ulcerul gastro-dd 2011
TRANSCRIPT
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
1/79
ULCERUL GASTRIC SI
DUODENAL (UGD)
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
2/79
DEFINIIE ULCER
Ulcerul GD este definit ca un defect mucozal alperetelui gastric sau duodenal care depasestemuscularis mucosae si are mai mult de 5 mm indiametru
Cand nu sunt tratate ulcerele pot penetra pnla seroas si chiar perfora
Eroziunea este o leziune superficiala si mai micade 5 mm.
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
3/79
ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL(UGD)-DATE EPIDEMIOLOGICE Concepia veche no acid, no ulcer Astazi no H Pylori, no AINS = no ulcer
1983Warren i Marshall fac legtura ntre prezena n
stomac a Helicobacter Pylori (HP) i patogeneza boliiulceroase
Prevalena clinic: 5 - 10% din populaie
La pacientii HP + prevalenta este 10-20%
Prevalena real (studii necroptice):
20 - 30% la brbai
10 - 20% la femei
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
4/79
Un secol de supresie acidde la gastrin la premiul Nobel ptr medicin
1905 2008
GastrinaJS Edkins
Antag. Recept. H2James Black
1972 1988
IPPWCOG, Roma
Helicobacter pyloriB. Marshall
1982 2004
Activare imun n BRGE
1957
Pompa de protoniJens Skou
2000
Nexium
Bismut, lapte,gastrectomie
Antibiotice, IPP, chirurgieendoscopic (sfincterian)
Leziuni vizibile n ME n ENRD
Premiul Nobel ptr Hp
B. Marshall
2005
BRGE - Clasificarea Montreal
N. Vakil
2006 2007
Diagnostic i tratament HpGhidul ACG, Maastricht III
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
5/79
ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL -DATE EPIDEMIOLOGICE
In populatia HP-pozitiva , prevalenta ulcerului este deaprox. 4-10 ori mai mare decat in populatia HP- negativa ,
Tendina actual scdere marcat a prevalenei siincidentei ulcerului GD mai ales sub varsta de 50 de ani
Mortalitatea prin ulcer nu a scazut insa semnificativ
Varsta la care se produce decesul a crescut, apare la ogrupa de varsta cu 20-30 de ani mai mare
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
6/79
UGD apare acum mai frecvent la varste inaintate(dat cresterii consumului de AINS).
Progresele medicale in diagnostic si tratament sunt mari,
dar pacientii au varste inaintate mortalitatea nu emult ameliorata. Cresterea numarului de ulcere complicate, mai ales
cel hemoragic la varste inaintate a crescut de 2-3 ori
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
7/79
Factori etiopatogenici ai UGD
Factori de mediu
Factori genetici
Afeciuni digestive i extradigestivecu risc crescut pentru ulcer gastric i
duodenal
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
8/79
1.Factori de mediu Alimentari: alcoolul i cafeaua fr nici o relaie cu ulcerul
Fumatul: inhiba secr.pancreatica de HCO3- golire accelerata a ac.gastric predispozitie la infectia cu H. Pylori.
Stressul: att la brbai ct i la femei (arsuri, traumatismecraniocerebrale, postchirurgicale, sepsis sever) Se poate evidenia ca factor asociat la 22-25% din bolnavii
ulceroi E factor ulcerogen dac bolnavul ndeplinete o serie de
condiii: are susceptibilitatea nucleilor vagali de a rspunde prin
stimulare vagal continu la stress dac local la nivelul stomacului i duodenului exist
populaie crescut de celule parietale.
Altfel stressul nu e ulcerogen.
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
9/79
MedicamenteleANTIINFLAMATOARELE
NESTEROIDIENE (AINS): a consumul AINS pe primul loc in creterea incidenei iprevalenei ulcerului.
Aspirinaacioneaz n 2 feluri: Direct:
asupra celulelor mucoasei gastrice i duodenale cnd mediulgastric luminal e acid (pH 2-2,5). Acidul acetilsalicilic care e slab nu disociaz, rmne ca atare i poate
strbate prin membrana apical a celulei pn n citoplasm (mediualcalin), unde disociaz i elibereaz H+ care decupleaz fosforilareaoxidativ i produce leziuni ale celulelor cu necroz celular ideclanarea inflamaiei.
