GastriteleGastritele

= = afecafecttiuni inflamatorii ale iuni inflamatorii ale stomaculuistomacului

Diagnosticul lor Diagnosticul lor →→ endoscopic endoscopic ssi i morfologic. morfologic.

dupdupaa localizare localizare →→ difuze sau focaledifuze sau focale dupdupaa evolu evoluttieie → → acute sau croniceacute sau cronice

PrevalenPrevalentta a ↑↑ cu vcu vaarstarsta

lla 55 ani estea 55 ani este > > 50% din popula 50% din populattieie

EtiopatogenezEtiopatogenezaa

Factori exogeniFactori exogeni:: alimentari (condimente alimentari (condimente iin exces, n exces,

alcool)alcool) medicamentomedicamentossi (i ( AINS AINS, corticoizi), corticoizi) bbacterieni (Helicobacter pylori, acterieni (Helicobacter pylori,

toxiinfectoxiinfecttii alimentare)ii alimentare) fungici (Candida albicans)fungici (Candida albicans) corozivi (acizi, baze).corozivi (acizi, baze).

Factori endogeniFactori endogeni : : vvaarstarsta factori imunifactori imuni stomac operat (prin reflux duodeno-stomac operat (prin reflux duodeno-

gastric)gastric) suferinsuferintte de vecine de vecinaatate tate

(colecistopatii, pancreatopatii(colecistopatii, pancreatopatii)) alte boli (alte boli (DZDZ, , IRCIRC, insuficien, insuficientata

cardiaccardiacaa, ciroz, cirozaa hepatic hepaticaa))

AceAcessti factori au acti factori au acttiune agresiviune agresivaa asupra asupra mucoasei gastrice. Prin acmucoasei gastrice. Prin acttiunea lor iunea lor prelungitprelungitaa sau repetat sau repetataa, eventual , eventual iin n asociere, determinasociere, determinaa gastrita, gastrita, iinvingnvingaand nd sistemul propriu de apsistemul propriu de apaarare al mucoasei rare al mucoasei ((PGPG, cu rol citoprotector, sunt inhibate de , cu rol citoprotector, sunt inhibate de antiinflamatoarele nesteroidice; totodatantiinflamatoarele nesteroidice; totodataa, , se produce vasoconstricse produce vasoconstricttie prin ie prin antiinflamatoare, alcool, cu ischemie antiinflamatoare, alcool, cu ischemie consecutivconsecutivaa ssi eliberare de radicali liberi de i eliberare de radicali liberi de oxigenoxigen

MorfopatologieMorfopatologie

MacroscopicMacroscopic →→ aspecte polimorfe: aspecte polimorfe: eritem, edem, friabilitate, exsudate, eritem, edem, friabilitate, exsudate, eroziuni, puncte hemoragice eroziuni, puncte hemoragice ssi i atrofieatrofie

se pot localiza antral, corporeal sau se pot localiza antral, corporeal sau difuzdifuz

MicroscopicMicroscopic:: gastrita cr. gastrita cr. ssuperficialuperficiala a →→ infiltrat inflamator infiltrat inflamator

(neutrofile, limfocite, plasmocite) (neutrofile, limfocite, plasmocite) iin epiteliul n epiteliul de suprafade suprafatata, cu p, cu paastrarea structurii strarea structurii glandulareglandulare

gastrita cr. gastrita cr. aatrofictrofica a →→reducereareducerea, chiar , chiar disparidisparittia glandelor gastrice ia glandelor gastrice ssi extinderea i extinderea infiltratului inflamator infiltratului inflamator iin toatn toataa grosimea grosimea mucoaseimucoasei

gastrita chimicgastrita chimica a →→ hiperplazie foveolar hiperplazie foveolaraa, insule , insule lipidice lipidice iin epiteliul gastric, infiltrat inflamator n epiteliul gastric, infiltrat inflamator redusredus

gastrita limfocitargastrita limfocitaraa →→ infiltrat limfocitar bogat infiltrat limfocitar bogat gastrita eozinofilicgastrita eozinofilicaa →→ infiltrat eozinofilic bogat infiltrat eozinofilic bogat

iin diferitele gastrite cr. n diferitele gastrite cr. →→ pot apare pot apare metaplazia intestinalmetaplazia intestinalaa ssi displaziai displazia

Metaplazia intestinalMetaplazia intestinala:a: Metaplazia completMetaplazia completaa (de tip I) (de tip I)::

prezenprezentta celulelor goblet, care a celulelor goblet, care secretsecretaa sialomucine, celule cilindrice sialomucine, celule cilindrice de tip absorbant, celule Panethde tip absorbant, celule Paneth

Metaplazia incompletMetaplazia incompleta:a: absen absentta a celulelor Paneth, rare celule celulelor Paneth, rare celule absorbante, absenabsorbante, absentta vilozita vilozitatatilorilor;; poate fi de tip II (secretpoate fi de tip II (secreta a sialomucine sialomucine acide) sau de tip III (secretacide) sau de tip III (secretaa sulfomucine acide)sulfomucine acide)

Displazia Displazia == stare patologic stare patologicaa, , iintre ntre hiperplazie hiperplazie ssi neoplazie i neoplazie

= = stare premalignstare premalignaa →→ atipii celulare, diferenatipii celulare, diferenttierea ierea

anormalanormalaa ssi dezorganizarea i dezorganizarea arhitecturii mucoasei gastricearhitecturii mucoasei gastrice

ddupupaa severitate severitate →→ 3 3 grade de grade de displazie:displazie:

- minorminoraa (gradul I) (gradul I)- moderatmoderataa (gradul II) (gradul II)- severseveraa (gradul III) (gradul III) = = cancer in situ cancer in situ

ClasificareClasificare

Clasif. de la Sydney, modif. la Houston Clasif. de la Sydney, modif. la Houston 1994:1994:

(criterii clinice, endoscopice, histologice si (criterii clinice, endoscopice, histologice si etiopatogenetice)etiopatogenetice)

1. Gastrite acute:1. Gastrite acute: gastritgastritaa eroziv erozivaa ssi hemoragici hemoragicaa gastritgastritaa ac., indus ac., indusaa de Helicobacter pylori de Helicobacter pylori gastritgastritaa flegmonoas flegmonoasaa

2. Gastrite cronice:2. Gastrite cronice: gastritgastritaa cr., produs cr., produsaa de Hp (tip B) de Hp (tip B) gastrite cr. chimice (tip C)gastrite cr. chimice (tip C)

de refluxde refluxprin antiinflamatoareprin antiinflamatoareprin alcoolprin alcool

gastritgastritaa cr. atrofic cr. atroficaa cu metaplazie cu metaplazie intestinalintestinalaa

autoimună (tip A) autoimună (tip A) - - cu anemie Biermercu anemie Biermerprodusprodusaa de factori de mediu de factori de mediu - - ffaarraa anemie Biermer anemie Biermer

alte tipuri de gastritalte tipuri de gastritaa cr. cr.gastrite granulomatoasegastrite granulomatoasegastritgastritaa hiperplastic hiperplasticaa Ménétrier Ménétriergastritgastritaa limfocitară limfocitarăgastritgastritaa eozinofilic eozinofilicaagastrite infecgastrite infecttioase (altele decioase (altele decaat cele prin Hp)t cele prin Hp)

Gastrita acutGastrita acutaa eroziv erozivaa ssi hemoragici hemoragicaa

EtiologieEtiologie medicamente, alcoolmedicamente, alcool,, Hp Hp radiaradiattii Roentgenii Roentgen politraumatisme, intervenpolitraumatisme, interventtii chirurgicaleii chirurgicale leziuni ale sistemului nervos centralleziuni ale sistemului nervos central arsuri extinsearsuri extinse ssepticemie, epticemie, ssoc oc insuficieninsuficientata respiratorie acut respiratorie acutaa, insuficien, insuficientata

hepatichepaticaa, insuficien, insuficientata renal renalaa acut acutaa sau sau croniccronicaa

MorfopatologieMorfopatologie

→→ zone congestive ale mucoasei zone congestive ale mucoasei gastrice, petegastrice, petessii, hemoragii difuze, ii, hemoragii difuze, eroziuni, ulceraeroziuni, ulcerattiiii

asaspect particular pect particular →→ ulcerul de stresulcerul de stres

( dup( dupaa arsuri extinse, interven arsuri extinse, interventtii ii chirurgicale pe sistemul nervos chirurgicale pe sistemul nervos central) central)

Gastrita antrala - aspect mozaicat

Tablou clinicTablou clinic durere epigastricdurere epigastricaa, accentuat, accentuataa

postalimentarpostalimentar greagreatata, v, vaarsrsaaturi, instalate brusc, turi, instalate brusc,

eventual HDSeventual HDS

DiagnostiDiagnosticc

endoscopic endoscopic ssi bioptici bioptic

TratamentTratament al bolii de bazaal bolii de baza igieno-dieteticigieno-dietetic:: regim de cru regim de cruttare mecanicare mecanicaa, ,

chimicchimicaa ssi termici termicaa, timp de o s, timp de o saaptptaammaanna a patogeneticpatogenetic: : Sucralfat 4x1 g/zi Sucralfat 4x1 g/zi sau sau Cytotec Cytotec

4x200 μg/zi po.4x200 μg/zi po.

