ufuk Üniversitesi pediatri
TRANSCRIPT
![Page 1: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/1.jpg)
Siyanoz Nedir?
Prof.Dr. Tansu SİPAHİUFUK ÜNİVERSİTESİ, Pediatri ABD
![Page 2: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/2.jpg)
SUNUM PLANI
• SİYANOZ TANIMI • SANTRAL VE PERİFERİK SİYANOZ• OLGULARDAN ÖRNEKLER• METHEMOGLOBİNEMİLER Konjenital Methemoglobinemiler Akkiz Methemoglobinemiler
![Page 3: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/3.jpg)
SİYANOZ NEDİR?
• Cilt ve mukozalarda sağlıklı pembemsi görünüm yerine mavimsi renk değişikliği olması
![Page 4: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/4.jpg)
SİYANOZ NEDİR?• SİYANOZ arteriel kanda 02 azlığı (Stadie W-1919)• Kanın 100 ml.de 5 gr veya daha fazla
indirgenmiş Hb bulunması ile oluşan siyanotik görünüm (Lundsgaard C, Van Slyke DD. 1923)
• Cilt rengi, ırksal özellikler, total Hb düzeyleri klinik görünümde etkili.
• Anemiklerde daha fazla indirgenmiş Hb ile tablo belirgin.
![Page 5: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/5.jpg)
SİYANOZ NEDİR?
• Periferik kapiller kanın her 100 ml.sinde redükte Hb’nin 5 gr. üzerine çıkması sonucu deri ve mukozaların mavimsi renk alması
• Oksijenden ayrılmış Hb: REDÜKTE HB• Oksijen taşıyan Hb: OKSİHEMOGLOBİN• Normal koşullarda pulmoner venlerle sol
atriuma dönen kandaki tüm Hb OksiHb’dir.• Bu kanın oksijen satürasyonu %100’dür
![Page 6: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/6.jpg)
![Page 7: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/7.jpg)
• Redükte Hb >3g/100ml olduğunda da siyanoz görülebilir
• Polisitemik olan ve solunum sıkıntısı olmayan bir yenidoğanın (Hb: 25 gr) SaO2= %88 olduğu zaman siyanoz ortaya çıkar (redükte Hb: 3 gr)
• Anemisi olan bebeklerde (Hb: 8 gr) SaO2= %63 olmadıkça siyanozu tanımak güç
![Page 8: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/8.jpg)
Ciddi Anemi
Anemi
Normal
Polisitemi
%62.5
%75
%81-85
%87.5
Siyanoz; • Hb yüksek ise daha yüksek SaO2 ‘da görülürken; • Ciddi anemisi olan bebeklerde SaO2 belirgin olarak düşene kadargözlenmeyebilir.
![Page 9: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/9.jpg)
SİYANOZ
PERİFERİK SANTRALPO2 NORMALA-V O2 FARKIARTMIŞ
ARTERİYEL KANINANSATÜRASYONUVEYA ANORMAL HbARTIŞINA BAĞLI
Periferik siyanozda arteriyel oksijen NORMAL
Santral siyanozda arteriyel oksijen AZALMIŞ
![Page 10: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/10.jpg)
SANTRAL SİYANOZUN ÖZELLİKLERİ
• Oksijen saturasyonu %75’in altında• Arter-ven oksijen farkı normal• Extremiteler soğuk değil• Sadece parmaklar, tırnak yatakları, dudaklar, kulaklar ve burun gibi soğuk uç yerlerde değil; dil,ağız ve konjuktiva mukozası gibi sıcak yerlerde de siyanoz • Isıtmakla siyanoz geçmez
![Page 11: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/11.jpg)
