U�IVERSIDADE CA�DIDO ME�DES

PÓS-GRADUAÇÃO “LATO SE�SU”

PROJETO A VEZ DO MESTRE

ACOLHIME�TO E AVALIAÇÃO DE RISCO EM UMA GRA�DE EMERGÊ�CIA PEDIÁTRICA

POR: LUIZ ROBERTO VIA��A DE OLIVEIRA

ORIE�TADOR: Prof. Ana Paula Alves Ribeiro

Rio de Janeiro 2009

2

UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES

PÓS-GRADUAÇÃO “LATO SENSU”

PROJETO A VEZ DO MESTRE

ACOLHIME�TO E AVALIAÇÃO DE RISCO EM UMA GRA�DE

EMERGÊ�CIA PEDIÁTRICA

Apresentação de monografia à Universidade

Candido Mendes como requisito parcial para

obtenção do grau de especialista em

Administração em Saúde.

Por: Luiz Roberto Vianna de Oliveira

3

AGRADECIMENTOS

Aos colegas de trabalho, staffs da rotina e

emergência, residentes e internos do Serviço de

Pediatria do Hospital Souza Aguiar, ao Serviço de

Epidêmio e de Otorrino, pessoas que muito

contribuíram para a confecção desse trabalho.

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DEDICATÓRIA

Dedico essa monografia a minha mãe,

Maria José, a minha mulher Lucia e a

meus filhos, pela paciência que sempre

tiveram para com o meu trabalho.

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LISTA DE SIGLAS

ACR – Acolhimento com Classificação de Risco

AIDIP – Programa de Atenção as Doenças Prevalentes na Infância

AHA – American Heart Association

AP – Área Programática

AVM – Instituto A Vez do Mestre

BE – Boletim de Emergência

BPM – Batimentos por Minuto

CONASS – Conselho Nacional de Secretários de Saúde

CONASEMS – Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde

CFM – Conselho Federal de Medicina

CREMERJ – Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro

CS – Conselhos de Saúde

CTI Ped. – Centro de Tratamento Intensivo Pediátrico

CTQI – Centro de Tratamento de Queimados Infantil

ENA – Emergency Nurses Association

GBACR – Grupo Brasileiro de Acolhimento com Classificação de Risco

GE – Grande Emergência

GSE – Grupo de Socorro de Emergência

GTE – Grupo de Trabalho em Emergência

GTH – Grupo de Trabalho em Humanização

HMSA – Hospital Municipal Souza Aguiar

HMLJ – Hospital Municipal Lourenço Jorge

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HPS – Hospital de Pronto Socorro

IRPM – Incursões Respiratórias por Minuto

MS – Ministério da Saúde

PALS – Pediatric Advanced Life Suport

PCR – Parada Cardio respiratória

PNH – Política Nacional de Humanização

PRN – Programa Nacional de Ressuscitação

PS – Pronto Socorro

PSF – Programa de Saúde da Família

UNICAMP – Universidade de Campinas

SAMU – Serviço de Atendimento Móvel de Urgência

SAV – Suporte Avançado de Vida

SBV – Suporte Básico de Vida

SPA – Setor de Pronto Atendimento

SUS – Sistema Único de Saúde

UNICAMP – Universidade de Campinas

UPA – Unidade de Pronto Atendimento

UPG – Unidade de Pacientes Graves

UTI – Unidade de Tratamento Intensivo

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RESUMO

Este trabalho procura evidenciar a necessidade de se agilizar e melhorar a qualidade do atendimento na porta de entrada de uma grande emergência pediátrica, pública, na cidade do Rio de Janeiro. Tendo em vista a grande demanda por este tipo de atendimento, observa-se a necessidade da modificação da antiga lógica onde se priorizava a ordem de chegada. A estratégia proposta é a do Acolhimento com Avaliação e Classificação de Risco, onde o agravo à saúde, o grau de sofrimento ou a gravidade do paciente é o que determina qual paciente deverá ter prioridade no atendimento. Esta mudança de paradigma é defendida pela Política Nacional de Humanização, do Ministério da Saúde. Também é apresentado um histórico do SUS, do Acolhimento e da Classificação de Risco no mundo e no Brasil e, em destaque, o hospital Souza Aguiar e o seu serviço de Pediatria, para o qual este estudo foi realizado. A seguir define-se Conceitos e Recomendações do Cremerj e finalmente é apresentado modelo de protocolo de atendimento com Acolhimento e Classificação de Risco em Pediatria. Palavras-chaves: acolhimento, classificação de risco, humanizasus, porta de entrada, equidade, integralidade.

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METODOLOGIA

Os métodos utilizados para o desenvolvimento dessa monografia foram

baseados em pesquisas bibliográficas, consultas via internet a sites

especializados, a monografias da AVM, consulta às cartilhas do PNH, do

Ministério da Saúde, material estatístico-epidemiológico e de arquivo histórico

do H. M. Souza Aguiar, material informativo oriundo de reuniões na Secretaria

Municipal de Saúde, e avaliações de campo.

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SUMÁRIO Página

INTRODUÇÃO 10

CAPÍTULO I - ACOLHIMENTO: UM HISTÓRICO EM HOSPITAIS 13

CAPÍTULO II - APRESENTAÇÃO 26

CAPÍTULO III - CONCEITOS E RECOMENDAÇÕES 28

CAPÍTULO IV - OPERACIONALIZAÇÃO 32

CONCLUSÃO 42

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 45

ANEXOS 46

ÍNDICE 50

10

INTRODUÇÃO

O presente trabalho tem por objetivo organizar a porta de entrada da

emergência pediátrica, de um grande hospital público, no Rio de Janeiro, com a

intenção de agilizar e melhorar a qualidade de atendimento inicial. A estratégia

proposta é a utilização do Acolhimento com Avaliação e Classificação de

Risco conforme as diretrizes propostas pela Política Nacional de Humanização

(PNH), do Ministério da Saúde.

Com a crescente demanda e procura dos serviços de urgência e

emergência pediátricas, observou-se um enorme fluxo de “circulação

desordenada” dos usuários nas portas dos pronto-socorros, tornando-se

necessária a reorganização do processo de trabalho deste serviço de saúde,

de forma a atender os diferentes graus de especificidade e resolutividade, na

assistência realizada aos agravos agudos, de forma que o atendimento

prestado fosse de acordo com diferentes graus de necessidade ou sofrimento,

e não mais impessoal e por ordem de chegada.

O Acolhimento é uma ação técno-assistencial que pressupõe a

mudança da relação profissional/usuário e sua rede social, através de

parâmetros técnicos, éticos, humanitários e de solidariedade. A tecnologia de

Avaliação com Classificação de Risco, pressupõe a determinação de agilidade

no atendimento a partir da análise, sob a ótica de protocolo pré-estabelecido,

do grau de necessidade do usuário, proporcionando atenção centrada no nível

de complexidade e não na ordem de chegada. Desta maneira exerce-se uma

avaliação e uma ordenação, classificação da necessidade, distanciando-se do

conceito tradicional de triagem e suas práticas de exclusão, já que todos serão

atendidos.

Estas duas tecnologias, Acolhimento e Avaliação / Classificação de

Risco, portanto, têm objetivos diferentes, mas complementares, podendo, dada

singularidade dos serviços, coexistirem ou funcionarem separadamente no

contexto físico, mas jamais díspares no processo de trabalho.

Conforme a Cartilha do PNH é preciso estabelecer no cotidiano, o

11

princípio da universalidade do acesso – todos os cidadãos devem poder ter

acesso aos serviços de saúde – e a responsabilização das instâncias públicas

pela saúde dos indivíduos. Isto deve ser implementado com a conseqüente

constituição de vínculos entre os profissionais e a população, empenhando-se

na construção coletiva de estratégias que promovam mudanças nas práticas

dos serviços, onde a defesa e afirmação de uma vida digna de ser vivida seja

adotada como lema.

De acordo com a Constituição Federal de 1988, em seu artigo 196:

“Saúde é um direito de todos e um dever do Estado,

garantido mediante políticas sociais e econômicas que

visem a redução dos riscos de doenças e de outros

agravos, bem como o acesso universal e igualitário às

ações e serviços para sua promoção, proteção e

recuperação.” ( BRASIL, 1988)

Com a implantação do Acolhimento com Classificação de Risco no

serviço de Pediatria do Hospital Municipal Souza Aguiar, espera-se obter os

seguintes resultados:

- Priorização do atendimento aos pacientes de maior gravidade;

- Redução de filas e do tempo de espera, com ampliação do acesso;

- Atendimento acolhedor e resolutivo baseado em critérios de risco;

- Implantação de modelo de atenção com responsabilização e vínculo;

- Garantia dos direitos dos usuários;

O SUS apresenta inúmeros avanços em seu processo de construção,

porém tem desafios importantes a superar: o Acolhimento nem sempre

adequado, a pouca valorização do trabalho em saúde, a não formação de

vínculo entre usuários e equipes e a fragmentação das ações no processo da

atenção são alguns exemplos.

