SEDACIÒN, ANALGESIA Y RELAJACION

Universidad de CaraboboPostgrado de Medicina

InternaUnidad de Cuidados

Intensivos

Dra Mary Carmen SalasResidente del 2do nivel

ANALGESIA: Aspectos Generales

El dolor se define como una desagradable experiencia sensorial que va ligada a una lesión actual o potencial de los tejidos.

Se transmite desde unos receptores periféricos(nociceptores) hacia el SNC por el asta posterior de la médula espinal .

Existen también diversos mecanismos inhibidores o potenciadores del dolor.

El estimulo lesivo puede actuar directamente sobre el receptor o a través de mediadores.

MECANISMOS DEL DOLOR

Analgesia: Opiáceos/OpioidesOpiáceo: Sustancia derivada del opio. Opioide: Sustancia exógena que actúa uniendose a cualquiera de los receptores opioides.Actúan uniendose a cuatro tipos de receptores (mu, Kappa, delta y sigma) que se encuentran en SNC, médula espinal y otros sistemas del organismo.Existen diferentes clasificaciones dependiendo de su origen (natural o sintético) y de su unión a los receptores:-Agonistas puros(Mórfina)-Agonistas parciales(Buprenorfina)-Agonistas-antagonistas(pentazocina) y -Antagonistas (Naloxona)

ANALGESICOS CENTRALES U OPIOIDES

RECEPTORES OPIOIDES

Se han descrito 3 tipos:µ, activado por la morfina (analgesia, miosis, depresión respiratoria, bradicardia, hipotermia, e indiferencia hacia los estímulos ambientales k, activado por la ketaciclazocina (miosis, sedación general, depresión de reflejos flexores, disforia y alucinosis) activado por SKF 10047 o N-alilnormetazocina (midriasis, activación respiratoria, taquicardia y delirio)

MECANISMO DE ACCION DE LOS OPIOIDES

MECANISMO DE ACCION DE LOS OPIOIDES

MECANISMO DE ACCION DE LOS OPIOIDES

OPIACEOS:

• Morfina

• Fentanil

• Alfentanil

Principales efectos secundarios :

• Depresión respiratoria

• Nauseas, vómitos, hipomotilidad intestinal, espasmo del esfínter de Oddi (excepto meperidina)

• Retención urinaria

• Liberación de histamina (excepto fentanil)

• Tolerancia y rigidez muscular

MEDICAMENTOS ANALGÉSICOS

MORFINA:

• Vida media de 2-4 horas. Pico 20-30 min.

• Dilatación arterial y venosa. Disminuye FC

• Metabolismo hepático, eliminación renal

• Su efecto puede ser revertido con Naloxona

Dosis: Bolo 2-5 mg

Infusión 2-10 mg/hora

MEDICAMENTOS ANALGÉSICOS

FENTANIL:

• Opiáceo más potente que la morfina

• Vida media 1,5-6 horas

• Produce mínima liberación de histamina

• Comienza a actuar a los 30 seg., efecto máximo 4-5 min.

• La insuficiencia hepática o renal no altera su metabolismo

• Puede producir bradicardia y depresión respiratoria

• Dosis: Bolo 75-150 mcg

Infusión 25-100 mcg/hora

MEDICAMENTOS ANALGÉSICOS

REMIFENTANIL (ULTIVA):

• Opiáceo sintético más nuevo

• Acción analgésica extremadamente potente

• Inicio de acción muy rápido

• Muy corta duración de acción (8-10 min)

• Metabolizado por esterasas plasmáticas

• Dosis: Infusión 450-800 mcg/hora

MEDICAMENTOS ANALGÉSICOS

TRAMADOL:

• Opiáceo con potencia analgésica 1/10 de la morfina

• Dolor de intensidad moderada a severa

• No produce depresión respiratoria, mínimas

alteraciones hemodinámicas

Dosis: Bolo 100-150 mg. 50-100 mg c/6-8 h

Infusión 15 mg/h

• AINES ( Analgésicos y antiinflamatorios no

esteroideos ) : No usar la indicación SOS

MEDICAMENTOS ANALGÉSICOS

Es la disminución controlada del estado de alerta del individuo o de la percepción del dolor mientras se mantienen estables los signos vitales, protección de vía aérea y ventilación espontánea. Así tenemos:

• Sedación ligera o consciente:

El paciente puede responder a estímulos verbales y obedecer ordenes apropiadamente

• Sedación Profunda:

Falta de respuesta a estímulos verbales; respuesta al tacto, dolor y otros estímulos nocivos

SEDACION

NIVELES DE CONSCIENCIA Y SEDACION:

Escala de Ramsay:

• Nivel 1: Paciente ansioso agitado o inquieto

• Nivel 2: Paciente cooperador, orientado, tranquilo

• Nivel 3: Paciente dormido, responde a órdenes

• Nivel 4: Paciente dormido, respuesta rápida a estímulos

• Nivel 5: Paciente dormido, respuesta lenta a estímulos

• Nivel 6: Paciente dormido, ausencia de respuesta

Generales

• 1. Alivio del malestar, la ansiedad y

• el miedo

• 2. Control de la agitación

• 3. Inducción del sueño

• 4. Facilitar la ventilación mecánica

• 5. Producir anestesia para parálisis farmacológica

• 6. Situaciones especiales:

Técnicas diagnósticas y terapéuticas,

Síndrome de abstinencia alcohólica,

Hipertensión endocraneana, Edema cerebral, etc.

INDICACIONES DE SEDACIÓN EN UCI

Situaciones especiales

• 1. Ventilación mecánica

• 2. Procedimientos invasivos

• Debridación de heridas

• Traqueostomía

• Tubo de toracostomia

• Endoscopia diagnostica

INDICACIONES DE SEDACIÓN EN UCI

HIPNOTICOS Y SEDANTES:BENZODIACEPINAS:• Agentes sedantes y ansiolíticos que producen amnesia. Los

más utilizados son:• Diacepam • Loracepam• Alprazolam• Midazolam Efecto dosis dependiente: ansiolisis, anticonvulsivante,

sedación ligera, amnesia, sedación intensa, relajación muscular y anestesia.

Pocos efectos hemodinámicos, disminución de tensión arterial por vasodilatación, disminución del retorno venoso y pequeña depresión miocárdica

MEDICAMENTOS EMPLEADOS PARA SEDACION

Rápido comienzo de acción.Metabolismo no afectado por disfunción hepática o renal.Antagonista disponible.Margen terapeútico amplio.Metabolismo rápido sin metabolitos activos.Potencia no afectada por cambios en las proteinas plasmáticas.Duración de acción predecible.Soluble en vehículo libre de efecto farmacológico.Baja incidencia de reacciones alérgicas.No producir efectos adversos en el SNC o a nivel cardiovascular.No presentar interacciones farmacológicas.Ser barato, de almacenaje y uso fácil.

SEDANTE IDEAL

EN VENTILACIÓN MECÁNICA:

Inhibir el centro respiratorio y conseguir la adaptación

al ventilador

Aliviar y disminuir el dolor y la ansiedad

Mejorar la comodidad general, manteniendo la posición

y aumentando la tolerancia al tubo endotraqueal

Facilitar el sueño y provocar amnesia

Premedicación en exploraciones y técnicas invasivas

INDICACIONES DE SEDACIÓN EN UCI

MECANISMO DE ACCION DE LAS BENZODIACEPINAS

MECANISMO DE ACCION DE LAS BENZODIACEPINAS

DIAZEPAM:

Inicio de acción 30-60 seg. Metabolismo hepático con eliminación renal

Vida media 48 horas

Actualmente, poco usado por larga vida media, uso prolongado implica despertar retardado, 5-7 días

Dosis: Bolo EV: 5-10 mg Infusión 1-4 mg/h

MEDICAMENTOS EMPLEADOS PARA SEDACION

LORAZEPAM: Inicio acción 60-120 seg. Profunda amnesia anterograda. Mínimos efectos cardiovasculares. Vida media 15 horas

Dosis: Bolo EV 1-2 mg Infusión 1 mg/h

MIDAZOLAM: Inicio de acción 30-60 seg. Acción corta (30 min. – 2h)