• Düşük arteryel oksijen• Yüksek irtifada bulunma• Santral solunum merkezi bozuklukları (bulber
poliomyelit,ensefalit,beyin sapı kanaması, SSS depresanları, primer hipoventilasyon)• Respiratuar kas-iskelet sistemi bozuklukları (servikal
kord yaralanması, poliomyelit, motor nöron hastalığı, myastenia gravis, müsküler distrofiler, yelken göğüs, pnömotoraks, kifoskolyoz, morbid obezite)
SANTRAL SİYANOZ NEDENLERİ
![Page 12: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/12.jpg)
SANTRAL SİYANOZ NEDENLERİ
• Solunum sistemi bozuklukları (ağır bronşial astım, KOAH, yabancı cisim inhalasyonu, obstriktif uyku apne sendromu, kötü ventilasyon, pulmoner ödem, intersitisyal akciğer hastalıkları)
• Anatomik şantlar (siyanotik konjenital kalp hastalığı, pulmoner arteryo-venöz fistül)
• Anormal hemoglobinler
![Page 13: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/13.jpg)
Hemoglobin anomalileri:
Methemoglobinemi
Sulfahemoglobinemi
Hb M variantları
![Page 14: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/14.jpg)
SANTRAL SİYANOZ
Pulmoner kan akımında ki anormal patern
Yetersiz pulmoner kan akımı
1 ) Respratuar sorunlar ( RDS, Pnömoni, MAS, Pnömotoraks, Konjenital diyafragma hernisi)2 ) Üst solunum yolu tıkanıklıkları ( Pierre- Robin sendromu, Vasküler ring, Boyun ve yüz tümorleri)3 ) Hipoventilasyon, Apne, Perinatal asfiksi, Sepsis, Metobolizma hastalıkları, Santral sinir sistemi veya Konjenital kas anomalileri, Neonatal botulizm
1 ) Büyük arter transpoziyonu2 ) Total pulmoner venöz dönüş anomalisi3 ) Kor triatrium dexter4 ) Pulmoner arterio-venöz malformasyon
Yetersiz pulmoner oksijen alımı
1) Methb.emi2 ) Polisitemi
1 ) Artmış pulmoner vasküler rezistans ( İdiyopatik veya etyolojisi bilinen PHT, Total pulmoner venöz dönüş anomalisi, kor triatrium sinistrum)2 ) Konjenital kalp anomalileri ( TOF, Pulmoner atrezi veya İntankt ventriküler septumla birlikte olan kritik pulmoner stenoz, Triküspit kapak atrezisi, Ebstein anomalisi, Vena cava inferiorun embriyolojik kalıntısı ( Prominent eustachian valve )
Po 2 nin normal olduğu diğer nedenler
![Page 15: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/15.jpg)
PERİFERİK SİYANOZ ÖZELLİKLERİ
• Akciğerlerden sol kalbe gelen ve oradan aortaya atılan kanın oksijen saturasyonu normaldir.
• Kalp veya vazomotor kaynaklı patolojilerden dolayı kapiller yatakta dolaşımın yavaşlaması nedeni ile dokular tarafından hemoglobinden alınan oksijen miktarı artar.
• Sonuç olarak indirgenmiş hemoglobin düzeyi 5gr/dl’yi geçer ve siyanoz oluşur.
![Page 16: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/16.jpg)
PERİFERİK SİYANOZ ÖZELLİKLERİ• Arter kanında oksijen saturasyonu normaldir.• Arteriovenöz oksijen farkı artmıştır.• Kalp debisi düşüktür.• Extremiteler soğuktur ve ısıtılınca siyanoz
kaybolur.• Ağız boşluğunda, dilde siyanoz yoktur.