Instituída em 2003, a PNH tem o objetivo de efetivar os princípios do

SUS nas práticas de atenção e de gestão e trabalha com três grandes

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objetivos, que são:

- Ampliar as ofertas da PNH aos gestores e aos conselhos de saúde,

priorizando a atenção básica / ambulatorial e hospitalar, com ênfase nos

Hospitais de Urgência e Universitários.

- Incentivar a inserção da valorização dos trabalhadores do SUS na

agenda dos gestores, dos conselhos de saúde e das organizações da

sociedade civil.

- Divulgar a PNH e ampliar os processos de formação e produção de

conhecimento em articulação com movimentos sociais e instituições.

A PNH disponibiliza aos gestores diversos dispositivos entendidos como

tecnologias ou modos de implementar a humanização. Entre esses os

principais são:

- Acolhimento com classificação de risco nas unidades de saúde.

- Equipe de referência e de apoio matricial.

- Projeto de saúde coletiva e de rede de continuidade de atenção.

- Construção coletiva da ambiência.

- Gestão compartilhada

- Sistemas de escuta qualificada.

- Grupo de Trabalho em Humanização (GTH).

Neste contexto, a Secretaria Municipal de Saúde definiu o Hospital

Souza Aguiar como piloto na implantação da política de Acolhimento com

Avaliação e Classificação de Risco na cidade do Rio de Janeiro. Neste

momento este projeto encontra-se em fase de estruturação e implantação, não

só no Serviço de Pediatria, como também em todo o hospital.

13

1. ACOLHIMENTO: UM HISTÓRICO DA PORTA DE

ENTRADA EM HOSPITAIS

1.1 O SUS, SUAS DIRETRIZES E PRINCÍPIOS.

A Constituição de 1988 incorpora conceitos, princípios e uma nova lógica

de organização da saúde propostos pelo movimento de reforma sanitária,

expressos nos artigos de 196 a 200:

A. o conceito de saúde entendido numa perspectiva de articulação de

políticas econômicas e sociais;

B. a saúde como direito social universal derivado do exercício da

cidadania plena e não mais como direito previdenciário;

C. a caracterização dos serviços e ações de saúde como de

relevância pública;

D. a criação de um Sistema Único de Saúde (descentralizado, com

comando único em cada esfera de governo, atendimento integral e

participação da comunidade);

E. a integração da saúde à Seguridade Social.

Os interesses corporativos do setor privado e as divergências internas

no poder executivo retardaram a regulamentação da saúde, sendo publicada

apenas em setembro de 1990 a Lei 8.080 – Lei Orgânica da Saúde, que dispõe

sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a

organização e o funcionamento dos serviços de saúde, regulamentando o

capítulo da saúde na Constituição e reafirmando princípios e diretrizes como a

universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de

assistência, a integralidade de assistência, participação da comunidade,

descentralização político administrativa, com direção única em cada esfera de

governo e ênfase na descentralização dos serviços para os municípios e

regionalização e hierarquização da rede de serviços de saúde, entre outros.

Porém, o presidente Collor (1990) efetuou um conjunto de vetos na

proposta aprovada pelo Congresso Nacional em dois eixos essenciais para a

14

implantação do SUS: o da participação popular e controle social (Conselhos e

Conferências de Saúde) e o do financiamento do SUS (transferência direta e

automática de recursos a estados e municípios, eliminação de convênios e

definição dos critérios de repasse). Também não foram incluídos dispositivos

de regulação do setor privado, inclusive da atenção médica supletiva e do setor

de alta tecnologia.

Estes vetos geraram intensa reação do movimento de saúde,

coordenado pela Plenária Nacional de Saúde, forçando um acordo entre as

lideranças partidárias no Congresso e o Governo, que resultou na Lei 8.142, de

28/12/90, que dispõe sobre a participação da comunidade da gestão do SUS,

através das Conferências de Saúde, que deverão se reunir a cada quatro anos,

com a representação dos vários seguimentos sociais, para avaliar a situação

de saúde e propor as diretrizes para a formulação da política de saúde nos

níveis correspondentes: municipal, estadual e nacional e dos Conselhos de

Saúde, que são órgãos colegiados compostos por representantes do governo,

prestadores de serviços, profissionais de saúde e usuários, que em caráter

permanente e deliberativo, atuam na formulação de estratégias e no controle

da execução da política de saúde na instância correspondente, inclusive nos

aspectos econômicos e financeiros. O Conselho Nacional de Secretários de

Saúde – CONASS e o Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde

– CONASEMS terão representação no Conselho Nacional de Saúde. A Lei

8.142 dispõe ainda sobre as transferências inter governamentais de recursos

financeiros, criando os Fundos de Saúde, em cada instância de governo e

determinando que os repasses de recursos sejam feitos automaticamente, de

fundo a fundo.

A edição da Política Nacional de Atenção às Urgências (portaria MS

1863/03) e a descisão de iniciar sua implementação pelo componente pré-

hospitalar móvel, através dos Serviços de Atendimento Móvel de Urgência –

SAMU (portaria 1864/03), tem configurado uma grande demanda por

qualificação das equipes de regulação médica de urgências. Este processo de

trabalho ainda bastante novo em nosso país, desponta com enorme potencial

de organização dos fluxos de atenção às urgências e, mais do que isso como

15

poderosa ferramenta de inclusão e garantia de acesso equânime aos

acometidos por agravos urgentes, de qualquer natureza. Claro que este

percurso promete ser longo e seus caminhos bastante tortuosos. Muitos

poderão julgá-lo extenuante e infindável, mas a busca da melhoria da

qualidade de vida e saúde é, realmente um processo complexo, em torno do

qual devemos nos organizar e reorganizar sistematicamente.

1.2 PRINCÍPIOS DOUTRINÁRIOS DO SUS

Como Universalidade entende-se que todas as pessoas têm direito à

saúde, independente de cor, raça, religião, local de moradia, situação de

emprego ou renda, etc. A saúde é direito de cidadania e dever dos governos

municipais, estaduais e federal. Deixa de existir, assim, a figura do "indigente",

antes composta pelos brasileiros não incluídos no mercado formal de trabalho.

O conceito de Equidade diz que todo cidadão é igual perante o Sistema

Único de Saúde e será atendido e acolhido conforme as suas necessidades.

Os serviços de saúde devem considerar que em cada população existem

grupos que vivem de formas diferentes, ou seja, cada grupo, classe social ou

região tem seus problemas específicos, com diferenças em relação ao seu

modo de viver, de adoecer e também com diferentes oportunidades de

satisfazer suas necessidades de vida.

Assim, os serviços de saúde devem reconhecer e acolher estas diferenças

e trabalhar para atender a cada necessidade, com respostas rápidas e

adequadas, diminuindo as desigualdades existentes na qualidade de vida e

saúde de diferentes camadas sócio-econômicas da população brasileira.

As ações de saúde devem ser combinadas e voltadas ao mesmo tempo

para a proteção, recuperação e reabilitação das condições de saúde dos

brasileiros, como forma de Integralidade, buscando a maior autonomia possível

para cada cidadão, dentro das especificidades de sua situação. Os serviços de

saúde devem funcionar atendendo o indivíduo como um ser humano integral

16

submetido às mais diferentes situações de vida e trabalho, que o levam a

adoecer e a morrer.

Desta forma o atendimento deve ser feito para a sua saúde e não somente

para as suas doenças. Isto exige que o atendimento seja feito também para

erradicar as causas e diminuir os riscos, além de tratar os danos.

1.3 PRINCÍPIOS ORGANIZACIONAIS DO SUS:

A - Regionalização e Hierarquização:

A rede de serviços do SUS deve ser organizada de forma regionalizada

e hierarquizada, permitindo um conhecimento maior dos problemas de saúde

da população de uma área delimitada, favorecendo ações de vigilância

epidemiológica e sanitária, controle de vetores, educação em saúde, além das

ações de atenção ambulatorial e hospitalar em todos os níveis de

complexidade.

O acesso da população à rede deve se dar através dos serviços de nível

primário de atenção, que devem estar qualificados para atender e resolver os

principais problemas que demandam serviços de saúde. Os que não forem

resolvidos neste nível deverão ser referenciados para os serviços de maior

complexidade tecnológica.

B - Resolutividade:

Esse sistema deve estar apto, dentro do limite de sua complexidade e

capacidade tecnológica, a resolver os problemas de saúde que levem um

paciente a procurar os serviços de saúde, em cada nível de assistência.

Deve, ainda, enfrentar os problemas relacionados ao impacto coletivo

sobre a saúde, a partir da idéia de que os serviços devem se responsabilizar

pela vida dos cidadãos de sua área ou território de abrangência, resolvendo-os

também até o nível de sua complexidade.

17

C - Descentralização:

É entendida como uma redistribuição das responsabilidades às ações e

serviços de saúde entre os vários níveis de governo, a partir da idéia de que

quanto mais perto do fato a decisão for tomada, mais chance haverá de acerto.

Deverá haver uma profunda redefinição das atribuições dos vários níveis de

governo, com um nítido reforço do poder municipal sobre a saúde (a este

processo dá-se o nome de municipalização).

