeccin asociado a trauma.

Algunas tcnicas quirrgicas, en heridas limpias, se asocian a un mayor riesgo de infecciones postoperatorias, como por ejemplo cuando se insertan prtesis no biolgicas. (marcapasos, vlvulas cardacas sintticas, mallas de polipropileno, prtesis vasculares, etc.). Tambin juega un rol importante el tipo de sutura usado en las intervenciones, factor que ha mejorado notablemente con los nuevos materiales desarrollados por la industria (los materiales sintticos, absorbibles y no absorbibles, con aguja incorporada, han desplazado a los antiguos hilos de sutura usados hasta los aos 80).

Ms importantes son, en la gnesis de infecciones de herida operatoria, las transgresiones a la tcnica quirrgica, en especial aquellas que generan lesiones desvitalizantes de los tejidos y acmulo de sangre en las heridas, puesto que esto favorece el crecimiento de concentraciones de grmenes que en circunstancias ideales no seran infectantes. Por supuesto que la seccin de reas no estriles es un factor significativo que ya comentamos al analizar las condiciones del husped.

Para evitar o disminuir la incidencia de infecciones postoperatorias, el equipo de salud puede desarrollar diversas estrategias, que incluyen fortalecer la inmunidad del husped, disminuir la poblacin bacteriana por diversos medios y, lo ms esencial, aplicar concienzudamente las normas y procedimientos establecidos como ms eficientes para prevenir este problema.

La profilaxis antibitica tiene como objetivo reducir la incidencia de complicaciones infecciosas postoperatorias. El uso de antimicrobianos se justifica slo cuando existe un riesgo significativo de infeccin, para evitar efectos adversos tales como toxicidad, superinfeccin y seleccin de bacterias multirresistentes.

En los criterios de seleccin del antibitico es necesario considerar el tipo de ciruga que se va a realizar y los microorganismos ms probablemente involucrados en la infeccin, los que estn relacionados principalmente con la flora endgena del paciente y las condiciones del husped, por ej, diabticos con operaciones que podran durar ms de dos horas, o pacientes a los que se les colocar una prtesis de cualquier tipo. Adems, debe considerarse la sensibilidad local de los microorganismos a los antibiticos.

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La ruta preferida es la intravenosa, ya que permite obtener altos niveles plasmticos y tisulares. Se recomienda la administracin preoperatoria, ya sea intramuscular (1/2-1 hora antes de la ciruga), o intravenosa en el momento de la induccin anestsica, a fin de asegurar una adecuada concentracin tisular del antimicrobiano en el momento de la incisin quirrgica. El perodo crtico para el desarrollo de la infeccin es muy corto; rpidamente se instalan las bacterias en los tejidos, por lo que el uso de antimicrobianos despus de este perodo tendra poca o nula eficacia clnica. Los antimicrobianos no deben ser utilizados por ms de 24 horas como profilaxis. Se disminuye as la posibilidad de toxicidad, sobreinfeccin, seleccin de cepas resistentes y, adems, se minimizan los costos de la intervencin.

Las infecciones de herida operatoria tienen consecuencias no solo sobre el enfermo, sino tambin consecuencias econmicas y sociales. El siguiente cuadro describe las complicaciones ms destacables en el paciente, y el subsiguiente seala el impacto econmico y social de las infecciones de herida operatoria:

Cuadro N 0 2 Complicaciones de la infeccin de herida operatoria Locales: Abscesos Celulitis Regionales: Peritonitis Empiemas Generales: Sepsis Mortalidad Otras: Dehiscencia de sutura Retardo cicatrizacin Evisceracin

Eventracin

Cuadro N 0 3 Impacto de las infecciones de herida operatoria Econmico Social

Prolongacin de las hospitalizaciones Ausentismo laboral Aumenta la demanda de antibiticos

Requiere curaciones Prdida de la productividad Aislamiento ocasional

Reintervenciones quirrgicas frecuentes Generacin de subsidios Mayor nmero de exmenes diagnsticos

Infeccin del Tracto Urinario asociado a Cateterismo Vesical Permanente

Se considera que hay infeccin del tracto urinario (ITU) cuando se cultivan en orina asptica ms de 100.000 colonias de un germen por dl, usualmente acompaado de alteraciones en el sedimento urinario (bacteiuria, piuria). El 87% de las ITU intrahospitalarias se observan en pacientes a los que se le ha indicado sonda vesical por un periodo prolongado.

Se ha establecido que hasta un 25% de los pacientes hospitalizados en servicios mdico-quirrgicos pueden tener un catter vesical durante su estada hospitalaria. La incidencia de ITU asociada a cateterismo vesical permanente (CVP) se incrementa entre un 3% y un 10% diariamente segn los distintos reportes, de manera que es esperable que al cabo de un mes de cateterizacin casi todos los enfermos habrn tenido bacteriuria, no necesariamente sintomtica.

La ITU es la complicacin infecciosa ms frecuente del CVP; pero, tambin se ha reportado que hasta en un 4% el cateterismo puede asociarse a bacteremia. La ITU prolonga la estada hospitalaria de los enfermos en 3 das en promedio, y les aumenta en 3 veces el riesgo de morir respecto de aquellos que no tienen infeccin. Alrededor de un 15% de las infecciones tienen carcter de brote epidmico, y la principal causa de ello es el lavado de manos inapropiado del personal de salud.

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El factor de riesgo ms importante de ITU asociada a CVP es el tiempo de duracin del cateterismo (Riesgo Relativo = 2.3 a 22.4 dependiendo de la duracin del cateterismo). Otros factores de riesgo para ITU son sexo femenino (RR = 2.0), edad avanzada (RR = 2.0 sobre 50 aos), uremia, diabetes mellitus, y manejo no asptico de la sonda y del recolector. En cambio, los factores de riesgo para bacteremia asociada a CVP son la infeccin por Serratia marcescens (RR = 3.5), sexo masculino (RR = 2.0), y edad mayor de 60 aos.

Las infecciones del tracto urinario asociadas a CVP representan la segunda frecuencia de infeccin intrahospitalaria en el pas, con un total de 1.115 casos notificados en 1998. En el hospital San Juan de Dios, en el ao 1999 fue la 4 a frecuencia, con 54 pacientes notificados en los servicios vigilados - Medicina, Ciruga y UCI -. No obstante esto, las tasas se encuentran por sobre el cuartil 75, esto es representan problema, en los Servicios de Medicina (17,90 por 1.000 das de CVP) y en la Unidad de Cuidados Intensivos (10,78%). La tasa de ITU asociadas a CVP en Ciruga fue de 7,16% (cuartil 75 = 12,5%).

E. coli es el agente causal del 74,5% de las infecciones urinarias intrahospitalarias, asociadas o no a CVP. Sin embargo, de acuerdo a los datos del sistema de vigilancia a nivel nacional, en aquellas ITU asociadas a CVP la incidencia de E coli es de un 25%, seguida por Klebsiella spp, Proteus spp, Pseudomonas spp, A baumannii y Candida spp.

