Ueber das Wesen des Rhinosclerom. Eine klinisch-histologische Studie.

Von

Dr. Edu~rd Geber, A~s i s tenten an tier Hau~kranken-Klinik in Wien.

(Hit Tar. III.)

In Nr. I 1870 der Wiener medicinischen Wochenschrift h a t Prof. H e b r a ein eigenthiimliches N e u g e b i l d e an der Nase

Ehinosclerom - - beschrieben ~ das durch die aussergewGhnliche wie Elfenbeinh~rte der befallenen Partfen, dutch das gleichR)rmig klinische Bild und den gleichmassigen Verlauf in den beob- achteten - - 9 - - F~llen sich auszeichnet. Dr. K a p o s i , der

bei Gelegenheit der oben erw~hnten Publication den histolo- gischen Befund eines excindirten Stfickchens schildert, h~lt es

ffir ein zelliges Neugebilde~ das dem Glio- oder Granulations- sarkom am n~chsten steht.

In der Sitzung der Gesellschaft der Aerzte vom 6. Mai 1870 hat Prof. H e b r a einen solchen Fall mit erlauternden Momenten demonstrirt und angeffihrt~ dass er aus Mangel einer den Process pr~tciser bezeichnenden Benennung den ursprfinglich gegebenen Namen beibehalt. Mehrere der anwesenden Chirurgen ~usserten, solche Falle 8fter gesehen zu haben, ohne sich jedoch fiber das Wesen der Erkrankung bestimrat auszusprechen. Prof. Wein- l e c h n e r halt es f~r Syphilis.

Bei den bisher mitgetheilten Fallen war allerdings die Affection an der Nase mit Erscheinungen in der MundhShle com- binirt, so dass beide als einem un~l~demselben Processe angehSrig und yon gleicher Bedeutung fiir das Wesen der Erkrankung an- gesehen werden konnten.

Indess liefert die Beobachtung e~ner Anzahl yon F~illen den zwingenden Beweis, dass die Affection an der Nase den hus-

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gangspunkt sowie das Wesen der Erkrankung bilden, w~ihrend die iibrigen Erscheinungen blos als Folgezustiinde zu betrachten sind.

In den Iolgenden Zeilen werde ich versuchen, drei der ex- quisiteren Falle zu schildera, die nur in ganz unwesentlichen Schattirungen in Betreff der Nasenaffectioa yon einander ab- weichen; jedoch bezilglich der anderweitigen Localisation ebeno soviele verschiedene Typen desselben Krankheitsprocesses re- prasentiren.

Das Anfiihren solcher Facta, die detaillirte Mittheilung fiber das Wesen der Erkrankung mSgen es rechtfertigen, dass ich in tier sonst so exact beobachteten Frage an die Oeffentlichkeit trete.

W. i~I., 22 Jahre alt, Maurergeselle aus M~ihren, hat vor 4 respectiv8 6 Jahren seine Eltern an acuten Krankheiten verloren. Eine ~ltere Schwester ist Mutter 4 gesunder Kinder. Als Veranlassung seines gegenwiirtigen Leidens gibt er an, einen Schlag an der Nase vor 8 Jahren erlitten zu haben. Etwa 1[~ Jahr sparer bemerkte Patient s dass sich in der NasenhShle h~iufig Borken bilden, die die Wegsamkeit derselben stSren. Versuche, diese wegzusehaffeD, hatten nur einen voriibergehenden Erfolg, da sie sich als- bald erneuerten. Im Verlaufe der nachsten Jahre wurden die Naseng~nge immer mehr eingeengt~ bluteten oft spontan oder beim AblSsen derBorken. Da der Zustand sich nlcht bessern wollte, das Athmen durch den offenen Mund immer lastiger wurde, sah er sieh veranlasst~ naeh Wien zu reisen~ um hier im allg. Krankenhause Hilfe za suchen.

Am 3. Februar 1872 wurde Patient s da das Uebel fiir ein syphiliti- sches angesehen wurde~ auf die 2. Abtheilung ffir Syphilis gewiesen. Herr Pros Z e iss l , Vorstand dieser Abtheilung, war so giitig, mir die betreffende Krankengeschichte zur Verffigung zu stellen, der ich den bei der Aufnahme vorgefandenen St. praesens und die w~hrend des dortigen Aufenthaltes vor- gekommenen Daten entnehme.