Aos municípios cabe, portanto, a maior responsabilidade na

implementação das ações de saúde diretamente voltadas para os seus

cidadãos. A Lei 8.080/90 e as NOB’s (Normas Operacionais Básicas do

Ministério da Saúde) que se seguiram definem precisamente o que é obrigação

de cada esfera de governo.

1.4 O ACOLHIMENTO E A CLASSIFICAÇÃO DE RISCO NO MUNDO

A triagem existe desde que o primeiro serviço de urgência foi criado. O

termo triar vem do verbo francês trier que quer dizer tipar, escolher.

Segundo o Grupo Brasileiro de Acolhimento com Classificação de Risco

em 1898, Glasgow, Sir D' Arcy Powerin descrevia um hospital em Londres no

qual os pacientes começavam a se amontoar nas escadas às 8:30h, mas não

podiam entrar antes das 9:00h. As portas eram então abertas para um paciente

por vez. A enfermeira perguntava sua queixa para depois encaminhar para o

clínico ou o cirurgião.

Nos Estados Unidos (EUA), a triagem foi usada inicialmente pelos

militares para escolher soldados feridos em batalha com o objetivo de

estabelecer prioridades de tratamento. Soldados feridos eram classificados por

gravidade de suas lesões :

l Gravemente traumatizados, considerados não viáveis ;

l Os que necessitavam de cuidados imediatos, viáveis ;

l Aqueles que podiam aguardar tratamento com segurança.

18

O grande objetivo da triagem era devolver o maior número de soldados

para o campo de batalha e o mais rápido possível, técnica utilizada para

guerras ou grandes catástrofes, não aplicável à população civil. Mudanças no

sistema de saúde americano forçaram os pronto socorros (PS) a avaliar

alternativas na abordagem do aumento da demanda de atendimentos, nos

anos de 1950 a 1960. Nessa ocasião houve uma mudança na prática médica,

os médicos de família e particulares passaram a ser raros. As visitas médicas

se transformaram em consultas agendadas em consultórios e os pronto

socorros tornaram-se o principal local de atendimento quando os consultórios

estavam fechados. Além disso mais médicos se tornaram especialistas, com

poucos generalistas. Os PS começaram a ter grande aumento da demanda, o

que ocasionou o seu uso por pacientes menos graves, surgindo então a

necessidade de um método para classificar pacientes e identificar aqueles com

necessidade imediata de cuidados. Médicos e enfermeiros que tinham

experiência com o processo efetivo de triagem nos campos de batalha

introduziram esta técnica nas emergências civis com extremo sucesso.

A primeira referência de triagem fora do período de grandes catástrofes

foi em 1963 em Yale.

Os três sistemas mais comuns de triagem nos EUA foram:

_ Trafic director ( fluxista ), o mais simples. Um funcionário administrativo

conduz o paciente para o local de atendimento ou para uma sala de espera,

baseado em sua impressão inicial;

_ Spot-check, útil para emergências de pequena demanda, quando não

é custo-efetiva já que os pacientes não esperam. O funcionário registra o

paciente e o encaminha à enfermeira da triagem, a qual classifica sua

gravidade baseada numa breve abordagem;

_ Comprehensive triage, o sistema mais avançado, ainda é usado e

endossado pela Emergency Nurses Association (ENA) Standards of

Emergency Nursing Practice. A enfermeira emergencista tria cada paciente e

determina a prioridade de cuidado baseada nas necessidades físicas de

desenvolvimento e demandas psicossociais, assim como fatores que

influenciam o acesso. A triagem deverá ser feita por enfermeira experiente em

19

emergências e o objetivo é, rapidamente, conseguir informações suficientes

para determinar a gravidade (ENA,1999, p.23). Deve ser feita em 2 a 5

minutos.

Na Austrália, pacientes que procuravam assistência médica não eletiva

no final dos anos 1960 não eram sempre classificados:

_ Aqueles que chegavam de ambulância eram priorizados;

_ Os que caminhavam eram avaliados por ordem de chegada.

Em meados de 1970 foi criado no Box Hill Hospital, em Melbourne , uma

escala de cinco prioridades, baseada em tempo, com identificação por

adesivos na ficha de atendimento médico. Esta escala foi depois um pouco

modificada com melhores descritores de urgências e necessidade de cuidados

médicos e ficou conhecida como Ipswich Triage Scale, que em 1990 foi

informatizado e testado em hospitais australianos quanto a utilidade,

aplicabilidade e validade.

1.5 O ACOLHIMENTO NO BRASIL

No Brasil, a partir da eleição do Presidente Luiz Inácio Lula da Silva,

em 2002, O professor da UNICAMP, Gastão Wagner é convidado para ser

Secretário Executivo do Ministério da Saúde (MS), junto com alguns de seus

colaboradores, que já vinham experimentando criações públicas no campo da

saúde coletiva. Conceitos como transversalidade, humanização, acolhimento e

classificação de risco tornaram-se frequentes. Frente ao “desafio de um outro

fazer”, tomou-se as filas de espera dos hospitais públicos como um ponto a

diferir. E como fazer? O Hospital Mario Gatti já vinha experimentando o

Acolhimento com Classificação de Risco desde 2001, com base no protocolo

Canadense trazido pelo Dr. Flavio de Sá, docente da UNICAMP, que já o havia

implantado no pronto socorro do hospital de Paulínia no ano de 1993. O

processo de Classificação de Risco era feito por auxiliares de enfermagem com

área exclusiva para este fim. A partir daí, foi escrito documento com esta

sistemática que serviu de base para outros hospitais. Em 2004 o QualiSUS o

toma como um dispositivo e o implanta em vários locais.

20

1.6 O HOSPITAL MUNICIPAL SOUZA AGUIAR ( HMSA)

No município do Rio existem numerosos hospitais municipais,

entre os quais se sobressaem as unidades de emergência de grande e

médio porte em um total de seis unidades: Hospital Municipal Souza Aguiar,

Hospital Municipal Miguel Couto, Hospital Municipal Salgado Filho, Hospital

Municipal Lourenço Jorge, Hospital Municipal do Andaraí e Hospital

Municipal Paulino Werneck.

O Hospital Municipal Souza Aguiar foi fundado em 01 de

novembro de 1907, na Rua Camerino, no coração da cidade, que já se

encontrava com 800.000 habitantes. Nesta época, era prefeito do Distrito

Federal o engenheiro e militar Francisco Marcelino de Souza Aguiar e a obra

foi objeto de polêmica, principalmente por parte dos médicos particulares que

nele viam uma concorrência desleal. Três anos após, prestigiado pelo povo, o

prefeito Souza Aguiar, transferiu a obra para a praça da República, números

87 e 89 e, neste local, inaugurou o Hospital Pronto Socorro, em 17 de

outubro de 1910. Com o aumento do número de atendimentos, houve a

necessidade da construção de um novo prédio inaugurado em 20 de

setembro de 1925, chamado de Pronto Socorro.

Posteriormente, em 02 de junho de 1955, data de centenário de

nascimento do Marechal Souza Aguiar, o Pronto Socorro passou a se chamar

Hospital Geral Souza Aguiar, tendo em vista o ato do prefeito Alim Pedro,

Decreto número 126.865. Em 29 de setembro de 1965, o então Governador

do Estado da Guanabara Carlos Lacerda inaugurou as novas reformas do

Hospital.

Em 15 de março de 1975, permitido pelo artigo terceiro da

Constituição Federal, deu-se a fusão das duas unidades federais, de que

resultou o atual Estado do Rio de Janeiro, cuja capital e mais treze

municípios integram-se na forma de região metropolitana. A partir desta

fusão, o hospital ganhou o nome atual de Hospital Municipal Souza Aguiar.

O hospital está hoje subordinado à Prefeitura da Cidade do Rio

de janeiro e à Superintendência de Serviços de Saúde da Secretaria

21

Municipal de Saúde. A sua estrutura é composta por 30.000 metros

quadrados de área construída, distribuídas pelos seus 08 (oito) andares,

possui em seus quadros funcionais uma média de 3.000 (três mil)

funcionários, composto por cerca de 600 (seiscentos) médicos e 1.200 (hum

mil e duzentos) profissionais de enfermagem (enfermeiros e auxiliares de

enfermagem), disponibilizando 520 (quinhentos e vinte) leitos hospitalares,

com média de 80 (oitenta) leitos por andar, bem como um Setor de

Emergência onde permanecem 140 (cento e quarenta) pacientes em

observação ou aguardando internação.

A unidade é localizada no Centro e integra a área de

Planejamento – AP 1.0. Esta área engloba, além do Centro, os bairros da

Saúde, Gamboa, Santo Cristo, Caju (zona portuária), Catumbi, Rio Comprido,

Cidade Nova, Estácio, São Cristóvão, Benfica, Mangueira, Vasco da Gama,

Santa Tereza, bem como a Ilha de Paquetá.

O hospital Municipal Souza Aguiar dispõe atualmente de 523

leitos distribuídos nos sete andares da unidade, oferecendo serviços de

emergência, ambulatório e internação.