En nuestro hospital, en las infecciones del tracto urinario asociadas a cateterismo vesical permanente, E. coli ha ido disminuyendo su incidencia en el periodo 1996-1999, y la mayora de las infecciones se produce por otros grmenes Gram (-), destacando entre ellos Klebsiella pneumoniae, que representa el 22% de los casos del ao 1999. Candida spp es tambin un germen de creciente importancia en nuestra realidad, causante del 28% de las ITU asociadas a CVP en el ltimo ao. Si bien K pneumoniae es el agente causal ms importante en el Servicio de Medicina (32% de los casos), en la Unidad de Cuidados Intensivos lo es Candida spp (53% de los casos; el riesgo relativo de candidiasis urinaria en UCI es 2,3 mayor que en Medicina, lo que se explica por el tipo de enfermo ms comprometido). En el Servicio de Ciruga, el germen ms frecuentemente aislado fue P aeruginosa; pero, el bajo nmero de infecciones no permite extraer conclusiones significativas.

Tabla N 0 3 Agentes de las Infecciones del tracto urinario asociadas a CVP

Hospital San Juan de Dios. Ao 1999 Agente\ Ao 1996 1997 1998 1999 K Pneumomiae 11 12 8 12 E.Coli 12 17 16 5 A. baumannii 4 4 5 5 P. spp 3 0 0 5 P.aeruginosa 5 6 10 4 S.aureus 5 2 7 1 S.coagulasa (-) 1 1 1 1 Candidas 3 5 9 15 Otros 4 1 2 6 Total 48 48 59 54

El cateterismo urinario puede necesario para monitorizacin tratamiento; pero, si bien es cierto que las indicaciones son ms bien precisas, muchas veces se utiliza sonda vesical en forma inapropiada. Est indicada la monitorizacin del gasto urinario en pacientes crticos y en intervenciones quirrgicas prolongadas con anestesia general o espinal. La cateterizacin transitoria est indicada en pacientes con obstruccin funcional de la ya urinaria; por el contrario, est indicada la cateterizacin prolongada en pacientes con obstruccin no susceptible de correccin quirrgica y en las incontinencias urinarias de pacientes con lesiones sacras o perineales. Algunas series antiguas de pacientes con ITU asociada a

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CVP han mostrado que hasta 4 de cada 5 enfermos infectados no tenan una indicacin precisa de estar con sonda vesical al momento de adquirir la infeccin; series ms recientes dan una cifra ms conservadora, pero en ningn caso ptima ya que a alrededor del 50% de los enfermos se les coloca indebidamente el catter vesical. Esto hace que las mejores medidas de prevencin de la ITU asociada a CVP sean, primero, evitar la cateterizacin innecesaria mediante una adecuada indicacin y, segundo, retirar la sonda correctamente indicada lo ms pronto posible de acuerdo a la evolucin del enfermo.

Una alternativa a la sonda permanente es la cateterizacin intermitente; pero, requiere mayor tiempo de enfermera. Otra opcin vlida es el uso de un recolector tipo preservativo en el hombre, aunque no est consistentemente demostrado que efectivamente disminuya el riesgo de infeccin urinaria.

Las otras medidas bsicas para prevenir la ITU asociada a CVP son: tcnica de insercin asptica; manejo asptico de la sonda y del recolector de orina, esto es, se requiere lavado de manos antes y despus de la manipulacin, y uso de guantes de procedimiento; fijacin apropiada de la sonda para evitar desplazamientos; el recolector de orina debe ser un sistema cerrado y debe permanecer bajo el nivel de la vejiga para evitar el flujo retrgrado.

No se recomienda la irrigacin de antispticos ni antibiticos a la vejiga a travs de la sonda, ya que estas sustancias pueden ser irritantes y porque, adems, el sistema de drenaje vesical debe ser unidireccional. Tampoco es til el aseo rutinario del meato. La antibioprofilaxis aumenta el riesgo de seleccin de cepas bacterianas resistentes, por lo que no est generalmente recomendada, y debe considerarse solo en aquellos enfermos con cateterismo transitorio (3 a 14 das), con alto riesgo vital en presencia de una infeccin urinaria.

Infeccin del Torrente Sanguneo asociada a Catter Venoso Central

Los catteres venosos centrales (CVC), son de uso comn en la atencin de los pacientes hospitalizados con patologas complejas, ya que proporcionan una va til para el aporte de fluidos intravenosos, medicamentos, nutricin parenteral, y para la monitonzacin de parmetros vitales (presin arterial y venosa). Desafortunadamente, su utilizacin va acompaada de diversas complicaciones, entre las que destaca la infeccin del torrente sanguneo, porque puede ser una complicacin grave que aumenta la estada y la sobrevida del enfermo, y porque aumenta los costos de la hospitalizacin.

Se considera que clnicamente un enfermo con CVC tiene una infeccin del torrente sanguneo (ITS), cuando presenta cuadro sptico caracterizado por fiebre mayor de 38 C, calofros, hipotensin u otros signos de infeccin, sin otro foco infeccioso aparente. Adems, puede tener confirmacin microbiolgica, la que puede ser con y sin retiro del catter. S no se retira el catter se usa la tcnica de hemocultivos cuantitativos, los que se consideran positivos cuando en el hemocultivo perifrico cuantitativo se aisla el mismo germen que en el hemocultivo obtenido por arrastre del CVC. Si se retira el catter, se consideran positivos cuando en uno o ms hemocultivos perifricos se aisla el mismo germen que se aisla en la punta del catter (ms de 15 unidades formadoras de colonias, segn tcnica de Maki).

Las ITS asociadas a CVC son la cuarta causa de infecciones nosocomiales en el pas, con un total de 382 casos notificados en 1998. En nuestro hospital, durante 1999 se notificaron 59 casos de ITS en pacientes con CVC, ocupando el 3 er lugar como localizacin. La tasa fue de 8,02 ITS por 1.000 das de CVC en adultos, y de10,42%o en nios, ambas por encima del cuartil 75.

Las infecciones del torrente sanguneo asociadas a CVC no son inocuas; por el contrario, pueden contribuir o ser causa de la muerte del enfermo. En el ao 1999, fallecieron seis de ocho pacientes adultos con ITS asociada a CVC en la UCI de nuestro hospital; la letalidad atribuible fue 12,5% (un paciente falleci como consecuencia de la ITS adquirida), y la letalidad asociada fue 25% (en dos pacientes, incluido el anterior, la ITS contribuy a la muerte).

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En nios, fallecieron seis de los16 menores con ITS asociada a CVC; en tres la muerte fue causada por la IIH y en los otros tres contribuy al fallecimiento (letalidad atribuible = 18,8% y letalidad asociada = 3 7,5%).