Die verdere Partie der Nasenbeingegend und die der Seitenwand- knorpel sind massig aufgetrieben. Die Nasenfliigel ad maximum dilatirt, die Furchen an denselben verstrichen, die Haut vermSge der erweiterten Gefi~ssveriistlung stellenweise lividroth gef~irbt. Bei Beriihrung ffihlen sich aUe diese Stellen brettartig gespannt, ha r t an. An dem unteren Nasen- hShlenrande links ist das Gewebe in der Ausdehnung yon 2--3"' gegen die 0berlippe sklerosirt~ uneben hiiekerig~ beim Drucke ausserst empfindlich. DaM Septum membranaceum narium ist massig, verdickt. Versucht man (lurch Hinaufziehen der Nasenspitze die Nasenh5hlen zu erweitern, so gelingt dies vermiige der Starrheit der Gewebe in sehr geringem Grade, dabei empfindet der Patient heftige Sehmerzen. Durch gewaltsames Abziehen der l~asenflfigel wird man fiber die eigenthfimliehe Wucherung genauer orientirt.

Man sieht an den Wanden der NasenhShlen eine in dieselben hin-

~3ez u ~tth v DSJ.H~it'tmann Lith A~sLv.A?pel et CcJmp Yfien

~ee~iTs u, Syphlqis. 1872.

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einragende, theils dem Schleimhautfiberzuge gleicbgef~rbte, theils br~un- lichrothe~ etwa bis ]insengrosse, breitanfsitzende, furchenartig gesonderte kno- tige Wucherung, an deren 0berfl~che theils macerirtes Epithe], theils kleinere borkige Auflagerungen zu sehen sind. Versucht man eine yon diesen Wu- cberungen scheinbar freie Stelle mit dem Finger zu berfihren', so merkt man die vermehrte Consistenz, respective v~rdichtetes infiltrirtes Gewebe. Die beiden I~asenhShlen sind dutch die geschilderten Wucherungen nach riickw~trts derart ausgefiillt~ dass man nur mit der Kn0pfsonde gegen die Choanen gelangen kann, dagegen erscheint die vordere Pattie wie ausge- spreitzt. Das Gewebe blutet bei der geringsten L~sion, was dem Patienten schon beim Beginn des Wachsthumes auffiel, wenn er, wie er sich auszu- drficken pflegt, die Borken ~vegschneuzen wollte. Die Schleimhaut der MundhShle ist normal, weder durch den Gesiehts- noch den Tastsinn ist irgend eine Abnormit~t bemerkbar. Die $praehe des Patienten ist etwas n~selnd. Das aUgemeine Befinden sonst ungestSrt, das Aussehen ist ziem- lich frisch, die Entwiekelung des K~rperbaues im Ganzen m~ssig.

Obschon Prof. Z e i s s l yon vorneherein die syphilitische l~atur des Uebe]s bezweifelte, so versuchte er doch eine antisyphilitische Behandlung einzuleiten. Patient wurde local behandelt, machte Einreibungen mit Ung. cinereum und nahm Jodkali 1/~ Drachme pro die. Die Affection hat sich trotz der sorgf~ltigen Behandlung w~hrend eines fiinfw5chentlichen Aufenthaltes nicht im geringsten ge~tndert.

Am ]2. M~rz wurde er wegen beginnender Blatternerkrankung trans- ferirt. Es entwickelte sich eine tiber den ganzen K~rper gleichm~ssig ver- breitete Blatternproruption, die laut Fiebercurve bis 22. M~rz respective 15. Tag der Erkrankung normal verlief. Um diese Zeit bekam er Schiittel- frSste und eine heftige, anhaltende I)iarrhSe, welche den Kr~ftezu- stand sehr beeintr~chtigte.

Veto 24. M~trz an klagte Patient fiber ziehende Schmerzen im linken Schultergelenke, die sich innerhalb der n~chsten 48 Stunden bedeutend

,steigerten und nach innen gegen den M. pectoralis sich ausbreiteten: Die Haut fiber dem Schultergelenke war unver~ndert, nur nach einw~rts zeigte sie einen Anflug yon RSthe.

Am 28. M~rz hat die RSthe tier Haut i n der Gegend des Pectoralis zugenommen, sie fiihlt sich infiltrirt an, die Temperatur gesteigert. Fluc- tuation ist mit Bestimmtheit nicht nachweisbar.

30. M~rz. Das Fieber (40'8 ~ hat sich gesteigert und h~lt continuir- lich an. Die Zunge ist trocken~ Pals 120, die allgemeine Decke zeigt einen Stich ins Gelbliche.

31. M~rz. Unter fort~hrend depascirenden Erscheinungen schwinden die Kr~fte, der Zustand im Schultergelenke und in der Umgebung ist un- ver~ndert, das Fieber h~lt ohne Remission an~ der Harn und die Faeces werden unfreiwillig entleert~ der Patient befindet sich in soporSsem Zustande. Abends um 4 Uhr erfolgte der Tod.