IPP sau IPP sau antisecretorii de tip H2. antisecretorii de tip H2.

vavarsrsaaturituri →→ antiemetice antiemetice (Metoclopramid 3x1 tb/zi po. sau 3x1 f/zi im.) (Metoclopramid 3x1 tb/zi po. sau 3x1 f/zi im.)

deshidratare consecutivdeshidratare consecutiva a →→ perfuzii de ser fiziologicperfuzii de ser fiziologic

HDS se trateazHDS se trateazaa corespunz corespunzaator tor

Gastrita cronicGastrita cronicaa bacterian bacterianaa cu cu Helicobacter pylori (tipHelicobacter pylori (tip B)B)

cea mai frecventcea mai frecventaa form formaa de gastrit de gastritaa (80%) din totalul gastritelor cronice(80%) din totalul gastritelor cronice

EtioEtiopatogenezapatogeneza

→ → Helicobacter pylori (Hp)Helicobacter pylori (Hp), , o bacterie gram-negativo bacterie gram-negativaa, , spiralatspiralataa, cu o lungime de 2-3 μ , cu o lungime de 2-3 μ ssi un diametru de 0,5 μ, i un diametru de 0,5 μ, iin n formformaa de S, U sau cocoid de S, U sau cocoidaa, cu 2-6 flageli localiza, cu 2-6 flageli localizatti unipolari unipolar

areare un bogat echipament enzimatic (ureaz un bogat echipament enzimatic (ureazaa, mucinaze, , mucinaze, peptidaze, fosfolipaza A etc.)peptidaze, fosfolipaza A etc.);; ureazaureaza are efect toxic direct are efect toxic direct asupra mucusului asupra mucusului ssi asupra celulelor epitelialei asupra celulelor epiteliale; ; lipozaharidelelipozaharidele

suntsunt endotoxine endotoxine care care afecteazafecteazaa integritatea celulelor integritatea celulelor epitelialeepiteliale,,

inhibinhibaa sinteza mucinelor sinteza mucinelor ssi stimuleazi stimuleazaa secre secrettia de ia de pepsinogenpepsinogen,,

inhibinhibaa activarea complementului activarea complementului ssi activitatea fagocitelori activitatea fagocitelor → imunogenitate redusa → persistenta infectiei→ imunogenitate redusa → persistenta infectiei

ttrraaieiesste sub stratul mucos, te sub stratul mucos, iintre celulele epitelialentre celulele epiteliale se deplaseazse deplaseazaa cu u cu ussurinurintata iin gelul mucusului gastric n gelul mucusului gastric

Transmiterea Transmiterea HpHp:: pe cale fecal-oralpe cale fecal-oralaa (de aceea este mai (de aceea este mai

frecvent la copii frecvent la copii ssi i iin condin condittii igienice ii igienice deficitare) deficitare)

pe cale oral-oralpe cale oral-oralaa (la membrii acelea (la membrii aceleassi i familii) familii)

pe cale gastro-oralpe cale gastro-oralaa, prin endoscopie, , prin endoscopie, intubaintubattie, pH-metrie, dacie, pH-metrie, dacaa instrumentele instrumentele sunt insuficient sterilizatesunt insuficient sterilizate

PrevalenPrevalentta Hpa Hp:: ~~ 50% din popula 50% din populattia ia globuluiglobului

MorfopatologieMorfopatologie

MacroscopicMacroscopic →→ congestie difuz congestie difuzaa sau sau petepetessialialaa, mai ales , mai ales iin antru n antru ssi i eroziunieroziuni

MicroscopicMicroscopic →→ infiltrat cu PMN, fiind infiltrat cu PMN, fiind afectate afectate ssi criptele gastrice (criptiti criptele gastrice (criptitaa sau abces criptic), agregate limfoide sau abces criptic), agregate limfoide şi reducerea mucusului din celulele şi reducerea mucusului din celulele epitelialeepiteliale

Tabloul clinic Tabloul clinic

durere epigastricdurere epigastrica a →→ nu se nu se amelioreazamelioreazaa prin antiacide prin antiacide ssi i antisecretoriiantisecretorii

greagreatata, eventual v, eventual vaarsrsaaturituri

DiagnosticDiagnostic

se confirmse confirmaa endoscopic endoscopic evidenevidenttierea bacteriei ierea bacteriei -- direct (colora direct (colorattii ii

cu cu HEHE, , MGGMGG) ) - - indirect indirect (testul respirator, testul ureazei, testul (testul respirator, testul ureazei, testul ELISA pentru anticorpi anti-Hp, ELISA pentru anticorpi anti-Hp, determinarea antigenului bacterian din determinarea antigenului bacterian din fecale) fecale)

TTestul ureazeiestul ureazei →→ rapid, ieftin, u rapid, ieftin, ussor de or de efectuatefectuat, , cu sensibilitate cu sensibilitate ssi specificitate i specificitate mare. Se efectueazmare. Se efectueazaa pe un fragment pe un fragment de mucoasde mucoasaa gastric gastricaa biopsiat biopsiataa

ComplicaComplicattiiii

gastrita atroficgastrita atroficaa, eventual cu , eventual cu metaplazie intestinalmetaplazie intestinalaa ssi displazie, i displazie, urmaturmataa de apari de aparittia cancerului gastric ia cancerului gastric (1%)(1%)

limfomul gastric primar non-limfomul gastric primar non-hodgkinian de tip MALT („mucosal hodgkinian de tip MALT („mucosal associated lymphoid tissue”)associated lymphoid tissue”)

TratamentTratament etiologic etiologic →→ eradicarea eradicarea Hp:Hp: 2 2 antibiotice asociate antibiotice asociate ssi i IPPIPP - - Omeprazol 2 x 20 mg/zi + Claritromicina Omeprazol 2 x 20 mg/zi + Claritromicina 2 x 500 mg/zi + Metronidazol 2 x 500 mg/zi,2 x 500 mg/zi + Metronidazol 2 x 500 mg/zi, 7 zile sau Omeprazol 2 x 20 mg/zi +7 zile sau Omeprazol 2 x 20 mg/zi + Claritromicina 2 x 500 mg/zi + Amoxicilina 2 x Claritromicina 2 x 500 mg/zi + Amoxicilina 2 x 1000 mg/zi, 7 zile. 1000 mg/zi, 7 zile. ExistExistaa riscul reinfec riscul reinfecttiei, chiar dupiei, chiar dupaa eradicarea eradicarea

Hp Hp (5-30%)(5-30%) - - ssaaruri de Bi (De-Nol), care pot ruri de Bi (De-Nol), care pot iinlocui unul nlocui unul

dintredintre antibioticele de mai sus (480 mg/zi) antibioticele de mai sus (480 mg/zi)

Gastritele chimice (reactive)Gastritele chimice (reactive)(tip C)(tip C)

pot fi: pot fi: - - de refluxde reflux

-- alcoolic alcoolicaa

-- medicamentoas medicamentoasaa

1. Gastrita cronic1. Gastrita cronicaa de reflux de reflux EtiopatogenezEtiopatogenezaa →→ refrefluxul duodeno-gastric luxul duodeno-gastric poate apare poate apare iin tulburn tulburaari motorii ale stomacului ri motorii ale stomacului ssi i

duodenului, cu incompetenduodenului, cu incompetentta sfincterului piloric sau a sfincterului piloric sau dupdupaa interven interventtii chirurgicale pe stomac, cu dispariii chirurgicale pe stomac, cu disparittia ia barierei pilorice barierei pilorice

ccononttinutul biliar, pancreatic inutul biliar, pancreatic ssi intestinal al refluatului i intestinal al refluatului are efect iritativ asupra mucoasei gastrice, mai ales are efect iritativ asupra mucoasei gastrice, mai ales acizii biliari, lizolecitina acizii biliari, lizolecitina ssi enzimele pancreaticei enzimele pancreatice

