Ünİte 17 aĞri kesİcİ İlaÇlar...

1

Dersin Adı : Kadın Sağlığı ve HastalıklarıÜnite(#17) : Ağrı Kesici İlaçlar (Analjezikler)

Ünİte 17AĞRI KESİCİ İLAÇLAR (ANALJEZİKLER)

Prof Dr. Yüksel KESİM

1. NARKOTİK OLMAYAN ANALJEZİKLER2. NARKOTİK (OPİOİD) ANALJEZİKLER

TANIM

Bu derste; Ağrı kesici ilaçların sınıflandırılması ve bu ilaçlar hakkında gerekli olan bilgilerin verilmesi ve madde bağımlılığı kavramsal olarak öğretilir.

DERSİN AMACI

Bu derste, ebelerin kadın hastalıkları ve doğumda ağrı kesici amaçlı kullanılan ilaçlar hakkında bilgi ve beceri sahibi olmaları, madde bağımlılığını bilmeleri amaçlanmaktadır.

DERSİN HEDEFLERİ

• Ağrı kesici ilaçların sınıflandırılmaları,• Morfin, aspirin gibi sık kullanılan narkotik ve narkotik olmayan ağrı kesici ilaçların

Farmakolojik özelliklerinin, obstetrikte ve diğer alanlarda kullanım yerlerinin bilinmesi, ortak yan tesirleri ve kullanılmaması gereken durumların sayılabilmesi,

• Madde bağımlılığı hakkında genel bilgi edinilmesidir.

2


17.1. NARKOTİK OLMAYAN ANALJEZİKLERBu ilaçlara; antiinflamatuar analjezikler, analjezik antipiretikler, Steroid olmayan

Antiinflamatuar ilaçlar (NSAİİ) da denir.• Analjezik etkileri, opiyatlardan azdır.• Antiinflamatuar etkileri, kortikosteroidlerden daha azdır.• Bağımlılık yapmazlar• Etkilerine tolerans gelişmez. Bu nedenlerle tercih edilirler.

ESAS ETKİLERİ: ANALJEZİK, ANTİPİRETİK ve ANTİİNFLAMATUAR etkilerdir.

17.1.1. AnALJeZİK etKİLeRİ:

AĞRIGenellikle doku zedelenmesine bağlı yani nosiseptif nitelikte bir duygudur. Duyusal

sinir uçlarının ağrı mediyatörleri (aracı maddeleri) tarafından uyarılması ile meydana gelir. Deneysel çalışmalar göstermiştir ki inflamasyona bağlı ağrı, dokuda iki tip aracı maddenin salınması ile meydana gelmektedir. Bunlardan birincisi aljezik(ağrı) medyatörleri diğeri ise hiperaljezik (ağrılı etkenlere duyarlığı artırıcı) mediyatörlerdir. Aljezik mediyatörler, duyusal sinir ucunu direkt uyarırlar. Bunlar; Bradikinin, Histamin, Serotonin, Anjiotensin, P maddesi gibi endojen yani organizma tarafından tarafından yapılan maddelerdir. Ağrı mediyatörlerinin ikinci grubu ağrı oluşturmazlar ancak ağrılı etkenlere duyarlığı artırırlar. Bu aracı maddelerin en önemlileri prostoglandinler (PG) denilen maddelerdir. Örneğin fazla olmayan güneş yanıklarında ağrı yoktur ancak dokunsal uyarılara abartılı cevap vardır. Narkotik olmayan analjezikler, Prostoglandinlerin sentez basamaklarında siklooksjenaz enzimini inhibe ederek hiperaljeziyi baskı altına alırlar(Şekil 17.1). Prostoglandinler (PG), organizma tarafından yapılan, vücutta pek çok fizyolojik ve patolojik olaylarda rolü olan endojen maddelerdir.

AĞRI, ileri derecede öznel kişiye ve ortama göre değişken inflamasyona bağlı bir durumdur. Ağrısı olan hastaya SEVECEN YAKLAŞIM çok önemlidir. Hastanın, sağlık personelinin, kendisine yardım etmek için elinden geleni yaptığına ve ağrısını geçireceğine inanmasını sağlamak tedavide ilk başarıya ulaşmak demektir.

Şekil 17.1. Prostoglandinlerin sentezi

3


Ağrı, orta derecede ve künt karakterde ise bu ilaçlar yeterli analjezi sağlarlar. Romatoid artrit (romatizma; eklemlerde ağrı, şişlik, hassasiyet, sertlik) ve diğer ağrılı durumlarda; baş ağrısı, diş ağrısı, kas ağrısı, ağrılı adet görme, doğum sonu ağrıları, ameliyat sonu ağrıları v.d ayrıca ateş düşürücü olarak kullanılırlar. İnfarktüs ağrısında, kemik kırıklarında, yaralanmalarda, derin yanık ve travmalarda ve son safhadaki kanser olgularında etkisizdirler. Bu durumda narkotik analjezikler kullanılır. Ağrıda tek başlarına kullanılabildikleri gibi bağımlılık yapma potansiyali düşük kodein gibi narkotik analjeziklerle birlikte kullanılabilirler.

Örnek reçete;

Codein 40mgCafein 40mgParacetamol 325mgAspirin 325 mg

Analjezik etkilerinde tavan vardır. Tavanın üzerinde analjezik etki artmaz. Örneğin aspirinin ağrı kesici dozu 0.5g’dır. Ağrı kesici olarak 1.5g veya daha fazla verilmesi daha fazla analjezi sağlanmaz.

17.1.2. AntİPİRetİK etKİLeRİ:

ATEŞ (Pirezis)Normal vücut temperatürü 37oC (98.6oF) dir. Vücut temperatürünün (1-4 oC) artışı

ateş olarak ifade edilir. Eksojen (vücut dışından)pirojenler (ateş yapıcı maddeler), mikrop ve ürünleri ve toksinlerdir. Endojen (organizmadaki) pirojenler (interferon gibi), vücutta yapılan prostoglandinler (PGE2) ve serotonin gibi aracı maddelerin salınımını artırırlar. Narkotik olmayan analjezikler, ateş yapıcı maddelerin vücut temperatüründe yaptıkları artışı prostoglandin sentezi inhibisyonu ile ortadan kaldırarak temperatürü normale getirirler. Normal vücut temperatürünü düşürmezler. Sıcakta çalışan bir kişide oluşan veya güneş çarpması sonucu oluşan vücut harareti artışı(hipertermi) veya herhangi bir ilaca bağlı yan tesir olarak görülen ilaç ateşine etkili değildirler. Yükselmiş temperatürü düşürmeleri, vücuttan ısı kaybını artırmalarına bağlıdır. Isı kaybı, ciltte damarlarda genişleme ve terleme ile olur. İnfeksiyon hastalıklarında, ateş çok yüksekse, hasta çocuk veya yaşlı veya kalp hastası ise ateş düşürülür. Diğer erişkinlerde antimikrobiyal tedavi ile ateş düşer, antipiretik tedaviye gerek yoktur.

17.1.3. AntİİnFLAMAtUAR etKİLeRİ:

İNFLAMASYONVücudun enfeksiyon, iskemi, antijen-antikor reaksiyonu, immünolojik sataşma, termal,

radyasyon, kimyasal veya fiziksel hasara karşı yanıtıdır. Akut inflamasyon, organizmayı korumaya yöneliktir. Kronik inflamasyon organizmaya zarar verir. İnflamasyonda pek çok olayın ve çok sayıda endojen maddenin rolü vardır. Dokuda tahriş, zedelenme ve ağrı prostoglandinlerin sentezini artırır. Kronik iltehap dokusunda prostoglandinler mevcuttur. Narkotik olmayan analjezikler, prostoglandin sentezini, siklooksijenaz enzimini inhibe ederek

4


engellerler romatizma ve benzeri hastalıklarda antiinflamatuar etki gösterirler. Kortizon ise şekil 17.1’de sentez yolunda ilk basamak olan fosfolipaz A2 enzimini inhibe ederek daha güçlü antiinflamatuar etki gösterir.

Şekil 17.2. Doku harabiyeti nedenli ağrı oluşumunda prostanoidlerin rolü

Narkotik olmayan analjeziklerin en önemli kullanılış yerleri çeşitli artritler (romatizmal hastalıklar) dir. Uzun süre ve hastanın dayanabileceği yüksek doz kullanılırlar. Ancak radikal bir tedavi sağlamazlar. Hastanın günlük yaşamını ve çalışmasını engelleyen eklemlerdeki hareket kısıtlılığını inflamasyonu azaltarak düzeltirler ve eklemlerde oluşabilecek dejenerasyonları önlerler. Birlikte fizik tedavi, egzersiz bazen dinlenme, sıcak uygulama, psikoterapi uygulanır. İleri vakalarda , cerrahi müdahaleye gereksinim olabilir. Romatizmanın tarihi, insanlık tarihi kadar eskidir. Tarih öncesi çağlarda eklem romatizmasının çeşitli bitkilerle tedavi edildiğini gösteren mezar taşları ve duvar oymaları bulunmuştur.

17.1.4. Kimyasal Yapıların Göre narkotik Olmayan Analjezik İlaçlar

a. Salisilatlar: • Asetil salisilik asit(Aspirin tb) • Na salisilat(Entersal barsak kaplamalı draje) • Diflunisal(Dolphin tb.)• Salisilik asit (Ben-Gay, Algesal merhem).• Mesalazin

b. P- amino fenol türevleri:• Asetaminofen(Parasetamol)(Vermidon)

5


c. Pirazolon grubu• Aminopirin • Fenilbutazon, Oksifenbutazon• Propiofenazon(optalidon) • Dipiron(Na novamin sülfonat)(Novalgine)

d. Profenler(fenilpropionik asid türevleri)• İbuprufen(Brufen), Flurbiprofen (Majezik),Fenoprofen Ca, Tiaprofenik asid(Surgam)• Ketoprofen(Keto)• Naproksen(Apranax)

e. Fenil asetik asid türevleri• Diklofenak Sodyum(Voltaren)

f. İndol asetik asid türevleri• İndometazin(Endol) • Ketrolak trometamol(Ketrodol)• Tolmetin(Tolectin) • Sulindak

g. Fenamik asid türevleri:• Mefenamik asid(Ponstan)• Flufenamik asid (Romafen)• Etofenamat (Rheumon)

h. Oksikamlar:• Piroksikam(Felden)• Tenoksikam(Tilcotil)

i. Diğerleri: • Prokuazon • Azapropazon(Prodisan) • Metotrimeprazin

j. COX-2 inhibitörleri• Selokoksib(Celebrex cap.) • Meloksikam(Melox tb. Mobic tb.)• Etodolak(Lodine tb. Edolar tb.)

17.1.4.1. SALİSİLAtLAR

17.1.4.1.1. ASPİRİn (Asetil salisilik asit)

(Aspirin tb,Alcacyl tb,Ataspin tb,Nötras tb. Babyprin tb. Ecoprin barsak kaplamalı tb. Coraspin tb. Dispiril tb. Minaspin drj.)

6


Narkotik olmayan analjezik olarak tedaviye ilk giren ilaç aspirin’dir. Aspirin, yeni pek çok ilaca rağmen halen ağrı kesici ve ateş düşürücü olarak önemini muhafaza etmektedir. Bu grup ilaçlar arasında en ucuz olan ve en fazla kullanılan ilaçtır. Genelde ağızdan kullanılır. Tamponlu aspirin tabletleri faydalıdırlar. Mide tahrişini önlerler, etkileri çabuk başlar, ilaçtan istifade (biyoyararlanım) yüksektir. Süt ile birlikte aspirin alınması böbreklerden atılımını hızlandırıp etki süresini kısaltır. Ağrı kesici dozu 0.5-0.75 gram arasındadır. Daha fazla verilmesi daha fazla analjezi sağlamaz. Ağrının durumuna göre 4-6 saat ara ile verilebilir. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) migren tedavisinde ağrı kesici olarak 1.2gram verilebileceğini bildirmiştir. Günlük en yüksek doz (Maksimum doz): 4 gram’dır. Öldürücü dozu: Bir seferde 20 gramdır.