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Die Obduction weist einen unter dem Muse. peetoralis be- findlichen, mit dem Schultergelenke im Zusammenhange stehenden Jaucheherd nach, dessen Folgen der Patient erlegen ist. Sammtliche Organe sind normal. Die ErSffnung der NasenhShlen zum Zwecke des Nachweises, wie weir die Neubi]dung sich nach riickwiirts er- streckte, musste aus Riicksicht der Leichenbestattung unter- bleiben. Um jedoeh hinreichendes Object f~ir die histologisehe Untersuchung zu erhalten, habe ich einige Stunden nach dem Ableben des Patienten Sttickchen yon dem reehten Nasenfliigel, Septura membranaeeum, cartilagineum und der Oberlippe, soweit diese in die Erkranku.ng mit einbezogen war, abgetragen.

Ein Theil der erhaltenen Sttickchen wurde zu Zupfpr~tpa- raten verwendet, der andere Theil wurde behufs H~rtung auf- bewahrt. Durch Zupfpraparate, die in halbproeent. Kochsalz- 15sung angefertigt wurden, wollte ieh fiber die das Neugebilde constituirenden Elemente Aufschluss erhalten. Die so ange- fertigten Pr~parate zeigen zellige Elemente und eine geformte Intercellularsubstanz. Die Zellen sind rund oval, ovoid, 5tter nach einer oder beiden Seiten in die L~tnge gezogen, der Spindel- form sich ni~hernd. Sie sind einzelstehend oder mehr neben einander gereiht; die rundlichen yon ihnen kommen an GrSsse den farblosen BlutkSrpercheu gleich, und enthalten je 1 - - 3 Kerne und mehrere Kernk6rperchen. Vide Kerne finden sich fi-eiliegend vor, sie sind rund, seltener oval, scharf conturirt~ relativ gross, ihr Protoplasma wenig granulirt und die in ihnen vorkommenden Nucleoli sind stark lichtbrechend. Die Inter- Cellularsubstanz zeigt eine streifige Besehaffenheit und lasst bei gr6sserer Masse heraustretende und sieh verzweigende Faser- ziige erkennen. Naheres hieriiber konnte ich nicht erfahren.

Die zu hiirtenden Stfickchen wurden drei Tage in einer schwach weingelben LSsung yon Chroms~ture gelassen und dann in verdfinnten Alkohol gegeben. Die so gehSrteten Objecte wurden zum Schneiden in Wachs eingebettet: die Schnitte theils in carminsaurem Ammoniak gef~rbt und dann in Essigsiiure-Wasser ausgewaschen, in NelkenS1 aufgehellt und in Damarlack ein- gebettet. Ein T~eil tier Schnitte wurde in Glycerin aufgehellt

�9 C f I und eln=eDettet. In den zur Uatersuchung gewonnenen Pr~paraten f~llt die

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Veranderung schon an der Epithelschichte auf. Unter einer raassigen Dicke yon verhorntem Epithel sieht man vom Rete Malpighii ausgehend verschieden breite und lange Epithelzapfen in dus darunter befindliche Gewebe ziehen, die mit ihren oft mehrfachen Verzweigungen, namentlieh bei den yon der Nasen- schleimhaut genommenen Stiickchen, tier ins muciise Gewebe reichen. Die Zellen der Reteschichte~ sowie die in den oberen Partien der Zapfen sind m~chtig entwickelt und gerifft, ihre Kerne treten durch die Carminf~rbung deutlicher hervor. In dem Masse, als ich in der Besichtigung des Epithels tiefer hinabkomme, werden die Conturen der Zellen immer undeutlicher. Die Zellen sind bier mehr in die Liinge gezogen, die Kerne nur stellenweise zu er- kennen, so dass sie kaum den Epithelcharakter beibehalten, und nur durch den siehern Zusammenhang nach oben, und durch die allmi~ligen Ueberg~nge, als Endverzweigungen der Epithehapfen angesehen werden.

Die Papillen der Schleimhaut erscheinen unregelm~tssig, die Griisse respective der Breitendurchmesser variirt yon 0"32 bis 0"2 Mm., ebenso unbestimmt ist die Lage derselben, indem h~tufig die nachbarlich gelegenen Papillen nicht in demselben Niveau sind. Die Papillen heben sich yon der angrenzenden Schleimschichte zumeist scharf ab, und enthalten auffallend viel zellige Elemente. Hiiufig finder man in denselben bis zur Spitze hinauf weite Gef~ssveriistelungen.