![Page 17: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/17.jpg)
PERİFERİK SİYANOZ NEDENLERİ
• Santral siyanoza neden olan hastalık tabloları• Ağır kalp yetmezliği, düşük kardiak debi• Arteriyel obstrüksiyon• Venöz obstrüksiyon• Vazokonstriksiyon• Soğuk maruziyeti• Raynaud Fenomeni
![Page 18: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/18.jpg)
SİYANOZ KLİNİĞİ
• AKUT SİYANOZ: Acil koşullarda başvuran hastalar: Pulm. enfeksiyonlar, Akut kalp yetm., Masif pulmoner emboli, pulm. şantlar, akut zehirlenmeler, toksinler, CO zeh.----Methb
• KRONİK SİYANOZ: Kr.AC hast., Doğumsal kardiak anomaliler, KOAH, Bronşiolitis obliterans, İnterstisiyel AC hastalığı
![Page 19: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/19.jpg)
OLGU-1• 25 y E doğumdan itibaren olan vücutta,
dudaklarda ve tırnaklarda mavileşme • Genel fizik muayenesinde: Santral siyanoz • Çomak parmak yok• Sistemik muayenede dikkat çeken bir bulgu
yoktu. • Hemoglobin: 17.2g/dl• Biyokimya: Normal • Arteryel kan gazında PaO2: 100.9mmHg ve
oksijen satürasyonu: 97.8%
![Page 20: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/20.jpg)
Olası tanınız nedir?
![Page 21: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/21.jpg)
Bu hastada doğumdan beri santral siyanozu olduğu ve asemptomatik olduğu için muhtemel tanı:
konjenital methemoglobinemi
Bu tanı arteryel kan gazının normal olmasıyla da destekleniyor.
![Page 22: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/22.jpg)
OLGU-2
• 14 yaş erkek hasta• Ateş, sarılık, koyu renkli idrar yapma, üst
abdomende 2 gündür devam eden ağrı• 4 gün önce malarya tanısı konarak klorokin,
primakin tedavisi başlanmış• Baş ağrısı, bulantı, kusma, öksürük, dispne,
göğüs ağrısı, ödem, çarpıntı,oligüri, kanama öyküsü yoktu
![Page 23: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/23.jpg)
OLGU-2 • FM’de kalp atımı 104/dk• Sarılık ve hafif siyanoz dışında anormal bulgu yoktu• SpO2 %75 (oksijensiz)• Hb: 6,8 mg/dl, BK:17000, rtc: %18 üre:110 mg/dl,
kreatinin:4,5 mg/dl, TB:9 mg/dl, DB:2,6 mg/dl, LDH:3125 U/L, SGOT:180 U/L, SGPT:78 U/L
• ALP,albumin, elektrolit:N• İdrar rengi koyu kahverengi, alkalen pH, mikroskobi N,
albumin +++• AKG: Ph:7,39 pCO2:29 pO2:179 sO2:% 99,6
![Page 24: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/24.jpg)
![Page 25: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/25.jpg)
a) Cola rengi idrar b) Normal idrar
![Page 26: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/26.jpg)
OLGU-2
• Viral seroloji Hepatit A,B,C: --• EKG: sinüs taşikardisi, radyolojik inceleme N • Abd USG: hepatosplenomegali• Periferik yayma: ısırılmış hücreler• Ko-oksimetri methemoglobin seviyesi:%3,7
![Page 27: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/27.jpg)
Mavi-kırmızı oklar ısırılmış hücreler , siyah Heinz body
![Page 28: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/28.jpg)
![Page 29: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/29.jpg)
Olası tanınız nedir?