Aspirin dozları

Analjezik0.5-0.75g 4-6 saat araMax. Doz : 4g/gün

Antitrombositer Önce 300mg/gün Sonra 75-100mg/gün

Antipiretik 325-650mg 4-6 saat araÇocuk dozu : 50-75mg/kg/gün/4-6h

Antiinflamatuar 5.5g/gün/4-5; 2gx4-100mg/kg

17.1.4.1.2. ASPİRİnİn KULLAnILIŞI

• Analjezik• Antitrombositer: Çeşitli kalp-damar hastalıklarından korunmada kandaki

trombositlerin kümelenmesini (antiagregant etki) engellediği için düşük doz, her gün kullanılmaktadır.

• Antipiretik• Antiinflamatuar olarak romatizmal hastalıklar• Kolorektal kanser riskine karşı: Düşük doz haftada 4-6 tablet uygulanır.• Radyasyon/besin zehirlenmesine bağlı diyarede kullanılır.• Katarakt gelişimini inhibe eder• Alzheimer gelişimini yavaşlatır

17.1.4.1.3. ASPİRİn Ve DİĞeR nARKOtİK OLMAYAn AnALJeZİK İLAÇLARIn ORtAK YAn teSİRLeRİ

Mide-barsak kanalıTahriş yaparlar, ufak dozlarda bile midede gizli kanamaya neden olabilir, midede ülser

oluşturabilirler. Alkolle birlikte ülser yapıcı etki artar. Aktif ülseri olanlarda kullanılmazlar. Yemek esnasında bol su ile birlikte alınması mide tahrişini azaltır. Mideye zararlı etkisinin nedeni, midede asit salınımını kontrol eden yararlı prostoglandinlerin sentezini azaltmasıdır.

7


Aspirinin mideye bu zararlı etkisini bir iki ilaç hariç diğer narkotik olmayan analjezikler de gösterirler. Bu nedenle narkotik olmayan analjeziklerin H2 reseptör blokerleri (ranitidin) ve proton pompa inhibitörü (lansor) gibi gastroprotektif (mide koruyucu) ilaçlarla birlikte kullanılması önerilebilir.

KanUfak dozlarda aspirin, trombosit kümelenmesini (agregasyonu) inhibe eder bunun

tedavi değeri vardır. Kanama zamanını uzatarak kanamalara sebep olur. Yüksek dozda karaciğerde pıhtılaşma faktörlerinin sentezini engeller. Heparin’in antikoagülan etkisini artırır. Heparin ile birlikte kullanılmamaları gerekir, veya doz ayarlaması yapılır. Aspirin, K vitamini noksanlığında, genetik olarak kan pıhtılaşma bozukluğu olanlarda veya karaciğer hastalarında kullanılmaz. Devamlı aspirin kullananlarda ameliyattan bir hafta önce ameliyat sonu kanama riskine karşı aspirin kesilir.

AlerjiAspirine iki tip alerji gelişebilir. Birincisi; Astma nöbeti şeklindedir. Daha ziyade astm

hastalarında ve burun polipi olanlarda görülür. İkincisi ürtiker tarzında cilt döküntüleri ve anjionörotik ödem (el, ayak, yüz ve genital bölgede şişme) tarzındadır. Burada da aspirin’in bronşları genişleten prostoglandinlerin sentezini inhibe etmesinin rolü vardır. Prostoglandin sentezinin inhibisyonu alerjik maddelerin mast hücrelerinden salınıp reaksiyon oluşturmalarına sebep olur.

Aspirin ve gebelikAspirin, teratojen etki sıralamasında (C ) grubundadır. Gebede plasentadan fetusa

önemli ölçüde geçer. Fetusta herhangi bir malformasyon bildirilmemiştir. Deneysel çalışmalar, gebe maymunlarda aspirin ile malformasyon bildirmişlerdir. Son 6 ay devamlı aspirin kullanılırsa, doğum 10 gün kadar uzar, bebekler ufak olur. Bunun nedeni aspirin, doğum olayında rolü olan endojen yani vücut tarafından yapılan bir grup madde olan prostoglandinlerin (PG) sentezini engeller. Aspirin, doğum ve doğum sonu kanamaları artırır. Yüksek dozda kullanımı (300mg üzeri) yeni doğanda öldürücü kanama riski taşır, beyin kanaması olabilir. Kalıcı pulmoner hipertansiyon gelişebilir. Bu nedenle aspirin ve benzer etki gösteren antiinflamatuar romatizma ve ağrı ilaçlarından kaçınmak gerekir. Son 3 ay kesin kullanılmamalıdırlar. Ancak koruyucu olarak preeklampsiye karşı aspirin düşük doz (50-150mg) kullanılabilir. Aspirin, yenidoğan sarılığının uzamasına ve patolojik olmasına sebep olur. Gebe kadında ağrı kesici ve ateş düşürücü olarak Parasetamol (Vermidon, Parol vd) (B), tercih edilir. Bu ilacın karaciğer toksisitesine dikkat etmek gerekir. Devamlı ve yüksek doz kullanılmaz.

Aspirin ve emzirmeAspirin, emziren kadına tavsiye edilmez. Bebekte yan tesirlerini gösterir. Süte geçen

salisilat, bebeğin midesinde hidroliz edilerek bebeğin barsağından emilir ve bebekte yan tesirlerini gösterir. İbuprufen(Brufen), Flurbiprofen(Majezik) ve Diklofenak sodyum (Voltaren) gibi yarı ömürü kısa, metaboliti inaktif ve süte az geçen ilaçlar emziren kadında kullanılabilir. Parasetamol(Vermidon) da emziren kadın tarafından gerektiğinde kullanılabilir. Parasetamol sütten bebeğe çok az geçer (%0.1-1.85).

SolunumAspirin, tedavi edici dozlarda solunumu hafif uyarır. Yüksek dozlarda solunumu

8


hızlandırır. Daha yüksek dozlarda solunum merkezi felç olur.

Kalp-damar sistemiNarkotik olmayan analjeziklerin kalp-damar sistemine direkt etkileri yoktur ancak

prostoglandin sentez inhibisyonu ile damarlarda daralmaya meyil arttığı için normal kişilerde değil ama tansiyonu yüksek kişilerde tansiyonu daha da yükseltebilirler. Bu ilaçlar içerisinde en fazla tansiyon yükselmesini indometazin (indol) ve naproksen (apranaks ) gösterirler. Bu duruma dikkat etmek gerekir.

Böbrek zedelenmesiBu ilaçların kullanımında prostoglandin sentez inhibisyonuna bağlı böbrek

fonksiyonlarında geçici bir azalma meydana gelir. Vücutta su ve tuz tutulur. İdrar söktürücü ilaç kullanılıyorsa bu ilaçların etkisi azalır. Uzun süre aspirin tedavisi kalıcı böbrek bozukluğu yapabilir.

Ürik asid metabolizmasıAspirin, ufak dozlarda ürik asit atılımını engelleyerek kanda ürik asit düzeyini yükseltir.

Yüksek dozlarda ise böbreklerden ürik asit atılımını artırır (ürikozürik etki) Ancak yüksek dozlardaki bu etkinin tedavi değeri yoktur.Glukoz metabolizması: Aspirin, normal şahıslarda kan şekerini yükseltirken diyabet hastasında ve çocuklarda kan şekerini düşürür. Hepatotoksik etki: Daha çok çocuklarda görülür.

Reye sendromuÇocuklarda viral infeksiyonlarda aspirin alınması ile nadir olarak ortaya çıkan yağlı

karaciğer dejenerasyonu ile birlikte seyir eden akut ansefalittir. Viral infeksiyonlara bağlı yüksek ateşte çocuklarda aspirin yerine parasetamol (vermidon) tercih edilmelidir.

Kondrotoksik etkiAspirin ve indometazin (indol), kıkırdak yıkımını artırdıkları için osteoartrit gibi kıkırdak

yıkımının belirgin olduğu durumlarda uzun süre kullanılmazlar.

17.1.4.1.4. ASPİRİn Ve DİĞeR SALİSİLAtLARLA ZeHİRLenMe Yüksek dozlarda ortaya çıkar.

Salisilizm belirtileriBaşağrısı, baş dönmesi, uyuşukluk, görme bozukluğu, kulak çınlaması, baş dönmesi

(vertigo) bulantı, kusma, diyare

Doz artarsa• Saçma konuşmalar• Manik davranışlar• Halusinasyonlar( gerçek olmayan sesler duyma vd.), • Nöbetler,• Koma• Ölüm

9


• Hipertermi• Asidoz• Dehidratasyon• Cilt döküntüleri• Çocuklarda hipoglisemi• Solunum dolaşım depresyonu sonucu ölüm

Akut salisilat zehirlenmesi tedavisi:• Hipertermi ve dehidratasyon düzeltilir.• Asidoza karşı 2-4mmol/kg i.v NaHCO3 infüzyonu yapılır.• Direkt kardiyovasküler ve solunum desteği sağlanır.• Hemodiyaliz, peritoneal diyaliz yapılır.

17.1.4.1.5. ASPİRİn İLe DİĞeR İLAÇLARIn etKİLeŞİMLeRİ

• Alkol,Sigara,Kolşisin,Piroksikam :Mide kanaması• Antikoagülanlar :Kanamalar• Kortikosteroidler :Mide-barsak kanamaları• Diklofenak (voltaren) :Mide-barsaktan emilimde azalma• İndometazin (endol), Fenoprofen, Tolmetin (Tolectin) : Eliminasyon artışı• İnsülin :Kan şekeri düşmesi• Metotreksat :Plazma düzeyi azalır• Fenilbutazon, Sülfinpirazon :Ürik asit atılımını artırıcı etki (Ürikozürik etki)

azalır• Na valproat : Plazma düzeyi artar• Diüretikler : Sodyum atılımını artırıcı etki (Natriüretik etki)

azalır

17.1.4.2. PARASetAMOL (ASetAMİnOFen):

PreparatlarıPanadol tb, Minoset tb.sir. Termalgine tb,sir.supp.(Ped). Parol tb. Parasedol tb.elix.

Sifenol çiğ.tb. sir. Vermidon sir. Parasedol tb.sir. Para-nox tb,sir.supp. Volgan tb.sir. Noral tb.sir. ve kombine preperatlar: ör. Vermidon ( parasetamol 500mg; kafein 30mg).

Analjezik ve Antipiretik etkisi aspirine eşittir. Antitrombositer (trombositlerin

kümelenmesini engelleyici etki) etkisi zayıftır. Antiinflamatuar gücü çok zayıftır. Beyinde prostoglandin sentezini inhibe ederek ve direkt beyini etkileyerek ağrı kesici etki gösterir. Diğer yerlerde prostoglandin sentezini inhibe etmediği için antiinflamatuar etkisi yoktur ve midedeki koruyucu prostoglandinleri inhibe etmediği için midede tahriş ve kanama yapmaz. Aspirinin kontrindike olduğu hastalarda faydalıdır (ör. Peptik ülserli ve kanama sorunu olan hastalar). Antikoagülan ilaçlarla etkileşmez. Ürik asit itrahını etkilemez. Kardiyovasküler sistem, solunum sistemi, asit-baz dengesi üzerine belirgin bir etkisi yoktur. Suda çözülüp stabl kaldığı için sıvı preparatları da vardır.