Tabla N 0 4 Agentes de las Infecciones del torrente sanguneo asociadas a CVC Hospital San Juan de Dios. Ao 1999 Agente \ Ao 1996 1997 1998 1999 S aureus 28 29 7 28 S cogulasa (-) 3 3 5 23 K Pneumomiae 21 12 7 20 A baumannii 7 2 1 9 P aeruginosa 2 5 3 4 E Coli 2 5 1 1 Otros 5 6 1 15 Total 68 62 25 100

A nivel nacional, S aureus y Staphylococcus coagulasa (-) ocasionan, en conjunto, la mitad de las infecciones del torrente sanguneo asociadas a CVC, siendo el primero tres veces ms frecuente en adultos y 1,4 veces ms frecuente en nios. En nuestro hospital, en 1999, ambos grmenes causaron tambin el 51% de las ITS asociadas a CVC; pero S aureus fue solo 1,2 veces ms frecuente que S coagulasa (-), registrando este ltimo una variacin incremental desde el 4,4% al 23% en la participacin relativa como agente etiolgico.

La prevencin de las ITS asociadas a CVC est centrada bsicamente en la insercin asptica del catter, y en los cuidados adecuados de la va y las conexiones durante su permanencia. De preferencia el catter debe ubicarse en venas subclavia o yugular, y debe ser fijado adecuadamente para impedir su movilizacin. Existen estudios recientes que sugieren que el uso de catteres impregnados, ya sea con una frmula antisptica de clorhexidina y sulfadiazina de plata o con una mezcla de minociclina y rifampicina, reducira en alrededor de un 40% el riesgo de ITS asociada a CVC de corta duracin, los que podran reservarse para los pacientes de mayor riesgo, en particular los enfermos en unidades de cuidados intensivos, que concentran un tercio de los casos de infeccin, aunque no est probado que sean tiles en pacientes inmunosuprimidos y en cateterismos prolongados.

Los catteres deben ser cambiados sobre bases clnicas y microbiolgicas, y no sobre esquemas temporales rgidos, ya que no hay evidencia que respalde esto ltimo, mientras que si hay informacin que el riesgo de colonizacin alcanza su mximo alrededor del tercer da de insercin, lo que hace incierto que cambios cada 5 o 7 das puedan ser de utilidad en la prevencin de infecciones.

Neumona Nosocomial asociada a Ventilacin Mecnica

Cerca del 40% de los pacientes que requieren ventilacin mecnica (VM) en unidades de cuidados intensivos desarrollan infeccin del tracto respiratorio, y alrededor del 30% fallece en la unidad. La neumona nosocomial (NN) asociada a VM aumenta la mortalidad de los pacientes en un 25% respecto de aquellos que no desarrollan esta complicacin.

En Chile, el ao 1998 se notificaron 811 NN asociadas a VM, siendo la cuarta causa de infecciones nosocomiales. En este hospital, el ao 1999 hubo 65 NN en pacientes con VM, constituyndose en la segunda causa de infeccin despus de las endometritis, con una tasa cruda de 18,3% (65 NIN entre 356 pacientes ventilados). Esta cifra es muy superior a la tasa de 1,45% endometritis puerperal (71 infecciones en los 4.896 partos atendidos).

La tasa de NN en pacientes ventilados en UCI adultos fue de 22,67 NN por 1.000 das de ventilacin mecnica, cifra que est por debajo del cuartil 75. En nios, la tasa fue de 19,71 %o en UCL peditrica y de 20,63%o en UCI neonatolgica, ambas cifras por encima del cuartil 75. El germen

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ms frecuentemente aislado en adultos fue A baumannii (3 7,5%), seguido de S aureus (31,3%) y P aeruginosa (2 1,9%). En nios, el germen ms frecuente fue K pneumoniae, que represent el 3 6,4% de las infecciones en pediatra y el 50% en neonatologa.

En adultos, la letalidad atribuible a la NN asociada a VM fue de 11,1% y la letalidad asociada 3 8,9%. En nios fue similar, con letalidad atribuible de 13,5% y letalidad asociada de 40,5%.

La prevencin de NN asociada a VM no siempre es fcil, ya que los pacientes de intensivo son complejos y el diagnstico de la neumonia no es simple. La NN asociada a VM en nuestro medio aparece precozmente. Al 2 da se diagnostica el 22,7% de los casos, al 4 da se acumula el 54,6%, y al 9 da han hecho su aparicin el 72,7% de todas las neumonias. Esto exige extremar las medidas de manejo de la va area en todos los pacientes ventilados, entre las que destacan intubacin por el periodo mnimo indispensable, manejo asptico del equipo, mnimo de aspiraciones - por personal capacitado con tcnica asptica, guantes en ambas manos y con asistencia de un ayudante -, kinesiterapia respiratoria y evitar el reflujo del condensado en los corrugados, para evitar el reflujo al reservorio. En pacientes severamente comprometidos debe considerarse la posibilidad de antibioprofilaxis, adems de las otras medidas ya sealadas, para disminuir la letalidad por neumona. Resistencia a los Antimicrobianos

La resistencia de los grmenes a los antimicrobianos es un problema de salud pblica. En parte esto se debe al uso masivo, an en infecciones banales; en parte a la auto-prescripcin incorrecta por las personas enfermas, por ejemplo en afecciones respiratorias generalmente virales; a la concentracin de pacientes en unidades de atencin que favorecen las infecciones cruzadas; tambin al hecho que muchos antibiticos usados en humanos lo son tambin en animales - e incluso en rboles frutales -, para favorecer su crecimiento o como profilaxis. El amplio uso de los antibiticos ha alterado el delicado equilibrio entre nosotros y las bacterias, que tienen una especial capacidad de modificar e intercambiar su cdigo gentico.

Los hospitales, y particularmente las unidades de cuidados intensivos, son terreno frtil para el desarrollo, crecimiento y diseminacin de bacterias resistentes a los antibiticos, como consecuencia de la densidad poblacional y del estrecho contacto con el personal de salud - lo que favorece las infecciones cruzadas en especial mano portada -, y, adems, por el amplio uso de antimicrobianos - que selecciona cepas bacterianas resistentes por mutacin y transferencia de genes resistentes. La resistencia de las bacterias a los antibiticos aumenta la morbilidad y la mortalidad asociada con las infecciones nosocomiales.

El aumento en la resistencia microbiana est directamente relacionado con el uso intensivo de los antibiticos, por lo que un uso racional de los mismos es fundamental. En el Hospital San Juan de Dios existe un Comit de Antimicrobianos que visa las indicaciones de algunos tratamientos antibiticos de uso restringido, de acuerdo a la informacin clnica y bacteriolgica aportada, con el fin de moderar la utilizacin de antibiticos caros o de cautelar el uso de antibiticos de ltima lnea.

Esto porque, en la actualidad, se ha introducido la idea de normar las indicaciones precisas para la prescripcin correcta de los antimicrobianos, es decir, ms que dedicarse a buscar un nico antibitico til para todo tipo de infecciones, concentrarse en cul o cuales antibiticos es mejor usar para una infeccin determinada, as como definir claramente las dosis mximas requeridas para lograr inhibir el crecimiento bacteriano con el mnimo de efectos adversos, y determinar las vas de administracin y la extensin de los tratamientos.