![Page 30: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/30.jpg)
OLGU-2
AKKİZ METHEMOGLOBİNEMİ
![Page 31: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/31.jpg)
OLGU-3
• 14 günlük bebek,• Sık kusma ve morarma• Sürekli hafif bir siyanoz, • Ekstremitelerde hiperekstansiyon, jeneralize
distoni mevcut• BT:Kortikal ve subkortikal atrofi• Methb: % 15• Eritrosit ve lökositlerde cyt b5 redüktaz %5-%0
![Page 32: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/32.jpg)
OLGU-3
• 6 aylıkken diffüz atetoid hareketler, ajite• 10 aylıkken başını tutamıyor, mikrosefalik• Sık kusma, beslenme problemleri• 3.5 yaşında major hipotrofi, strabismus, kalıcı
siyanoz ve sık kusmalar• Birkaç ay içinde eksitus
![Page 33: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/33.jpg)
OLGU-3
RESESİF HEREDİTER METHEMOGLOBİNEMİ (TİP II RHM)
![Page 34: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/34.jpg)
![Page 35: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/35.jpg)
• Quentin Gibson
• 60 yıl önce (1948)
• KK hücrelerindeki glikoliz
yoluyla ilişkili bir enzimatik
lezyonun neden olduğu
ailesel methemoglobinemi
• Enzim içeren ilk herediter
bozukluk
Zurlo MG. Lancet 1989; 2: 27-30
![Page 36: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/36.jpg)
• Dr James Deeny
• 1940 ların başında
• Mavi bir adam
• Fred ve Russell Martin
• Askorbik asidle tedavi
• 1 ay sonra Fred'in siyanozu
zar zor farkedilir hale geldi
Deeny et al, Br Med J ,1943
![Page 37: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/37.jpg)
• Siyanoz altta yatan kalp hastalığına bağlı değildi
• Bu durumu familyal idiopatik methemoglobinemi
olarak açıkladılar
• Russel'ın kanındaki total hemoglobin ve oksijen
kapasitesi arasında büyük bir farklılık tespit
ettiler
![Page 38: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/38.jpg)
• Gibson 1948
• Martin ailesinde konjenital
methemoglobinemiden sorumlu cb5r daki
mutasyonlar yayınlandı (Percy ve ark. 2002)
• Percy M. Br J Haematol. 2008
![Page 39: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/39.jpg)
Eritrosit yapısı-1
• 4 hemoglobin zinciri içerir
• Her hemoglobin, 4 hem grubu içeren 4 polipeptit zincirden oluşur
• Her hem grubu 1 adet ferröz (Fe +2 ) formda demirle eşleşmiştir.
![Page 40: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/40.jpg)
![Page 41: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/41.jpg)
Eritrosit yapısı-2 • Eritrositler sadece ferröz (Fe +2 ) formda demir
içerdiğinde oksijen ile eşleşebilirler • Bu birleşme sonucunda; Oksijen demirden elektron alır • Ferröz demir (Fe +2), ferrik (Fe +3) forma dönüşür. • Fe +3 superoksit haline döner • Oksijen dokulara salındığında Fe +3 tekrar Fe +2
formuna dönüşür
![Page 42: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/42.jpg)
• Oksihemoglobindeki Fe +3, deoksijenizasyon
sonucunda tekrar Fe +2 formuna dönüşür
• Ancak bu reaksiyon mükemmel değildir
• Oksidan stress sonucu bazı hemoglobinlerdeki
Fe +3 Fe +2 ye dönüşemez
• Bu yapıya methemoglobin denir
![Page 43: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/43.jpg)
![Page 44: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/44.jpg)
• Methemoglobin, Fe +2 den kaybedilen elektron
nedeniyle oksijen ve karbondioksit
bağlayamaz
• Dokulara oksijen iletemez
• Dokulardan karbondioksit uzaklaştırılamaz,
doku hipoksisi gelişir
![Page 45: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/45.jpg)
![Page 46: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/46.jpg)
Patofizyoloji
• Methemoglobinemi kandaki methemoglobin seviyelerinin artmasıyla karakterizedir