Im muc0sen und submucSsen Gewebe finden sich umfang- reiche Biindel yon Bindegewebe und eine grosse Anzahl yon Zellen eingestreut vor. Letztere sind, wie sie oben bei den Zupf- pr~paraten beschrieben wurden, der GrSsse und Form nach ver- schieden. u den Bindegewebsbtindeln sieht man stellenweise Ziige abgehen, um hie und da kleinere areol~re R~tume zu bilden. Versucht man eine solche Pattie genauer einzustellen, so ist es nicht schwer zu erkennen, wie die Zellen dutch Forts~ttze oft unter einander in u stehen, und abwechselnd wieder yon feinen Faserztigen durchsetzt werden. Letztere stehen allerdings h~ufig mit unverkennbar dafiir zu haltendem Binde- gewebe, so bei den areolaren Raumen yon der Bindegewebs- umgrenzung her~ im Zusammenhange, so dass sie selber mit grSsster Wahrscheinlichkeit als solche anzusehen sind; ein

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anderesmal jedoch fehlt jedwede hufkliirung. Andernorts stellt das Gewebe ein Maschenwerk "~on zarten "~erlistigten Fasern dar, welches in Form und Anordnung an das Reticulum eines ade- noiden Gewebes erinnert. Um daher das Verhalten der Inter- cellularsubstanz zu den Zellen und dieser unter einander deut- licher zur Veranschaulichung zu bringen, babe ich yon den in Chromsiiure gehi~rteten Stiickchen Schfittelpriiparate angefertigt. Es entstehen hierdurch runde bis polygonale R~iume, die 0fter eine granulirte Substanz umgrenzen. In den fiberwiegend meisten Fi~llen war es leicht zu verfolgen, wie die feinen, sich verzwei- genden Faserztige zur Bildung der beschriebenen leeren Ri~ume beigetragen haben; wi~hrend die zuriickgebliebene granulirte Sub- stanz als Rest der Zellhiille aufzufassen ist. Es ist n~imlich denkbar, dass durch den Einfiuss der Chromsiiurehiirtung die peripheren Schichten der Zellen starker geh~rtet sind, und beim Schiitteln mit dem Stroma im Zusammenhange zurtickgeblieben sein k0nnen, wiihrend die centralen 8tellen mit den Kernen herausgefallen waren.

In all diesen so veriinderten Partien sind vide weite Gef~tsse mit Verzweigungea zu sehen. Drtisigo Gebilde sind nirgends aufzufinden. Der knorpelige Theil, sowie das Perichondrium sind normal, yon der Affection vollstlindig verschont.

Aus all dem achliesse ieh~ dass das so veranderte Gewebe

aus einer diffusen Bindegewebsneubildung mit einer reichlichen

Zellen - Infiltration besteht.

Der 2. Fall betrifft eine 22j~hrige Magd aus Mahren, die fiber die Veranlassung ihres Leidens keine huskunft zu geben weiss. Seit Jahren hat sich die Wucherung in tier ~ase und am Rachen derart vermehrt, dass sie seit den letzten drei Jahren nur bei offenem Munde athmen kann, tier Schlaf ist in einer fiir die Umgebung sear belastigenden Weise schnarchend, die Sprache stark niiselnd. Welche der beiden hffectionen friiher aufgetreten ist, weis die Patientin nicht genau anzugeben. Er- innerlich ist nut, dass die Wegsamkeit in der ~ase schon dureh etwa zwei Jahre gest(irt war, als sie beim Versehlucken h~rterer Speisen Schmerzen im Rachea empfand. Wegen des raschen Zunehmens des ,Gew~iehses" und der damit verbundenen Be- schwerden, kam sie naeh Wien ins Krankenhaus, wo ~ie am

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2. Augus t 1871 auf die I I I . ehirurg, hb~hei lung mit fo lgeudem

Sta tus p raesens aufgenommen wurde.

Die beiden NasenhShlen, soweit sich dieselben nach rfickw~rts be- sichtigen lassen, sind mit einer exuberirenden Wucherung ausgefiillt. An den GaumenbSgen and an der hintern Rachenwand sind macerirte und zer- klfiftete Massen bemerkbar, die bei Berfihrung sehr schmerzhaft und leicht blutend sind. Die Kranke hat sich der ganzen Zeit fiber sehr wohl befunden, sieht sehr gut aas and zeigt nirgends sonst auch nut Spuren eines vorangegangenen Processes. Die Genitalien sind rein - - virgo intacta.

Wegen des Verdachtes der Syphilis hat Patientin Einreibnngen yon Ung. ciner, gemacht and local Reinigungswasser gebraucht. Der Erfolg- losigkeit halber wurde mit den Einreibungen ausgesetzt und der Gebrauch des Jodkali angeordnet. Sie nahm dasselbe in grossen Qaantitaten lunge Zeit ohne Resultat, und nur nach localem Gebrauche des Lapis, respective der ZerstSrung der Wueherung, hat sich der Zustand soweit geandert, dass sie durch die Nase unbehindert athmen konnte, beim Schlucken keine Be- schwerden versptirte. Die Kranke wurde am 8. October 1871 auf Yerlangen gebessert entlassen.