Ha habido pocos cambios en la sensibilidad de los microorganismos a los antimicrobianos en nuestro pas. La ms significativa es la disminucin de la sensibilidad de S aureus a la cloxacilina. La multirresistencia a los antimicrobianos, incluidos penicilinas, cefalosporinas, aminoglicsdos y quinolonas, ha aumentado gradualmente en los pases desarrollados entre los patgenos Gram negativos del ambiente hospitalario, especialmente Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanniiy Enterococcus.

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Las infecciones causadas por Staphylococcus aureus son las ms frecuentes dentro de las infecciones nosocomiales, lo que tiene mucha relevancia si se considera que aumentan la mortalidad intrahospitalaria en 2,4 veces. Los factores de riesgo identificados en algunos estudios son la presencia de catter venoso central, anemia e hiponatremia. La portacin nasal del germen tendra importancia slo en pacientes quirrgicos.

En Inglaterra, las infecciones por S aureus meticilino-resistente han aumentado 12 veces desde 1991, y son responsables del 37% del total de infecciones por Staphylococcus aureus. Las cepas de SAMR emergieron en la dcada del 70, y su frecuencia ha ido en aumento en forma creciente; en la actualidad ya se han reportado cepas de S aureus con sensibilidad disminuida a la vancomicina en Japn y USA, dejando muy pocas opciones teraputicas.

El aumento de la incidencia de infecciones por Enterococcus, comensal de los tractos gastrointestinal y genital, se ha visto asociado al amplio uso de cefalosporinas de tercera generacin en los hospitales; esta bacteria es resistente a muchos antibiticos, siendo la vancomicina el ltimo recurso. Ya se han reportado cepas de Enterococcus resistentes a la vancomicina, las que han aumentado rpidamente, de 0,3% en 1989 a 10% en 1995 en los Estados Unidos, lo que amenaza con transformar estas infecciones en un problema de salud pblica. Alrededor del 5% de la poblacin europea es portadora de E faecium resistente a vancomicina, probablemente adquirida en la cadena alimenticia.

La Organizacin Mundial de la Salud ha recomendado que no se utilice antibiticos de aplicacin en humanos para estimular el crecimiento de animales, por el riesgo que ello cree cepas bacterianas resistentes, ya sea porque son grmenes que causan enfermedades tanto en hombre como animales (como Salmonella, Campylobacter y Escherichia coli), o porque son patgenos oportunistas causantes de infecciones nosocomiales graves en enfermos inmunosuprimidos o severamente comprometidos (como Enterococcusfaecium).

El problema mayor del uso de antibiticos sin regulacin en la industria avcola y ganadera es la posibilidad de transferencia gnica desde los animales a las bacterias intestinales humanas, lo que es crucial, porque se ha observado empricamente que los pacientes con cepas microbianas intestinales resistentes a algunos antibiticos se convierten a cepas sensibles en el mbito ambulatorio; pero, vuelven a reaparecer al reingresar el enfermo al hospital, probablemente por disminucin de la inmunidad por su condicin mrbida y por el uso recurrente de antimicrobianos.

Existen tambin cepas de grmenes resistentes a los antibiticos que se adquieren en la comunidad. Su aumento est claramente ligado al consumo masivo y no siempre bien indicado de antibiticos. Esto puede tener importancia epidemiolgica al momento de desarrollar infecciones intrahospitalarias endgenas por estos grmenes, que potencialmente pueden ser punto de partida de un brote epidmico y modificar la flora hospitalaria.

Lavado de Manos

El cumplimiento de las normas de asepsia y antisepsia en torno al acto quirrgico son fundamentales en la prevencin de infecciones intrahospitalarias. Por asepsia se entiende el conjunto de procedimientos que se realizan con el fin de disminuir al mnimo las posibilidades de contaminacin microbiana durante la atencin de los enfermos. Por antisepsia entendemos el uso de sustancias qumicas, con diferentes niveles de accin, que reducen el crecimiento de la flora residente y transitoria de la piel (#) o tejidos vivos. Relacionados con la prevencin y control de infecciones intrahospitalarias estn los jabones antispticos (contienen sustancias qumicas que combinan accin limpiadora y removedora de la suciedad de la piel), y los desinfectantes (sustancias qumicas destinadas a la desinfeccin de superficies y material inerte, con distintos niveles de accin) (&)

(#) Flora residente: son los microorganismos estables que aparecen en el nacimiento y se instalan en el organismo a lo

largo de toda la vida del individuo. No son removibles por accin mecnica. Ej.: S coagulasa (-). Flora transitoria: Son

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microorganismos que se encuentran en la piel sin multiplicarse, variables en tipo y cantidad, y son producto de la

contaminacin, con objetos animados o inanimados, fcilmente intercambiables, y que se eliminan por simple arrastre

mecnico Ej.:A baumannii.

(&) Ejemplos de desinfectantes de bajo nivel son los amonios cuaternarios; de nivel intermedio, cloro y

derivados; de alto nivel el glutaraldehdo al 2%.

Las medidas relacionadas a la prevencin y control de infecciones intrahospitalarias son: - lavado de manos - uso de guantes, delantal mascarillas - preparacin y almacenamiento del material estril - manejo del campo estril - manejo del material contaminado

La transmisin cruzada de microorganismos entre enfermos, por las manos del personal de la salud, es considerada la principal va de diseminacin de las infecciones nosocomiales. Esto ya haba sido observado por Lister en el siglo XIX, cuando advirti que la explicacin de la mayor frecuencia de endometritis puerperal en los hospitales docentes de Pars se deba a un mayor nmero de examinaciones ginecolgicas por los aprendices. Asimismo, Semmelwies insista en que los mdicos que hacan autopsias se lavaran las manos antes de atender a los lactantes.

Aunque los mdicos atienden a los enfermos menos tiempo que las enfermeras y personal paramdico - lo que pudiera hacer pensar que deberan descontaminar sus manos menos a menudo -, el lavado de manos en ellos es muy importante, ya que tienen numerosos contactos breves con enfermos y se mueven de una sala a otra, o incluso entre distintos servicios clnicos, con mucha mayor frecuencia que el resto del personal.

Las manos deben ser descontaminadas antes de cada contacto con el paciente, en particular si se va a realizar un procedimiento; el lavado de manos debe ser considerado como parte de las obligaciones del trabajo clnico. El lavado de manos con jabn antisptico es ms efectivo que el lavado con jabn simple para disminuir el crecimiento bacteriano en las manos del personal de salud. Para las personas alrgicas a los antispticos en uso, puede ser igualmente til la friccin de las manos con alcohol en gel.

Se ha sealado que otra fuente de transmisin de infecciones nosocomiales es la membrana del fonendoscopio, la que tambin puede ser limpiada con alcohol entre pacientes, especialmente despus de auscultacin abdominal en pacientes laparotomizados.

Precauciones Estndar (la prevencin desde la mirada del enfermo) PROCEDIMIENTO ACCION INDICACIONES DURAClON

Lavado de manos Antes y despus de atender al paciente

En todas las atenciones. Hasta el alta.