• Oksijen dissosiasyon eğrisi sola kayar• Bu durum oksijen dağıtımını azaltır ve doku hipoksisisine neden olur
![Page 47: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/47.jpg)
• Methb normalde oksidatif strese yanıt olarak günde %3 kadar oluşturulur
• Birçok koruyucu mekanizma tarafından hızlıca methb seviyesi %1’e düşürülür
• Major enzimatik karşı düzenleyici sistem cytochrome b5-methb redüktaz yoludur
• Bu yolda cb5r NAD kullanarak methemoglobini hemoglobine redükte eder
• Bu enzimatik sistem endojen üretilen methemoglobinin %95-99 arasında dönüşümünden sorumludur
![Page 48: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/48.jpg)
![Page 49: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/49.jpg)
Nedenler
• Methemoglobinemi herediter ya da kazanılmış olabilir
• Herediter nedenler cb5r eksikliği ya da anormal hemoglobin olabilir
• Herediter formdaki hastalar yüksek methemoglobin seviyelerini belirgin klinik semptom vermeden tolere ederler
![Page 50: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/50.jpg)
Nedenler
• Kazanılmış methemoglobinemi eksojen oksidan ajanın alımından sonra olur
• Toksinler, çevresel kontaminasyon, nitrat, klorat, anilin bileşikleri methemoglobinemi nedenleri arasındadır
![Page 51: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/51.jpg)
![Page 52: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/52.jpg)
![Page 53: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/53.jpg)
• Okside edici ilaçlar ve toksik kimyasallar
vücutta methemoglobin oluşumunu artırır
• Methemoglobinemiye neden olan birçok
kimyasal vardır
Inorganic agents Nitrates – Fertilizers, contaminated well water, preservatives, industrial productsChloratesCopper sulfate – FungicidesOrganic nitrites/nitrates Amyl nitriteSodium nitriteNitroglycerinNitroprussideNitric oxideLocal anesthetics – Benzocaine, lidocaine, prilocaine, phenazopyridine (Pyridium)
Antimalarials – Primaquine, chloroquine
RasburicaseAntineoplastic agents – Cyclophosphamide, ifosfamide, flutamideAnalgesics/antipyretics – Acetaminophen, acetanilid, phenacetin, celecoxibZopiclone
Herbicides – Paraquat (dipyridylium)Methylene blue (high dose or in G6PD deficient patients ) Indigo Carmine (Indigotindisulfonate)ResorcinolAntibiotics – Sulfonamides, nitrofurans, P-amino-salicylic acid, DapsoneIndustrial/household agents – Aniline dyes, nitrobenzene, naphthalene (moth balls), aminophenol, nitroethane (nail polish remover)
![Page 54: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/54.jpg)
• Dapson, benzokain, primakin gibi ilaçlar • 138 vakalık seride %42 Dapson,%4benzocain• Benzokain lokal anestetik bir madde• Endotrekeal entubasyon, transözefageal
ekokardiogram, bronkoskopi, özefagogastroduodenoskopide kullanılır
• 242 vakalık seri %60 benzocaine bağlı
![Page 55: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/55.jpg)
Methemoglobin
• Kahverengi
• Siyanoz terimine yol açan deriye mavi rengini verir
• Normal olarak hemoglobinin % 1'i, oksijen dağıtımında doğal olarak
meydana gelen met formunda bulunur
(Jaffe´, 1981)
• Methemoglobin seviyeleri % 20 kadar yükselebilir
• % 25 sınırını aştığında semptomatik olur
(Jaffe´, 1986)
<10% methemoglobin – semptom yok10-20% methemoglobin – sadece deri rengi değişir (özellikle müköz membranlarda fark edilir)20-30% methemoglobin – Anksiyete,başağrısı30-50% methemoglobin – yorgunluk, konfüzyon,takipne ,çarpıntı50-70% methemoglobin – koma,nöbet, aritmi,asidoz>70% methemoglobin – vasküler kollaps,ölüm
![Page 56: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/56.jpg)