Ein bald darauf durchgemachter Typhus und persSnliche Indolenz hielten sie ab gegen die neuerdings fiberhandnehmende Wucherung, etwas vornehmen zu lasses. Acht Monate nach der Zeit ihrer Besserung waren die Nasenh5hlen wieder verstopft, die alten Beschwerdea hatten sich ein- gestellt. Gegen Ende December 1871 kam sie in die Ambulanz des Prof. H e b r a .

Der gauze Nasenriicken bis zur Spitze ist aufgetrieben, voluminSser und ffihlt sich wie im ersten Falle sklerosirt an. Die Naseuflfigel kSnnen dureh Druck vermSge der Unnaehgiebigkeit der Gewebe und Viille der HShte der Scheidewand, nicht gen~hert werden. Yersucht man durch die stark klaffende NasenSffnung mittelst des bis auf einige Linien einffihrbaren kleinen Fivgers die verengende Masse zu betasten, so wird man gewahr, dass die knotigen und diffusen Wucherungen es sind~ welche vermehrte Resistenz und Verunstaltungen der Nase bedingen. Uebersichtlicher wird der geschilderte Vorgang bei Betrachtung der Mundh~ilde.

Die untere Begrenzung des weichen Gaumens ffihlt sich knorpelig an, ist schon bei oberflitchlicher Berfihrung itusserst schmerzhaft und blutet auf geringfiigige Laesionen. Die Uvula ist in derselben Weise in Mitleiden- schaft gezogen, verkfimmert und wenig beweglich. Der harte Gaumen und vordere Theil des weichen Gaumens ist vor der Affection verschont. An den beiden Gaumenbiigen und an der hintern Rachenwand etwa in der Aus- dehnung yon 1" befinden sich protuberanzenarr Bildungen. Man sieht neben fleiscbw~irzchenartigen Wncherungen, die in verschiedener HShe und Breite an ihrer Oberflache mit macerirtem Epithel bedeckt den Isthmus faueium verengen, seichte Depressionen und auch mit steilen R~ndern ver- sehene Excavationen~ welche durch das miasf~rbige Epithel ein schmutzig-

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graues Aussehen haben. Nirgends ist ein ulcerSser Process oder Narbe zu be- merken. Die Wangenschleimhaut und Zunge sind allenthalben yon norton- ]era Aussehen und zeigen auch nicht die geringsten Reste eines vorange- gangenen Processes. In der linken Submaxilargegend betlndet sich eine bis haselnussgrosse Driisenschwellung, die bei Berfihrung nicht schmerzhaf~ ist und seit Monaten unver~ndert fortbesteht. Die iibrigen Gegenden am Halse sowie die Achselhtihlen sind frei yon jeder Drtisensehwellung. Am ganzen KSrper ist keine Spur einer ~arbe aufzufinden, das Kel)[haar reich- lich vorhanden~ das allgemeine Befinden ungestSrt, die Patientin ~ieht blii- bend aus undis t fippig gebaut, die Menses sind seit 6 Monaten ausgeblie- ben. Ein yon dem Rachen abgetragenes Stiick der Wucherung babe ich ~ur histologischen Untersuchung verwendet. Die Priiparation~des Objectes geschah in derselbeu Weise wie bei Fall I.; die Ergebnisse stimmen mit Ausn~hme der geringeren Wucherung der Epithelzapfen im Wesenflichea mit dem erst geschilderten Befunde fiberein. Abbildung 2 zeigt einen solchen Querschnitt.

Als Erg~nzung zu den Affectionen in der MuudhShle mSge die Kran- kengeschichte des folgenden Falles mitgetheilt werden.

A. E , 30 Jahre alt~ Kaufmanns-Witwe aus Galizien, wurde im 17. Jahre verheiratet und concipirte noch in demselben Jahre. Seehs Monate darauf kam sie dutch einen Sprung yon einer 6' betragenden ttOhe um das Kind und wurde auch wi~hrend ihrer 3j~rigen Ehe nicht wieder schwanger. Die Eltern sollen stets gesund gewesen sein his zu dem im Alter yon 52 respective 65 Jahren erfolgten Tode. Geschwister hat die Patientin keine gehabt. :Noch w~hrend des Mfi.dchenstandes (vor 15 Jahren) bemerkte Pa- r ohne bekannte Yeranlassung hieffir angeben zu kSnnen, dass der~ Nasenriieken dicker wird, h~rtlich sich anf(ihlt, das AChmen dutch die Nase wird immer mehr behiadert und der Zustand versehlimmerte sich pro- gressiv. Dies veranlasste sie, sich einer Operation zu unterziehen, wodurch angeblich die 0bturation der ~ase vollsti~ndig behoben wurde. Dieser ge- besserte Zustand dauerte jedoch nur kurze Zeit. Allm~hlig begann die Wucherung tiberhand zu nehmen~ so class sie sich 6 Jahre nachher abermals einem operativen Eingriffe (Abtragung der Wacherung yon der Wand der IqasenhShle) unterziehen musste. Auch diessmal soil der Erfoig ein fiir die Patientin vollkommen befriedigender gewesen sein. Die Wegsamkeit in den NasenhShlen wurde hergestellt. Bald darauf kehrte die Wucherung nicht nur in Loco wieder, sondern sie bemerkte, class auch h~rtliche unebene Stellen am Bodeu tier linken :NasenhShle auftreten. Diese Wucherungen haben in den letzten 4 Jahren derart zugenommen, dass der Zahnfiicher- fortsatz des 0berkiefers nach Verlust der Sehneidez~hne damit bedeckt und nach riickw~rts ein Theil des harten Gaumens davon occupirt war. In diesem trostlosen Zustande wurde sie auf der ttautkranken-Klinik aufge- nommen.