O HMSA é o maior Hospital Geral de Emergência da Prefeitura

da Cidade do Rio de Janeiro, além de ser a emergência de maior

complexidade. Segundo Nogueira (2001) quanto à clientela que busca

atendimento no HMSA 20% são de pacientes da chamada AP 1.0; 0,51% são

de outras áreas da cidade e 29% de outros municípios. A lógica de

atendimento, portanto, é de um Hospital metropolitano.

De acordo com o mesmo autor, entre as vagas e leitos 47% são

cirúrgicos, 21% são clínicos, 18% são de emergência e 14% de UTI / UPG.

Quanto ao perfil de atendimento observa-se que:

ü 5% são casos de trauma, 66% são do Pronto Socorro Adulto, 23% do

Pronto Socorro Infantil e 6% do Ambulatório de follow up (retorno pós-

cirúrgico);

ü A relação entre atendimento e internação é de 3,5%; e a relação entre

internação e cirurgia é de 59%;

22

ü Das cirurgias 66% são de emergência / urgência e 34% são

consideradas eletivas.

Observando a série histórica de atendimentos realizados pelo

HMSA constata-se que passa de 165.756 em 1990 para mais de 350.000 em

2000, um aumento de mais de 100%. Desses atendimentos verifica-se que

os traumas, apesar de expressivos, são superados largamente pelos não

traumáticos, sendo a origem desses usuários na doença crônica

descompensada, como é o caso da diabetes e da hipertensão arterial de

serem usuários, na sua maioria , com mais de 50 anos de idade.

O Serviço de Emergência é composto por sete equipes, as quais foram

nomeadas homenageando médicos ilustres da época e até hoje assim são

chamadas e são assim divididas:

- Equipe Álvaro Ramos. Homenagem ao Dr. Álvaro Porfírio de

Andrade Ramos, nascido em 1872, formado pela Faculdade de Medicina do

Rio de Janeiro em 1896. Defendeu tese sobre “Ressecção do Cotovelo” em

1900 . Plantão: terças-feiras de dia, e sábados à noite.

- Equipe Daniel de Almeida. Homenagem ao Dr. Daniel de

Oliveira Barros D’Almeida, nascido em 1859. Publicou diversos trabalhos

sobre narcose e raquianestesia, sendo o pioneiro no uso do éter no Brasil.

Plantão: quartas-feiras de dia e domingo à noite.

- Equipe Benjamin Baptista. Homenagem ao Dr. João Benjamin

Ferreira Baptista, nascido em 1869. Seus estudos anatômicos o tornaram

famoso na área de Anatomia Descritiva. Seu filho Benjamin Vinelli Baptista foi

chefe de equipe no HMSA. Plantão: quintas-feiras de dia e segundas à noite.

- Equipe Chapot-Prevost. Homenagem ao Dr. Eduardo Chapot-

Prevost, nascido em 1864. Escreveu vários trabalhos tendo se notabilizado

como cirurgião, com ele iniciou-se a fase moderna da cirurgia brasileira.

Plantão: sextas-feiras de dia e terças à noite.

- Equipe Domingos de Góes. Homenagem ao Dr. Domingos de

Góes, nascido em 1856, diplomado pela Faculdade de Medicina do Rio de

23

Janeiro. Defendeu tese sobre “Paralisias” em 1881. Foi eleito para a

Academia Nacional de Medicina, em 1886. Plantão: sábados de dia e

quartas à noite.

- Equipe Catta-Pretta. Homenagem ao Dr. Lucas Antônio de

Oliveira Catta-Pretta, nascido em 1829, diplomado pela Faculdade de Medicina

do Rio de Janeiro. Foi presidente da Sociedade de Medicina e Cirurgia e

ocupou o cargo de Médico da Imperial Câmara. Plantão: domingos de dia e

quintas à noite.

- Equipe Samuel Pereira. Homenagem ao Dr. Samuel Pereira,

nascido em 1894, diplomado pela Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro.

Cirurgião da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro. Plantão: segundas-

feiras de dia e sextas à noite.

É interessante assinalar a grande afinidade que existiu entre a

Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro e o HMSA, na época conhecido

como Hospital de Pronto Socorro, tendo como sigla H.P.S. Médicos famosos

como Darcy Monteiro, que na época ocupava a chefia da 13* enfermaria da

Santa Casa foi várias vezes diretor do hospital atingindo mais tarde a

Secretaria Municipal de Saúde.

O Dr. Paulo Niemeyer, que tinha atividade neurocirúrgica na Santa

Casa, foi nomeado chefe de neurocirurgia do hospital Souza Aguiar. Foi o

pioneiro da neurotraumatologia no Rio de Janeiro. De sua escola surgiram

vários neurocirurgiões, que se espraiaram por todo o território nacional.

Os pacientes que sofriam queimaduras, eram internados em uma

enfermaria próxima ao serviço de clínica médica do hospital. Surge então a

figura de Ivo Pitanguy, até então cirurgião geral da equipe Chapot-Prevost, o

qual demonstrou grande interesse por esses pacientes, quando foi criado o

serviço de cirurgia plástica e reparadora. Episódio semelhante à

neurotraumatologia ocorreu com a cirurgia plástica; Pitanguy atendia no pronto

socorro os casos urgentes de queimaduras, e na Santa Casa, os casos

eletivos.

Mais tarde Pitanguy conseguiu espaço na Santa Casa, onde hoje

existe o serviço de cirurgia plástica e reparadora, tendo sido um dos pioneiros

24

da especialidade, projetando-se, como Niemeyer, nacional e

internacionalmente e criando inúmeros discípulos.

No ano de 2007, foram realizadas obras de remodelação do

hospital, quando foi comemorado o centenário de sua fundação. Na ocasião

ocorreram inúmeros eventos científicos com a presença de várias autoridades

da área de saúde dos governos municipal, estadual e federal.

1.7 SERVIÇO DE PEDIATRIA DO H.M.S.A.

O Serviço de Pediatria do HMSA foi criado na década de1960 por

iniciativa do Dr. Benedito Santos Araújo e Dr. Pereira Junior e hoje é composto

pelos setores de Pronto Atendimento (SPA), Grande Emergência, Enfermaria,

Centro de Tratamento Intensivo Pediátrico (CTI Ped.), e Centro de Tratamento

de Queimados Infantil (CTQI).

Hoje, o Serviço de Pediatria, ocupa todo o sétimo andar do HMSA

com 71 leitos, sendo 38 leitos de enfermaria geral, 11 leitos em enfermaria de

Cirurgia Pediátrica, 11 leitos de Neurocirurgia Pediátrica, além do Centro de

Tratamento de Queimados Pediátrico com mais 11 leitos.

O Setor de Pronto Atendimento Pediátrico funciona no primeiro

andar, assim como as salas vermelha e amarela, em ambiente contíguo.

No segundo andar, situam-se 19 leitos de retaguarda da

Emergência Pediátrica, onde ficam os pacientes que necessitam de maiores

cuidados e observação, ou ainda aguardando vagas no CTI Ped., na

enfermaria ou transferência para outras Unidades de Saúde.

A média de atendimentos do SPA/EMERG. de Pediatria é de

cinco mil pacientes/mês, podendo em épocas excepcionais dobrar ou mesmo,

triplicar como recentemente, na epidemia de dengue e atualmente devido ao

surto de gripe H1N1 (suína).

Através da análise de morbi-mortalidade no hospital realizada pela

Gerência de Vigilância Epidemiológica/ SMS-RJ (AZEVEDO, M.B., 2007),

observou-se que os acidentes na infância e a violência, causas externas, (CE)

são altamente expressivos(Anexo 2 e 3 ), e no período analisado, ano de 2007,

25

foram atendidos na Emergência do HMSA 235.247 pacientes, dos quais 23,6%

menores de 12 anos. Destes, 10.316 (18,6%) decorrentes de CE. As causas

mais comuns, foram acidentes com corpos estranhos (36,8%), quedas (26,7%),

ferimentos corto-contusos (21,7%), queimaduras (4,8%), e em menor número,

acidentes provocados por animais, intoxicações exógenas, acidentes de

transporte e agressões.

É importante observar que o número de causas de mortes no

Hospital Municipal Souza Aguiar por Causas Externas no ano de 2005 (Anexo

3) é o dobro do observado em todo o município do Rio de Janeiro ( Anexo 4 )

no mesmo período, demonstrando a vocação e o perfil desse hospital. No caso

específico do Serviço de Pediatria o trabalho sobre “ Acidentes e Violências na

Infância. Análise da Morbi-mortalidade em um Grande Hospital do Município do

Rio de Janeiro - H. M. Souza Aguiar “ ( Anexo 2 ), tem como conclusão :

“ Acidentes e violências refletem situações de susceptibilidades

individuais e coletivas. A monitorização destes agravos é

fundamental para definir o perfil epidemiológico das Causas

Externas e para a identificação de grupos vulneráveis e

situações de risco, possibilitando planejar ações para sua

prevenção. Este estudo aponta elevada morbidade para a

população pediátrica, identificando-a como grupo de risco para

acidentes e violência nos ambientes intra e extra-domiciliar.”