Uso de guantes Siempre que exista contacto con sangre o fluidos corporales Cuando se atiende a un paciente con piel o mucosas no intactas

En manipulacin de fluidos En procedimientos invasivos. En curaciones de pacientes quemados, con heridas expuestas etc.

Siempre que exista la accin.

Uso de delantal Cuando el operador est expuesto a recibir salpicaduras o derrames de sangre o fluidos corporales

Atencin directa de pacientes y en procedimientos

Mientras exista el riesgo

Uso de mascarilla y/o lentes

Cuando el operador est expuesto a recibir

Atencin directa de la va area.

Mientras exista el riesgo

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salpicaduras o derrames de sangre o fluidos corporales

En algunos procedimientos. Permanencia a menos de 1 mt de distancia en pacientes con aislamiento individual

Habitacin individual con puerta cerrada

Si se sospecha una infeccin que se transmite por va area, o cuando las secreciones del paciente no pueden ser contenidas (grandes abscesos).

Infecciones transmisibles por va area.

Segn tiempo de contagio.

Precauciones Universales (la prevencin desde la mirada del equipo de salud) Las Precauciones Universales son los cuidados que debemos tener al manipular sangre o fluidos

corporales de alto riesgo de cualquier paciente, para prevenir el riesgo de transmisin de enfermedades entre el paciente y el personal.

Consisten bsicamente en uso de barreras protectoras, manipulacin y eliminacin correcta de los elementos cortopunzantes, y eliminacin de la materia orgnica. Las barreras protectoras son: los guantes - cada vez que se manipula sangre o algn fluido corporal -; las mascarillas y lentes - cuando existe el riesgo de salpicaduras a la cara -; y la pechera impermeable - cuando puede haber salpicaduras al cuerpo.

Los elementos cortopunzantes deben ser usados de acuerdo a las tcnicas, y eliminados en un recipiente de paredes rgidas, sin manipular. El recipiente debe llenarse solo hasta 2/3 de su capacidad, sin forzar, y eliminarse debidamente cerrado en la basura corriente. Las agujas nunca deben ser recapsuladas, ya que ello entraa un elevado riesgo de accidente punzante de riesgo alto, puesto que el lumen de la aguja contiene gran cantidad de material biolgico que se inocula profundamente.

Por ltimo, la materia orgnica del material contaminado debe eliminarse con agua corriente, usando las barreras protectoras pertinentes. De esta manera, cumpliendo estas precauciones, se disminuyen al mnimo las posibilidades de la persona que atiende al enfermo de adquirir infecciones y, muy importante, se asegura que el resto del personal que participa en la estada del enfermo (como personal de ropera y aseo), se exponga a un accidente cortopunzante. Quimioprofilaxis Post-exposicin a Sangre o fludos corporales en atencin a pacientes VIH

Est demostrado, en animales, que la quimioprofilaxis post-exposicin a la inoculacin viral con drogas antiretrovirales previene la infeccin por VIH. Como la eficacia del tratamiento est relacionada con la carga viral, la precocidad en el inicio de la terapia es fundamental.

Cuando ocurre una exposicin a sangre o fluidos corporales de pacientes, la persona afectada debe ser asistida tan pronto como la seguridad del enfermo atendido lo permita. Las heridas abiertas deben ser lavadas con agua corriente y solucin antisptica; si se afectan las mucosas, stas deben ser tambin lavadas con agua corriente, incluso la mucosa conjuntival. El evento debe ser comunicado prontamente al mdico o a la enfermera a cargo del equipo de trabajo, para iniciar el flujograma definido en estos casos por el establecimiento (en el Hospital San Juan de Dios esto est detalladamente establecido en el Programa de Prevencin de Riesgos en Salud Ocupacional del Personal, disponible en todos los servicios clnicos). En sntesis, lo que importa es establecer si el accidente corto-punzante es de bajo riesgo o de riesgo aumentado de infeccin por VIH y virus de Hepatitis B, y si el paciente o la fuente de inculo son conocidas o desconocidas, todo lo cual permite entregar asesora apropiada y ofrecer quimioprofilaxis cuando est indicado.

Todas las personas que laboran en pabellones quirrgicos deberan estar inmunizadas contra Hepatitis B. Para el virus de la hepatitis C no hay vacuna, por lo que el cumplimiento de las precauciones universales es primordial; en verdad, estas ltimas deberan ser dominadas rpidamente por las personas que se incorporan, ya sea como trabajadores o como estudiantes, puesto que por su

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inexperiencia estn ms expuestas a prcticas incorrectas. El riesgo acumulativo aumenta con accidentes repetidos. Todos los accidentes con sangre o fluidos biolgicos deben ser notificados.

Como corolario final, es conveniente recordar que la prevencin y control de las infecciones intrahospitalarias y de los accidentes cortopunzantes con fluidos biolgicos, es responsabilidad de todas y cada una de las personas que trabajan o estudian en el hospital, especialmente del equipo de salud que se relaciona directamente con los enfermos. Tambin es preciso reconocer que las tasas de infeccin son un parmetro relevante para medir la calidad de la atencin entregada al usuario. Y, por ltimo, es necesario reiterar que el lavado de manos es la medida de asepsia ms importante en la prevencin de infecciones.

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3. USO DE ANTIBIOTICOS EN CIRUGIA Dr. Hugo Rojas G.

El uso de antibiticos en clnica se desglosa en dos grandes rubros: a) con fines teraputicos

para tratar infecciones ya tratadas o b) profilcticos para disminuir el riesgo que en ella se presente. Parte importante de los presupuestos de los establecimientos hospitalarios se destinan al abastecimiento de antibiticos y su administracin no esta exenta de riesgos, siendo uno de ellos la generacin de cepas de microorganismos resistentes como consecuencia de su uso.

Los dos hechos anotados anteriormente justifican por si solos los esfuerzos que se realizan para implantar una poltica de uso racional de esta importante arma teraputica.

En el momento de usar un antimicrobiano, diversos factores debern ser analizados. De parte del husped deber tener la certeza que estamos ante una infeccin y que sta ser

beneficiada con el uso del antibitico si esta es aguda o de evolucin prolongada, la localizacin de ella para asegurarnos que ste llegar al sitio de la infeccin; la extensin y gravedad que nos har ms agresivos en la indicacin; si el origen es extra o intrahospitalario implicara una mayor complejidad en su manejo, ya que en general, estos ltimos son producidos por cepas multirresistentes. Dentro de los antecedentes, la edad, la presencia de embarazo, la funcin renal y heptica sern datos importantes para planear el esquema teraputico.

El segundo factor importante es el agente etiolgico. No siempre lo conocemos al inicio de un tratamiento y aqu tenemos que apoyarnos en los conocimientos de estadstica bacteriolgica, si el caso es urgente o no tenemos posibilidad de la confirmacin de la etiologa. Existe informacin suficiente sobre los microorganismos ms frecuentes que causan infeccin por localizacin anatmica y su sensibilidad.