Aciuni indirecte: asupra Ciclooxigenazei (cox) (enzim ubicuitar,din aproape toate esuturile i organele i care sintetizeazprostaglandine (PG)
Atentie are si actiune antiagreganta plachetara !
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
10/79
Exist 2 izoforme de cox (cox1 i cox2) Cox1: se gsete n absolut toate esuturile, inclusiv n
stomac. Cox2: apare i acioneaz numai n procesele inflamatorii
Aspirina i AINS inhib i cox1 i cox2. Inhib cox1: la nivelul stomacului sinteza de PG PG intervin n stimularea factorilor de aprare ai mucoasei
gastrice i duodenale: ntreaga secreie de mucus i bicarbonat ereglat de PG.
AINS PG reduc factorii de aprare ai mucoasei
UGD Leziunile la nivelul mucoasei gastrice i duodenale sunt de tip
inflamator i eroziv, dar i de tipul UG sau UD, iar la bolnaviicare au deja UG sau UD, administrarea AINS declaneazcomplicaii severe de tip HDS sau perforaie.
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
11/79
Factori de risc privind AINS:
vrsta pacientului:
40 ani riscul de leziuni i hemoragie- 1,5-1,8% 70 ani: 17% leziuni ulceroase n antecedente: 35% ans de reactivare a UGD la
AINS. 25 % dintre pacientii care consuma cronic AINS dezvolta UD sau
UG. durata de administrare : apar f.frecvent n prima lun de administrare,
dup care ncep s scad pn la 10-11 luni, pt. ca ulterior s creascdin nou pt.c mijloacele de acomodare fa de aciunea AINS seepuizeaz n 10- 11 luni.
doza administrat: 1000mg/24h d accidente la 38 % din pacienti; asocierea AINS cu alte medicamente: cu corticoizii riscul de
ulcer Predispozitie genetica - polimorfismul cytochromului P450 2C9 care
intarzie metabolismul AINS
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
12/79
Pacientul consumator de AINS care are risc de UGD
Varsta peste 60 de ani
Antecedente ulceroase Comorbiditati: Artroza sau alte suferinte ce necesita AINS Coterapie cu: ASA, corticoterapie, bifosfonati, imunosupresoare, anticoagulante,
etc Infectia cu H Pylori
CONSENSUL - Am. College of Gastroenterology 2008
DE EVITAT
AINS SAU COX2AINS + IPPAINS +/- IPP
RISC CVMARE
COX2 + IPPAINS + IPP
Sau COX2
AINSRISC CVSCAZUT
RISC GIMARE
RISC GIMODERAT
RISC GISCAZUT
Factorii de risc ai complicaiilor digestive superioare apruteFactorii de risc ai complicaiilor digestive superioare aprute subsub
tratamentul cu AINStratamentul cu AINS
Factori ce in de pacient Vrsta >60 ani
Antecedente de boal ulceroasa
Complicaii ale unei Boli de tract digsuperior
Factori ce in de medicament
Dozele mari de AINS (sau dou AINSadministrate concomitent)
Utilizarea de AINS relativ toxice
Administrarea concomitent deanticoagulante sau antiagregante
Administrarea concomitent decorticosteroizi
Factori de risc
independenti
Durata tratamentului cu AINS
Infecia cuH. pylori Fumatul
Consumul de alcool
Dispepsia*
Hawkey & Lanas 2001; Adaptat dup Seager & Hawkey 2001
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
13/79
AINS
cu ct AINS sunt mai neselective fa de COX riscul de UGD crete:
Neselective:
Aspirina
Indometacin
FenilbutazonaIbuprofen
Mai selective pt.inhibarea preponderent a COX 2:Meloxicam
NabumetonNimesulid
Rofecoxib
Celecoxib
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
14/79
INFECTIA CU HELICOBACTER PYLORI