Tanı
• Nonspesifik semptomlarından dolayı methemoglobinemi tanısı zor
• Yüksek methb seviyelerinde kan çikolata kahverengi
• Deoksijenize kanın rengi koyu kırmızı• Oksijene maruz kalınca renk değiştirmez • Nonmethemoglobinemik kanın rengi değişir
![Page 57: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/57.jpg)
![Page 58: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/58.jpg)
Tanı • Kan gazında ölçülen oksijen saturasyonu kandaki
oksijen dağılımının parsiyel basıncından hesaplanır• Bu değer solunan oksijen içeriği , ventilasyon,
perfüzyon ve difüzyon kapasitesinden etkilenir ama methemoglobinden bağımsızdır
• Pulse oksimetri ile ölçülen saturasyonla kan gazında ölçülen farklıdır
• Buna Saturasyon gap denir• >%5 anormaldir• Yüksek methb düzeylerinde saturasyon gap % 15’e
kadar çıkabilir
![Page 59: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/59.jpg)
Tanı
• Methemoglobinemi kanda doğrudan methemoglobin ölçümüyle doğrulanır
• Ko-oksimetri MetHb monitorizasyonunda yardımcıdır
• Ko-oksimetri ışığın birçok dalga boyunu kullanarak methemoglobin, karboksihemoglobin, oksihemoglobin ve deoksihemoglobini doğru bir şekilde ayırt eder
![Page 60: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/60.jpg)
• Nedeni bilinmeyen siyanozla başvuran kişinin kan analizi methemoglobineminin saptanmasını sağlar
• Santral siyanozun nedenini anlamak için M grubu gibi hemoglobin variantlarını dışlamak önemlidir
• Alfa zincirdeki hatada siyanoz doğumda gelişir ömür boyu devam eder
• Beta globin geni varyantlarında siyanoz 3 aylıkken başlar
Histidin yerini tirozin alırHastalar siyanotiktir ama
başka semptomları yoktur Yaşam beklentileri
etkilenmez
![Page 61: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/61.jpg)
Tedavi
• Ana nokta neden olan ajan belirle ve kes • Ciddi vakalarda metilen mavisi kullanılır• Methb düzeyi %20 üzerinde semptomatik• Methb düzeyi %30 üzerinde asemptomatik• NADPH yolunu kullanıp methb redüksiyonu
artırır• Metilen mavisine yanıtsız: Exch.tx, hiperbarik
oksijen tedavisi
![Page 62: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/62.jpg)
Endojen dönüşümün % 95’inden sorumlu
NADPH-methb redüktaz
![Page 63: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/63.jpg)
• Metilen mavisi 1-2 mg/kg doz 5 dk da iv • 30 dakikada etki, 1 saat sonra doz tekrarı• Yüksek doz:7mg/kg Hemoliz ve rebound• Safra, feçes ve idrarla elimine edilir• Hastalar idrar ve feçesin mavi-yeşil renge
dönebileceği konusunda uyarılmalıdır• Metaboliti lökometilen mavisi
![Page 64: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/64.jpg)
Herediter Methemoglobinemi
• Resesif kalıtılır• NADH-sitokrom b5 redüktaz (cb5r) eksikliği• Cb5r geni kromozom 22q13qter’de yer alır• 40’tan fazla genetik mutasyon saptanmıştır• 2 alt grubu vardır:• Tip 1 (eritrosit)• Tip 2 (jeneralize)
![Page 65: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/65.jpg)
Tip 1 Resesif Konjenital Methemoglobinemi
• François (1845) ilk defa tanımlamış
• Kardiyak ve pulmoner bir nedeni olmayan
siyanozlu bir olgu
• RKM li bireyler genelde yenidoğan döneminde
siyanozla gelirler
![Page 66: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/66.jpg)
Tip 1 Resesif Konjenital Methemoglobinemi
• Persistan siyanozlu
infant
• Kardiyak ve pulmoner
hastalık yok
• Tanı: Methemoglobin
düzeyi ve cb5r enzim
aktivitesi ölçerek konur
![Page 67: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/67.jpg)
Tip 1 Resesif Konjenital Methemoglobinemi
• Tip 1 RKM ler normal yaşam beklentisi
• Yorgunluk ve dispne ana semptom