Lo ideal es agotar los esfuerzos para tener la confirmacin bacteriolgica y ajustar el esquema teraputico a lo informado por el laboratorio, y en este aspecto debe darse el justo valor al examen directo que nos puede aproximar bastante al agente etiolgico que nos preocupa; este examen, fcil de realizar, no se emplea con la frecuencia que su utilidad lo aconseja.

El tercer factor a analizar es el antimicrobiano, del que se debera tener conocimiento de su farmacocintica, considerando que la concentracin mnima inhibitoria, su absorcin, distribucin, interaccin con otros antibiticos tiene importancia. Al momento de definir su uso debe definirse si se hace con criterio profilctico o teraputico, y en este ltimo caso si la indicacin deber mantenerse o se ajustar a una definitiva. En general, debera preferirse un antimicrobiano de espectro reducido por el riesgo de la disbacteriosis y seleccin de cepas resistentes y mantener como segunda lnea los de espectro amplio. Debe decidirse si se prefiere un bacterioesttico o un bactericida conociendo sus ventajas y sus desventajas, considerando que ciertos huspedes deben siempre sugerir el uso preferente de antimicrobianos bactericidas ( diabticos, tratamientos corticoidales, inmunosuprimidos).

Frente a una infeccin demostrada, es necesaria tener la seguridad que el antibitico llegue al foco y alcance concentraciones tiles; es por esto que la va de administracin, las dosis, el intervalo de ella y va de excrecin juega un papel importante.

La asociacin de antibiticos est justificada cuando existe un sinergismo comprobado, en presencia de infecciones graves a grmenes desconocidos, infecciones polimicrobianas y cuando se quiere evitar o reducir seleccin de mutantes como en la situacin especfica de la TBC

Uso teraputico

El buen uso de los antibiticos en teraputica requiere de un conocimiento del arsenal que se dispone en la actualidad, de las bacterias susceptibles a cada uno de ellos y en qu cuadros clnicos tienen su aplicacin. En presencia de una infeccin ya se dijo que debe extremarse los esfuerzos para identificar l o los grmenes causales, nica manera de poder utilizar el o los antibiticos de eleccin.

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Desde la aparicin de los antibiticos en clnicas, se pudo detectar que a medida que se generalizaba su uso, iba producindose un cambio en la poblacin bacteriana, emergiendo cepas resistentes a su accin. La estadstica bacteriolgica ha permitido en nuestro medio, clasificar en tres grupos las bacterias ms frecuentes encontradas desde el punto de vista de su sensibilidad a travs del tiempo.

a) Sensibilidad variable: Enterobacterias y bacilos gram (-) no fermentadores.

b) Sensibilidad relativamente variable: Enterococo, Haemophilus Influenzae,Bacteroides Fragilis

y Staphylococcus Aureus. Este ltimo es motivo de gran preocupacin en la ltima dcada, pues ha ido aumentando como agente causal de infecciones intrahospitalarias con caractersticas de multirresisitente, lo que ha obligado a dictar normas estrictas para intentar mantenerlo bajo control.

c) Sensibilidad estable: Streptococcus beta hemoltico grupo A, Streptococcus pneumoniae,

Neisseria gonorrhoeae y meningitidis, Salmonella typhy y Anaerobios, exceptuando Bacteroides fragilis. Lo anterior es de importancia dado que permite predecir la susceptibilidad que tendrn a los

antimicrobianos los agentes etiolgicos responsables de la infeccin en diversas localizaciones. Es evidente que la a mayor variabilidad corresponde a los bacilos gram negativos, los cuales participan preferentemente en la infeccin quirrgica, especialmente de origen abdominal. Sin embargo en este ltimo caso, el mayor riesgo de cepas resistentes est relacionado con aqullas adquiridas en el hospital.

Persistencia de fiebre

Uno de los problemas ms serios que enfrenta el cirujano es la persistencia de fiebre en el manejo de una infeccin.

Las causas que lo provocan son variadas, pudiendo existir error diagnstico por falta de identificacin del germen causal, a pesar de disponer de elementos para ello. Por esto la toma de muestra ideal es sin antibiticos, con tcnica adecuada, la cual puede ser diseada por el Laboratorio de Microbiologa, incluyendo el transporte oportuno, ya que mientras ms corto sea el tiempo transcurrido entre la toma y la siembra mayor ser el rendimiento bacteriolgico. Aqu debe reiterarse la utilidad del examen directo como una primera y rpida aproximacin al diagnstico.

Otra causa de fiebre persistente es el error en la eleccin del antimicrobiano ya sea porque no se cuenta con la informacin bacteriolgica o porque no se dispone del antibiograma o ms frecuentemente por una inadecuada correlacin clnica bacteriolgica.

Cuando el diagnstico y la eleccin del antibitico son correctos y el paciente sigue febril, debe buscarse la persistencia de focos en los cuales no alcanza a concentrarse adecuadamente el medicamento, como son, abscesos mal drenados o la formacin de colecciones en el transcurso del tratamiento. Mientras no se traten stos quirrgicamente y no se eliminen tejidos necrticos a medida que stos se produzcan, no existe posibilidad de xito.

Uso Profilctico

Desde los albores de la ciruga, la infeccin postoperatoria ha sido el gran enemigo del cirujano. El advenimiento de los antibiticos cre la expectativa de haber solucionado este problema y en forma emprica se inicio su uso para prevenirlas. Fue necesario normar su uso con el objeto de aumentar sus beneficios y disminuir sus riesgos.

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Debe entenderse por profilaxis en ciruga, la administracin de antibiticos en un paciente sin evidencias de infeccin y en el que se desea reducir el riesgo de que este se presente en el postoperatorio. Debe partirse de la base que su debe restringirse a los pacientes quirrgicos con riesgo de desarrollar infecciones en el postoperatorio o en aquellos en que la aparicin de ella esta asociada con un resultado catastrfico. Con el fin de unificar criterios en la seleccin de pacientes de alto riesgo se han clasificado a las heridas quirrgicas en 4 grupos:

1. Herida limpia: Esta situacin se asocia a la ciruga electiva sin una transgresin de la tcnica quirrgica. La incisin no penetra en reas donde existe flora endgena. Posibilidad de infeccin menor al 5%.

2. Herida limpia contaminada: Procedimiento quirrgico que penetra en reas del organismo que contiene flora endgena sin infeccin previa. Posibilidad de infeccin menor de 10%.

3. Herida contaminada: Tcnica quirrgica en que existe entrada al tracto biliar, digestivo urinario etc. con bilis u orina infectada. Posibilidad de infeccin 20 %.

4. Herida sucia: A esta condicin pertenecen las heridas traumticas con tejido desvitalizado, con o sin presencia de pus o con perforacin de vsceras huecas. Posibilidad de infeccin 30 a 40%.