10


Ağızdan uygulamada çabuk emilir, etkisi erken başlar. Besinler, emilimini azaltır. Aç karna alınması tavsiye edilir. Rektal yoldan da verilebilir. Etkisi 3-4 saat sürer. Karaciğerde değişime uğrar ve böbreklerle atılır. Karaciğerde dönüştüğü N-asetil p benzokinonim isimli madde yüksek dozda parasetamol zehirlenmesini meydana getirir.

DozErişkin 500mg-1g 4-6saat ara ile Max. Doz : 4g/gün 5-10 günden

fazla kullanılmaz.

Çocuk dozu:1yaştan küçük 60-120mg(Bir kez) 1-5yaş 120-250mg/1kez 6-12yaş : 10-20-30 mg/kg

Alkoliklerde ve böbrek yetmezliğinde doz azaltılır. Akut toksisitesi çok önemlidir. Aşırı dozda öldürücü karaciğer hasarı yapar. Çocuklarda karaciğerdeki toksisitesi daha azdır. İlk 24 saatte bulantı, kusma ve karın ağrısı yapar. 2-3 gün sonra sarılık gelişir. Birlikte akut böbrek yetmezliği oluşabilir. Bir kezde 10gr (ör.20 adet vermidon) ve daha fazla alınırsa akut karaciğer nekrozu yapar. 20g (ör.40 adet vermidon) ve üzeri ölüm meydana getirir. Günde 5-8gr (ör.10-16 adet vermidon) birkaç hafta alınırsa ölüm olabilir. Parasetamol zehirlenmesi tedavisinde N-Asetil sistein (Asist sir.) kullanılır. N-Asetil sistein, i.v inf : 300mg/kg 20saat, ağızdan : önce 140mg/kg sonra 70mg/kg 4 saat ara ile 72 saat (17 kez), ilk8-10 saat içinde uygulanırsa etkili olur. Ağızdan uygulama daha etkilidir.

Parasetamol, seyrek olarak cilt döküntüsü, larenks ödemi ve bronşlarda daralma yapabilir. Uzun süre kullanımda ‘analjezik nefropatisi’ denilen ağrı kesici ilaç kullanımına bağlı böbreklerde hasar oluşturur.

17.1.4.3. PİRAZOLOn GRUBU

Aminopirin,fenilbutazon, Oksifenbutazon,Propiofenazon(Optalidon drj, Bioptan tb). Dipiron(Na novamin sülfonat) (Novalgin tb.dam.amp.supp).

Grubun önemli Yan Tesirleri:• Peptik ülser• Su ve tuz tutulması sonucu ödem• Kemikiliği depresyonu

İlk kullanılan aminopirin, midenin asit ortamında diyet içinde bulunan nitritlerle birlikte kanserojen bir maddeye dönüştüğünden dolayı kullanımı yasaklanmıştır. Yerine propiofenazon (optalidon) kullanılmaktadır. Bu ilaç, güçlü analjezik, zayıf antiinflamatuardır.

11


METAMİZOL Na, DİPİRİON (Novalgine):Ön ilaçdır. Vücutta değişikliğe uğrayarak etkin şekline dönüşür. • Güçlü analjeziktir. (aspirinden güçlüdür).• Spazm çözücüdür.• Zayıf antiinflamatuardır.

Doz:0,5-1g (bir kez maksimum doz); i.m : 0,5-2,5g, Max doz : 5g/gün. İ.v anafilaktik

şok yapabilir. İdrarı kırmızıya boyar.

17.1.4.4. PROFenLeR(fenilpropionik asid türevleri)

17.1.4.4.1. İBUPROFen

(Artril drj.Brufen tb,drj.ret.tb Dolven drj. İbufen sir. Nurofen drj. Dolgit krem.)

• Analjezik-antipiretik-antiinflamatuar etkileri gurubun diğer üyelerinden zayıftır. Analjezik dozu 1.2gramdır.

• Antiinflamatuar etkisi 1 ay sonra görülür.• Hastaların ilaca dayancı iyidir.• Besinler emilimini azaltır.• Ağrılı adet görme durumlarında kullanılabilir. Hayvan deneylerinde teratojen

etki bildirilmemiştir. Ancak güvenilirliği kesin netleşmediğinden gebede, emziren kadında ve 14 yaş altı dikkatli kullanılmalıdır.

• Gebelerde I,II. trimesterlerde ibuprofen (B)(Brufen …) kategorisindedir, kullanılabilir. Ancak III. Trimesterde (D) kategorisine girer kullanılmaz.

• Devamlı kullanımda en önemli yan tesiri karaciğer üzerinedir. Bronşları daraltabilir, alerjik döküntüler ve kaşıntı yapabilir. Böbrek fonksiyonlarını bozarak ödem yapabilir.

17.1.4.4.2. nAPROKSen

(Apranaks tb. Naprosyn tb,supp.jel. Naprodol tb. Aprol tb.)

• Güçlü Antiinflamatuardır. Etkisi uzundur.• Kan basıncını yükseltir.• Gebede kullanımında kernikterus tehlikesi vardır. yeni doğan sarılığını artırır.• Çocuklarda güvenlidir. 10mg/kg/gün• Erişkin Doz: 250-375 mg x 2• Hastaların ilaca dayancı iyidir.• Antiagregant etkisi vardır. Kanama zamanını uzatır.• Besinler emilimini yavaşlatır, azaltmaz • Jel şeklinde lokal preparatları vardır.

12


17.1.4.5. FenİL ASetİK ASİD tÜReVLeRİ

17.1.4.5.1. DİKLOFenAK SODYUM

(Voltaren tb.drj.amp.supp.jel. Myadren drj.tb.cap.)• Güçlü Antiinflamatuardır.• Hastaların bu ilaca dayancı iyidir.• Emziren kadında kullanılabilir.• Gebelerde I,II. trimesterlerde diklofenak sodyum (voltaren…) (B) kategorisindedir,

kullanılabilir. Ancak III. Trimesterde (D) kategorisine girer kullanılmaz.• Yemeklerle birlikte alınabilir.• Doz: 25-50 mg/kg x 3 oral• Çocuk dozu: 1-3 mg/kg/gün.• i.m, rektal, lokal(jel) kullanılabilir.• Plazma düzeyini, Aspirin azaltır.• Yan tesirleri seyrek ve hafiftir.

17.1.4.6. İnDOL ASetİK ASİD tÜReVLeRİ

17.1.4.6.1. İnDOMetAZİn

(Endol cap.supp. Endosetin cap.supp. Romacid cap.Supp.) :Güçlü Antiinflamatuardır. (50mg indometazin=600mg Aspirin)

• Özellikle kalça, omuz ve diz eklemleri artritinde etkilidir. Genellikle tedaviye başladıktan bir hafta sonra iltehap belirtilerinde azalma meydana gelir.

• Yan tesirleri fazladır. Kan basıncını yükseltir, böbrek fonksiyonlarını bozar, retina bozukluğu yapar. Gebede, Çocukta, Süt veren kadında, Epilepside, Parkinsonda kullanılmaz. Erken gebelikte kullanılması düşük riskini artırır. Tokolitik yani düşük tehdidine karşı kullanılabilir. Doğumdan önceki son 48 saatte kullanımı fetal idrar çıkışını azaltır, fetal duktus arteriozusun erken kapanmasına ve pulmoner hipertansiyona neden olur.

17.1.4.6.2. KetOROLAK tROMetAMİn

(Ketrodol)Postoperatif ağrı tedavisinde i.m kullanılır. Etkisi 10 dakikada başlar (i.m), Kanda en

yüksek düzeye 40 – 60 dakikada erişir. Analjezi süresi 6 saattir. Yükleme dozu :60 mg (i.m). İdame tedavisi: 6 saatte bir 30 mg (i.m) dir. 10mg lık dozu aynı dozda morfin kadar etkili bulunmuştur. Renal bozuklukta doz ½ oranında uygulanır. Gastrointestinal sisteme etkisi unutulmamalı, mide yakınmaları olanlarda kullanılmamalıdır. Trombosit fonksiyonunu inhibe eder.

13


17.1.4.7. FenAMİK ASİD tÜReVLeRİ

Mefenamik asid, Flufenamik asid

17.1.4.7.1. MeFenAMİK ASİt

(Ponstan cap, Rolan cap.)• Prostoglandin sentez inhibitörü ve prostoglandin reseptör blokörüdür.• Güçlü Antiinflamatuardır. Analjezik etkisi aspirine eşittir.• Artritlerde 1 hafta kullanılır.• Doz: Önce 500mg/g; sonra 250mgx4• Ağrılı adet görme durumlarında kullanılır. Gebelerde kullanılmaz• Nefrotoksiktir ( bir hafta kullanımdan sonra mide-barsak ve böbreklere yan tesirleri

artar). Kemikiliği depresyonu yapar.• Ağızdan alınan antikoagülanların etkisini artırarak kanamalara neden olabilir.

17.1.4.7.2. FLUFenAMİK ASİt

(Romafen cap.)• Güçlü Antiinflamatuar (Mefenamik asitten güçlüdür) dır.• Zayıf Analjeziktir.• Doz: 400–600 mg/gün. Sadece romatizmal hastalıklarda kullanılır.

17.1.4.8. OKSİKAMLAR:

Piroksikam(Felden), Tenoksikam(Tilcotil)

17.1.4.8.1. PİROKSİKAM

(Felden subl.tb.amp.jel. Piroksan cap. supp. Oksikam tb)• En uzun etkili steroid olmayan antiinflamatuar (narkotik olmayan analjezik) ilaçtır.• 20mgx1 ağızdan, dilaltından, i.m, i.v, rektal, lokal(%5lik jel) uygulanır.• Mide-barsaklarda yan tesir riski yüksektir.• Oral Antikoagülanlar, Sülfonilüre grubu oral antidiyabetikler ve fenitoinin etkilerini

ve itrahlarını artırır.

17.1.4.9. DİĞeRLeRİ:

• Prokuazon • Azapropazon(Prodisan) • Metotrimeprazin: Güçlü Analjeziktir. Antipiretik ve antiinflamatuar etkileri yoktur.

14


17.1.4.10. COX-2 İnHİBİtÖRLeRİ

Selokoksib(Celebrex cap.), ,Meloksikam(Melox tb. Mobic tb.), Etodolak(Lodine tb. Edolar tb.)

1990’lı yıllarda prostoglandin sentezinde rolü olan siklooksijenaz enziminin (COX) yapısal (hücrelerde devamlı bulunan) ve indüklenebilir olmak üzere 2 tipi olduğu bildirilmiştir.

COX1: Yapısaldır. Tüm hücrelerde bulunur. Midede koruyucu PGler oluşur.

COX2: İndüklenebilir bir enzimdir. Enflamasyonda rolü vardır.

Sadece COX2’yi inhibe eden ilaçlar mideye zarar vermeden veya az zararla ağrı kesici ve antiinflamatuar olarak kullanılmaktadırlar.

17.1.5. nARKOtİK OLMAYAn AnALJeZİKLeRİn KULLAnILIŞI

• Romatizmal hastalıklar• İskelet ve kas sistemi ile ilgili ağrılı durumlar: Bel ağrısı (siyatik) ve çizgili kasların

zedelenmesi vd.• Terminal safhada olmayan kanser ağrıları• Diğer ağrılı durumlar: Baş ağrısı, diş ağrısı, yumuşak doku zedelenmesi, v.d. Orta

ve ağır şiddetteki akut ağrılarda parenteral genellikle i.m verilirler. Kronik ve hafif ağrılarda ağızdan veya rektal uygulama tecih edilir.

• Ameliyat sonu ağrılar: Ağrı çok şiddetli ise bu ilaçlarla kontrol altına alınamazsa morfin ve benzeri narkotik ilaçlar verilir. Bazı cerrahi girişimlerden önce kısa süreli olarak ağrı profilaksisinde de kullanılabilirler.