26

2. APRESENTAÇÃO

O Acolhimento com Avaliação e Classificação de Risco (ACR) como

dispositivo de mudança no trabalho da atenção e produção de saúde, permite

refletir e mudar os modos de operar a assistência, pois questiona as relações

clínicas no trabalho em saúde, os modelos de atenção e gestão e as relações

de acesso aos serviços. A avaliação de risco e vulnerabilidade não pode ser

considerada prerrogativa exclusiva dos profissionais de saúde, o usuário e sua

rede social devem também ser considerados neste processo. Avaliar riscos e

vulnerabilidade implica estar atento tanto ao grau de sofrimento físico quanto

psíquico, pois muitas vezes o usuário que chega andando, sem sinais visíveis

de problemas físicos, mas muito angustiado, pode estar mais necessitado de

atendimento, com maior grau de vulnerabilidade.

O fato de haver indivíduos que “passam na frente” pode gerar

questionamentos por aqueles que sentem-se prejudicados, no entanto isso

pode ser minimizado com ampla divulgação aos usuários na sala de espera, do

processo ora utilizado. Importante acentuar que o conceito de acolhimento se concretiza no

cotidiano das práticas de saúde por meio de escuta qualificada e da

capacidade de pactuação entre a demanda do usuário e a possibilidade de

resposta do serviço e deve traduzir-se em qualificação da produção de saúde

completando-se com a responsabilização daquilo que não se pode responder

de imediato, mas que é possível direcionar, de maneira ética e resolutiva, com

segurança de acesso ao usuário. Nesse sentido, todos profissionais de saúde

fazem acolhimento. Entretanto, as portas de entrada dos aparelhos de saúde

podem demandar a necessidade de um grupo especializado em promover o

primeiro contato do usuário com o serviço, como Pronto-Socorros,

Ambulatórios de Especialidades, Centros de Saúde e etc., grupo este afeito às

tecnologias relacionais, produção de grupalidades e manipulação de banco de

dados.

A tecnologia da ACR, pressupõe a determinação de agilidade no

27

atendimento,e para tanto utilizam-se algumas ferramentas teóricas, tais como:

- Fluxograma Analisador: “Diagrama em que se desenha um certo

modo de organizar os processos de trabalho que se vinculam entre si em torno

de uma certa cadeia de produção.” (MERHY,1998). Foto das entradas no

processo, etapas percorridas, saídas e resultados alcançados, e análise do

caso. Funciona como ferramenta para reflexão da equipe sobre como é o

trabalho no dia a dia dos serviços.

- Oficinas de Discussão e Construção de Ações com acento no

trabalho grupal, multiprofissional com a participação de equipe local e/ou

consultorias externas.

- Elaboração de Protocolos: sob a ótica da intervenção

multiprofissional na qualificação da assistência, legitimando: inserção do

conjunto de profissionais ligados à assistência, humanização do atendimento,

identificação de risco por todos os profissionais, definição de prioridades e

padronização de medicamentos. (Cartilha da PNH).

Em pediatria, os protocolos começaram a ser organizados em 1978,

por um grupo de pediatras do American Heart Association (AHA), EUA. Este

grupo desenvolveu a padronização em suporte básico de vida em pediatria e

normas para ressuscitação neonatal. A partir de 1988 três programas foram

bem estabelecidos. O Programa de Ressuscitação Neonatal (PRN), Suporte

Básico de Vida (SBV) e Suporte Avançado de Vida (SAV) em pediatria

(Pediatric BLS e Pediatric ALS, PALS). No início da década de 2000 um grupo

de pediatras foi treinado em dois destes programas.

Os protocolos de Acolhimento com Avaliação e Classificação de

Risco da Emergência Pediátrica do HMSA, encontram-se, no momento, em

fase de desenvolvimento.

28

3. CONCEITOS

3.1 ACOLHIMENTO

Recepção do usuário, desde sua chegada, responsabilizando-se

integralmente por ele, ouvindo sua queixa, permitindo que ele expresse suas

preocupações, angústias, e ao mesmo tempo, colocando os limites

necessários, garantindo atenção resolutiva e a articulação com os outros

serviços de saúde para a continuidade da assistência quando necessário.

3.2 AVALIAÇÃO DE RISCO

Mudança na lógica do atendimento, permitindo que o critério de priorização

da atenção seja o agravo à saúde e/ou grau de sofrimento e não mais a

ordem de chegada (burocrática). Realizada por profissional da saúde que,

utilizando protocolos técnicos, identifica os pacientes que necessitam de

tratamento imediato, considerando o potencial de risco, agravo à saúde ou

grau de sofrimento, e providencia de forma ágil o atendimento adequado a

cada caso.

3.3 CONTROLE SOCIAL

Participação popular na fiscalização e controle das ações e serviços, nos

diferentes níveis de governo, destacando-se, na área da saúde, as

Conferências e os Conselhos de Saúde.

3.4 EQUIDADE

No vocabulário do SUS, diz respeito aos meios necessário para se alcançar a

igualdade, estando relacionada com a idéia de justiça social. Condições para

que todas as pessoas tenham acesso aos direitos que lhes são garantidos.

Para que se possa exercer a equidade, é preciso que existam ambientes

favoráveis, acesso à informação, acesso às experiências e habilidades na

vida, assim como oportunidades que permitam fazer escolhas por uma vida

mais sadia. O contrário de equidade é iniqüidade, e as iniqüidades no campo

da saúde têm raízes nas desigualdades existentes na sociedade.

3.5 HUMANIZAÇÃO POLÍTICA NACIONAL DE HUMANIZAÇÃO

No campo da saúde, humanização diz respeito a uma aposta ético-estético-

política. Ética porque implica a atitude de usuários, gestores e trabalhadores

29

de saúde comprometidos e co-responsáveis; estética porque é relativa ao

processo de produção de saúde e de subjetividades autônomas e

protagonistas; política porque se refere à organização social e institucional

das práticas de atenção e gestão na rede do SUS. O compromisso ético-

estético-político da Humanização do SUS se assenta nos valores de

autonomia e protagonismo dos sujeitos, de co-responsabilidade entre eles,

de solidariedade dos vínculos estabelecidos, dos direitos dos usuários e da

participação coletiva no processo de gestão.

3.6 INTEGRALIDADE

Um dos princípios constitucionais do SUS garante ao cidadão o direito de

acesso a todas as esferas de atenção em saúde, contemplando desde ações

assistenciais em todos os níveis de complexidade (continuidade da

assistência), até atividades inseridas nos âmbitos da prevenção de doenças e

de promoção da saúde. Prevê-se, portanto, a cobertura de serviços em

diferentes eixos, o que requer a constituição de uma rede de serviços

(integração de ações), capaz de viabilizar uma atenção integral. Por outro

lado, cabe ressaltar que, por integralidade, também deve-se compreender a

proposta de abordagem integral do ser humano, superando a fragmentação

do olhar e intervenções sobre os sujeitos, que devem ser vistos em suas

inseparáveis dimensões biopsicossociais.

3.7 PROJETO DE SAÚDE

Projetos voltados para os sujeitos, individualmente, ou comunidades,

contemplando ações de diferentes eixos, levando em conta as

necessidades/demandas de saúde. Comportam planos de ação assentados

na avaliação das condições bio-psico-sociais dos usuários. A sua construção

deve incluir a co-responsabilidade de usuário, gestor e trabalhador/equipes

de saúde, e devem ser considerados: a perspectiva de ações intersetoriais, a

rede social que o usuário faz parte, o vínculo usuário-equipamento de saúde

e a avaliação de risco/vulnerabilidade.

3.8 SISTEMAS DE REFERÊNCIA E CONTRA-REFERÊNCIA

Modo de organização dos serviços configurados em redes sustentadas por

critérios, fluxos e mecanismos de pactuação de funcionamento, para

30

assegurar a atenção integral aos usuários. Na compreensão de rede, deve-se

reafirmar a perspectiva de seu desenho lógico, que prevê a hierarquização

dos níveis de complexidade, viabilizando encaminhamentos resolutivos

(dentre os diferentes equipamentos de saúde), porém reforçando a sua

concepção central de fomentar e assegurar vínculos em diferentes

dimensões: intra-equipes de saúde, inter-equipes/serviços, entre

trabalhadores e gestores e entre usuários e serviços/equipes.