• Methemoglobin seviyeleri % 40 a çıkana kadar
birçok hasta durumlarını iyi tolere eder
![Page 68: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/68.jpg)
Tip 2 Resesif Konjenital Methemoglobinemi
• Sacerdotti ve Favini (1948)
• Bütün dokularda cytb5r eksikliği
• Beynin ciddi gelişme geriliği , Progresif mikrosefali
• MR da kortikal ve subkortikal atrofi
• Ciddi mental retardasyon, büyüme geriliği
• Opistotonus ve jeneralize hipertoniden oluşan nörolojik sendrom
![Page 69: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/69.jpg)
Tanı
• RKM tanısı koymak için cb5r enzim eksikliğini
göstermek gerekir
• Bu genelde spektrofotometrik metodla yapılır
• Öncelikle tanı enzim aktivitesi ölçülerek konmalı
• Tip 1 RKM de eksiklik sadece eritrositteyken
• Tip 2 de hem eritrosit hem lökosittedir
![Page 70: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/70.jpg)
Brain (2008), 131, 760.771 doi:10.1093/brain/awm337
![Page 71: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/71.jpg)
Hastaların kökenleri
![Page 72: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/72.jpg)
![Page 73: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/73.jpg)
![Page 74: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/74.jpg)
![Page 75: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/75.jpg)
Tip 2 RHM Klinik ÖzellikleriKlinik özellikler Yüzdesi
Siyanoz 100
Mikrosefali 100
Büyüme geriliği 82
Jeneralize distoni 100
Aksiyel hipotoni 100
Koreo atetoz 100
Yürüme güçlüğü 100
Konuşma güçlüğü 100
Strabismus 88
Yutma zorluğu 83
![Page 76: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/76.jpg)
Tip 1 RKM
• Ciddi methemoglobinemi olgularında tedavi seçimi metilen
mavisi tek başına ya da askorbik asidle kombinasyonudur
• Askorbik asid methemoglobini direk düşürse de reaksiyon
oranı yavaştır
• Hafif vakalarda askorbik asid tek başına siyanozu
hafifletmek için kullanılır
Askorbik asit methemoglobini in vitro olarak enzimatik olmayan yoldan indirger
Fizyolojik koşullarda methemoglobinin askorbik asit ile redüksiyonu, NADH bağımlı methemoglobin redüktaz sistemine göre çok daha az önem taşır
Askorbik asidin methemoglobinemi tedavisindeki yeri, daha çok kalıtsal methemoglobinemide uzun süreli ve oral kullanımla ilgilidir
Prematüre bebeklerde intravenöz askorbik asit kullanımı ile eritrositlerde Heinz-body oluşumu ve hemoliz bildirilmiştir
![Page 77: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/77.jpg)
Tip 2 RKM de Tedavi
• Günlük 200-500 mg askorbik asidle düzeltilebilen ciddi
methemoglobinemi görülebilir
• Defektif yağ asidi sentezinden dolayı nörolojik
semptomlar için efektif bir tedavi yoktur
• Miyelin fosfolipid sentezi için oleik asid sağlamakta
Cytb5r gereklidir
• Tip 2 RKM li hastalar nadiren erişkin çağa ulaşır
![Page 78: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/78.jpg)
• Metilen mavisi NADPH redükte substrat oluşumunu stimüle eder
• Metilen mavisinin etkisi G6PD eksikliği olanlarda blokedir
• Metilen mavisi kullanımı hemolize neden olabilir
• Methemoglobinemi ve G6PD eksikliği kombine olanlarda kullanılmamalıdır
![Page 79: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/79.jpg)
• Herediter methemoglobin için henüz kür yoktur
• Bu hastalar okside edici ilaçlardan kaçınmalıdır• Kozmetik defektler için (mavi cilt) tedavi • Ancak uzun dönem yüksek doz askorbik asitle
tedavi böbrekte sodyum oksalat taşlarına neden olabilir
![Page 80: Ufuk Üniversitesi Pediatri](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062523/587004f01a28ab427f8b5d3d/html5/thumbnails/80.jpg)
Teşekkürler