• İdrar yolları ve safra kolikleri: Narkotik analjezikler kadar etkili bulunmuşlardır. • Ateş düşürücü• Kalp-damar hastalıklarında: Antitrombositer olarak kullanılırlar • Genital kanal ve idrar yolları hastalıkları: Proteinüri azaltılması, erken doğum

eyleminin geciktirilmesi, ağrılı adet görme, doğum sonu ağrıları, gece işemelerinde kullanılırlar.

Ağrılı adet görme: Adet sancıları (dismenore) esas olarak 2 gruba ayrılarak incelenebilir: Primer ve sekonder dismenore. Primer dismenore altta yatan herhangi bir organik

yani yapısal sebep olmaksızın olan adet sancısıdır. Sekonder dismenore ise enfeksiyon, endometriosis, myom, polip, rahim anormallikleri, rahim boynu kanalının dar olması, rahmin geriye doğru dönük olması, rahim içi araç kullanımı gibi herhangi bir organik sebebe bağlanabilen adet sancısıdır. Her ikisini ayırt etmek önemlidir, çünkü eğer sekonder dismenore ise altta yatan sebebin tedavisi dismenoreyi tedavi edecektir. Primer dismenorede ise ağrıyı azaltıcı tedavi verilebilir. Eğer ilk adetten itibaren sancılı adetler oluyorsa bu çok büyük olasılıkla primer dismenoredir. Ayrıca, ağrıya eşlik eden bulantı, kabızlık veya ishal, baş ağrısı gibi ek bulgular da varsa bu da büyük oranda primer dismenoredir. Ancak, bunlar kaide değildir bu nedenle, sancılı adet görme durumunda mutlaka hasta ister bekar olsun ister olmasın jinekolog tarafından değerlendirilmesi ve altta yatan bir sebebin olup olmadığının

15


araştırılması gerekir. Primer dismenore, adet sancılarının daha sıklıkla görülen sebebidir ve az ya da çok tüm kadınların yaklaşık %50’sinde görülür. Genellikle, adolesan döneminde başlar ve ilerleyen yaşlarda ve gebeliklerden sonra tamamen kaybolmasa da şiddeti azalır. Primer dismenorenin altta yatan sebebi bilinmez ama ağrı oluşum mekanizması bilinir. Adet kanının dışarı atılması için oluşan rahimdeki kasılmalar ve rahimdeki dolaşımın azalması sancılara neden olur. Bu dönemde rahim içinden salgılanan “prostaglandin” adı verilen maddeler sinir uçlarını uyararak ağrı hissedilmesine sebep olmaktadırlar. Primer dismenorede esas olarak 2 tedavi alternatifi vardır. Birincisi ağrı kesicilerin kullanılmasıdır. Ağrı kesiciler (analjezikler) esas olarak ağrı sırasında ortaya çıkan prostaglandinlerin etkilerin azaltan veya yok eden ilaçlardır. Sekonder dismenorede ise esas olan öncelikle altta yatan sebebin tedavisidir. Ancak, bazen altta yatan hastalığın da belirgin tedavisi olmayabilir. Kesin tedavisi sağlanamayan sekonder dismenore sebeplerinin varlığında da primer dismenorede olduğu gibi ağrı kesiciler denenebilir. Bunlar dışında adet sancıları, alınacak bazı basit önlemler ile bir miktar engellenebilir. Örneğin adet kanaması öncesinde ve esnasında kahve, çay, kola, çikolata gibi kafein içeren gıdalardan uzak durulması, karın bölgesine masaj yapılması, uzun süre ayakta durmaktan ya da yürüyüş yapmaktan kaçınılması, istirahat edilmesi şikayetler üzerinde olumlu etki yaratır. Ayrıca, kabızlığı olanlarda sancılar daha şiddetli olabilir. Buna yönelik tedbirler de faydalı olabilir.

Ağrı kesicileri kullanılırken önerilen tedavinin, beklenen adetten önce başlamasıdır, çünkü ağrı maksimum noktasına çıktıktan sonra ağrıyı dindirmek daha zor olmaktadır. Her ağrı kesici her kadında aynı cevabı vermeyebilir. Bazen çok etkin olduğu bilinen ağrı kesicilere cevap alınmazken daha basit ağrı kesicilerle tedavi sağlanabilmektedir. Bu nedenle, zaman zaman hangi ağrı kesicinin etkin olduğunu görmek için çeşitli alternatifler denenebilir. İkinci tedavi yöntemi yumurtlamanın baskılanması yani doğum kontrol hapının kullanılmasıdır. Primer dismenorede, aslında paradoks bir şekilde, sancıların olması kadının normal düzenli yumurtlaması olduğunu ve üreme sisteminin sağlıklı olduğunu gösterir. Özellikle, çeşitli ağrı kesiciler kullanılmasına rağmen başarı sağlanamayan olgularda doğum kontrol hapları her iki dismenorede de yüz güldürücü olabilmektedir.

Erken doğum eyleminin geciktirilmesi:Prostaglandinler, uterus kasılmalarında önemli rol oynayan endojen (vücutta yapılan)

maddelerdir. Doğum eylemi sırasında salınımı artan prostaglandinlerin yapımının, düz kas hücrelerine kalsiyum girişiyle bağlantılı olduğu düşünülmüştür. Prostoglandin sentezinde rolü olan Siklooksijenaz enzimini inhibe eden ilaçlar aspirin, indometazin (Endol vd), naproksen (Apranax vd), ketoprofen (Keto vd), flufenamik asid (Romafen), tokoliz amacıyla kullanılabilirler. En çok kullanılan indometazin’dir. Tokoliz için ritodrin kadar etkili olan indometazin’in ağızdan veya rektumdan kullanım gibi avantajları vardır. Ancak annede mide-barsak sisteminde bir takım yan tesirler görülebilir. Bulantı ve midede yanmaya yol açabilir; peptik ülser ve kanama bozukluklarında kullanılmamalıdır. Ayrıca duktus arteriozusun(akciğer arterini aortaya bağlayan damar, doğumdan sonra kapanır.) erken kapanması ve özellikle 30 haftanın altında doğan bebeklerde, doğum sonrasında artmış intrakranial kanama gibi riskleri vardır.

İndometazin 100 mg rektal yükleme dozunu takiben ağızdan 25-50mg / 4-6 saatte bir devam dozu verilerek uygulanır. Potansiyel yan tesirlerinden dolayı kullanımı 48 saatle ve 32 haftanın altındaki gebeliklerde sınırlandırılmıştır.

16


GözKatarakt ameliyatında göz bebeği küçülmesini (myozis), ameliyat sonrası iltehabı

önlemek veya göz travması sonrası ağrıyı gidermek için diklofenak (voltaren), flurbiprofen (majezik) veya ketrolak trometamol(ketrodol) göze lokal uygulanırlar. Ayrıca mevsimsel alerjik konjonktivitte kortizon kullanılamayan durumlarda kullanılırlar.

Kolorektel kanser gelişme riskiCOX2 inhibitörü ilaçlar (Selokoksib(Celebrex cap.)

Meloksikam(Melox tb. Mobic tb.), Etodolak(Lodine tb. Edolar tb.) insanlarda denenmektedirler.

17.1.6. nARKOtİK OLMAYAn AĞRI KeSİCİ İLAÇLARIn MİDe-BARSAK YAn te-SİRLeRİ

En riskli grup

• Azopropazon(Prodisan)• İndometazin (Endol)• Ketorolak (Ketrodol)• Tolmetin(Tolectin)• Piroksikam(Felden)

Orta riskli grup• Aspirin• Naproksen ( Apranaks tb. Naprosyn tb,supp.jel. Naprodol tb. Aprol tb.)• Sulindak(Ön ilaç)

Az riskli grup• Diflusinal(Dolphin tb.)• İbubrofen (Brufen)• Fenbufen(Ön ilaç)• Diklofenak (Voltaren)• Etodolak (Lodine tb. Edolar tb.)

17


17.2. NARKOTİK (OPİOİD) ANALJEZİKLER

Opioid ismi opyum (afyon)’dan gelir, afyon gibi anlamındadır. HAŞHAŞ (papaver somniferum) bitkisinin yaş meyve kapsülünün (kelle) çizilmesi ile akan özsuyunun kurutulmuş şeklidir.

Şekil 17.3. Afyon bitkisi

İçinde %10 civarında morfin bulunur. Hititlerden beri Anadolu’ da ilaç olarak kullanılmaktadır. XVIII. yy da bağımlılık yaptığı anlaşılmıştır. Türkiye’de 1933 yılında denetim altında ekim yapılmış, 1972 de haşhaş bitkisinin kapsülünün çizilmesi ile opyum elde edilmesi yasaklanmıştır. 1974 de Amerika Birleşik Devletleri, Türkiye’ ye haşhaş ekimi ile ilgili ambargo koymuştur. Halen Türkiye’de opiyatlar Bolvadin’de Toprak Mahsulleri Ofisi (TMO)’nce işletilen fabrikada haşhaş konsantresinden saflaştırma ile elde edilir. Haşhaş bitkisinin susam gibi hamurişi yiyeceklere serpilen tohumlarında da az miktarda morfin bulunur.

İlaç olarak kullanım: Önceleri afyon’ un kendisi daha sonra galenik preparatları (ekstre,tentür) kullanılmıştır. 1803 senesinde Sertürner, morfin’ i afyondan saf olarak elde etmiştir. Morfin isimi morpheus : rüya tanrısı, somnus : uyku tanrısı isimlerinden türemiştir.

17.2.1. DOĞAL AFYOn ALKALOİDLeRİ

Afyon içinde 20’den fazla alkaloid bulunur. • Alkoloidler: Bitkilerde bulunan acı maddelerdir. • Morfin % 8 – 15 • Kodein (Metilmorfin) % 0,5• Tebain (Dimetilmorfin) % 0,2• Papaverin, Noskapin, Narsein

18


Özellikleri: Etkilerini opioid reseptörleri aracılığı ile gösterirler. Reseptörler, hücrelerdeki özel alıcı

noktalardır. Opioid maddeler reseptörlerle kenetlenerek kendilerine has etkiler meydana getirirler (agonist etki). Bazıları bu reseptörleri kısmen uyarırlar (parsiyel agonist etki), bazıları da reseptörleri kapatarak etkiyi önlerler(antagonist etki).

• GÜÇLÜ ANALJEZİK ETKİLİDİRLER. Analjezik etkileri tamamen beyindeki etkilerine bağlıdır.

• Beyinde uyuşukluk ve uyutucu etkiden komaya kadar giden genel depresyon oluştururlar. (doza bağlı narkoz hali)

• Az veya çok BAĞIMLILIK yapma potansiyelleri vardır.

1970 li yıllarda vücutta morfin benzeri maddelerin varlığı anlaşılmış bu maddelere endojen opioid peptidler (endorfinler) denilmiştir.

17.2.2. nARKOtİK (OPİOİD) AnALJeZİKLeRİn SInIFLAnDIRILMASI:

1. Morfin, kodein ve afyon alkaloidlerinin yarı sentetik türevleri (Dionin: Etil Morfin, Hidromorfon, pantapon, heroin v.d) OPİYATLAR

2. Tam sentetik (yapay) opioidler: Meperidin, Metadon, Fentanil3. Karma etkili opioidler (karma agonist antagonistler): Pentazosin, butorfanol, tramadol,

buprofenorfin

17.2.2.1. OPİYAtLAR

17.2.2.1.1. MORFİn

(Morphine hydrochloride ampul, M-eslon yavaş salan kapsül, Vendal yavaş salan tablet):

Etkileri1)Beyinde (Santral Sinir Sistemi SSS):

Analjezi, öfori (suni neşe), sakinlik (sedasyon), solunum depresyonu, öksürük kesici etki, bulantı-kusma, hipotermi, miyozis (göz bebeği küçülmesi), ön hipofiz hormonları salınımı ve tekrarlı kullanma durumunda tolerans gelişmesi.

a) ANALJEZİAkut ve kronik ağrı, hastaların hayat kalitesini bozan ve hastalıklara en çok eşlik eden

semptomdur. Kanser ağrıları gibi narkotik olmayan ilaçlarla dindirilemeyen ağrılı durumlarda ve ameliyatlarda ağrının ortadan kaldırılması için narkotik (opioid) analjezikler kullanılır. Ağrıya karşı reaksiyonu azaltıp kişinin ağrıya dayanma kapasitesini artırırlar.

b) ÖFORİ (suni neşe):Kişi ağrı duysa bile gerginlik ve SIKINTININ GİDERİLMESİ ile kendisini rahat ve huzurlu

hisseder. Endişe, korku, panik azalır. Ağrısı olmayan bazı kişilerde Disfori (huzursuzluk, kendini iyi hissetmeme) meydana gelebilir.