- a- acizii biliari cizii biliari →→ iindepndepaartrteazaeaza stratul de mucus de pe stratul de mucus de pe suprafasuprafatta epiteliului gastric, sca epiteliului gastric, scaazzaand capacitatea dend capacitatea de apapaarare al acestuiarare al acestuia (efect de “detergent”) (efect de “detergent”) - l- lizolecitinaizolecitina →→ toxic celular toxic celular - - tripsina tripsina →→ proteoliza glicoproteinelor din mucusul proteoliza glicoproteinelor din mucusul gastric gastric

MorfopatologieMorfopatologie

MacroscopicMacroscopic:: mucoasa gastric mucoasa gastricaa este este congestionatcongestionataa, friabil, friabilaa, uneori cu , uneori cu aspect granular aspect granular →→ iin antru sau n antru sau iin n jurul anastomozeijurul anastomozei

MicroscopicMicroscopic: : hiperplazie foveolarhiperplazie foveolaraa, , vasodilatavasodilatattie, edem interstiie, edem interstittial, cu ial, cu infiltrat inflamator redus, dilatainfiltrat inflamator redus, dilatattie ie chisticchisticaa a glandelor gastrice, a glandelor gastrice, eventual cu aspect de gastriteventual cu aspect de gastritaa chisticchisticaa polipoas polipoasa;a; sse poate asocia e poate asocia metaplazia intestinalmetaplazia intestinalaa ssi displazia i displazia

Tablou cliniTablou clinicc

durere epigastricdurere epigastricaa postalimentar postalimentaraa, , exacerbatexacerbataa dup dupaa alcaline alcaline ssi i rezistentrezistenta a la antisecretoriila antisecretorii

greagreatata ssi vi vaarsrsaaturi biliareturi biliare

DiagnosticDiagnostic

- - endoscopic endoscopic ssi bioptici bioptic

- - radiologic radiologic

- - scintigraficscintigrafic

- - dozarea acizilor biliaridozarea acizilor biliari

ComplicaComplicattiiii

cancerul gastric, mai ales pe cancerul gastric, mai ales pe stomacul operat, de regulstomacul operat, de regulaa dup dupaa 15- 15-20 ani 20 ani

TratamentTratament →→ 3 obiective: 3 obiective:

1.1. Refluxul duodeno-gastric Refluxul duodeno-gastric →→ medicamentos medicamentos prin prokinetice (metoclopramidprin prokinetice (metoclopramidaa, , motilium) sau chirurgical (efectuarea motilium) sau chirurgical (efectuarea anastomozei anastomozei iin Y, de tip Roux)n Y, de tip Roux)

2.2. Inactivarea substanInactivarea substanttelor refluanteelor refluante →→ alimente bogate alimente bogate iin proteine n proteine ssi fibre i fibre vegetale, respectiv medicamentos prin vegetale, respectiv medicamentos prin colestiramincolestiraminaa, hidroxid de Al, acid , hidroxid de Al, acid ursodezoxicolic ursodezoxicolic

3.3. Restabilirea anatomicRestabilirea anatomicaa ssi fiziologici fiziologicaa a a mucoasei gastrice mucoasei gastrice →→ administrare de administrare de hidroxid de Al, carbenoxolonhidroxid de Al, carbenoxolonaa, vitamin, vitaminaa A, A, sucralfat, Cytotecsucralfat, Cytotec

2. Gastrita alcoolic2. Gastrita alcoolicaa EtiopatogenezaEtiopatogeneza

alcoolulalcoolul →→ necroza celulelor epiteliale necroza celulelor epiteliale ssi trombozi trombozaa capilar capilaraa

MorfopatologieMorfopatologie

- - MacroscopicMacroscopic:: mucoas mucoasaa congestionatcongestionataa,,

friabilfriabilaa, cu eroziuni, cu eroziuni

- - MicroscopicMicroscopic: : hemoragie hemoragie subepitelialsubepitelialaa

caracteristiccaracteristicaa

Tablou clinicTablou clinic

→ → durere epigastricdurere epigastricaa, grea, greatata, , vvaarsrsaaturi, apturi, apaarute mai ales duprute mai ales dupaa consum de alcool. Poate apare HDS.consum de alcool. Poate apare HDS.

TratamentTratament

→→ cel din gastrita de reflux cel din gastrita de reflux + + oprirea oprirea consumului de alcoolconsumului de alcool

Gastropatie portala - aspect de piele de sarpe

3. Gastrita medicamentoas3. Gastrita medicamentoasaa EEtiologitiologiee

AINSAINS, corticoizi, tetraciclin, corticoizi, tetraciclinaa, s, saaruri de K,ruri de K, rezerpinrezerpinaa, citostatice, citostatice (c(cel mai frecvent incriminatel mai frecvent incriminataa este este aaspirinaspirina)) MorfopatologieMorfopatologie

- - MacroscopicMacroscopic:: mucoas mucoasaa congestionat congestionataa, cu, cu eroziuni, vase sanguine vizibile eroziuni, vase sanguine vizibile ssi pliuri i pliuri mai mai ssterseterse - - MicroscopicMicroscopic: : hiperplazie foveolarhiperplazie foveolaraa, edem, edem

Tablou clinicTablou clinic

→ → durere epigastricdurere epigastricaa, grea, greatata ssi i vvaarsrsaaturi, care se amelioreazturi, care se amelioreazaa dup dupaa iintreruperea tratamentului cauzatorntreruperea tratamentului cauzator

CComplicatiiomplicatii

cea mai frecventcea mai frecventa a →→ HDS HDS TratamentTratament antisecretorii antisecretorii ssi citoprotectoarei citoprotectoare interzicerea antiinflamatoarelor sau interzicerea antiinflamatoarelor sau

administrarea lor sub protecadministrarea lor sub protecttie la ie la persoane cu risc de gastritpersoane cu risc de gastritaa medicamentoasmedicamentoasaa (AHC ulceroase, (AHC ulceroase, vvaarstnici) rstnici)

Gastrita cronicGastrita cronicaa atrofic atroficaa cu cu metaplaziemetaplazie

MorfopatologiMorfopatologiee

→→ atrofie de diferite grade a mucoasei atrofie de diferite grade a mucoasei gastrice, cu reducerea numgastrice, cu reducerea numaarului de glande rului de glande gastrice. gastrice.

ppoate fi localizatoate fi localizataa ( (iin corp sau n corp sau iin antru) sau n antru) sau difuzdifuzaa. .

se asociazse asociazaa metaplazia intestinal metaplazia intestinala saua sau pseudopiloricpseudopiloricaa

- metapl. intestinala - metapl. intestinala →→ apar aparee iin zona antraln zona antralaa sau corporealsau corporealaa a epiteliului de tip intestinal a epiteliului de tip intestinal

- metapl.- metapl. ppseudopiloricseudopilorica a →→ iinlocuirea glandelor nlocuirea glandelor gastrice din zona oxinticgastrice din zona oxinticaa prin glande de tip prin glande de tip antral, dar fantral, dar faarraa celule endocrine celule endocrine

ExistExistaa dou douaa entit entitatati etiopatogenetice:i etiopatogenetice:

1. gastrita cronic1. gastrita cronicaa atrofic atroficaa autoimun autoimunaa (tipA), asociat(tipA), asociataa cu anemie Biermer cu anemie Biermer

2. gastrita cronica atrofica indusa prin 2. gastrita cronica atrofica indusa prin factori de mediu, fara anemie factori de mediu, fara anemie Biermer Biermer

1. Gastrita cronic1. Gastrita cronicaa atrofic atroficaa autoimun autoimunaa (tip A) (tip A)

→→ prezenprezentta unor anticorpi anti-celule parietale a unor anticorpi anti-celule parietale ssi anti-factor i anti-factor intrinsecintrinsec

♀♀EtiopatogenEtiopatogeneezzaa Factorul iniFactorul inittial (infecial (infecttios, imunologic, de altios, imunologic, de altaa natur naturaa)) →→

gastritgastritaa cronic cronicaa superficial superficialaa la nivelul corpului gastric la nivelul corpului gastric →→ atrofie, afectatrofie, afectaand nd ssi pori porttiunea antraliunea antralaa