:Die Auftreibung des Nasenriickens, die Erweiterung der Meatus na- rium, sowie alas Yerlegtsein der NasenhShlen verhalten sich ganz wie bei

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den bereits geschilderten Fallen. An zwei bis drei Stellen der Nasenfliigel bemerkt man etwa linsengrosse~ lividroth gef~rbte resistentere Erh~hur.,gen. Die vordere Partie des Septum ist aufs Doppelte verdickt, massig anzuftih- len~ dunkelroth gef~rbt~ yon oben nach abw~rts verkarzt~ wodurch es als $tfitze ftlr die I%senspitze nicht ausreicht und daher diese wie herabge- sunken aussieht. Fiihlt man mit dem Finger am Boden der NasenhShle in die Tiefe, so ist es unverkennbar, class diese Wucherung mit tier am Zahn- fiicherfortsatze und auf die Lippenschleimhaut tibergegriffenen im Zusam- menhange steht. Der betreffende Theil der 0berlippe ftihlt sich in der Ausdehnang eines Zwanzigers h~rtlieh elastisch an und ist durch die Un- naehgiebigkeit der Gewebe fixirt, so dass er vom Zahnfiicherfortsatze nicht abgehoben werden kann. Die tuberSse Wucherung am harten Gaumen sieht durch die an demselben befindlichen seichtern Vertiefungen zerkliiftet und zernagt aus. blJrgends jedoch ist ein Geschwiirsprocess zu sehen. Sehoa beim Abtragen oberflaehlicher St~.ickchen tritt anhaltendere Blutung auf~ d!e Sehnittstellen selbst ~berhiiuten bald und ohne geschwtirig zu zerfallen. Die Submaxillardrtisen und die in der Halsgegend sind nicht geschwellt. Patientin ist zarten KSrperbaues, doeh stets gesund. An den iibrigen Organen niehts Abnormes naehweisbar, die hIenstruation normal. Schmerzen sind spontan nicht vorhanden.

Ich habe diese 3 Beispiele aus einer Reihe yon F~tllen, die ich theils zu sehen, theils zu beobachten Gelegenheit hatte, her- vorgehoben; well sie durch ihr Auftreten und den weiteren

Verlauf deutlich beweisen, dass der geschilderte Krankhei ts- process wesentlich in einer Affection an der Nase besteht und

dass yon hier ausgehend, die Partien in der U mgebung in ver-

schiedener Ex- und Intensit~t ergriffen sein kSnnen.

In dem ersten Falle sehen wit, dass das Leiden trotz a cht-

j~hrigen Bestandes keine irgendwie geartete Mitteidenschaf~ der MundhShle nach sich gezogen hat. Ia wieweit die Wucherung nacb oben gegen das Siebbein etc. gegriffen hat , l~isst sieh bei

dem Umstande, dass die Section nicht genau vorgenommen werden konnte, nicht angeben. Gewiss ist, dass nur die l%sen-

hShlen in weiterem Sinne des Wortes davon afficirt geblieben sind.

In dem zweiten Falle finder sich das prlignanteste Bild des

fragliehen Uebels in der ~ase vor, dabei sind 'u in der MundhShle respective Rachenwand nnd weichem Gaumen.

Die Patientin vermag allerdings nicht anzugeben, um wie viel friiher das Leiden an einer oder der andern Stelle aufgetreten ist. Erinnerlich ist ihr nur, dass das 8chlucken der Speisen