19


c) SEDASYONUyuşukluk ve zihinsel bulanıklık meydana gelir. Uyku bozuklukları oluşur. bazı

hayvanlarda eksitasyon (uyarı) meydana getirir.

d) SOLUNUM DEPRESYONU:Doza bağımlıdır. Solunumun hem hızını hem derinliğini azaltır. Histamin salıverici

etkisinden dolayı asthma, kronik obstruktif akciğer hastalığı (KOAH) da bronşları daraltarak hava yolu tıkanıklıkları nedeniyle sorunlar olur.

e) ÖKSÜRÜK KESİCİ ETKİÖksürük merkezini inhibe eder. Sekresyonun birikmesi ile hava yolu tıkanıklıkları

oluşur. Bağımlılık yapıcı etkisinden dolayı bu alanda kullanılmazlar.

f) MİYOZİS (göz bebeği küçülmesi): Bu etkiye tolerans gelişmez.

g) GÖVDE KASLARININ TONUSU: Artış olur.

h) KARDİYOVASKÜLER SİSTEMDoğrudan etkisizdir. Yüksek dozda beyin sapını etkileyerek hipotansiyon yapar. Birlikte

kalp atım hızı yavaşlar. Ayakta duran hastada tansiyon düşmesi belirgindir. HİSTAMİN salgılatması tansiyon düşürmesine katkıda bulunur.

ı) BULANTI, KUSMABeyinde kusma merkezini uyarır. Ayakta duran hastada yatan hastaya göre daha fazla

bulantı- kusma olur. Aşırı doz morfin alanlarda kusma olmayabilir. Baş dönmesi de yapar bu, tansiyonu düşürmesine bağlı olabilir.

j) HİPOTERMİ: Vücut ısısı düşer.

k) HİPERGLİSEMİ: Kan şekerini yükseltir.

l) ÖN HİPOFİZDEN HORMON SALINIMI: Ön hipofizden prolaktin, büyüme hormonu ve antidiüretik hormon salınımını artırırken

Adenokortikotropik hormon ve gonadotropinlerin salınımını frenler.

m) TOLERANS:Günlük normal dozlarda devamlı uygulanması, ağrı kesici etkisi dahil morfinin beyinden

kaynaklanan etkilerinde azalma meydana getirir. Doz artırılarak aynı etki elde edilebilir. Doz, 35 misline kadar çıkabilir. Tolerans olağan dozlarda 2- 3 haftada gelişir. Morfine tolerans gelişen kişilerde diğer narkotik analjeziklere de tolerans gelişmiş olur(çapraz tolerans).

20


2- Beyin dışı etkileri:

a) MİDE – BARSAK KANALI: Ağızda kuruluk yaparlar. Mide asit salgısı ve mide hareketleri azalır. Mide boşalma

süresi uzar. Barsaklarda peristaltik hareketler azaltır. Kabızlık meydana gelir. Barsak tonusu artar(spazmojenik etki).

b) SAFRA KANALI: Spazm yaparak safra koliği oluşturabilirler.

c) BÖBREKLER:Böbrek fonksiyonlarını deprese ederler. İdrar miktarında azalma meydana gelir.

d) UTERUS:Genelde uterus kontraksiyonlarını etkilemezler. Ancak artmış uterus kontraksiyonlarını

morfin kaldırır. Doğumun uzamasına neden olur. Doğum yapmakta olan kadına verilen morfin, plasentadan fetusa geçerek fetusda solunum depresyonu yapabilir, asfiksiye sebep olabilir.

e) DİĞER ETKİLER:Terleme, kaşıntı, kızarma

Kullanılışı Morfin, 10-15mg dozunda adaleden (i.m) veya cilt altından (s.c) injeksiyon şeklinde

uygulanır. Analjezik etki, bu uygulamadan 20 dakika sonra başlar, 45-90 dakikada maksimum olur. 4-6 saat devam eder. Parenteral dozlar 4 saat ara ile tekrarlanır. İ.V uygulamada eki, 1-2 dakikada başlar, kısa sürer. Bazen i.v infüzyon ile de verilebilir. Ağız yolundan uygulamada emilim yeterlidir ancak karaciğerden ilk geçişte fazla miktarda yıkılır. Ağızdan uygulama, son safhadaki kanser olgularında 4 saat ara ile yavaş salınan morfin preparatları veya oral solüsyon şeklinde kullanılmaktadır. Burun mukozasından da emilir. Morfin türevi olan heroin, uygunsuz kullanımla burundan enfiye şeklinde çekilir. Sigara şeklinde solunum yollarından veya rektumdan da emilerek kana geçer. Epidural morfin uygulaması ile lokal analjezi sağlanabilir. Bu uygulamada morfin yerine fentanil veya meperidin gibi sentetik opioidler de kullanılabilir. Morfin solüsyonu, hastanın üzerinde taşıdığı rezervuarlı ufak pompalarla i.m, cilt altı, i.v veya epidural olarak hastanın isteğine göre verilebilir. Morfin dozu, ağrının şiddetine ve hastanın cevabına göre en düşük etkili dozdan başlanır. Yaşlılarda ve böbrek yetmezliği durumlarında doz azaltılır. Bu grup ilaçlar, kırmızı reçeteye yazılırlar.

17.2.2.1.2. toksik ve yan tesirleri:

Disfori (huzursuzluk, titreme, hiperaktivite), solunum depresyonu, bulantı ve kusma, kafa içi basıncında artma, hipovolemi, ani ayağa kalkışta hipotansiyon, kabızlık, idrar birikmesi, kaşıntı ve döküntü, tolerans, bağımlılık (psişik ve fiziksel)

Yoksunluk sendromu: Morfin bağımlılarında morfin kesilmesinden 8-12 saat sonra başlayan bir sendromdur.

Yoksunluk belirtilerinin şiddeti kişiye, ilaca ve bağımlılık derecesine göre değişir. Erken

21


dönemde; burun akması(rinore) ve terleme gibi ıslak belirtiler, esneme, hiperaktivite, aşırı ilaç özlemi, sıkıntı, huzursuzluk görülür. Kişi, huzursuz bir uykuya dalar birkaç saat sonra perişan vaziyette uyanır. Daha sonra; gözbebeği genişlemesi, kemik ve kaslarda ağrı, hıçkırık, uyku bozuklukları piloereksiyon(tüylerin dikenleşmesi), titreme, iştahsızlık, bulantı, kusma, ishal, karın krampları, tansiyonun iyice düşmesi gerçekleşir. Belirtiler, 36-72 saatte maksimuma ulaşır sonra azalmaya başlar. 7-10 gün içinde geçer. Opioid bağımlılarının tıbbi bakımında 2 yol vardır. Birincisi zehirsizleştirme detoksifikasyondur. Opioid, birden kesilir ve ortaya çıkan yoksunluk semptomları tedavi edilir. Diğeri Metadon (Polamidon, Dolophine) ile idame(devam) tedavisidir. Zehirsizleştirmeden sonra tekrar ilaca başlama olasılığı yüksek olan bağımlılara uygulanır. Metadon’un morfin’den en önemli farkı etkisi geç başlar, uzun sürer. Morfine oranla daha az öfori, sedasyon ve bulantı yapar. Metadon, heroinin yaptığı öforiyi ve bağımlı kişinin heroin özlemini belirgin derecede bloke eder. Bu nedenle morfin ve heroin bağımlılarında metadon ile idame programı özel polikliniklerde uygulanır.

Özen gösterilmesi gereken durumlar ve kontrindikasyonlar:• Kafa travması: Travma sonucu kafa içi basıncında artma, solunum depresyonu, ve

kusma gelişebilir. Morfin bu durumları artırabilir.• Safra kolikleri• Astma ve solunum fonksiyonu bozuk hastalar (ör. Aşırı şişmanlar)• Konvülsif hastalıklar• Alkoliklerde alkol kesilmesinden sonra oluşan delirium tremens sendromu• Hipovolemi: Morfin, kolayca şok oluşturabilir.• Prostat büyümesi: morfin, idrar atılımını engeller. • Gebelik: • Adrenal yetmezlikli (addison hastalığı) hastalar • Hipotiroidizmli (miksödem) hastalar: Morfine duyarlık artar.

İlaç etkileşimleri: Opioidlerle birlikte ağrı oluşturan hastalığın asıl tedavisine yönelik bazı ilaçlar beraber

kullanılabilirler. Opioidlerın diğer ilaçlarla eşzamanlı kullanımı etkileşimler nedeniyle ciddi klinik problemlere neden olabilmektedir. İlaç etkileşmeleri nedeniyle opioidlerin etkilerinde azalma (çekilme sendromu) ya da artma (opioid intoksikasyonu) gibi hayatı tehdit edebilecek durumlar gözlenebilir. Opioid analjeziklerle etkileşime giren gruplar arasında antibiyotikler, antikoagulanlar antidepresanlar, ve akıl hastalığı tedavisinde kullanılan ilaçlar gibi sık kullanılan ilaç grupları yer alır.

17.2.2.1.3. KODeİn (Fenokodin tablet): Metil morfindir. Hafif ve orta şiddetteki ağrılarda tek başına veya aspirin gibi narkotik

olmayan analjezik bir ilaçla birlikte kullanılır. Morfinin onda biri Analjezik etkinlik gösterir. Ağrı Kesici olarak 30-60mg ağızdan veya i.m, 4-6 saat ara ile uygulanır. Ağızdan emilimi morfinden daha düzenlidir. 10-15mg lık düşük dozlarda öksürük kesicidir. Bu dozlarda tek başına ağrı kesici etki göstermez.

17.2.2.1.4. AFYOn ALKALOİDLeRİnİn YARI SentetİK tÜReVLeRİ:

Afyon alkaloidlerinin yarı sentetik türevlerinin elde edilmesindeki amaç; morfin gibi güçlü analjezik etkili, fakat bağımlılık yapmayan, etkilerine karşı tolerans gelişmeyen ve

22


solunum merkezini deprese etmeyen” yeni analjezikler bulmaktır.

• Dionin: Etil Morfin• Hidromorfon ve oksimorfon: Morfinden daha güçlü ağrı kesicilerdir.• Pantapon: Afyon alkaloidlerinin karmasıdır.• Heroin: Morfinden 2.5 kez daha güçlü ağrı kesicidir. Bağımlılık yapma potansiyali de morfinden fazladır. İlaç olarak kullanımı İngiltere ve Kanada dışında Türkiye dahil yasaktır.

17.2.2.2. tAM SentetİK (YAPAY) OPİOİDLeR:

17.2.2.2.1. MePeRİDİn

(Petidin)(Aldolan amp. Dolantin tb. Dam. Amp.):Morfin benzeri etkinlik gösteren sentetik ilaçlardan ilk tedaviye giren ilaçtır. Analjezik

gücü morfinden zayıftır. Etkisi morfinden çabuk başlar, kısa sürer. Oral 50-150mg, i.m-i.v 25-100mg verilir. Tahriş edici etkisinden dolayı cilt altından injekte edilemez. Etki 3-5 saat devam eder.