IIn 86% s-a identificat Hpn 86% s-a identificat Hp Aci anti-celule parietale Aci anti-celule parietale → disparitia cel. parietale →→ disparitia cel. parietale → hipo- hipo- ssi i

apoi aclorhidria histamino-refractarapoi aclorhidria histamino-refractaraa Aci anti-celule parietale Aci anti-celule parietale → → reducereducerea,rea, apoi dispar apoi disparitiaitia

factorulfactoruluiui intrinsec intrinsec apare apare ssi anemia Biermeri anemia Biermer asocierea frecventasocierea frecventaa cu tiroidita Hashimoto, sindr. Sj cu tiroidita Hashimoto, sindr. Sjöögren, gren,

boala Addison boala Addison

MorfopatologieMorfopatologie

MacroscopicMacroscopic:: atrofie gastric atrofie gastricaa, mucoasa , mucoasa este palideste palidaa, cu pliuri , cu pliuri ssterse, cu desen terse, cu desen venos vizibil venos vizibil iin zona corporealn zona corporealaa ssi fundici fundicaa

MicroscopicMicroscopic:: atrofie, metaplazie atrofie, metaplazie intestinalintestinalaa sau pseudopiloric sau pseudopiloricaa

prin coloraprin colorattii speciale se evidenii speciale se evidenttiaziazaa celule enterocromafin-like (ECL)celule enterocromafin-like (ECL)

Tablou clinicTablou clinic cel al gastritei bacterienecel al gastritei bacteriene se adauga simptomatologia anemiei Biermerse adauga simptomatologia anemiei Biermer

DiagnosticDiagnostic

endoscopic endoscopic ssi bioptici bioptic

aclorhidria histamino-refractaraclorhidria histamino-refractaraa ssii hipergastrinemiahipergastrinemia

dg. Hpdg. Hp

DDg. g. diferendiferenttialial: : gastrita cronic gastrita cronicaa de tip de tip BB

gastrita de refluxgastrita de reflux

gastrita cronicgastrita cronicaa atroficatroficaa, indus, indusaa prin factori de mediu prin factori de mediu

TratamentTratament tratamentul anemiei Biermertratamentul anemiei Biermer: : vitvit.. B12 toat B12 toataa via viatta a dispensarizarea endoscopicdispensarizarea endoscopicaa, pentru riscul , pentru riscul

apariaparittiei cancerului gastriciei cancerului gastric

EvoluEvoluttieie aaclorhidrieclorhidrie →→ populare populare cu microorganismecu microorganisme bogate bogate

iin nitrat-reductazn nitrat-reductazaa. Nitra. Nitrattii alimentari ii alimentari astfel astfel →→ nitrinitritti, care reaci, care reacttioneazioneazaa cu amine alimentare cu amine alimentare →→ nitrozamine, cu efecte cancerigenenitrozamine, cu efecte cancerigene

ggastrinastrina a →→ proliferarea celulelor endocrine, proliferarea celulelor endocrine, iin n special ECL, care cresc riscul aparispecial ECL, care cresc riscul aparittiei de tumori iei de tumori carcinoidecarcinoide

2. Gastrita cronic2. Gastrita cronicaa atrofic atroficaa indus indusaa de factori de de factori de mediumediu

EtiopatogenezaEtiopatogeneza

alimentealimente medicamentemedicamente factori fizicifactori fizici

condimente condimente (+(+saresare))

aditivi aditivi alimentarialimentari

exces de exces de celulozicecelulozice

aalcoollcool

AINSAINS

corticoizicorticoizi

rrezerpinezerpinaa

ssaaruri de Kruri de K

ccitostaticeitostatice

ttetraciclinetraciclinaa

alimente recialimente reci//

fierbinfierbinttii

radiaradiattiiii

mmicroorganisicroorganismmee

((HpHp, , alte alte bacteriibacterii,,

vvirusuriirusuri, , paraziparazittii,,

llevurievuri))

fumatfumat

FFactori favorizanactori favorizanttii::

vvaarsta peste 50 anirsta peste 50 ani ♂♂ AHC ulceroaseAHC ulceroase afecafecttiuni gastrice (reflux duodeno-iuni gastrice (reflux duodeno-

gastric, stomac operat, gastric, stomac operat, UD, UGUD, UG, , insuficieninsuficientata evacuatorie gastric evacuatorie gastricaa) )

alte boli (alte boli ( DZ DZ, gut, gutaa, hipo- sau , hipo- sau hipertiroidism, insuficienhipertiroidism, insuficientata cardiac cardiacaa, , IRCIRC, ciroz, cirozaa hepatic hepaticaa, boli pulmonare , boli pulmonare cronice)cronice)

MorfopatologieMorfopatologie MacroscopicMacroscopic: : atrofie atrofie ssi inflamai inflamattie ie iin zona n zona

corporealcorporealaa, antru, , antru, cucu distribu distributtie focalie focalaa.. MicroscopicMicroscopic:: metaplazia intestinal metaplazia intestinalaa..

Tablou clinic Tablou clinic

nespecificnespecific

DiagnosticDiagnostic

endoscopic endoscopic ssi bioptici biopticsecretia HCl scazuta, dar nu aclorhidriesecretia HCl scazuta, dar nu aclorhidrieDDg. diferentialg. diferential

gastrita cronicgastrita cronicaa atrofic atroficaa autoimun autoimunaa

ComplicaComplicattiiii

ulcerul gastric ulcerul gastric

cancerul gastric de tip intestinalcancerul gastric de tip intestinal

TratamentTratament

- d- dieteticietetic:: excluderea alimentelor bogate excluderea alimentelor bogate iin nitrin nitritti i ssi si saarate, abandonarea rate, abandonarea fumatuluifumatului

- - infecinfecttie cu Hpie cu Hp→→ eradicareeradicare

- - ulcer gastriculcer gastric→→ trat tratament coresp.ament coresp.

UUlcerul gastric si lcerul gastric si duodenalduodenal

→→ defect al mucoasei in sensul defect al mucoasei in sensul pierderii de substanta, mai profund de pierderii de substanta, mai profund de musculara mucoaseimusculara mucoasei

inconjurat de un infiltrat inflamator inconjurat de un infiltrat inflamator (acut sau cronic), in ulcerele vechi de (acut sau cronic), in ulcerele vechi de un proces de fibrozaun proces de fibroza

Eroziuni antrale

Ulcer mare gastric acoperit cu fibrina si cu vas vizibil

PrevalenPrevalentta globala globalaa == 5-10% 5-10% UD de 2-3 ori mai frecvent decUD de 2-3 ori mai frecvent decaat UGt UG UDUD de 2-3 ori mai de 2-3 ori mai עע la la ♂♂ decât la decât la ♀♀ UDUD inciden incidentata maxim maximaa iin decada a 4-an decada a 4-a UG UG iin decadele 5 n decadele 5 ssi 6 i 6

PPrevalenrevalentta este a este iin scn scaadere, datoritdere, datorita:a:

1.1. eradiceradicaarii Hprii Hp

2.2. unor medicamente funor medicamente f.. eficiente anti-ulceroase eficiente anti-ulceroase

3.3. unor campanii eficiente antitabagiceunor campanii eficiente antitabagice

EtiopatogenezEtiopatogenezaa

etiologie plurifactorialetiologie plurifactorialaa

cauze esentcauze esentialeiale:-:- secre secrettia acido-pepticia acido-pepticaa

-- prezen prezentta Hp a Hp

-- folosirea de AINS folosirea de AINS ExistExistaa iin mod normal un echilibru n mod normal un echilibru iintre ntre

factorii de factorii de agresiuneagresiune clorhidro-peptic clorhidro-pepticaa a a sucului gastric sucului gastric ssi factorii de i factorii de apapaararerare a a mucoasei gastrice mucoasei gastrice ssi duodenalei duodenale

Factori ulcerogeni (de agresiune)Factori ulcerogeni (de agresiune) 1. Hipersecre1. Hipersecrettia de HClia de HCl crecressterea masei celulelor parietaleterea masei celulelor parietale crecressterea tonusului vagalterea tonusului vagal crecressterea sensibilitterea sensibilitatatii masei celulelor ii masei celulelor

parietale la gastrinparietale la gastrinaa hiperfunchiperfuncttia celulelor G antrale (hipersecreia celulelor G antrale (hipersecrettia ia

de gastrinde gastrinaa)) hipersecrehipersecrettia de histaminia de histaminaa hipersecrehipersecrettia acidia acidaa nocturn nocturnaa deteriorarea mecanismelor inhibitorii ale deteriorarea mecanismelor inhibitorii ale

secresecrettiei gastriceiei gastrice tulburtulburaari de motilitateri de motilitate