El grupo 1 tiene un riesgo muy bajo de infeccin; con un riesgo evidente el segundo y tercero y

prcticamente la presencia de infeccin en el grupo cuatro. El mximo rendimiento con criterio profilctico se obtiene en los grupos 2 y 3 y en el grupo 1 se indica por excepcin, como sucede en el uso de prtesis, en que si bien el riesgo de infeccin es bajo, cuando se presenta sus consecuencias suele ser muy graves. Tambin estara indicado su uso en este grupo en operaciones prolongadas y en pacientes inmunosuprimidos o con patologa agregada.

Si se tiene presente que la profilaxis se utiliza para controlar la contaminacin que se produce durante la intervencin quirrgica, el antibitico deber tener niveles ptimos en los tejidos al inicio de ella, por lo cual este deber ser administrado por va parenteral a lo menos 1 hora antes de la operacin. Su uso no debe prolongarse por mas de 48 horas para evitar la sobre infeccin por grmenes resistentes.

En el momento de elegir el antibitico a usar, deben conocerse los grmenes ms habituales que causan infecciones post operatorias por localizacin anatmica, recordando que suelen existir asociaciones de bacteria aerobias y anaerobias y que no es conveniente usar loas antibiticos de excepcin, pues de fallar la profilaxis y la infeccin hace su aparicin debemos tener antibiticos de reserva para combatirla.

En resumen la profilaxis en ciruga debe ser: 1. - Discriminada:

- Grupo de alto riesgo de adquirir infecciones. - Grupo de bajo riesgo de infeccin pero con consecuencias severas cuando se presenta.

2. - Oportuna: Antibitico administrado inmediatamente antes o al inicio de la operacin. 3. - Uso de antibitico efectivo para la flora potencialmente contaminante. 4. - Va endovenosa en lo posible con dosis y fraccionamiento adecuado. 5. - Tiempo de administracin breve, no mas all de 48 horas del post operatorio. 6. - Tcnica quirrgica acuciosa.

Cada vez que se revisa el tema de profilaxis siempre se concluye enfatizando que el uso de antibiticos no sustituye a la tcnica quirrgica refinada y no debe crear una falsa seguridad.

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MICROORGANISMOS MAS FRECUENTES EN INFECCIONES POSTOPERATORIAS Localizacin Aerobios Anaerobios Cabeza y cuello(entrada a boca o faringe)

Staphylococcus Aureus Streptococcus Viridans

Bacteroides (no fragilis) Peptostreptococcus Fusobacterium

Gastroduodenal Streptococcus Viridans Bacilos gram (-)

Bacteroides (no fragilis) Peptostreptococcus Fusobacterium

Ileon distal y colon Bacilos gram (-) Enterococcus

Bacteroides fragilis Peptostreptococcus Clostridium sp

Va Biliar Bacilos gram (-) Enterococcus

Clostridium sp

Vascular (prtesis) Staphylococcus coagulasa (-) Staphylococcus Aureus Bacilos gram (-)

Pulmn Staphylococcus Aureus Heridas traumticas Staphylococcus Aureus

Streptococcus beta hemoltico grupo A

Clostridium sp

ATB DE ELECCION EN MICROORGANISMOS MAS FRECUENTES EN CIRUGA Bacteria ATB 1 eleccin ATB 2 eleccin Streptococcus sp Penicilina Eritromicina Enterococo Penicilina o Ampicilina Staphylococcus aureus Cloxacilina Lincomicina o Cefalosporina

1 generacin Enterobacteriaceas: -de origen extrahospitalarias (mayor frecuencia E.coli) -de origen intrahospitalarias

Gentamicina Gentamicina o Amikacina

Cefalosporina 1 generacin Cefalosporina 1 generacin o 3

Pseudomona aeruginosa: -origen extrahospitalario -origen intrahospitalario

Gentamicina o Amikacina Amikacina

Ceftazidima

ANAEROBIOS -Peptococcus, Peptostreptococcus -Clostridium sp -Bacteroides melaninognicos, Fusobacterium -Bacteroides fragilis

Penicilina Penicilina Penicilina Cloramfenicol

Cloramfenicol Cloramfenicol Cloramfenicol Metronidazol o Clindamicina

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ESQUEMAS RECOMENDABLES SEGN LOCALIZACION Localizacin 1 Eleccin Alternativas Indicaciones Vascular Perifrico Cefazolina-Cefradina

1 gr c/8 hrs ev

Insercin de Marcapaso

Cloxacilina 1 gr e

Cefazolina 1 gr ev

Cabeza y Cuello Cloxacilina 1gr c/8 hrs ev + Penicilina 1 milln c/8 hrs ev

Clindamicina 600 mg c/8 hrs ev

Pulmn Cloxacilina 1 gr c/8 hrs ev

Gastroduodenal Gentamicina 80 mg c/8 hrs ev + Cloramfenicol 1 gr c/8 hrs ev

Gentamicina 80 mg c/8 hrs ev + Metronidazol 500 mg c/8 hrs ev

Paciente mayor riesgo: Neo gstrico, lcera duodenal. Uso de anticido ( > colonizacin)

Va Biliar Ampicilina 1 gr c/8 hrs ev + Gentamicina 80 mg c/8 hrs ev

Paciente mayor riesgo: Mayor 70 aos Ictericia obstructiva Colecistitis aguda

Apendicular Gentamicina 80 mg c/8 hrs ev + Cloramfenicol 1 gr c/8 hrs ev

Colon ciruga electiva 24-48 hrs previas

Neomicina 1 gr c/8 hrs vo + Metronidazol 500 mg c/6 hrs vo

Ciruga urgencia Gentamicina 80 mg c/8 hrs ev + Cloramfenicol 1 gr c/8 hrs ev

Gentamicina 80 mg c/8 hrs ev + Metronidazol 500 mg c/8 hrs ev

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4. ASISTENCIA NUTRICIONAL EN CIRUGIA Dr. Juan Kehr Soto

Evaluacin Nutricional Evaluacin mnima: Peso (I P/T) (IMC), albuminemia y linfocitos.

Evaluacin Completa:

- Parmetros antropomtricos: pliegues cutneos, circunferencia muscular del brazo y rea muscular del brazo.

- Parmetros bioqumicos: albuminemia, transferrina (TLBC), prealbmina, linfocitos. La desnutricin es un problema significativo en pacientes hospitalizados. Se asocia con:

Aumento de las complicaciones. Prolongacin de la estancia hospitalaria. Mayores costos hospitalarios. En quienes detectar tempranamente la desnutricin? Pacientes en riesgo: historia de enfermedades crnicas, alteraciones gastrointestinales, cncer, diabetes, compromiso inmune, insuficiencia renal crnica, geriatra, enfermedad pulmonar crnica y sida. Requerimientos Nutricionales Lpidos:

- Paciente estable 25-30% - Paciente estresado: 20-55%

Carbohidratos: - Paciente estable entre 50 %- 65% kcal. - Los pacientes con: Diabetes Mellitus, hiperglicemia, EPOC, hipercapnia se benefician con

carbohidratos y de lpidos.