Helicobacter Pylori (HP)un bacil Gram negativ adaptat la mediul acid gastric i carecolonizeaz antrul gastric stabilindu-se la interfaa dintre mucus (stratulneclintit) i membrana apicalInfectarea:
Cale fecal-oral sau oral-oralPrecoce n statele slab dezvoltate
La 20 ani 70% din indivizi sunt infectaiMai trziu n statele dezvoltate
La 20 ani numai 15-20% sunt infectai
Infecia odat contractat nu se vindec fr tratament
UD - peste 90 % sunt HP pozitive
UGpeste 70% sunt HP pozitive
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
15/79
Helicobacter Pylori
Infeciegastroduodenit acutautolimitat gastrit cronic antral hipersecreie de
gastrinhiperaciditatemetaplaziegastric n duoden, etap obligatorie aulcerogenezei
gastrit cronic corporealulcer gastric
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
16/79
Helicobacter Pylori
factori de patogenitate ai HP: secreia de ureazscindeaz ureea cu eliminare de
amoniu i creeaz un pH alcalin propice multiplicariisale secretia de gastrina secretia acida
secreia de fosfolipaz i proteazediger mucusuli mucoasa apical gastric
citotoxina vacuolizant (secretata de tulpinile CagA+)
HP nu crete pe mucoasa duodenal, ci numai pe plajele demetaplazie gastric (aparute ca reacie de aprare lahiperaciditatea gastric)
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
17/79
Mecanisme prin care H Pyloridetermina UD
Sheila E Crowe, 2010 UpToDate
Creste secretia gastrica acida (viagastrina)
Metaplazie gastrica in duoden
Determina raspuns imun (IL-1,IL-6, IL-8, TNFalfa)
Afectarea mecanismelor deaparare mucozala (EGF si
TGFalfa, proteaze ce degradeazamucusul, scade secretia debicarbonat in duodenul proximal)
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
18/79
Clasificarea ulcerului dpdv etiopatogenic
2 agenti etiologici majori : no HP, no AINS no ulcer
1. Ulcerul HP pozitiv(90%UD, 70% UG)
2. Ulcerul HP negativ ulcerul AINS pozitiv ulcerul endocrin (asociat cu starea de
hipersecretor): Zollinger Ellison, MEN (0.1-1% dintoate ulcerele) ulcere rare (boala Crohn, ulcer radic)
Laine L, DDW 2002
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
19/79
Trasaturi ce diferentiaza ulcerul HP(+) de ulcerul AINS(+)
Trasatura Ulcer AINS + Ulcer HP +
Topografie UG de 2x mai frecvent decatUD
UD mai frecvent decatUG
Modificarihistologice
50% dintre pacienti prezintagastrita cronica HP +
Toti pacientii prezintagastrita cronica HP +
Recidive Nu recidiveaza in afaraconsumui AINS 80% recidiveaza daca HPnu a fost eradicat
Manifestaridispeptice
Majoritatea sunt asimptomatice Dispepsia frecventintalnita
Complicatii siprognostic
Frecvente, indeosebi HDS siperforatia
Frecvent intalnite la pacientiasimptomatici
Numar important de decese,
indeosebi la varstnici
Comune
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
20/79
Afeciuni cu risc crescut pentru UGD
Factori ereditari grup sg. O (70%); se asociaz cu starea de nesecretor de Ag de grup
sg (sunt MPZ factori de protecie)
pepsinogen1: pepsina 1 e cea mai agresiv. La nonulceroi- 4% dintotal e pepsinogen 1, la ulceroi-20-25%.
Afectiuni digestive intestin scurt: risc 4x (intestinul subire - loc de catabolizare gastrin)
inflamaii duodenale nonpeptice: giardiaza etc ciroza hepatic: histamina secretat la nivelul mucoasei gastrice nu
mai e metabolizat+ staza sanguin datorat HTP- scade rezistenamuc.gastrice
pancreatite cronice: scade secreia de enzime pancreatice i de HCO3.