2. Hipersecre2. Hipersecrettia de pepsinia de pepsinaa hiperpepsinogenemie Ihiperpepsinogenemie I HpHp

3. Refluxul duodeno-gastric3. Refluxul duodeno-gastric prezenprezentta acizilor biliaria acizilor biliari prezenprezentta lizolecitineia lizolecitinei prezenprezentta enzimelor proteolitice (mai a enzimelor proteolitice (mai

ales tripsina)ales tripsina)

Factori protectori (de apFactori protectori (de apaarare rare ssi reparai reparattie a ie a mucoasei)mucoasei)

1. Factori preepiteliali1. Factori preepiteliali secresecrettia de mucusia de mucus secresecrettia de bicarbonatia de bicarbonat prezenprezentta fosfolipidelor tensioactivea fosfolipidelor tensioactive2. Factori epiteliali2. Factori epiteliali metabolismul celular normalmetabolismul celular normal menţinerea pH intracelularmenţinerea pH intracelular prezenprezentta factorilor de creştere (mai ales factorul a factorilor de creştere (mai ales factorul

epidermal)epidermal) mecanismele de „reparamecanismele de „reparattie” a leziunilor epitelialeie” a leziunilor epiteliale3. Factori postepiteliali3. Factori postepiteliali debitul sanguin mucos normaldebitul sanguin mucos normal

Daca acest echilibru este tulburat Daca acest echilibru este tulburat ↑↑ agresiunii agresiunii ↓↓ apararii apararii ambele ambele →→ apare UG si UD apare UG si UD

Aceasta situatie se poate crea prin:Aceasta situatie se poate crea prin: predispozitie geneticapredispozitie genetica prezenta Hp prezenta Hp aparitia unor factori exogeni (ex. aparitia unor factori exogeni (ex.

AINS)AINS)

HClHCl →→ factorul ulcerogen esential: factorul ulcerogen esential: „no acid, no ulcer” „no acid, no ulcer” iin UD n UD →→ ↑ HCl ↑ HCl la majoritatea pacien la majoritatea pacienttilor ilor ↑↑ masmasaa celulelor parietale, a tonusului vagal celulelor parietale, a tonusului vagal hhipersecreipersecrettia este atia este ataat bazalt bazalaa, c, caat t ssi stimulati stimulataa (prin (prin

histaminhistaminaa, pentagastrin, pentagastrinaa, alimente) , alimente) UG de tip UG de tip II şi IIIII şi III- la fel- la fel UG de tipUG de tip I I→→ hipoclorhidrie, din cauza gastritei hipoclorhidrie, din cauza gastritei

atroficeatrofice gastrina gastrina ssi histaminai histamina →→ stimulate de alimente stimulate de alimente iin mod n mod

fiziologic. La ulcerofiziologic. La ulcerossi existi existaa o stimulare o stimulare iin exces, n exces, durata secredurata secrettiei postprandiale fiind mult crescutiei postprandiale fiind mult crescutaa. .

stare dissecretoriestare dissecretorie (inclusiv nocturna) (inclusiv nocturna)

GastrinaGastrina este este ↑ la ~↑ la ~ 50% dintre 50% dintre ulceroulcerossii

gastrine mai potente, cu acgastrine mai potente, cu acttiune iune prelungitprelungitaa (G-17 şi G-34) (G-17 şi G-34)

ccorespondentul morfologic al orespondentul morfologic al hipersecrehipersecrettiei de gastriniei de gastrinaa →→ hiperplazia celulelor G (secretante de hiperplazia celulelor G (secretante de gastringastrinaa))

↑↑ sensibilitatea celulelor parietale la sensibilitatea celulelor parietale la gastringastrinaa→→ chiar cantitchiar cantitatati normale i normale →→ hipersecrehipersecrettie de HCl ie de HCl

Histamina Histamina

pprin hipertonie vagalrin hipertonie vagalaa →↑→↑ secre secrettia ia →→ prin receptoriprin receptoriii H2 din mucoasa H2 din mucoasa gastricgastrica a →↑→↑ secre secrettiiaa de HCl de HCl

PepsinaPepsina 7 proteaze (pepsinogeni) 7 proteaze (pepsinogeni) Pepsinogenul IPepsinogenul I= p= pepsinogenii 1-5epsinogenii 1-5; ; secretat desecretat de celulele principale celulele principale si si celceluleleulele mucin-secretante din mucin-secretante din

aria oxinticaria oxinticaa ↑↑ iin UDn UDPepsinogenul IIPepsinogenul II= = pepsinogenii 6-7pepsinogenii 6-7; ; secretat desecretat de celulele principale din aria oxinticcelulele principale din aria oxintica si celulelea si celulele

mucosecretorii din zona antralmucosecretorii din zona antralaa ↑↑ iin UGn UG La pH acid La pH acid →→ activarea pepsinogenilor, cu efect activarea pepsinogenilor, cu efect

agresiv (mucolitic) asupra mucoaseiagresiv (mucolitic) asupra mucoasei

Refluxul duodeno-gastricRefluxul duodeno-gastric::- incompetenincompetentata sfincterului piloric sfincterului piloric - unde antiperistaltice din duodenunde antiperistaltice din duoden

Bolul refluat conBolul refluat conttine acizi biliari, enzimeine acizi biliari, enzime pancreatice pancreatice ssi intestinale (proteaze - i intestinale (proteaze - mai ales tripsina, fosfolipazmai ales tripsina, fosfolipazaa, , lizolecitinlizolecitinaa))

→→ au efect agresiv asupra mucoasei au efect agresiv asupra mucoasei gastrice gastrice

sse produce gastrita de refluxe produce gastrita de reflux

MMucusulucusul →→ prima barier prima barieraa iin fan fatta agresiunii a agresiunii clorhidro-pepticeclorhidro-peptice acoperacoperaa iintreaga mucoasntreaga mucoasaa gastric gastricaa menmenttine gradientul de pH ine gradientul de pH iintre lumenul ntre lumenul gastric gastric sisi epiteliul mucoasei epiteliul mucoasei →→ tampontamponeaza eaza H+ H+ →→ prev previinnee retrodifuziunea H+ retrodifuziunea H+ ssi a i a pepsineipepsinei glicoproteineleglicoproteinele→→ formeaz formeazaa o barier o barieraa fizic fizicaa fosfolipidelefosfolipidele →→ un strat hidrofob protector un strat hidrofob protectorIIn UD stratul de mucus este mai subn UD stratul de mucus este mai subttirire, e, cu cu deficiendeficientte constitutive datorite constitutive datoritaa Hp Hp →→ cu cu capacitate de tamponare reduscapacitate de tamponare redusaa

Ionul bicarbonicIonul bicarbonic →→ s secretat de celulele ecretat de celulele epiteliale gastrice epiteliale gastrice ssi glandele i glandele Brunner din duodenBrunner din duoden

sse afle aflaa sub stratul de mucus sub stratul de mucus a a 2-a2-a barier barieraa iimpotriva agresiunii mpotriva agresiunii

clorhidro-peptice, prin neutralizarea clorhidro-peptice, prin neutralizarea H+ retrodifuzate H+ retrodifuzate →→ tamponarea pH- tamponarea pH-ului acidului acid

IIn UD secreţia lui este n UD secreţia lui este ↓↓ prin Hp, prin Hp, AINS, alcool, fumat, sAINS, alcool, fumat, saaruri biliareruri biliare

Celulele epiteliale gastriceCelulele epiteliale gastrice →→ iimpiedicmpiedica a retrodifuziunea H+retrodifuziunea H+

DacDacaa are loc are loc totusi totusi aceastaceastaa retrodifuziune, prin excesul intracelular retrodifuziune, prin excesul intracelular de H+ se pun de H+ se pun iin funcn functtie pompele de ioni ie pompele de ioni (Na+/H+ şi Cl-/HCO2-), care restabilesc (Na+/H+ şi Cl-/HCO2-), care restabilesc pH-ul intracelular. Acestea pH-ul intracelular. Acestea iinsnsaa consumconsumaa energie, asigurat energie, asigurataa printr-un printr-un aport sanguin adecvat (microcirculaaport sanguin adecvat (microcirculattia ia intactintactaa este bariera a treia). este bariera a treia).