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viel sp~iter Beschwerden gcmacht hat, als die Verstopfung in der Nase aufgetreten ist. W/ire die Affection in der MundhOhle frfiher oder gleichzeitig mit der in der Nase erschienen, so h/itte jene selbst bei Zuriiekbleiben in der Entwicklung gerade ver- mSge der Localisation sich friiher bemerkbar machen mfissen. In einem andern/ihnlichen Falle (Kord. Jul.) hat sich der Process l '~gs der Rachenwand bis zum Kehlkopfe erstreckt, so dass Patientin 8fter yon suffocativen Erscheinungen befallen wurde.*) W~hrend hier wie in der Mehrzahl der Fiille grosse Wahr- scheinlichkeit vorhanden ist, dass die Wucherung~ einmal an- geregt, yon den NasenhOhlen aus sich nach rtickw/~rts fortgepflanzt hat, so zeigt anderseits die Beschreibung bei Fall IIL (h. E.), dass dieselbe nach vorne gegen den Zahnf/icherfortsatz und Ober- lippe zu sich verbreitet bat. Die ziemlich intelligente Patientin weiss genau anzugeben, wie viele Jahre sp/iter die Neubildung am Zahnf/icherfortsatze aufgetreten ist. Durch eine genaue manuelle Untersuchung am Boden der NasenhShle kann man sich leicht yon der Richtigkeit der Angabe iiberzeugen. Unter welchen Um- st/inden jedoch die Wucherung das einemal nach vorne, das andremal nach riiCkw/irts sich ausbreitet, muss ich unbeantwortet lassen.

Eine andere mit der obigen Auseinandersetzung im engsten Zusammenhange stehende Frage ist, worin besteht das Wesen des Rhinoscleroms ?

All die bisher im Krankenhause beobachteten F~tlle betrafen Individuen im mittleren Lebensalter, ]a bei einem grossen Theile derselben l~isst sich das Uebel als ein aus der Pubertiitszeit stammendes ableiten. Dies spricht a priori gegen die Annahme, als sei es ein zumeist dem vorgeriickteren Alter zukommendes Product - - alas Carcinom. Sowohl yore klinischen wie histolo- gischen Standpunkte muss man eine solche Annahme mit gr5sster Bestimmtheit negiren. Von ersterem ist ausser dem Alter auch tier so ganz charakteristische Verlanf, der entschieden dagegen spricht. Unbemerkt tritt das Leiden auf und verursacht selbst

*) Die Mittheilungen eines Fachmannes lauten : bedeutende Hypertrophie tier wahren Stimmbander und consecutive Stimmritzenverengerung. Die Patientin iat in einem Anfallc yon Suffocation ihrem Leiden er- legen. Ge~chwtirsprocess odor Narben waren nirgends zu sehen.

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nach liinger anhaltender Wucheru~g mit Ausnahme der mecha- nischen Beschwerden weder an Ort und Stelle, noch sonst an dem Organismus irgend welche Sti)rung. Ich will den allerdings seltenen Fall gelten lassen, dass manche Carcinome Jahre hin- durch ungestSrt iortwuchern kSnnen; allein wie bei allen unseren Objecten, namentlich bei dem letzten der angefiihrten Fiille exi- stirt das Leiden circa 15 Jahre, ohue dass eine Spur yon Ka- chexie zu beobachten ware, ohne dass die unmittelbarsten Drtisen secund~r eine Infection wahrnehmen liessem Auch die Obduction im ersten Falle hat nach 8j~ihriger t)~uer nicht den leisesten Verdacht auf Carcinom in irgend einem Organe annehmen lassen. Weiters wurde hr tier Schilderung der angeftihrten Fiille ausser- dem hervorgehoben, dass trotz der mehrfachen intensiven Eiu- ~irkungen, wie Aetzungent Schneiden etc. nirgends eine Exul- ceration aufgetreten ist; im Gegentheile, die Heflung solcher Stellen erfolgte, wie bei normalem Gewebe, ganz bald. Eine Er- scheinung, die gewiss bei Carcinomen nicht vorzukommen pfiegt.

Ebenso spricht der histologische Befund in s~immtlichen Fiillen direct dagegen. Bei den yon der Nasenschleimhaut ge- nommenen Stiickchen war freilich die Wucherung der Retezapfen auffallend, doch hat diese immer nur den Charakter eines secun- diiren Processes. Die einzelnen Zellen in den hSheren Schichten sind machtig entwickelt and gerifft, die in den tiefern haben kaum den Epithelcharakter beibehalten. Dies sind Befunde, wie sie bei allerlei Reizungszust~tndeu vorzukommen pflegen. Vor- wiegend aber besieht die Neubildung aus Granulationszellen und einer reichlichen bindegewebigen Interce!hlarsubstanz. Und ob- schon es eine gar nicht selten zu constatirende Thatsache ist, dass junge Carcinome in ihrer Neubildung keineswegs eine Wucherung yon Epithelzellen zeigen, so muss doch wieder her- vorgehoben werden, dass in unseren Fallen auch das Stroma selbst nach langem Bestande nicht eine hnordnung zeigt, wie diese bei Carcinomen vorzukommen pfiegt.

hber auch die Behauptung, dass ein anderes constitutionelles Leiden vorliege, muss man nach den Ergebnissea der bisherigen Erfahrung in Abrede stellen.