17.2.2.2.2. FentAnİL

(Fentanyl amp. Viyal, TTS), Sufentanil, Remifentanil, Alfentanil: Morfinden 80 kez, meperidinden 800-1000 kez daha güçlüdür. Anestezide i.v kullanılır. Remifentanil, analjezik etki süresi en kısa (8-20 dakika) olanıdır. Rutin narkotik analjezik olarak fentanil kullanılır. Kanserin son safhalarında fentanil, flaster şeklinde cilde yapıştırılır. İlk dozun etkisi 24 saatte başlar. Etki, 72 saat sürer.

17.2.2.2.3. DİFenOKSİLAt

(Lomotil tb. oral sol.) Antidiyareik olarak ağızdan kullanılır. Tezgah üstü satılır. Tedavi dozunda çok düşük analjezik etkinliği vardır. Öksürük kesici etkisi yoktur. Yüksek dozlarda solunum depresyonu ve öfori yapar

17.2.2.2.4. MetADOn

(L-Polamidon amp.Dam.Tb. Dolophin tb)Ağızdan etkilidir. Farmakolojik aktivitesi morfine eşdeğerdir. Güçlü ağrı kesicidir. Etkisi

morfinden geç başlar, uzun sürer (16-20 saat). Morfine oranla daha az öfori, sedasyon ve bulantı yapar. Heroin bağımlılarında heroin özlemini belirgin derecede azaltır. Bu nedenle morfin benzeri ilaç bağımlılarının rehabilitasyonunda metadon ile idame (devam) programı uygulanır. Terminal kanser olgularında ağızdan kullanılır.

23


17.2.2.2.5. DeKStROPROPOKSİFen

(Doloksen kapsül, parasetamol ile kombine Darval tablet): Ağrı kesici etkisi, kodeinin yarısı kadardır. Hafif ve orta derecedeki ağrılarda 100-130mg günde 3-4 kez kullanılır. Gebelerde güvenli değildir. Doğuma yakın kullanıldığında yeni doğanda opioid yoksunluk belirtileri gelişir.

17.2.2.3. KARMA etkili opioidler

(AGONİST-ANTAGONİST opioidler): Bu ilaçların geliştirilme amacı, etkisine tolerans gelişmeyen, bağımlılık yapmayan,

yan tesirleri en az olan ağrı kesici ilaçların bulunmasıdır. Bu grupta pentazosin (Sosegon), butorfanol, tramadol (contramal), buprefenorfin(Temgesic amp.subl.tb.), nalorfin bulunmaktadır.

BUPRENORFİN(Temgesic amp. Subl.tb.):Morfine benzeyen ancak geç başlayıp uzun süren etki meydana getirir.

TRAMADOL(Contramal amp. Cap.):Akut ve kronik, orta şiddetliden, şiddetli ağrılara kadar bütün ağrılarda etkilidir.

Analjezik etki gücü morfinden 10 kez düşüktür. Türkiye’de yeşil reçete kapsamındadır. Oral-i.m 50-100mg , 6-8 saat ara ile uygulanır. Yavaş salınan tabletleri günde 3 kez uygulanır. Rektal fitil şeklinde ve i.v yollardan da verilebilir. Parsiyel agonisttir. Kendisi morfin gibi etki gösterir ancak morfin ile birlikte kendinden güçlü analjezik olan morfin’in etkisini kaldırır. Sedasyon, bulantı, ağız kuruluğu ve terleme yapabilir. Solunumu fazla deprese etmemesi, fazla kabızlık yapmaması ve bağımlılık potansiyalinin düşük olması bu ilacın avantajıdır.

Bu ilaçların agonist tipteki morfin benzeri ilaçlardan farkları;• Ağrı kesici etkileri morfin ve benzeri ilaçlardan zayıftır.• Yüksek dozlarda solunumu deprese edici etkileri azdır.• Aslında morfinin etkilerini ortadan kaldırırlar. (parsiyel agonistik etki: Kendi başlarına

analjezik etkili ancak kendinden güçlü analjeziğin etkisini ortadan kaldırır).• Sık olarak öfori (suni neşe) yapmazlar ancak disfori(huzursuzluk, kendini iyi

hissetmeme) yaparlar.• Bağımlılık yapma potansiyalleri zayıftır.

OPİOİD ANTAGONİSTLERi: Morfin ve benzeri opioidlerin etkilerini ortadan kaldırırlar.Saf antagonistler:Naloksan(Naloxon amp.), Nalterekson

NALOKSAN:Narkotik antagonist olarak tıbba ilk giren ilaç Nalorfin’dir. Naloksan, nalorfin’den

güçlüdür. Morfin ve benzeri narkotik analjeziklerin etkilerini ortadan kaldırır.Naloksan oral zayıf etkilidir. Parenteral verildiğinde etkisi 2 dakikada (i.v) başlar. Akut narkotik ilaç zehirlenmelerinde 2mg dozda i.v injekte edilir. Etki süresi bir saat civarındadır. Normal dozlarda yan tesiri yoktur ve bağımlılık oluşturmaz. Uluslararası kontrole tabi değildir.

24


NALTREKSONOral etkilidir. Etki süresi 48 saattir. Opioid bağımlılarında ‘naltrekson idame programı’nda

kullanılır. Bağımlı kişide opioid ilaç özlemini kaldırır böylece rehabilitasyonu kolaylaştırır. Acil tedavi amacıyla kullanılır. Hasta stabilize edildikten sonra naltrekson verilir. Alkolizm tedavisinde de kullanılır.

17.2.3. OPİOİD AnALJeZİKLeRİn KULLAnIM ALAnLARI:

İnflamasyona bağlı olmayan, narkotik olmayan analjeziklerin etkili olmadığı orta ve ağır şiddetteki ağrıların tedavisinde kullanılırlar. Orta şiddetteki ağrılarda kodein veya dekstropropoksifen tek başlarına veya aspirin, parasetamol, dipirion ile kombinasyonları kullanılır. Şiddetli ağrılarda morfin ve benzerleri ağızdan veya parenteral olarak kullanılırlar. Akut kullanılışta tolerans gelişimi ve bağımlılık bir sorun oluşturmaz.

Başlıca kullanılış alanları:

a) Doku zedelenmesi ve koliklere bağlı akut ağrı: Postoperatif ağrı, kırıklar, yaralanma ve diğer travmalardan sonra ağrı ve koliklerde hastanın ağrısını geçirirler. Ağrı çok şiddetli değilse önce narkotik olmayan analjezikler oral veya parenteral verilirler.

b) Kronik ağrı: Uzun süre kullanımlarında tolerans ve ilaca bağımlılık önemli bir sorundur.

i. Terminal kanser olgularında; ağrı, aspirin veya diğer narkotik olmayan analjezikler veya kodein gibi zayıf opioidlerle veya bu ilaçların kombinasyonu ile kontrol altına alınamazsa ağızdan morfin uygulanır.

ii. Diğer kronik ağrılarda; yine aspirin veya diğer narkotik olmayan analjezikler veya kodein gibi zayıf opioidlerle veya bu ilaçların kombinasyonu (kodein + aspirin benzeri kombinasyonlar) denenir. kalıcı sinir bloku, ağrı yolaklarının kesilmesi denenir. İyi sonuç alınamazsa tek başına narkotik analjezik uygulanır.

c) Obstetrik analjezi: Doğum eylemi sırasında gebenin doğum ağrılarını hafifletmek için narkotik analjezik kullanılabilir. Bu uygulama, deneyimli kişiler tarafından yapılmalıdır. Bu uygulamanın 2 önemli sakıncasından birisi gebenin uterus kontraksiyonlarının zayıflaması diğeri ise bebeğin solunum depresyonu ile doğmasıdır. Bu durumda doğumdan hemen sonra bebeğe narkotik ilaç antagonisti verilebilir. Obstetrik analjezide en tercih edilen ilaç meperidin (dolantin)’dir.

d) Akut Miyokard İnfarktüsü (AMI): Hastada mevcut olan şiddetli ağrı, korku, sıkıntı ve panik halinin geçirilmesi için narkotik analjeziklerden yararlanılır. Morfin tercih edilir. Yavaş i.v injeksiyonla 2mg/dakika hızında 10mg injekte edilir. Gerekirse 5-10mg ilave yapılabilir. Yaşlılarda yarı doz uygulanır. Yüksek doz opiat, ciddi hipotansiyon, bulantı-kusma ve respiratuvar depresyon yapar. Damarları genişleterek kalbin yükünü hafifletirler ve kalbi yetmezlikten kurtarırlar.

e) Akut sol kalp yetmezliğine bağlı akciğer ödeminde morfin kullanılır.

f) Anestezi öncesi ilaç verme(premedikasyon) ve diğer anestezi uygulamalarında kullanılırlar.

25


g) Epidural morfin analjezisi: Morfin 2 mg. epidural mesafeye injekte edilir. Çabuk başlayan 12-24 SAAT süren analjezi sağlar. Obstetride doğum ağrılarının kontrolünde en çok kullanılan yöntemlerden biri epidural analjezidir. Epidural analjezi anne ve yenidoğan açısından ciddi bir yan bir etki oluşturmamaktadır. Bu nedenle doğum ağrılarının giderilmesinde kullanılabilir.

h) Diyare: Difenoksilat kullanılır.

i) Şiddetli öksürük: Önce kodein sonra morfin uygulanır.

17.2.4. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) AnALJeZİK MeRDİVenİ:

1. BASAMAK : Narkotik olmayan analjezikler Standart : ASPİRİN (500 – 750 mg x 4 – 6) Alternatif : PARASETAMOL(vermidon) 500–750 mg x 4– 6

DİPİRİON (novaljin) NAPROKSEN (apranaks)

İBUPROFEN (brufen) İNDOMETAZİN(endol)

2. BASAMAK : Zayıf opioid + Narkotik olmayan analjezik Standart : KODEİN (30 – 60 mg) Alternatif : DEKSTROPROPOKSİFEN (50 – 100 mg)

3. BASAMAK :Güçlü opioid Standart : MORFİN Alternatif : METADON (polamidon dolophin tb) MEPERİDİN (dolantin) BUPRENORFİN (temgesic) HİDROMORFON LEVORFANOL

17.3. İLAÇ KÖTÜYE KULLANIMI VE MADDE BAĞIMLILIĞIİlaçların tıbbi indikasyon dışında kullanılması ilacın KÖTÜYE KULLANIM (SUİSTİMAL,

ABUSE)’ıdır. Yanlış ilaç kullanımı(MISUSE) ise hekimin, sağlık personelinin, hasta yakınlarının veya hastanın ilacı yanlış yerde, yanlış yoldan, yanlış dozda, yanlış aralıklarla çok kısa veya çok uzun süre kullanımını kapsar. Keyif verici maddelerin devamlı kötü kullanımı bağımlılık meydana getirir.

Bağımlılık, ilaç veya ilaç olmayan bir madde (kısaca MADDE) ile beyin arasındaki etkileşmeden doğan, maddenin keyif verici (öforik) ( + pekiştiri) tesirlerini duyumsamak ve/veya yokluğunun vereceği huzursuzluktan (disfori) ( - pekiştiri) sakınmak amacıyla

26


maddenin sürekli alınması durumudur. Bağımlılık yapan maddeler beyinde uyuşukluk veya uyarı yaparlar. Bağımlılık yapan maddelere uyuşturucular veya narkotikler denir. Bu deyim yanıltıcıdır. Çünki bağımlılık yapan maddelerin bir bölümü uyuşturucu diğerleri ise beyini uyarıcı (kokain gibi)maddelerdir.