AAici se produce secreici se produce secrettia de mucus ia de mucus ssi de i de bicarbonat bicarbonat ssi i iin caz de leziune, se n caz de leziune, se iinlocuiesc celulele distruse nlocuiesc celulele distruse

Factorul epidermal de creFactorul epidermal de cressteretere →→ hormon, care accelereazhormon, care accelereazaa proliferarea proliferarea ssi maturarea celulelor i maturarea celulelor epiteliale gastrice, cu efect benefic epiteliale gastrice, cu efect benefic iin n reepitelizarea leziunii ulceroase reepitelizarea leziunii ulceroase ssi i inhibinhibaa secre secrettia de HCl la nivelul ia de HCl la nivelul celulei parietalecelulei parietale

scscaazut zut iin UD n UD

ProstaglandineleProstaglandinele (PG) E2, F2 (PG) E2, F2 ssi i prostaciclina sunt secretate diminuat prostaciclina sunt secretate diminuat iin UG n UG ssi UD. Ele intervin i UD. Ele intervin iin n menmenttinerea integritinerea integritatatii celulare, ii celulare, secresecrettia de mucus ia de mucus ssi bicarbonat, i bicarbonat, crecressterea fluxului sanguin. Ele sunt terea fluxului sanguin. Ele sunt inhibate de AINS, alcool, acizi biliari, inhibate de AINS, alcool, acizi biliari, fumat .fumat .

CirculaCirculattia sanguinia sanguinaa →→ cea mai cea mai profundprofundaa barier barieraa antiulceroas antiulceroasaa

asigurasiguraa prin aportul nutritiv prin aportul nutritiv ssi gradul i gradul de oxigenare integritatea barierelor de oxigenare integritatea barierelor mai sus descrise mai sus descrise ssi i iindepndepaartarea rtarea ionilor H+ retrodifuzaionilor H+ retrodifuzatti, pi, paatruntrunssi i ppaannaa la acest nivel, la acest nivel, iin urma injuriilor n urma injuriilor epiteliale.epiteliale.

este deficitareste deficitara a la fumla fumaatoritori

factori agresivi

factori de aparare

factori genetici

In stomac tot timpul o agresiune clorhidro-In stomac tot timpul o agresiune clorhidro-peptica, evt. hiperstimulata vagal si prin factori peptica, evt. hiperstimulata vagal si prin factori externi (AINS, Hp, reflux etc.) pe de o parte si o externi (AINS, Hp, reflux etc.) pe de o parte si o aparare pe de alta prin cantitatea si calitatea aparare pe de alta prin cantitatea si calitatea mucusului, bicarbonat, integritatea epitelialamucusului, bicarbonat, integritatea epiteliala

Daca hiperstimularea factorilor agresivi invinge Daca hiperstimularea factorilor agresivi invinge bariera normala sau aceasta cedeaza sau ambele bariera normala sau aceasta cedeaza sau ambele → UG si UD→ UG si UD

Influenta unor factori externi pe un teren predispus Influenta unor factori externi pe un teren predispus genetic, care tulbura echilibrul intre factorii de agresiune genetic, care tulbura echilibrul intre factorii de agresiune si de apararesi de aparare

PredispoziPredispozittia geneticia geneticaa →→ predispozipredispozittia ia ptpt.. infec infecttie cu Hpie cu Hp

grupa sanguingrupa sanguinaa O şi A O şi A boli asociate cu ulcerul: sindrom boli asociate cu ulcerul: sindrom

Zollinger-Ellison, mastocitozZollinger-Ellison, mastocitozaa sistemicsistemicaa, neoplazie endocrin, neoplazie endocrinaa multiplmultiplaa tip I, deficit de α1-antitripsin tip I, deficit de α1-antitripsinaa, , sindrom Neuhauser, amiloidozsindrom Neuhauser, amiloidozaa tip IV, tip IV, pachidermoperiostozpachidermoperiostozaa, policitemie , policitemie vera, leucemii cu bazofile, boalvera, leucemii cu bazofile, boalaa pulmonarpulmonaraa cronic cronicaa, fibroz, fibrozaa chistic chisticaa, , pancreatitpancreatitaa cronic cronicaa, ciroz, cirozaa hepatic hepaticaa, , IRCIRC, boal, boalaa Crohn Crohn

Factorul etiologic cel mai important Factorul etiologic cel mai important →→ Hp Hp prezent prezent iin 80-90% din UD n 80-90% din UD ssi 60-70% din i 60-70% din UG UG

10% din infec10% din infecttiile cu Hp se valideaziile cu Hp se valideazaa iin UD n UD sau UG, mai ales sau UG, mai ales iin infecn infecttiile antraleiile antrale

iin cele corporeale, Hp n cele corporeale, Hp →→ gastritgastritaa atrofic atroficaa ssi i cancer gastriccancer gastric

iin caz de hiperaciditate, Hp rn caz de hiperaciditate, Hp raammaane ne cantonat cantonat iin zona antraln zona antralaa ssi evolueazi evolueazaa spre spre gastritgastritaa Hp+ Hp+ ssi UDi UD

iin caz de hipoaciditate, Hp difuzeazn caz de hipoaciditate, Hp difuzeaza a (pangastrit(pangastritaa) ) ssi evolueazi evolueazaa spre atrofie spre atrofie gastricgastricaa, UG , UG ssi cancer gastric i cancer gastric

CConsumul de AINSonsumul de AINS →→ al 2-lea factor al 2-lea factor ulcerogenulcerogen

2 tipuri de mecanisme2 tipuri de mecanisme: depe: dependente ndente de inhibide inhibittia ciclooxigenazei (COX) ia ciclooxigenazei (COX) ssi i independente de aceasta independente de aceasta

CCorticoizii au efect ulcerogen doar orticoizii au efect ulcerogen doar iin n dozdozaa mare mare ssi dupi dupaa administrare administrare prelungitprelungitaa

fumatul fumatul prelungeşte evoluprelungeşte evoluttia ulceruluiia ulcerului crecresste rata recurente rata recurentteiei predispune la complicapredispune la complicattii ii crecresste rezistente rezistentta la tratament a la tratament stimulstimuleazaeaza secr secretia deetia de HCl HCl ssi de i de

pepsinogenpepsinogen inhibinhibaa secre secretiatia de bicarbonat, de mucus de bicarbonat, de mucus ssi i

de prostaglandine, de tulburarea de prostaglandine, de tulburarea microcirculamicrocirculattiei epitelialeiei epiteliale

stresul stresul acut acut (interven(interventtii chirurgicale ii chirurgicale laborioase, arsuri mari, traumatisme laborioase, arsuri mari, traumatisme cranio-cerebrale)cranio-cerebrale)

croniccronic

ddpdvpdv etiopatogenetic ulcerul se poate etiopatogenetic ulcerul se poate clasifica clasifica iinn::

ulcer Hp+ulcer Hp+ ulcer Hp-ulcer Hp-: -: - ulcer asociat cu consum ulcer asociat cu consum

de AINS de AINS

-- ulcer neasociat cu ulcer neasociat cu consum de AINS (sindrom Zollinger-consum de AINS (sindrom Zollinger-Ellison, ulcer radic, alte forme rare de Ellison, ulcer radic, alte forme rare de ulcer, ca ulcerul prin chimioterapie, ulcer, ca ulcerul prin chimioterapie, consum de cocainconsum de cocainaa, herpetic sau , herpetic sau citomegalic) citomegalic)

UD:UD:

hiperaciditate hiperaciditate → ↓ pH duodenal → ↑ → ↓ pH duodenal → ↑ agresiunii acide → metaplazie gastrica a agresiunii acide → metaplazie gastrica a mucoasei dd. (“daca nu exista metaplazie, mucoasei dd. (“daca nu exista metaplazie, nu exista ulcer”) → duodenita → UDnu exista ulcer”) → duodenita → UD

MorfopatologieMorfopatologie

MacroscopicMacroscopic:: leziuni unice, dar leziuni unice, dar iin 5-10% pot apare n 5-10% pot apare

ulcere duble sau multipleulcere duble sau multiple llocalizarea ocalizarea dd:dd: peretele anterior peretele anterior //

posterior, cea gastricposterior, cea gastrica:a: mica curbur mica curburaa

IIn funcţie de localizare, UGn funcţie de localizare, UG →→ 3 tipuri: 3 tipuri:

- - tipul I (tipul I (iin fornix n fornix ssi zona corporeali zona corporealaa, fiind , fiind iinsonsottit frecvent it frecvent ssi de gastriti de gastritaa atrofic atroficaa) )

- - tipul II (tipul II (iin zona corporealn zona corporealaa ssi duodenali duodenalaa) )

- - tipul III (tipul III (iin zona antraln zona antralaa ssi prepiloric)i prepiloric)

forma ulcerului: rotunda / ovalara, forma ulcerului: rotunda / ovalara, alte forme ( triunghiulare, liniare, in alte forme ( triunghiulare, liniare, in haltera, racheta de tenis)haltera, racheta de tenis)

marginile craterului ulceros sunt marginile craterului ulceros sunt taiate abrupt in portiunea proximala taiate abrupt in portiunea proximala si pierdute în cea distalasi pierdute în cea distala

dimensiunile: de la limita vizibilitatii dimensiunile: de la limita vizibilitatii pana la diametrul de 3-4 cm.pana la diametrul de 3-4 cm.