Syphilis ist es in den bisher beobachteten Fallen sicher nicht, hbgesehen davon, dass in keinem der Falle sonst wo weder ein

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recenter, noch ein fiberstandener Process nachweisbar ist, so ist auch das unver~nderte Fortbestehen z. B. dureh 15 Jahre eiu wichtiges Moment, das dagegen spricht. Zudem hat Prof. H eb r a bei den zwei ersten in Behandlung gekommenen F~llen anti- syphilitische Mittel mit Ausdauer in Anwendu~g gezogen. Aehn- ]iches Verfahren haben mit demselben negativen Erfolge die Prof. Z e i s s l und D i t t e l bei Fall I. und II. eingesehlagen.*) Was ferner for die aufgestellte l~ehauptung noch spr~tche, ist ein yon C. O. W e b e r angef~hrter Fall. Es wurde ibm yon einem Arzte ein Patient, angeblich mit einem wallnussgrossen Polypen in den Choanen, zur Behandlung zugewiesen.**) Da gleichzeitig syphilitische Affectionen an den Gesch!echtsthei!ea vorhanden waren, so unterzog er ihn, unbekiimmert um die Affection in der Nase, einer Einreibuugscur. Auf diese Behaudlung schwanden nicht allein die dafiir gehaltenen syphilitischen Er- scheinungen, auch die Geschwulst in der lqase resorbirte sieh. Er schloss daraus mit Recht auf den syphilitischen Ursprung des lqeugebildes in der Nase.***)

Wenn also positive und negative Daten vorliegen, welehe jede constitutionelle Erkrankung ausschliessen lassen, so friigt es sich, eb wir einen verwandten Krankheitsprocess kennen, dem sich dies Uebel trotz seiner Eigenthtimliehkeit anreihen liesse. Ich glaube dies mit Wahrscheinlichkeit bejahen zu kSnnen.

Jedem Kliniker ist es gel~tufig, wie nach l~ngerem Bestehen eines chronisch ent~i'~ndlichen Processes, beispielsweise nur des Ekzems, unter Umsti~nden Verdiekung und Wucherung an tier Haut auftreten kSnnen. Versetzt man nun diesen Process auf die Schleimhaut der ~asenhShle, so wird noch durch die beson-

~)

.~,)

H e b r a hat fiber 100 Einreibungen, grosse Desert yon Jodk~li, l~n- gere Zeit Dct. Zittmanni nehmen las~en, und local graues Pilaster applicirt. P i t h a , B i l l r o t h , Handbueh der allg. Chirt~rgie L Bd. p~g. 209. W~hrend die vorliegende Arbeit sieh im Drucke bef~ad, hut Prof. Z e i s s l einea mit syphilitischer Wucheru~g in der ~ase be- hafteten Patienten in tier Gesellschaft der Aerzte vergestellt, bei clem schon naeh vierzehatSgiger t~ehandluag (Einreibungen mit Ung. cinereum und local graues Pilaster) eine we~entliche Be~serung ein- eingetreten war.

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deren Umst~tnde der Localisation, wo die Secrete leicht zuriick- gehalten werden und dadurch neuerdings zu anhaltenden Rei- zungen der Schleimhaut Anlass geben, begreiflich sein~ dass ein solcher uns vorliegender Vorgang yon Wucherung -- das typische Bild eines Rhinosc le rom- entstehen kann.

fch werde somit dutch die Iclinische .Erfahrung gezwungen anzunehmen~ dass das t~hinosclerom, angeregt dutch irgend einen chronisch entzi'~ndlichen Reiz, auf einer yon der Mucosa und Sub- mucosa ausgehenden diffusen fnfiltratiou und -Proliferirung der Gewebe beruht. Mit dieser meiner Anschauung fiber das Wesen des Rhinosclerom stimmt auch der vorliegende histologische Befund iiberein. Ich habe bei zwei veralteten Fussgeschwfiren die mit drusigen Wucherungen besetztea caliisen Rander mikroskopisch untersucht und yon der Identitiit der Gewebsver~nderungen, wie beim Rhinosclerom, reich fiberzeugt. Schliesslich habe ich noch zu erw~ihnen, dass auch C. O. W e b e r in seiner Abhandlung tiber Erkrankungen der ~asenhiible eine eigenthiimliche knotige ~eubildung beschreibt, die sich durch recidivirende Wucherung auszeichnet und der er nur nach Abtragen der Wucherung und Einlegen yon Bleidr~thten beizukommen angibt. Er nennt dies Leiden ohne weitere Motivirung Perisarcom und wundert slch, dass i~hnliche Falle bisher in der Literatur nicht angeftihrt sind. Der Schilderung nach scheinen dies den unserigen analoge Falle gewesen zu sein.

Archi~ ffir Dermatologie und Syl~hilis. 1872. 4. ~3