Energa: - Ecuacin de Harris Benedict x factor estrs, factor actividad. - Regla del pulgar: 25-30 kcal/kg. - Calorimetra indirecta.

Protenas:

- Estable 0,8-1,0 g/kg - Estrs 1,2- 2,0 g/kg

Vitaminas y Minerales: - Paciente estable: 100% RDI. - Estrs:100% RDI, " antioxidantes. - Falla renal: ! Na, K, Cl, P04, Vit A. - HIV y Sida: l00 % RDI, " antioxidantes, " vitaminas B6, B12

La intervencin nutricional debe ser temprana. Terapia de Nutricin Enteral: Suplementos orales.

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Sonda nasoenterales. Terapia de Nutricin Parenteral:

Total. Perifrica. Si el intestino funciona, selo. NUTRICION ENTERAL Beneficios:

- Mantiene estructura y funcin del tubo digestivo. - Mejora funcin inmunolgica del intestino. - Disminuye translocacin bacteriana. - Disminuye riesgo de sepsis. - Menos complicaciones - Menos costos.

Contraindicaciones:

Absolutas: Obstruccin intestinal total, ileo severo de intestino delgado con distensin abdominal, incapacidad total para absorber nutrientes a travs del tracto digestivo. Relativas: Dolor postprandial severo, sndrome de intestino corto, vmito intratable, diarrea severa. Indicaciones:

- Soporte a pacientes que no pueden o no quieren, consumir nutricin adecuada parasatisfacer necesidades metablicas, por s mismos o con ayuda.

- Complementar ingesta inadecuada o aumento de la demanda. Ejs: Anorexia, Coma, Sepsis, Trauma, ciruga de cabeza y cuello, transicin de nutricin parenteral

Complicaciones:

- Mecnicas: desplazamiento de la sonda, irritacin o infeccin, broncoaspiracin y obstruccin de la sonda.

- Gastrointestinales: nuseas, vmitos, distensin y diarrea. - Metablicas: deshidratacin, hiperglicemia, elevacin o disminucin de los electrolitos sricos.

Acceso Gstrico (sonda nasogstrica) Ventajas:

- Reservorio normal de alimentos. - Acceso fcil y menos invasivo. - Tolera cargas osmticas elevadas. - Tolera alimentacin intermitente. - El cido gstrico destruye a los contaminantes. - La sonda nasogstrica puede ser colocada por la enfermera. Desventajas:

- Mayor riesgo de aspiracin. - No es fcil confirmar su colocacin - Slo empleo a corto plazo - Puede producir trauma o irritacin nasofarngeo.

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- Es frecuente el desplazamiento accidental de la sonda. Nutricin enteral postpilrica Indicaciones:

- Historia o riesgo de reflujo o aspiracin. - Desrdenes de motilidad gstrica. - Fstula gastrointestinal alta. - Pancreatitis aguda. - En cualquier situacin en que el acceso gstrico est contraindicado. Ventajas:

- Permite alimentacin enteral ms temprana. - Menor riesgo de aspiracin. Desventajas:

- Uso de sonda de calibre pequeo, de fcil oclusin. - Las sondas pueden desplazarse al estmago.

- Requiere bomba de infusin -

Seleccin de la frmula enteral Se realiza basado en las necesidades metablicas, la condicin del paciente, la enfermedad preexistente y la funcin gastrointestinal. Las frmulas pueden ser: polimricas, oligomricas, especficas para la enfermedad y frmulas modulares. NUTRICION PARENTERAL

La Nutricin Parenteral es una tcnica de apoyo nutricional en que los nutrientes se administran por va endovenosa. Para su administracin se utiliza una vena perifrica o central.

La Nutricin Parenteral puede ser parcial o total dependiendo de la cantidad de nutrientes administrados.

Indicaciones:

- Tubo digestivo no funcionante. Ej. ileo post operatorio. - Imposibilidad de usar el tubo digestivo. Ej. obstruccin intestinal, colitis ulcerosa activa. - Necesidad de mantener el tubo digestivo en reposo. Ej. pancreatitis aguda.

Contraindicaciones:

- Cuando existe capacidad para recibir y absorber adecuadamente los nutrientes necesarios, por la va oral o por sonda gstrica o enteral. - Inestabilidad hemodinmica. - Metas no claras en el tratamiento. - Enfermedad terminal (prolongacin de la vida).

Aminocidos

- Las concentraciones estndares de aminocidos varan entre 5% y 12%. - Las kilocaloras provenientes de los aminocidos corresponden a 4 kcal/g. - 6,25 gramos de aminocidos corresponden a 1 gramo de nitrgeno.

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Tipos de Aminocidos

- Frmula estndar: contiene aminocidos cristalinos. - Frmula heptica: contiene un mayor aporte de aminocidos de cadena ramificada. - Frmula renal: contiene aminocidos esenciales ms histidina (slo indicada en insuficiencia renal aguda sin dilisis)

Glucosa

- Aporta: 3,4 kcal/g. - Puede ser la nica fuente energtica. - La velocidad de infusin de la glucosa no debe superar los 5 mg/kg/minuto. - Influye directamente en la osmolaridad de la solucin.

Recomendaciones para la administracin de glucosa parenteral

- Metabolismo normal: 5-6 g/kg peso/d - Stress Mximo 2-4 g/kg peso/d Racional 3 g/kg peso/d - Ajustar los aportes para cubrir los demandas metablicas. - Monitorizar: glicemia, potasio, fsforo, glucosa en orina

Lpidos

- Previenen el dficit de cidos grasos esenciales. - Fuente importante de caloras: 1 g = 9 kcal - Disponibles en concentraciones al 10%, 20% y 30%. - Se encuentran como LCT o mezclas de MCT/LCT al 10%, 20% y 30%. - Se adicionan a soluciones bsicas de NP o se administran individualmente. - Se pueden administrar por va perifrica.

Ventajas del uso de lpidos

- Menores niveles de hiperglicemia. - Niveles ms bajos de insulina srica. - Menor riesgo de dao heptico. - Uso por va perifrica. - Reduccin del riesgo de flebitis en Nutricin Parenteral Perifrica.

Recomendaciones para la administracin de lpidos parenterales.

- Dosis: 0,5-1,5 g/kg peso corporal/da. - Ajustar segn las demandas metablicas. - Mantener una relacin calrica con la glucosa de 1:2 hasta 1:1. - Preferir la emulsin MCT/LCT. - La infusin puede ser diaria durante al menos 12 horas. - Monitorizar: glicemia, triglicridos.

Electrolitos

- Se aportan: sodio, potasio, calcio, fsforo, magnesio, cloruro, acetato. - Las cantidades y la presentacin se administran en relacin al estado metablico y al balance hdrico y de electrolitos. - Se debe considerar la solubilidad del calcio y del fsforo, en la indicacin de NP.

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Elementos Traza

- Los elementos trazas incluyen: zinc, cobre, cromo, manganeso, flor, hierro, selenio, molibdeno y yodo. - Existen diferentes requerimientos segn el tipo de paci