Pliurile converg spre leziunea Pliurile converg spre leziunea ulceroasa si ating craterul ulceroasa si ating craterul

MicroscopicMicroscopic::

IInfiltrat inflamator periulceros, cu nfiltrat inflamator periulceros, cu predominanpredominanttaa::

- PMN neutrofile PMN neutrofile iin faza de activitaten faza de activitate- infiltrat rotundocelular infiltrat rotundocelular iin faza de n faza de

cicatrizarecicatrizare →→ ttesut fibrosesut fibros

Craterul ulceros este acoperit cu o Craterul ulceros este acoperit cu o membranmembranaa de fibrin de fibrinaa

IIn ulcerele hemoragicen ulcerele hemoragice: : vase erodate vase erodate iin n crater crater

La majoritatea bolnavilor ulceroLa majoritatea bolnavilor ulcerossi Hp+ se i Hp+ se evidenevidenttiaziazaa ssi gastriti gastritaa antral antralaa de tip B , de tip B , respectiv duodenitrespectiv duodenitaa

Tablou clinicTablou clinic →→ sindrom dispeptic ulceros sindrom dispeptic ulceros Durerea epigastricDurerea epigastricaa: : ritmicitate (ritmicitate (iin UD apare tardiv postalimentar, n UD apare tardiv postalimentar,

nocturn sau sub formnocturn sau sub formaa de „foame dureroas de „foame dureroasaa”; ”; iin n UG apare la 30-60 minute postalimentar) UG apare la 30-60 minute postalimentar)

ccaracterul dureriiaracterul durerii:: arsur arsuraa, senza, senzattie de gol sau ie de gol sau senzasenzattie de apie de apaasaresare

ddurata este de purata este de paannaa la o or la o oraa ccedeazedeazaa dup dupaa ingestie de alimente sau alcaline ingestie de alimente sau alcaline periodicitate: alternanperiodicitate: alternantata de perioade dureroase de perioade dureroase

(eventual prim(eventual primaavara vara ssi toamna) cu perioade de i toamna) cu perioade de acalmieacalmie

GGreareatata, v, vaarsrsaaturiturilele acide acide, dup, dupaa care durerile se care durerile se amelioreazamelioreazaa, mai ales , mai ales iin ulcerele prepiloricen ulcerele prepilorice

ExistExistaa cazuri asimptomatice (2-12%), cazuri asimptomatice (2-12%), iin care UD n care UD este diagnosticat este diagnosticat iintntaamplmplaator, sau care se tor, sau care se manifestmanifestaa clinic direct prin complica clinic direct prin complicattiiii

IIn UG mai poate apare anorexie n UG mai poate apare anorexie ssi pierdere i pierdere ponderalponderalaa..

La examenul obiectivLa examenul obiectiv:: „ „faciesul de ulceros”: supt, cu faciesul de ulceros”: supt, cu

pomepomettii proeminenii proeminentti, cu cutele nazo-i, cu cutele nazo-labiale mai exprimatelabiale mai exprimate

lla palparea abdomenului a palparea abdomenului →→ sensibilitate epigastricsensibilitate epigastricaa

DiagnosticDiagnostic sindr. dispeptic ulcerossindr. dispeptic ulceros eendoscopindoscopie:e: crater ulceros, acoperit cu o membran crater ulceros, acoperit cu o membranaa

alb-sidefie de fibrinalb-sidefie de fibrinaa, eventual cu cheag de s, eventual cu cheag de saange, nge, vas trombozat, mici muguri rovas trombozat, mici muguri rossietici ietici

mmucoasa periulceroasucoasa periulceroasa:a: ro rossu-aprinsu-aprinsaa, cu eroziuni , cu eroziuni iin n ulcerele active, sau normal coloratulcerele active, sau normal colorataa iin cele pe cale n cele pe cale de cicatrizarede cicatrizare

IIn UG este obligatorie biopsia din mai multe zone (cel n UG este obligatorie biopsia din mai multe zone (cel puputtin 6)in 6)

IIn UD se fac 1-2 biopsii din mucoasa gastricn UD se fac 1-2 biopsii din mucoasa gastricaa antral antralaa (prepiloric) pentru Hp (prepiloric) pentru Hp

ex. rex. radiologicadiologic cu pastcu pastaa baritat baritataa, preferabil , preferabil iin dublu n dublu contrastcontrast →→ i imagine de „nimagine de „nisasa”, care iese din conturul ”, care iese din conturul stomacului sau duodenului, edem periulceros sau stomacului sau duodenului, edem periulceros sau semne indirecte: incizursemne indirecte: incizuraa, pliu contralateral (UG), , pliu contralateral (UG), bulb deformat bulb deformat iin „trifoi”, n „trifoi”, iingustarea lumenului (UDngustarea lumenului (UD ) )

Diagnostic diferenDiagnostic diferenttialial sinsindrdr.. Zollinger-Ellison (tumor Zollinger-Ellison (tumoraa

pancreaticpancreaticaa secretant secretantaa de gastrin de gastrinaa), ), iin caz n caz de ulcere multiple, eventual gigante, de ulcere multiple, eventual gigante, refractare la tratament sau postbulbare, refractare la tratament sau postbulbare, prin determinarea gastrinemiei (peste prin determinarea gastrinemiei (peste 1000 pg/ml) 1000 pg/ml) ssi a clorhidriei bazale (peste i a clorhidriei bazale (peste 15 mEq/h), care nu este stimulat15 mEq/h), care nu este stimulataa de de histaminhistaminaa. .

ssindrindr.. dispeptic de tip ulceros dispeptic de tip ulceros esofagitele de refluxesofagitele de reflux duodenitaduodenita cancer gastriccancer gastric

ComplicaComplicattiiii- - HDSHDS:: cea mai frecvent cea mai frecventaa (15-20%), (15-20%),

mortalitate de 6-7% mortalitate de 6-7% - - PerforaPerforattiaia:: cea mai sever cea mai severaa apare la 10%apare la 10% rezultrezultaa din dep din depasasirea ulcerului irea ulcerului iin n

profunzime a tuturor straturilor peretelui profunzime a tuturor straturilor peretelui gastric sau duodenalgastric sau duodenal

poate poate fi liberfi liberaa ( (iin cavitatea peritonealn cavitatea peritonealaa) ) sau acoperitsau acoperitaa (penetra (penetrattie) ie) iin pancreas, n pancreas, ficat, cficat, caai biliare, coloni biliare, colon

ddacacaa se produce se produce iin organe cavitare n organe cavitare (colon, c(colon, caai biliare) se formeazi biliare) se formeazaa fistule fistule (gastro-colice, duodeno-biliare) (gastro-colice, duodeno-biliare)

→ → dureri epigastrice foarte mari, colicative, dureri epigastrice foarte mari, colicative, greata, varsaturi, stare de soc, polipnee, greata, varsaturi, stare de soc, polipnee, tahicardietahicardie

aparare muscularaaparare musculara leucocitoza, VSH↑, aer in cavitatea leucocitoza, VSH↑, aer in cavitatea

abdom. (Rx pe gol)abdom. (Rx pe gol) interzise EDS si ex radiologic cu pasta interzise EDS si ex radiologic cu pasta

baritatabaritata

- StenozaStenoza este de obicei duodenal este de obicei duodenalaa, piloric, piloricaa, , antralantrala; a; prevalenprevalentata de de 2-4%. 2-4%.