3.9. RECOMENDAÇÃO DO CREMERJ EM RELAÇÃO ÀS

EMERGÊNCIAS DO RIO DE JANEIRO

O Conselho Regional de Medicina de Rio de Janeiro

(CREMERJ), considerando a superlotação, a falta de um sistema adequado

de porta de entrada, referenciamento, regulação e porta de saída para as

emergências; a necessidade de adequação física, material e de recursos

humanos; a necessidade de adequação do sistema de transporte de

pacientes, o resultado das discussões em seu Grupo de Trabalho em

Emergências (GTE) e a exposição de motivos, propõe:

I. O indispensável entrosamento entre os níveis institucionais, hoje

responsáveis por 3 (três) redes paralelas de emergências no estado do Rio de

Janeiro e a efetivação das Coordenações Municipais, Regionais e dos Comitês

Gestores de Urgências /Emergências;

II. A racionalização da porta de entrada das emergenciais com programas

específicos. Dimensionamento da Unidades de Pronto Atendimento (UPA's),

otimização da rede básica, ampliação do Programa de Saúde da Família (PSF)

com plena disponibilização de medicamentos de uso contínuo;

III. A facilitação da porta de saída das emergências pré-hospitalares fixas e

hospitalares, com garantia de referenciamento para a atenção primária

resolutiva e para atenção especializada. Garantia de leitos de retaguarda, leitos

de longa permanência e programas de internação domiciliar;

IV. A efetiva implantação dos complexos reguladores com as centrais de

marcação de consultas e exames, centrais de regulação de leitos, priorizando a

31

central de urgência/emergência integrando e hierarquizando efetivamente a

rede;

V. A adequação dos sistemas de transporte e atendimento de acordo com a

Resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) n. 1.671/03, n. 1.672/03 e

Portaria n. 2048/02 do Ministério da Saúde (MS);

VI. A manutenção do atendimento pré-hospitalar móvel de trauma, em via

pública, prioritariamente pelo Grupo de Socorro de Emergência do Corpo de

Bombeiros (GSE). Estruturação das equipes médicas para o atendimento

realizado pelo GSE/ SAMU (Serviço de Atendimento Móvel de Urgência);

VII. A devida reestruturação dos recursos materiais e recursos humanos com

base na Resolução CREMERJ n. 100/96, Portaria n. 2048/02 do MS em

relação à demanda das Unidades. A reestruturação e valorização das equipes,

realização de Concurso Público e elaboração de Plano de Cargos e Salários;

VIII. O treinamento permanente em emergência dos profissionais ali lotados,

com efetivação de rotinas e fluxo de atendimento. Incentivo a inserção

curricular de emergências nas escolas médicas, apontando para a formação do

médico emergencista.

No anexo I encontra-se Pesquisa sobre Perfil dos Médicos e das

Emergências Públicas realizada pelo grupo de trabalho sobre Emergências-

GTE/CREMERJ em 2008, com chefes de equipe dos plantões, e apresentada

no Congresso de Emergência de 2008. Neste estudo, observa-se a

problemática existente nas emergências do Rio de Janeiro onde, 98% estão

com superlotação de pacientes e em 77% das equipes de emergência faltam

médicos, principalmente clínicos, pediatras, ortopedistas e neurocirurgiões.

32

4. OPERACIONALIZAÇÃO

Toda criança que chegar ao pronto-socorro pediátrico, será atendida

pela equipe de acolhimento.

As emergências irão para sala apropriada, ou seja, sala Vermelha.

As demandas identificadas como sociais, informais, e administrativas

serão encaminhadas às respectivas salas.

Crianças em situação de urgência serão conduzidas para a sala de

classificação de risco.

A equipe de classificação receberá o paciente, fará avaliação breve da

situação e o classificará de acordo com os protocolos padronizados.

Posteriormente registrará a avaliação e o encaminhará ao local de

atendimento.

Reavaliações estão previstas, uma vez que a classificação é dinâmica.

Tendo em vista que o modelo de Acolhimento com Classificação de

Risco, ainda encontra-se em processo de implantação no Pronto-Socorro

Pediátrico do Hospital Municipal Souza Aguiar, transcrevemos abaixo o modelo

ora empregado no H.M. Lourenço Jorge, zona oeste do Rio de Janeiro:

4.1- Chegada ao Hospital

O fluxo da criança e seu responsável, ao entrar nas dependências

externas do hospital, seguirá a sinalização correspondente (pediatria) até a

sala da Pequena Emergência Pediátrica. Na porta de entrada, o porteiro

orientará o responsável a dirigir-se ao balcão de identificação para confecção

do Boletim de Emergência com o Auxiliar Administrativo do setor.

O Boletim de Emergência (BE) é um documento impresso

eletronicamente com data, hora e recebe um número de ordem. Os dados

coletados correspondem à identificação da criança como nome, idade,

endereço, telefone, nome do responsável e seu parentesco. Esse processo é

rápido, normalmente sem fila, não constitui um gargalo ao acesso.

33

4.2- Tempo de espera para Classificação de Risco.

Após a confecção do BE, a criança e seu responsável aguardarão nos

dois conjuntos de fileiras com cadeiras azuis a chamada para a Classificação

de Risco pela ordem numérica do Boletim. Essas cadeiras estão dispostas

lateralmente e à direita da entrada principal da sala de espera e próximas aos

consultórios de Classificação de Risco e de consulta médica. Tempo de espera

proposto de cinco minutos.

4.3- Avaliação do Risco.

O consultório para Classificação contará com recursos humanos

treinados para a utilização do questionário de avaliação (Pediatra ou

Enfermeira), mobiliário básico (mesa, 2 cadeiras, maca para exame, relógio de

parede, lavatório), material de escritório (canetas hidrocores – nas cores

vermelha, amarela, verde e azul – clipes ou grampeador), 01 estetoscópio, 01

termômetro e uma balança.

O responsável pela criança será entrevistado pelo profissional de saúde

sobre a queixa principal que motivou a vinda à emergência ; o peso atual ou

último peso, ficando facultativa a pesagem conforme necessidade do caso; a

história de febre, a presença de vômitos, sua frequência e recusa alimentar

(não consegue mamar ou beber).

A criança será submetida a uma avaliação rápida do seu estado geral

(aparência), a pesquisa de sinais de perigo, a aferição dos sinais vitais

(temperatura axilar, frequências cardíaca e respiratória). Os parâmetros de

referência de normalidade dos sinais vitais por faixa etária foram extraídos do

Programa de Atenção as Doenças Prevalentes na Infância (AIDIP) e do Curso

PALS. Será considerado como febre, temperatura axilar superior a 37,5 graus

celsius.

Os sinais de exame físico objetivam a detecção do estado fisiológico da

criança: desconforto respiratório, insuficiência respiratória, parada respiratória,

desidratação sem choque, choque, falência cardio-pulmonar ou parada

34

cardíaca. Não há o compromisso, neste momento, do diagnóstico específico e

sim a qualificação do risco para a priorização do atendimento médico-

assistencial.

4.4- Serão classificadas como EMERGÊNCIA (VERMELHO):

1- Sinais de Insuficiência Respiratória Aguda: Apnéia ou taquipnéia com

tiragem subcostal intensa e/ou cianose, gemência quando lactente.

2- Sinais de choque: Taquicardia, Pulsos periféricos finos, extremidades

e pele frias e ausência de diurese nas últimas 4 horas.

3- Sinais de Falência Cardio-pulmonar: Bradpnéia ou apnéia associado a

bradicardia e cianose.

4- Parada Cardio-respiratória: Apnéia, ausência de pulso e cianose.

5- Quadro neurológico a esclarecer na criança inconsciente.

6- Vítimas de politrauma, afogamento, intoxicações exógenas, acidentes

por animais peçonhentos.

7- Lactente menor de 3 meses com febre.

Essas situações são de fácil reconhecimento pelos profissionais de

saúde e, os casos clínicos serão encaminhados diretamente à Grande

Emergência (GE) e os traumas à sala de Ressuscitação/Traumas. Os

pacientes serão classificados como VERMELHOS e terão prioridade 1 para

atendimento imediato. A avaliação e classificação serão feitas no local de

atendimento inicial, não percorrendo o fluxo habitual dos pacientes.

Os pacientes instáveis hemodinamicamente ou em insuficiência

respiratória grave permanecerão na GE sob ventilação mecânica, com

35

monitorização cardíaca e suporte hemodinâmico até a remoção para Unidade

Terapia Intensiva.

Os pacientes vítimas de trauma e atendidos primariamente na Sala de

Ressuscitação/Trauma, serão admitidos na GE, após a liberação das clínicas

cirúrgicas (ortopedia e cirurgia geral). Caberá ao pediatra da GE a avaliação

clínica e a decisão quanto à alta hospitalar, internação ou a indicação de

transferência da Unidade.

4.5- Serão classificados como URGÊNCIA (AMARELO):

1- Presença de quaisquer Sinais de Perigo.

2- Sinais de desconforto respiratório leve: taquipnéia sem tiragem ou

com tiragem leve, sem cianose. Estridor em repouso sem cianose.

3- Sinais de desidratação sem choque: Taquicardia, olhos fundos, boca

seca e fontanela deprimida nos lactentes.

4- Lactente de 3 meses a 1 ano de idade com febre.

5- Sinais de irritação meníngea – rigidez de nuca ou abaulamento de

fontanela.

6- Quadro neurológico a esclarecer na criança lúcida.

7- História de trauma de baixa energia.

8- Retorno à emergência em 24 horas.

Os pacientes classificados como AMARELOS ( potencial de deterioração

do estado fisiológico) terão prioridade 2 (tempo de espera para consulta médica

de até 30 minutos após a classificação) . O local inicial de atendimento será o

36

consultório da Pequena Emergência. Ao classificar a criança como AMARELA o

pediatra ou enfermeiro responsável pela classificação comunicará ao pediatra

do consultório de atendimento, para que acriança seja a próxima a ser atendida

independente do número de ordem do BE. Coexistindo duas ou mais crianças

com a mesma classificação o número de ordem deverá ser respeitado, exceto

se houver deterioração clínica de algum dos pacientes. O mesmo deverá ser

re-classificado e o atendimento priorizado conforme a necessidade.