17.3.1. Bağımlılığın sınıflandırılması:

1. Psişik (psikolojik) bağımlılık: Psişik bir özlemle sürekli madde alma arzusu ve madde arama davranışı vardır.

2. Fiziksel (fizyolojik) bağımlılık: Maddeyi almadığı takdirde yoksunluk(abstinence) veya kesilme (withdrawal) sendromu oluşur.

Şekil 17.4. Bağımlılık mekanizması

TUTKUNLUK (Addiction) : Hem psişik, hem de fiziksel bağımlılığın olduğu ağır olgulardır.

ALIŞKANLIK (Habutiation):Psişik bağımlılık vardır. Fiziksel bağımlılık yoktur.

TOLERANS:İlaca verilen cevabın azalması; aynı etkiyi elde etmek için daha yüksek dozlarda

ilaç uygulama zorunluluğunun bulunmasıdır. Maddenin tüm etkilerine karşı tolerans gelişmeyebilir. Her maddeye tolerans gelişmez. Madde almaya ara verildiğinde tolerans kaybolur. ÇAPRAZ TOLERANS: Aynı gruptaki ilaçlar arasında veya benzer etkiler oluşturan farklı gruptaki ilaçlar arasında tolerans gelişmesidir.

Bağımlılık yapıcı ilaçlar kontrole tabidirler. I. Liste olan KIRMIZI REÇETE’ye yazılanlar ciddi bağımlılık yapma potansiyeline sahiptirler. Kırmızı reçete, beyaz zemine kırmızı çizgili, kendinden kopyalı, 3 yapraklı, seri numaralı, uyuşturucu reçetesidir. kısıtlı miktarda (en fazla 5 günlük tedavi dozu) yazılabilir. II. LİSTE : YEŞİL REÇETE’ye tabi ilaçların bağımlılık potansiyalleri düşüktür. Beyaz zemine yeşil çizgili, kendinden kopyalı, 3 yapraklı, seri numaralı reçetedir.

27


Madde kullanımına başlama; Özenti, kendini kanıtlama arzusu, büyümüş olduğunu gösterme, çevre baskısı, merak, inanç / kültürün rolü vardır. Kişilikleri gelişmemiş, sorumluluk ve sorunlardan kaçan, uyumsuz, antisosyal kişiler bağımlılığa yatkındırlar. Çevresel ve toplumsal yapı ve genetik faktörler bağımlılık oluşumuna yardım ederler. Bağımlılığın bireysel ve toplumsal zararları arasında; yüksek doza bağlı ölüm, hepatit B, AİDS ve bakteriyel infeksiyonlar’ın bulaşması, cinayet, hırsızlık, fuhuş ve inteharların artması, ilaç ve para bulm a arayışı (tedirginlik), kaza yapma, teratojen etki, ailelerin dağılması, mafya ve rüşvet kurumların soysuzlaşması, ülkenin içten yıkılması sayılabilir. Genel tanıda tıbbi semptomlar ve davranışsal değişiklikleri vardır. Fizik muayanede; kollarda ödem, yara/iğne izleri, kronik sinüzit, yaralı/perfore olmuş burun mukozası görülür. Bağımlı sık ilaç yazdırmaya çalışır, sık kaza yapar.

17.3.2. GeneL teDAVİ İLKeLeRİ:

Bağımlılık sendromlarının tedavisi ile ilgili çeşitli modeller ortaya atılmış ve uygulamalar başlatılmıştır. Bu tedavi modellerinin hangisinde daha iyi sonuç alındığı ve tedavi uyumunun nasıl olduğuna ilişkin birçok çalışma vardır. Tedavi modelleri hem farmakolojik yöntemleri hem de psikoterapötik yöntemleri kendine göre birleştirerek çok yönlü yaklaşımları sergilemektedir. Kendine yardım grupları da burada önemle yerlerini almaktadır.

1. Hastanın kabul etmesi2. Detoksifikasyon (Zehirsizleştirme): Vücudun ilaçtan arındırılmasıdır. İlacın birden

kesilmesi ile oluşan yoksunluk sendromunun semptomlarının tedavisi yapılır.3. İlaç tedavisi: BAŞKA BİR İLAÇLA SÜRDÜRME TEDAVİSİ (Substitisyon, ikame,

devam) tedavisi yapılır. Oral yoldan alınabilen, daha az zararlı, daha uzun etki süreli bir ilaç verilir. Daha sonra ikinci ilaç yavaşça kesilir. Örneğin; opioidler için Metadon (polamidon damla veya tablet), Alkol veya sakinleştirici- uyutucu ilaçların bağımlılığında diazepam (diazem) kullanılır.

4. Psikoterapi: a) Hastanın ruhsal sorunlarına yönelik müdahaleler yapılır. Bu dönemde hasta ve

yakınları sorun konusunda eğitilir ve davranış değişiklikleri uygulanır. b) Hastanın ayık yaşama uyum sağlaması için gerekli bilgi ve beceriler geliştirilmeye

çalışılır. c) Nüksün önlenmesi için gerekli psikoterapötik yaklaşımlar ve ilaç tedavilerinden

yararlanılır. Bu aşamada destek gruplarından da [adsız alkolikler (AA), adsız narkotikler (NA) vd] yararlanılır.

17.3.3. BAĞIMLILIKLARIn SInIFLAnDIRILMASI:

1. Opioidler: Heroin, morfin ve diğer opioidler. Morfin tipi bağımlılık2. Barbituratlar ve diğer sakinleştirici ve uyutucular:alkol v.d3. Uyarıcılar: kafein, nikotin, kokain, amfetaminler, khat (katinon)4. Halusinojenler: liserjik asit dietilamid (LSD) v.d 5. Esrar6. Uçucu maddeler: azot protoksit (N2O), eter, kloroform gibi genel anestezikler,

sanayide kullanılan çözücüler toluen, heptan, heksan, benzen, trikloroetilen, tiner, amil nitrit

28


17.3.3.1. OPİOİD BAĞIMLILIĞI (MORFİn tİPİ BAĞIMLILIK):

Tüm opioidler bağımlılık yaparlar. Bağımlılık yapma güçleri farklıdır. En güçlü bağımlılık yapan narkotik analjezik HEROİN (Diasetil morfin)’dir. Bazı kişilerde tek doz bile bağımlılık yapar. En çok suistimal edilen narkotikler; heroin, morfin, oksikodon, meperidin (dolantin)’ fentanil (sokak ismi: china white ) dir. Bağımlılık güçlü psikolojik ve fiziksel bağımlılık şeklindedir. Etkiye hızla tolerans gelişir. Aralarında çapraz tolerans sözkonusudur. Antagonist (Naloksan) uygulanması ‘yoksunluk sendromu’ meydana getirir. Bağımlılar maddeyi genelde damardan uygularlar. Uygulamadan sonra önce öfori ardından sakinleşme ve uyku meydana gelir. Bir doz heroinin etkisi: 3 – 5 saat sürer. Bağımlı kadınlarda adet görememe ve erkeklerde sperm sayısında azalma, gebede preeklampsi, teratojen etki görülür. Bağımlıdan doğan bebekler ufak olur, bebekte yoksunluk sendromu gelişebilir.

Opioid yoksunluk sendromuNarkotik ilacın kesilmesi ile ortaya çıkan bu sendromun şiddeti ve süresi ilaca, ilacın

dozuna ve kullanma süresine bağlıdır. Örneğin heroin bağımlılarında başlama zamanı son dozdan 6-10 saat sonradır. Doruk düzey 36-72 saatler arasında olur. 5-10 günde sona erer. Belirtileri: Erken dönemde; hiperaktivite, aşırı ilaç özlemi, sıkıntı, huzursuzluk, terleme, burun akması, esneme daha sonra; gözbebeği genişlemesi, kemik ve kaslarda ağrı, hıçkırık, uyku bozuklukları piloereksiyon(tüylerin dikenleşmesi), titreme, iştahsızlık, bulantı, kusma, diyare, karın krampları, tansiyonun iyice düşmesi gerçekleşir. Opioid bağımlılarının tıbbi bakımında 2 yol vardır. Birincisi zehirsizleştirme detoksifikasyondur. Opioid, birden kesilir ve ortaya çıkan yoksunluk semptomları tedavi edilir. Diğeri Metadon (Polamidon, Dolophine) ile idame(devam) tedavisidir. Zehirsizleştirmeden sonra tekrar ilaca başlama olasılığı yüksek olan bağımlılara uygulanır. Metadon’un morfin’den en önemli farkı etkisi geç başlar, uzun sürer. Morfine oranla daha az öfori, sedasyon ve bulantı yapar. Metadon, heroinin yaptığı öforiyi ve bağımlı kişinin heroin özlemini belirgin derecede bloke eder. Bu nedenle morfin ve heroin bağımlılarında metadon ile idame programı özel polikliniklerde uygulanır.

17.3.3.2. SeDAtİF-HİPnOtİK BAĞIMLILIĞI

(BARBİTURAT TÜRÜ BAĞIMLILIK): Alkol benzeri sakinleştirici ve uyutucu maddelerin bağımlılığında hem psişik hem de

ciddi fiziksel bağımlılık gelişir. Sakinleştirici etkilere kısmi tolerans geliştiği için aynı etkiyi elde etmek için doz artırımına gidilir. Bu nedenle, bağımlılarda bilinç bulanıklığı ve diğer mental bozukluklar daima mevcuttur. Bu, kişinin çalışmasını ve uyumunu engeller. Madde kesildiğinde oluşan yoksunluk sendromunda sıkıntı, titreme, kasılmalar, uykusuzluk, bulantı, kusma, ateş, halusinasyonlar (gayıptan ses ve görüntüler), saldırganlık, sara nöbeti benzeri nöbetler (konvülsiyonlar), tansiyonun tehlikeli hudutlara düşmesi söz konusu olabilir. Tedavide diazepam (diazem) kullanılır.

29


17.3.3.3. UYARICILAR

Kafein, nikotin, kokain, amfetaminler, khat (katinon)

Kafein: Fazla kafein alınması, uykusuzluk, kalpte ritm bozukluğu yapar. Yoksunluk sendromunda uyuşukluk ve baş ağrısı olur.

Amfetaminler (ekstazi hapı): Ciddi bağımlılık yapar.

EtkileriUyanıklığı, fiziksel ve bilişsel performansı artırır. Yorgunluk ve açlığa karşı dayanıklılık

oluşur. İştahı azaltır. Yoğun orgazm oluşturur. Uzun süre kullanımda libidoyu (karşı cinse olan istek) ve cinsel performansı tam inhibe eder. Depresyon, yorgunluk, aniden uyuma meydana gelir. Uygulama yolu: ağızdan, i.v ve “ıce” denilen solunum yoluyla olur.

17.3.3.3.1. Kokain

Güney Amerika’da yetişen eritroksilon koka bitkisinin yapraklarından elde edilir. Amfetamine benzer, daha güçlü, fakat kısa süreli etkisi vardır. Çok güçlü psişik bağımlılık, hafif fiziksel bağımlılık oluşturur. Öforik etkisine tolerans gelişir. Uygulama yolu: Baz şekli (crack,rock) solunum yolu ile uygulanır, tuz şekli, i.v veya intranazal (burundan enfiye şeklinde) uygulanır. Kısa süreli, çok yoğun öfori (çıldırma,rush,flash) meydana gelir. İğneyi damardan çıkarmadan 5’-15’ dakika aralarla tekrarlandığında sonuç akut zehirlenme veya bitkinliktir. Kokainin güvenlik aralığı dardır. Yani kolay zehirlenme meydana gelir. Damar ve solunum yolu çok risklidir. Hipertansiyon, aritmiler, kalp yetmezliği, beyin kanaması, konvulsiyonlar, solunum felci ve ölüm meydana gelir. Akut psikotik reaksiyonlar (akıl hastalığı), akut paranoid şizofreni tablosu oluşur. Kronik kullananlarda; şiddete başvurma, saldırganlık, bellek bozulması, cinsel istek kaybı, intihar düşüncesi veya girişimi oluşur. Damardan uygulamada; viral veya bakteriyel infeksiyonlar, enfiye şeklinde buruna çekildiğinde; rinit(burun iltehabı), burunda ülserasyonlar, solunum yolundan uygulandığında; boğaz ağrısı, göğüs ağrısı, siyah ve kanlı balgam görülür. Gebelerde düşük, prematüre doğum, düşük ağırlıklı bebek ve konjenital anomalili bebekler meydana gelir. Yoksunluk sendromunda depresyon, uyuklama, sıkıntı, (anksiyete) ve iştah artışı olur.