apaapare la ulcere vechi, prin cicatrizre la ulcere vechi, prin cicatrizaari, la care se ri, la care se adaugadaugaa tulbur tulburaari de motilitate antralri de motilitate antralaa, spasm , spasm piloric, edem periulcerospiloric, edem periulceros

sse manifeste manifestaa prin insuficien prin insuficientata evacuatorie evacuatorie gastricgastrica (varsaturi alimentare repetitive cu resturi a (varsaturi alimentare repetitive cu resturi de la pranzuri mai vechi), durere de tip ulceros, de la pranzuri mai vechi), durere de tip ulceros, pierdere ponderalapierdere ponderala

lla examenul obiectiva examenul obiectiv: : peristaltica gastricperistaltica gastricaa ssi i clapotajclapotaj

ddiagnosticiagnostic endoscopic endoscopic ssi radiologic cu pasti radiologic cu pasta a baritatbaritataa (dilatarea stomacului, cu reziduuri (dilatarea stomacului, cu reziduuri alimentare, stagnarea pastei baritate)alimentare, stagnarea pastei baritate)

pparaclinicaraclinic:: tulbur tulburaari ale echilibrului acido-bazic ri ale echilibrului acido-bazic (alcaloz(alcalozaa metabolic metabolicaa) ) ssi electrolitic (hiponatremie, i electrolitic (hiponatremie, hipopotasemie), hipoproteinemie, anemie, hipopotasemie), hipoproteinemie, anemie, eventual IRA prerenală.eventual IRA prerenală.

- - UUlcerele refractarelcerele refractare

TratamentTratament etiologicetiologic -- eradicarea Hp eradicarea Hp

-- iintreruperea tratamentului cu AINSntreruperea tratamentului cu AINS

este absolut obligatorie asocierea unui este absolut obligatorie asocierea unui inhibitor de pompinhibitor de pompaa de protoni (IPP) la de protoni (IPP) la tratamentul antibiotictratamentul antibiotic

duratadurata 7 zile, dup 7 zile, dupaa care tratamentul se care tratamentul se continucontinuaa iincncaa 3 s 3 saaptptaammaani cu IPP sau cu un ni cu IPP sau cu un inhibitor H2 (mai ieftin), eventual cu doze inhibitor H2 (mai ieftin), eventual cu doze iinjumnjumaattatatiteite

patogeneticpatogenetic 1. 1. tratamentul cu IPPtratamentul cu IPP, durata, durata 1-4 1-4

ssaaptptaammaanini,, cu pu cu puttin in iinainte de mesenainte de mese,, preferenpreferenttial dimineaial dimineattaa

- - OmeprazolOmeprazol: : 40 mg/zi diminea40 mg/zi dimineattaa - - LansoprazolLansoprazol:: 30 mg/zi diminea 30 mg/zi dimineattaa - - PantoprazolulPantoprazolul:: 40 mg/zi 40 mg/zi - - EsomeprazolulEsomeprazolul:: 40 mg/zi 40 mg/zi 3 s3 saaptptaammaani ni iin UD n UD ssi 8 si 8 saaptptaammaani ni iin UG n UG

evt. evt. tratament de tratament de iintrentrettinereinere →→ r recidive ecidive frecvente, ulcer refractar, ulcer gigant, frecvente, ulcer refractar, ulcer gigant, eradicare Hp ineficienteradicare Hp ineficienta (luni – ani cu a (luni – ani cu dozdozee reduse reduse la jumla jumaatatetate, evt. cu anti-H2), evt. cu anti-H2)

2. 2. antagoniantagonissti ai receptorilor deti ai receptorilor de histaminhistaminaa H2 (cimetidin H2 (cimetidinaa, ranitidin, ranitidinaa 2x150 mg/zi, famotidin2x150 mg/zi, famotidinaa 2x20 mg/zi, 2x20 mg/zi, nizatidinnizatidinaa 2x150 mg/zi 2x150 mg/zi, seara, seara

efecte efecte secundaresecundare: : ginecomastie, ginecomastie, impotenimpotentata, bradicardie, cefalee, , bradicardie, cefalee, somnolensomnolentata..

Nizatidina are Nizatidina are ssi efect prokinetic, i efect prokinetic, motiv pentru care se administreazmotiv pentru care se administreazaa cu rezultate bune mai ales cu rezultate bune mai ales iin UD, n UD, asociat cu esofagitasociat cu esofagitaa de reflux de reflux

3. 3. tratamente alcalinizante cu diferite stratamente alcalinizante cu diferite saaruri ruri (bicarbonat de Na, hidroxid de Al (bicarbonat de Na, hidroxid de Al ssi Mg, i Mg, carbonat de Ca ) carbonat de Ca )

anihileazanihileazaa HCl din stomac HCl din stomac

inhibinhibaa conversia pepsinogenului conversia pepsinogenului iin pepsinn pepsinaa

fixeazfixeazaa acizii biliari acizii biliari iin caz de reflux n caz de reflux duodeno-gastric duodeno-gastric ssi formeazi formeazaa un film un film protector pe craterul ulceros. protector pe craterul ulceros.

sse administreaze administreazaa iin 6-7 prize/zin 6-7 prize/zi,, 4-8 4-8 saptsapt

→ → Amphogel, Alternagel, Gelusil M, Mylanta Amphogel, Alternagel, Gelusil M, Mylanta II, Riopan, Almagel, Fosfalugel, II, Riopan, Almagel, Fosfalugel, Calmogastrin, Dicarbocalm, Gastrobent, Calmogastrin, Dicarbocalm, Gastrobent, Trisilicalm, Ulcerotrat Trisilicalm, Ulcerotrat

4. 4. protectoare ale mucoasei gastrice protectoare ale mucoasei gastrice (citoprotectoare): (citoprotectoare):

- Prostaglandinele E- Prostaglandinele E:: Enprostil 2x35 μg/zi, Enprostil 2x35 μg/zi, Misoprostol 2x 400 μg/zi. Misoprostol 2x 400 μg/zi.

- Sucralfatul- Sucralfatul:: formeaz formeazaa o barier o barieraa protectiv protectivaa la la suprafasuprafatta craterului, inactiveaza craterului, inactiveazaa pepsina şi pepsina şi acizii biliari, stimuleazacizii biliari, stimuleazaa sinteza de sinteza de prostaglandine, tamponeazprostaglandine, tamponeazaa HCl, reduce HCl, reduce retrodifuziunea H+. retrodifuziunea H+.

sse administreaze administreazaa 4x1 g/zi, preferabil cu 1 4x1 g/zi, preferabil cu 1 ororaa înainte de masă. înainte de masă.

- - Bismutul coloidalBismutul coloidal:: formeaz formeazaa un film un film protector pe suprafaprotector pe suprafatta ulcerului, stimuleaza ulcerului, stimuleazaa sinteza de prostaglandine, favorizeazsinteza de prostaglandine, favorizeazaa reepitelizarea, este bactericid fareepitelizarea, este bactericid fatata de Hp de Hp ((De-Nol cu 30 minute De-Nol cu 30 minute iinaintea meselor )naintea meselor )

igieno-dieteticigieno-dietetic

alimentaalimentattie regulatie regulataa (5 mese/zi), evitarea (5 mese/zi), evitarea alimentelor, care stimuleazalimentelor, care stimuleazaa secre secrettia ia gastricgastricaa (condimente, cafea, alcool, sosuri) (condimente, cafea, alcool, sosuri)

abandonarea fumatului.abandonarea fumatului. chirurgical chirurgical

→ → iin ulcerele refractare n ulcerele refractare ssi la dozi la dozaa dubl dublaa de de IPP, stenozIPP, stenozaa, perfora, perforattie ie ssi penetrai penetrattieie

endoscopicendoscopic

→ → iin HDSn HDS

EvoluEvoluttie ie ssi prognostici prognostic EvoluEvoluttia UG şi UD este ia UG şi UD este iindelungatndelungataa, ,

croniccronicaa, cu posibile acutiz, cu posibile acutizaari.ri. Prognosticul este Prognosticul este iin general bun, n general bun,

fiind fiind iinrnraaututatatit de eventualele it de eventualele complicacomplicattii. Mortalitatea este de ii. Mortalitatea este de 1/100.000 1/100.000