Poco efecto cardiovascular, hipotensión moderada. Efecto aditivo con los opiáceos. Metabolismo hepático, eliminación renal

Dosis: Bolo 0,07-0,3 mg/Kg (2,5-5 mg)

Infusión 0,5-6 mg/h (0,1 mg/Kg)

MEDICAMENTOS EMPLEADOS PARA SEDACION

FLUMAZENIL:

• Es una benzodiacepina antagonista de los

receptores benzodiacepinicos

• Se ha observado convulsiones y aumento de

presión endocraneana como efecto secundario

Dosis: Inicial 0,25 mg EV. Puede repetirse

cada min. hasta 2 mg

Infusión 0,1- 0,4 mg/hora

MEDICAMENTOS EMPLEADOS PARA SEDACION

PROPOFOL: activa GABA

• Anestésico del grupo alquifenol

• En dosis bajas produce sedación, no tiene propiedad analgésica

• Rápida recuperación 5-10 min. Vida media aumenta en ancianos, hepatopatia y perfusión prolongada

• Puede producir: Hipotensión, Caída del gasto cardiaco, Bradicardia, convulsiones, disminuye consumo de oxigeno y flujo sanguíneo cerebral disminuyendo la presión endocraneana

Dosis: Bolo 1-3 mg/Kg

Infusión 1-6 mg/Kg/h

MEDICAMENTOS EMPLEADOS PARA SEDACION

BARBITURICOS:

• Anestésico

• A dosis subterapeútica pueden ser hiperalgésicos

• Producen aplanamiento del EEG dependiente de dosis

• Disminuyen consumo de oxigeno y flujo sanguíneo

cerebral

• Disminuyen la presión arterial, producen taquicardia

• Perdida de termorregulación, inmunosupresión

• Tiopental: El más usado

MEDICAMENTOS EMPLEADOS PARA SEDACION

TIOPENTAL: barbitúrico de acción rápida,lipofilico

• Vida media 12-15 horas

• Reservado para indicaciones muy específicas

actualmente:

• Facilitar intubación endotraqueal

• Control hipertensión endocraneana

• Status convulsivo

• Sedaciones complejas

• Dosis: Bolo 3-6 mg/Kg (250-500mg)

• Infusión 100-200 mg/hora

MEDICAMENTOS EMPLEADOS PARA SEDACION

KETAMINA:

• Anestésico que produce analgesia a dosis subanestésicas

• Inicio de acción 45-60 seg

• Duración de acción 8-10 min

• Metabolismo hepático, eliminación renal

• Puede producir reacciones psicológicas indeseables: Sueños vividos, experiencias extracorpóreas e ilusiones

• Aumenta el metabolismo y el flujo sanguíneo cerebral, aumentando la PIC

• Aumenta la presión arterial, frecuencia cardiaca y el gasto cardiaco

• Relaja la musculatura lisa bronquial y produce broncorrea

Dosis: Bolo 0,5-1 mg/Kg Infusión 0,7-3 mg/Kg/h

Asociada a analgesia: 1-3 mcg/Kg/h

MEDICAMENTOS EMPLEADOS PARA SEDACION

NEUROLEPTICOS:

• Fenotiacinas: Clorpromacina

• Butirofenonas: Droperidol, Haloperidol

Utilizados para controlar estados de agitación y confusión

Efectos Secundarios, Extrapiramidales, Torsades, Sind. Neuroléptico maligno

• Dosis Haloperidol: 2,5-5 mg c/30 min. (100-300 mg/día)

Infusión: 1-5 mg/hora

MEDICAMENTOS EMPLEADOS PARA SEDACION

DESVENTAJAS DE LA SEDACION EN VENTILACION MECÁNICA

Interfiere con la evaluación neurológica

Produce depresión respiratoria que puede

interferir con la desconexión

Puede Producir depresión cardiovascular

Existe interacción con otras drogas que puede

potenciar

sus efectos adversos

Placa Motora

MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS BLOQUEANTES Y RELAJANTES

Su utilidad en la sala de terapia intensiva es

importante para el manejo de pacientes críticos

que necesitan un mejor manejo de la

compliance ventilatoria cuando la sedación y la

analgesia son insuficientes

Existen 3 tipos de receptores nicotínicos

en la unión neuromuscular:

Dos situados en la superficie muscular

Uno en la terminación del nervio simpático

MEDICAMENTOS RELAJANTES

Fisiología:

• Impulso nervioso hace que en la terminación

nerviosa presináptica se libere acetilcolina, esta

cruza el espacio sináptico y estimula receptores

postsinápticos; permitiendo el flujo de iones a

través de ellos (Na, Ca y K) despolarizando la

placa terminal

Existen 2 tipos de relajantes musculares:

• Drogas despolarizantes

• Drogas no despolarizantes

MEDICANTOS RELAJANTES

Medicamentos Despolarizantes: • Ocupan las subunidades alfa de los receptores

postsinápticos por mucho más tiempo y no pueden ser hidrolizadas por la acetilcolinesterasa produciendo relajación muscular

Succinilcolina: • Inicio de acción rápido, 1min• Duración de acción, 8 a 17 min.• Utilizada para intubación orotraqueal rápida• Efectos colaterales: Dolor muscular, hipercalemia, aumento

de la presión intraocular e intragastrica, hipertermia maligna • Dosis: 1 mg/Kg• Contraindicaciones: Quemaduras, trauma medular,

hiperkalemia, , trauma muscular, insuficiencia renal, historia familiar de hipertermia maligna

•

MEDICAMENTOS NO DESPOLARIZANTES:

• Compuestos derivados del amonio cuaternario con por lo

menos un átomo de nitrógeno cargado positivamente

Se dividen en:

• Bencilisoquinolinas: D-tubocurarina, Metocurina,

Alcuronio, Atracurio, Doxacurio, Mivacurio, y cisatracurio

• Aminas Cuaternarias: Galamina

• Amino esteroides: Pancuronio, Pipecuronio, Vecuronio y

Rocuronio

MEDICANTOS RELAJANTES

De acuerdo a la duración de acción se pueden clasificar en:

Duración Medicamento:

• Muy corta (<8min): Rapacuronio

• Corta (8-20 min): Mivacurio

• Intermedia (20-50 min): D-Tubocurarina, atracurio, cis- atracurio, Vecuronio, Rocuronio .

• Larga (>50 min): Pancuronio, pipecuronio, doxacurio

MEDICANTOS RELAJANTES

PANCURONIO (Pavulon):• Efecto vagolítico y estimulante simpático ( Aumenta FC y TA)• Metabolismo hepático y excreción renal• Se usa en bolos intermitentes, contraindicada infusión continua• Dosis: 0,1 mg/Kg Dosis de intubación: 0,15 mg/Kg• Duración: 40-60 min.

ATRACURIO (Tacrium):• Sin efectos cardiovasculares• Metabolizado por esterasas especificas. No tiene metabolismo renal ni

hepático. • Duración de acción es corta• Indicado en infusión continua• Dosis: 0,3-0,6 mg/Kg. Infusión: 5-10 ug/kg/min.• Duración de acción: 30 min.

MEDICANTOS RELAJANTES

VECURONIO (Norcurom):

• Derivado del pancuronio

• Sin efectos cardiovasculares

• No produce liberación de histamina

• Duración de acción corta

• Metabolismo hepático predominante y excreción renal (20-30%)

• Dosis: 0,07-1 mg/Kg

• Mantenimiento: Bolos de ¼ la dosis inicial

• Infusión: 1-2 ug/Kg/min

MEDICANTOS RELAJANTES

ROCURONIO (Esmeron):• Rápido inicio de acción ( 2 min)• Sin efectos cardiovasculares• Metabolismo hepático y excreción renal• Vida media 131 min• Dosis bolo: 600 ug/Kg Mantenimiento: Bolos de ¼ la dosis inicial• Dosis infusión: 5-10 ug/Kg/min

MIVACURIO:• Duración de acción 15 min. • Indicado en infusión continua• Metabolizado por colinesterasa plasmática producida en el hígado• Produce liberación de Histamina• Dosis: 150 ug/Kg • Infusión: 6-8 ug/Kg/min

MEDICANTOS RELAJANTES

GRACIAS…..