17.3.3.3.2. tütün bağımlılığı

Sigara içme veya dumanının inhalasyonu veya diğer tütünlerin kullanımı zamanla kişide kuvvetli psişik ve zayıf fiziksel bağımlılık oluşturur. Farmakolojik deliller tütünde esas bağımlılık yapan maddenin nikotin olduğunu göstermişlerdir. Sigaranın nikotini hızla arter kanına geçer bu, bağımlılığın oluşmasında anahtar rol oynar. Sigaradaki nikotinin bağımlılıktan sorumlu tutulma nedenleri arasında psikoaktif oluşu ve pozitif pekiştirici (keyif verici) etkisi, sigara dışı yollarla uygulanan nikotinin de bağımlılık yapması ve nikotini azaltılmış sigaraların rağbet görmemesi sayılabilir.

Nikotin bağımlılığı günlük sigara tüketimi ile orantılı bir şekilde gelişir. Her sigara içen bağımlı değildir. Ancak sigarayı deneyen her 4 kişiden 3’ü bağımlı olur. Bir şahıs bir aydır

30


devamlı sigara içiyorsa bu şahıs, Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)’ne göre bağımlıdır, yani tiryakidir. Tiryakiliğin de dereceleri vardır. Günde 1 adet sigara içen günlük tiryaki olurken, günde 10 adedin altında sigara içen hafif tiryakidir. Kuvvetli tiryaki günde 25 üzeri sigara içer. Kuvvetli bağımlılık göstergeleri arasında sık sigara içmek, elverişsiz durumlarda sigara içmek ve sağlığının bozulduğunu bildiği halde sigara içmek sayılabilir. Bağımlı sabah uyandıktan sonra 30 dakika içinde sigara yakar ve bu ilk sigaradan çok hoşlanır, 2 saat içinde fazla sigara içer, gece yarısı uykudan kalkıp sigara içer, sigara yasağında zorlanır. Psişik bağımlılık, nikotinin pozitif pekiştirici olmasına bağlanır. Sigaranın verdiği keyif artışı pozitif pekiştirici esas etkendir. Sigaranın ruhsal durumda yaptığı bu etkiden dolayı şahıs tekrar sigara içmek ister, hatta öyle zaman olur ki sigarasız duramaz. Sigaraya karşı psişik bir özlem vardır. Bu özlem sigara içmeyi zorunlu hale getirir. Sağlığa zararının bilinmesine ve terk etme isteğine karşın nikotinin bağımlılık yapıcı etkisi sigarayı bırakmayı engeller. Sigara bağımlılığında duman faktörünün de rolü vardır. Dumanın kokusu ve inhalasyonu ile solunum yollarında oluşan uyarı pozitif pekiştiriye katkıda bulunur. Pekiştirici etkinin beyinde nerede ve ne şekilde olduğu çok açık değildir. Nikotin bağımlılığının birçok özelliği alkol, eroin, sakinleştirici veya uyarıcı ilaç gibi kötüye kullanılan ilaçların bağımlılığının kriterlerine benzer. Kesilme (withdrawal) veya yoksunluk sendromunda sigara arama, sıkıntı, huzursuzluk, sabırsızlık, sinirlilik, uykusuzluk, sersemlik, düşünce konsantrasyonunda azalma, unutkanlık, başağrısı ve bradikardi görülür. Sigara içenlerin yaklaşık %80’inde sigaranın bırakılmasından sonra 24 saat içerisinde yoksunluk sendromu başlar. 48 saatte maksimuma ulaşır. Yoksunluk belirtileri 1-3 haftada düzelir. Sigarayı bırakanlarda 3 ay içerisinde yeniden başlama(relaps) oranı %70’dir. Çoğu kişi bu yoksunluk belirtilerini düşünerek sigaradan vazgeçemez, bu da negatif pekiştiridir. Yeniden başlamanın türlü sebepleri vardır. Yoksunluk sıkıntısı, üzüntü, kaygı, sevinç, sigara içenlerle bir arada olmak, rahatlama isteği, yemek sonu çay, kahve ve alkol içerken sigara arayışı şeklindedir. Sigara içme arzusu, özellikle stresli durumlarda sigaranın bırakılmasından aylar sonra hatta bir yıl sonra bile devam eder. Tek bir sigara yeniden başlamaya yol açabilir. Bağımlılıktan olduğu gibi yoksunluk sendromundan da nikotinin sorumlu olduğu dumansız tütün veya nikotin sakızı kullanılmasından sonra benzer semptomların görülmesi ve nikotin verilmesi ile bu semptomların düzeltilmesi ile gösterilmiştir.Tütün bağımlılığının sonuçlarının en önemlileri öldürücü kalp-damar sistemi hastalıkları, akciğer kanseri ve KOAH denilen solunum yolu tıkanıklıklarıdır.

17.3.3.4. eSRAR

Hint keneviri (cannabis sativa): Toz esrar: mariyuna (grass, charas, kit, bang) %1-2, reçine esrar, haşiş : daha güçlüdür. %5-10, sıvı esrar : en konsantre , en güçlü ve tehlikeli esrardır. %60 oranda esrar içerir. Esrarın etken maddesi kanabinoidlerdir. Psişik bağımlılık yapar. Uygulama: sigara şeklinde solunum yolu iledir. Çabuk, kısa etkili (3 saat) dir. Ağız yolundan etki geç başlar, uzun sürer (6-8 saat). Esrarın etkisi, doza, uygulama yoluna ve kişiye göre değişir. Başlangıçta; öfori, kontrolsüz gülme zaman/mekan olgusunun bozulması, beyinde uyarı oluşur. Daha sonra gevşeme, içe dönükleşme, rüyada yaşama, düşünme ve konsantrasyon güçlüğü, taşikardi, hipotansiyon ve ağız kuruluğu meydana gelir. Yüksek dozlarda gerçeklerden kopma, paranoya ve halusinasyonların eşlik ettiği akıl hastalığı meydana gelir. Zehirlenme belirtileri: Hızlı nabız ve gözde belirgin kızarıklık çok spesifiktir. Bağımlı gençlerde; gelişmenin zayıflaması, asosyal davranışlar, motivasyon kaybı, yetenek kaybı, performans kaybı meydana gelir. Esrarın antiemetik, göz içi basıncını düşürücü, analjezik ve antikonvülsan etkilerinin tedavi değeri vardır ancak bağımlılık yapması en önemli sakıncasıdır, kullanılmaz.

31


17.3.3.5. HALUSİnOJen

Madde bağımlılığı: Gerçekte bir psikoz(delilik) hali oluştururlar. Rüyada yaşamak, yeni bir dünya yaratmak, gerçekleri değil hayalleri öne çıkarmak, hayalleri gerçek gibi yorumlamak, gerçekleri duyumsadığı gibi yorumlamak, sınırların kalkması, duyuların birbiriyle karışabilmesi (sinestezi) (renkleri işitmek, sesleri görmek)meydana gelir. Tarihte çeşitli bitkiler (bazı kaktüslerin tomurcukları, bazı mantarlar (magical mushrooms), atropa belladonna (güzelavrat otu), datura stramonium (boru çiçeği) halusinojen olarak kullanılmıştır.

Halusinojen maddeler:• LSD (liserjik asid dietil amid): 1943 yılında LSD’nin Hoffman isimli araştırmacı

tarafından bulunması ile bu madde kötü kullanılmaya başlamıştır.• Gündüz sefası (morning glory) tohumu (liserjik asit monoetil amid)• Fensiklidin (melek tozu)

Halusinojenlerle hafif veya orta derecede psişik bağımlılık oluşur. Bu maddelere hızlı ve ileri derecede tolerans gelişir. Aralarında çapraz tolerans vardır. Toksik tesirleri; panik veya akıl hastalıklarıdır. Kişi kendini yaralayabilir, intihar, saldırı , cinayet işleyebilir.

17.3.3.6. UÇUCU MADDe bağımlılığı

Azot protoksit (N2O), eter, kloroform gibi genel anestezikler, sanayide kullanılan çözücüler toluen, heptan, heksan, benzen, trikloroetilen, tiner, amil nitrit. Endüstriyel çözücülerin kullanıldığı nesneler: zamklar, kokulu silgi ve kalemler, gazlı kalemlerdir. Etkileri: alkol sarhoşluğu benzeri etki, öfori, gevşemedir. Toksik tesirleri: akıl hastalıkları, kalpte aritmiler, kemik iliği depresyonu, beyinde dejenerasyon, karaciğer ve böbrek hasarı, akciğer hastalıkları, boğulma ve ölüm

32


17.4. KAYNAKLAR• Arıkan Z: Alkol ve Madde Bağımlılığında Tedavi ve Genel İlkeleri. Turkiye Klinikleri J

Psychiatry-Special Topics 2010;3(1):28-38• Çelik Y: Nikotin Ve Sinir Sistemi, Sigarayı Bırakmaya Yönelik İlaç Uygulamaları. Turkiye

Klinikleri J Neurol-Special Topics 2010;3(1):179-84• Demirel A: Romatoid artrit tedavisinde geleneksel ve güncel yaklaşımlar. Sağlık

Bilimleri Dergisi (Journal of Health Sciences) 19(1) 74-84, 2010• Dökmeci İ. Farmakoloji İlaçlar ve Etkileri. İstanbul: Alfa Basım Yayım Dağıtım; 2007.• Goodman and Gilman. Çeviri Süzer Ö. Tedavinin Farmakolojik Temeli. İstanbul: Nobel

Tıp Kitapevi; 2009.• Iraz M: Opioid (Narkotik) Analjezik İlaç/İlaç Etkileşimleri Turkiye Klinikleri J Int Med Sci

2007, 3(31):28-32• Kayaalp, S.O. Rasyonel Tedavi Yönünden Tıbbi Farmakoloji. Cilt 1-2. 12.baskı. Ankara:

Feryal Matbaacılık; 2009.• Kesim Y.: Pharmacological effects of cigarette smoking. In: Tür A, ed. Scientific Aspect

of cigarette smoking. İstanbul: Logos publication. 2005: 35-73.• Kösüş A, Kösüş N, Çapar M: Nullipar Gebelerde Sürekli Epidural Analjezinin Maternal

ve Fetal Sonuçları Turkiye Klinikleri J Gynecol Obst 2007, 17:436-441• Rang and Dale’s. Pharmacology. 6. Baskı. Philadelphia USA: Elsevier Limited; 2007. • Singh G, Ramey DR, Morfeld D, et al.Gastrointestinal tract complications of• nonsteroidal anti-inflammatory drug treatment in rheumatoid arthritis. A

prospective• observational cohort study. Arch Intern Med.1996; 22;156(14):1530-1536.• Süzer Ö. Farmakolojinin Temelleri. II.Baskı. İstanbul: Nobel Tıp kitapevleri; 2002.• Trevor A.J, Katzung B.G, Masters S: Katzung and Trevors Farmakoloji. Çeviri. ed. Altan

M. 8. baskı. İstanbul Güneş Tıp kitapevleri 2009.

Ünİte 17 aĞri kesİcİ İlaÇlar...

Documents