O paciente e o responsável aguardarão a consulta médica acomodados

nas cadeiras verdes das duas primeiras fileiras em frente ao consultório

médico.

Os pacientes “AMARELOS” poderão ser encaminhados para a GE

após atendimento e tratamento inicial quando não houver melhora ou quando

houver deterioração clínica, necessidade de monitorização de sinais vitais, de

oxigenoterapia, expansão volêmica, coleta de exames especiais (líquor,

hemocultura, urocultura) e internação. Todos os pacientes passarão pela GE

antes de ingressar na Unidade de Internação Clínica. Somente pacientes

estáveis hemodinamicamente, sem desconforto respiratório e com baixa

necessidade de oxigênio estarão aptos a internação. O tempo de permanência

máximo desejável na GE é de 24 horas.

4.6- Serão classificados como BAIXO RISCO (VERDE):

1- Ausência de sinais de perigo em:

2- Crianças maiores de 1 ano com febre sem sinais de Insuficiência

Respiratória ou choque;

3- Avaliação neurológica sem sinais de anormalidades

Os pacientes de BAIXO RISCO serão atendidos na Pequena

Emergência e terão prioridade 3 ( tempo de espera para consulta de até 60

minutos). Possuem baixo potencial para piora clínica durante o período de

espera. É desejável abaixar a febre antes do atendimento no consultório.

37

4.7- Serão classificados como SEM RISCO (AZUL):

1- Crianças de qualquer faixa etária sem febre;

2- Sem Sinais de Perigo;

3- Sem Sinais de Insuficiência Respiratória ou Choque.

As crianças SEM RISCO que necessitem de atendimento em clínicas

especializadas como Ortopedia, Cirurgia Geral, Buco-maxilo-facial ou as que

procuram a emergência para realização de exames de imagem devem ser

encaminhadas diretamente para os setores específicos sem prévia consulta ao

pediatra. Caso haja solicitação de especialista, para consulta ou prescrição, a

criança aguardará sua chamada pelo número de ordem do BE acomodada a

partir da terceira fileira de cadeiras verdes.

As crianças do programa de Febre Reumática e Anemia Falciforme que

fazem periodicamente medicação injetável (Penicilina Benzatina), e aquelas

que estão completando tratamento e possuem prescrição médica, serão

encaminhadas diretamente à Sala de Medicação, sem consulta prévia ao

Pediatra. Após um período de observação poderão ser liberadas, caso não haja

nenhuma queixa.

Os questionários de Classificação de Risco serão assinalados no canto

superior direito com a cor correspondente à avaliação, com caneta hidrocor,

para permitir melhor comunicação entre os membros da equipe e os serviços

de apoio diagnóstico.

38

4.8- Questionário para Classificação de Risco

Nome:_________________________________

Idade: ______________

Peso:_______________

Queixa Principal:___________________________________

Aparência Geral: Boa Ruim Péssima

Sinais Vitais: FC________FR________ Tax_____________

Sinais de Perigo:

SIM NÂO

Letargia/prostração________________________________________________

Gemência _______________________________________________________

Não consegue mamar ou beber______________________________________

Vomita tudo que ingere_____________________________________________

Presença de petéquias_____________________________________________

Avaliação Respiratória

SINAL SIM NÃO

Estridor (ruído inspiratório)__________________________________________

Tiragem Subcostal (dispnéia)________________________________________

Sibilância________________________________________________________

Cianose Labial___________________________________________________

Avaliação Hemodinâmica

SIM NÃO

Hidratação ( fontanela deprimida)_____________________________________

Presença de saliva________________________________________________

Olhos encovados_________________________________________________

Pulsos periférico finos (braquial ou radial)______________________________

Extremidades frias________________________________________________

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Enchimento capilar > 2 segundos_____________________________________

Avaliação Neurológica

SIM NÃO

Consciente______________________________________________________

Rigidez de nuca__________________________________________________

Abaulamento de fontanela__________________________________________

Convulsão ou estado pós-comicial____________________________________

Déficit motor_____________________________________________________

4.9- PARÂMETROS DE REFERÊNCIA DOS SINAIS VITAIS

Frequência Respiratória

Idade: RN a 2 meses: até 60 irpm

2 a 11 meses: até 50 irpm

11 meses a 5 anos: até 40 irpm

> 5 anos: até 30 irpm

Frequência Cardíaca Média

Idade: RN a 3 meses: 140 bpm

3 meses a 2 anos: 130 bpm

2 a 10 anos: 80 bpm

> 10 anos: 75 bpm

Febre: Temperatura axilar > 37,5 C.

40

4.10- CLASSIFICAÇÃO DE RISCO

ALTO RISCO (EMERGÊNCIA)

l Atendimento imediato na Sala de Trauma ou GE.

l Sinais de Insuficiência Respiratória Grave, estridor em repouso

l Choque Grave ou PCR.

l Lactente menor de 3 meses com febre

l Criança inconsciente independente da faixa etária ou com paresia ou

paralisia motora.

l Politrauma

l Queimadura >25% da área corporal

l Afogamentos

l Intoxicações exógenas

l Acidentes por animais peçonhentos

l Convulsão ou estado pós-comicial

MÉDIO RISCO (URGÊNCIA)

l Presença de sinais gerais de PERIGO;

l Lactente menor que 3 meses a 1 ano, com febre;

l Insuficiência respiratória moderada / leve (taquipnéia sem tiragem

subcostal), estridor aos esforços (choro);

l Criança desidratada sem choque;

l Quadro neurológico indefinido na criança lúcida (ataxia);

l Traumas de baixa energia;

l Reconsulta em até 24 horas.

BAIXO RISCO

l Ausência de sinais de perigo;

l Criança menor que 1 ano, pré-escolar, escolar com febre, sem sinais de

Insuficiência Respiratória ou Choque;

41

l Quadro neurológico sem anormalidades

SEM RISCO

l Sem sinais de perigo/alerta;

l Criança de qualquer faixa etária sem febre;

l Quadro respiratório, hemodinâmico e neurológico sem anormalidades.

4.11 CRITÉRIOS CLASSIFICATÓRIOS:

RESPIRATÓRIO:

Insuficiência Respiratória Grave: apnéia / bradpnéia, taquipnéia

associada à tiragem subcostal / intercostal intensa e / ou cianose. Estridor em

repouso. VERMELHO

Insuficiência Respiratória Moderada: Taquipnéia associada à tiragem

subcostal / intercostal moderada. Ausência de cianose. Estridor aos esforços

(choro). AMARELO

42

CONCLUSÃO

No processo de Acolhimento e Classificação de Risco em Pediatria, a

equipe ideal é composta por enfermeiro, técnico de enfermagem, auxiliar

administrativo, assistente social, e médico. Essas equipes devem estar pré-

capacitadas e, serem periodicamente recicladas para que sejam capazes de

identificar necessidades e prioridades do paciente para avaliação correta dos

sinais e sintomas estabelecidos no protocolo.

Determinar prioridade para atendimento médico, hierarquizando-o

conforme a gravidade: quem deve ser atendido antes e quem pode aguardar

atendimento com segurança. Considerar-se-á a expectativa do paciente e seus

familiares e o tempo em que a intervenção médica possibilitará melhor

resultado. O tempo de espera ideal nem sempre pode ser conseguido, mas

será estudado para ser alcançado. Reavaliações estão previstas e poderão

alterar a classificação.

Cada serviço deverá adaptar a Classificação de Risco com base em sua

experiência, recursos, padrões de doença, dados epidemiológicos e

ambientais, diferenças culturais, área física, leitos de retaguarda disponíveis,

risco ou existência de superlotação e tipos de protocolos.

“Felizmente uma nova consciência está se estabelecendo no espírito

de um grande número de pessoas. Uma nova maneira de encarar

CIÊNCIA, FILOSOFIA, ARTE e RELIGIÃO. Um momento de síntese,

integração e globalização. Nesta fase, a HUMANIDADE é chamada a

colar as partes que ela mesma separou nos séculos que se submeteu

a ditadura da razão.” (WEIL, 1990).

Neste entendimento, o Acolhimento com Classificação de Risco

configura-se como uma das intervenções potencialmente decisivas na

reorganização e realização da promoção da saúde, pois se faz a partir da

análise, problematização e proposição da própria equipe, que se constitui como

sujeito do seu processo de trabalho. Em sua implementação, o acolhimento,

43

extrapola o espaço de gestão local, afirmando no cotidiano das práticas em

saúde, a coexistência das macro e micropolíticas.

Deve-se, também, considerar a existência de pontos críticos que

podem dificultar a implantação desse processo, como:

- Ampliar o acesso, sem sobrecarregar as equipes, sem prejudicar a

qualidade das ações, e sem transformar o serviço de saúde em excelente

produtor de procedimentos.

- Superar a prática tradicional, centrada na exclusividade da dimensão

biológica, de modo que amplie a escuta e que recoloque a perspectiva humana

na interação entre profissionais de saúde e usuários.

- Reconfigurar o trabalho médico no sentido de superar o papel central

que ele vem ocupando e integrá-lo no trabalho da equipe, garantindo o

compartilhamento de saberes para um ganho na potência das diferentes

categorias.

- Transformar o processo de trabalho nos serviços de saúde, no sentido

de aumentar a capacidade dos trabalhadores de distinguir os problemas,

identificar riscos e agravos, e adequar respostas à complexidade de problemas

trazidos pelos usuários. Além disso, potencializar profissionais comuns e

especializados, sem extrapolar as competências inerentes ao exercício

profissional de cada categoria.

- Explicitar e discutir a proposta com a população, conjunto de

profissionais e atores políticos de forma a ampliar a escuta para os pontos

assinalados e as críticas na construção de novos saberes em saúde. (BRASIL,

PNH, 2004).

“Constatar os problemas de saúde e tomá-los como desafio

não é suficiente para imprimir as mudanças que possam

traduzir a saúde como direito e patrimônio público da

sociedade.” ( MERHY e al, 1999)

Segundo dados da Associação Americana de Hospitais, noventa e dois

milhões de visitas foram feitas a serviços de emergência nos EUA, em 1990.

44

Estima-se que 30% dessas visitas foram feitas por pacientes pediátricos. A

cada ano, a população pediátrica gasta mais de 10 milhões de dias desabilitada

por causa de lesões. Lesões cerebrais em crianças são comuns e resultam em

enorme incapacitação.

Com a implantação do processo de Acolhimento com Classificação de

Risco, e a conseqüente melhor organização da porta de entrada da emergência,

espera-se uma redução dessas estatísticas, assim como o aumento na

qualidade de atendimento e no acolhimento do paciente pediátrico nos hospitais

públicos do Rio de Janeiro.

Acolhimento e Classificação de Risco são atos distintos porém

inseparáveis, onde sempre haverá uma “ação de aproximação”, ouvindo o

usuário, definindo fluxos, classificando riscos e pactuando respostas adequadas

aos mesmos. Encaminhamentos responsáveis, redes de referências e

garantias de atendimento, melhorando por fim a qualidade da assitência ao

paciente pediátrico. Coloca-se em prática assim a excência da área médica que

é: fazer ao próximo aquilo que gostaríamos que fizessem para nós mesmos. “

“Fazer com hábito é ético.” (Aristóteles. 384 a.C - 322 a.C).

Instituto A Vez do Mestre

Pós-Graduação Lato Sensu

Luiz Roberto Vianna de Oliveira

45

REFERÊ�CIAS BIBLIOGRÁFICAS AMERICA� ACADEMY OF PEDIATRICS; PALS – Pediatric Advanced Life Suport; 1999. <http://www.americanheart,org > Acesso em 16 jul. 2009. BRASIL. Ministério da Saúde; Manual de Regulação Médicas das Urgências; SAMU; BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria-Executiva. Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. HumanizaSUS: Acolhimento com Avaliação e Classificação de Risco: Um Paradigma Ético-Estético no Fazer em Saúde / Ministério da Saúde, Secretaria-Executiva, Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização.- Brasília: Ministério da Saúde, 2004. CECÍLIO, L. C. O.; MERHY, E. E., A integralidade do cuidado como eixo da gestão hospitalar; In: PI�HEIRO, R; MATTOS, R. A. (Org.), Construção da integralidade: Cotodiano, saberes e práticas em saúde. Rio de Janeiro: UERJ/IMS: Abrasco, 2003. FRA�CO, T. B.; BUE�O, W. S.; MERHY, E. E., O acolhimento e os processos de trabalho em saúde: o caso Betim; Minas Gerais; Brasil. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 15, n. 2, abr/jun. 1999. OLIVEIRA, R. G.; Black Book – Manual de Referências de Pediatria; 3. ed.; Editora Black Book; Belo Horizonte, 2005. PIVA, J. P.; GARCIA, P. C. R.; Medicina Intensiva em Pediatria; Editora Revinter Ltda; Rio de Janeiro; 2005. PORTUGAL. Ministério da Saúde. Unidade da Missão. Hospitais-S/A. Grupo de Trabalho de Urgências. Recomendações para Organização dos Cuidados Urgentes e Emergentes. http://www.crh.saude.sp.gov.br/resources/.../livro_portugal.pdf Acesso em 19 jul 2009. PROTOCOLO de Acolhimento e Classificação de Risco do Pronto Socorro do Hospital Municipal “Dr. Mário Gatti”; Campinas; São Paulo; 2001. VIEIRA, A. R.; MODESTO, A.; ABREU, V. I. Avaliação dos Casos de Abuso Infantil do HMSA e sua Relação com o Cirurgião Dentista, Pediatria Atual, Rio de Janeiro,1998. < http://www.odontologia.com.br> Acesso em 14 jul. 2009.

46

A�EXO 1

PESQUISA SOBRE O PERFIL DOS MÉDICOS E DAS EMERGÊ�CIAS PÚBLICAS

( Realizada pelo Grupo de Trabalho sobre Emergências – GTE/CREMERJ – em 2008, com 129 chefes de equipe dos plantões e apresentada no Congresso

de Emergência de 2008).

PESQUISA COMPROVA PROBLEMA DAS EMERGÊNCIAS

Os números agora comprovam o que o CREMERJ tem constatado nas visitas constantes realizadas nos hospitais da rede pública: 98% das emergências estão com superlotação de pacientes. Em 77% das equipes de emergência faltam médicos, principalmente clínicos, pediatras, ortopedistas e neurocirurgiões. Tal situação é agravada pelos baixos salários e tem afastado os médicos do serviço público, além de ocasionar um precário atendimento à população, o que ficou bastante claro, durante a recente epidemia de dengue no Rio de Janeiro. O CREMERJ vem denunciando essa crise da rede pública às autoridades, em diversas reuniões e pela imprensa. Mas, as autoridades, continuam omissas. A pesquisa realizada pelo GTE do CREMERJ, com 129 chefes de equipes do setor de 18 hospitais, e divulgada no seu recente Congresso de Emergências (2008), mostra também que o déficit de médicos tem como razões: salários baixos (apontada por 34% dos entrevistados), sobrecarga de trabalho (24%), superlotação das emergências (22%) e falta de condições materiais (20%) . Os chefes de equipe afirmaram que a forma de solicitação de transferência de pacientes graves tem sido muito difícil. Dentre os entrevistados, 60% tentam com outras unidades por telefone, 25% pela central de regulação e 15 %, via rádio. A forma de chegada dos pacientes graves transferidos de outras unidades é, em 41% dos casos, por contato prévio por telefone, 34% sem contato prévio , 24% via rádio e 12% pela central de regulação. O CREMERJ vem denunciando que a central de regulação está longe de ser eficiente, sendo necessário que seja organizada o mais rápido possível. Caso contrário, pacientes e médicos vão continuar sofrendo com o caos. Outro lado preocupante da pesquisa: 40% dos pacientes crônicos permanecem mais de 15 dias nas emergências, quando o limite recomendado seria de, no máximo, 12horas. O CREMERJ tem denunciado que a rede pública não tem porta de saída nem leitos de retaguarda suficientes para os pacientes.

47

ÍNDICE

Página

INTRODUÇÃO 10

CAPÍTULO 1

.Acolhimento :um histórico da porta de entrada em hospitais 13

1.1 – O SUS, suas diretrizes e princípios 13

1.2 – Princípios doutrinários do SUS 15

1.3– Princípios organizacionais do SUS 16

1.4 – ACR no mundo 17

1.5 – O Acolhimento no Brasil 19

1.6 – O Hospital Municipal Souza Aguiar 20

1.7 – O Serviço de Pediatria do HMSA 24

CAPÍTULO 2

Apresentação 26

CAPÍTULO 3

Conceitos e Recomendações 28

3.1 – Acolhimento, (...), 3.5 – Política Nacional de Humanização 28

3.6 – Integralidade, (...), 3.8 – Sistemas de referência e contra-referência 29

48

3.9 – Recomendações do Cremerj em relação às emergências do RJ 30

CAPÍTULO 4

Operacionalização 32

4.1 – Chegada ao Hospital 32

4.2 – Tempo de Espera para Classificação de Risco 33

4.3 – Avaliação do risco 33

4.4 – Emergência Vermelha 34

4.5 – Emergência Amarela 35

4.6 – Baixo Risco – Verde 36

4.7 – Sem Risco – Azul 37

4.8 – Questionário para Classificação de Risco 38

4.9 – Parâmetros de Referência dos Sinais Vitais 39

4.10 – Classificação de Risco 40

4.11 – Critérios Classificatórios 41

4.12 – Parâmetros de referência dos Sinais vitais 41

CONCLUSÃO 42

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 45

ANEXOS 46

ÍNDICE 50

49

FOLHA DE AVALIAÇÃO

Nome da Instituição: Universidade Cândido Mendes

Projeto A Vez do Mestre

Titulo da Monografia: Acolhimento e Avaliação de Risco em uma Grande

Emergência

Autor: Luiz Roberto Vianna de Oliveira

Data da Entrega: 28/07/2009

Avaliado por:

Conceito:

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