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
21/79
Afeciuni cu risc crescut pentru UGD
Nondigestive: hematologice: poliglobulia, leucemia cu bazofile ( crete secr.histamin) renale: IRC (rinichi- sediu de catobolizare gastrin) BPCO:- n stadiu Hipercapnie
insuficien cardiac: - n stadiu Hipercapnie: anhidrazacarbonic din celulele parietale e activat. mastocitoza sistemica Sdr. Zollinger Ellison
Hiperfunctia de celule G Vasculite ischemie Cauze rare : radioterapie abdominala , chimioterapie , consum de
cocaina, metamfetamine
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
22/79
UGD - Fiziopatologie
Rolul infeciei cu HP = foarte important dar: Nu explic n totalitate diferenele dintre cele 2 tipuri de
ulcer
Nu explic ulcerele HP negative Teoria clasic a dezechilibrului ntre:
A. Factorii agresivi (crescui)
B. Factorii defensivi (sczui)
sub influena: Factorilor de mediu
Factorilor individuali, genetici
ECHILIBRUL DINTRE
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
23/79
ECHILIBRUL DINTREFACTORII DE APARARE SI CEI DE
AGRESIUNE
FACTORI
DE
AGRESIUNE
FACTORI
DE
APARARE
Ac. clorhidric + pepsin
Helicobacter Pylori
Acizii biliari, AINS
Secreie de mucus + bicarbonat
Integritatea epitelial
Integritatea circulaiei
NU
ULCER
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
24/79
FACTORI
DE
AGRESIUNE
FACTORIDE
APARARE
Ac. clorhidric + pepsina
Helicobacter Pylori
Acizii biliari, AINS
Secr. de mucus + bicarbonat
Integritatea epiteliala
Integritatea circulatiei
DA
ULCER
DEZECHILIBRUL DINTREFACTORII DE APARARE I CEI DE AGRESIUNE
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
25/79
UGD - Fiziopatologie
A. Factori de agresiune:
1. Infecia cu HP
2. Hipersecreia acidrol mai ales n UD Cauze: - creterea numrului de celule parietale HCl secretorii prin
mecanism genetic sau hipergastrinemie
- hipertonie vagal- hipersensibilitatea celulelor parietale la stimularea vagal- hipermotilitatea gastric bombardarea duodenului cu HCl- hipomotilitate gastricstaz gastric
Hipersecretia depepsin, enzim proteolitic
3. AINS4. Acizii biliariacioneaz ca detergeni asupra lipidelor din mucoasa
gastric
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
26/79
Acizi biliari
Ajung in stomac prin antiperistaltism
Au efect detergent dezintegreaz ptura demucus
Rol numai n UG.
Prochineticele: se contraindic n UD, trebuiescadministrate in UG
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
27/79
UGD - Fiziopatologie
B. Factori de aprare:
1. Preepiteliali: bariera mucobicarbonica Mucusul vscos de suprafa se opune retrodifuziei H+
- lubrifiaz mucoasa Secreia de HCO3-- creeaz pH neutru (7) la nivelul epiteliului
2. Epitelialibariera epiteliala:integritatea membraneiapicale a mucoasei gastro-duodenale, cu jonciuni intercelulare strnse imare capacitate de regenerare
3. Postepitelialide naturvascular- capilare cu rol nutritiv, de aport de HCO3-, i de
preluare a H+
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
28/79
UGD - FiziopatologieC. Factori de mediu:
1. Fumatul:- scade secreia alcalin pancreatic- anuleaz mecanismele inhibitorii ale secreiei acide
2. Medicamente:Aspirina i AINS: - mecanism direct, ptrund n membrana apical i elibereaz H+
- mecanism indirect, prin inhibarea ciclooxigenazei i blocareasintezei prostaglandinelor E2, F2 i I2Corticosteroizii afecteaz mucusul i sinteza de prostaglandine
3. Ali factori(incriminai dar fr dovezi statistice convingtoare):stresul, consumul cronic de alcool, diverse diete alimentare
D. Factori individuali, genetici Agregarea familial Markeri genetici: - grupul sanguin O, n special subtipul nesecretor de
antigen de grup sanguin n saliv
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
29/79
UGDTABLOU CLINICDurereasimptomul cardinal n ulcer
Localizarepredominant epigastric Ritmicitatefoamea dureroas n UD Periodicitate
Marea periodicitatemai ales toamna i primvara Mica periodicitaten cursul zilei
Iradierea - in spate Aparitie -la 2-4 ore dupa masa, pe stomacul gol sau intre orele 23-02.00 Ameliorata de antiacide, antisecretorii si ingestia de alimente (in UD, mai
putin in UG, unde acidul e mai putin implicat) Modificarea caracterelor dureriiVrsturin general acide, in ulcere complicate cu stenoza si care
amelioreaza durereaModificri ale apetituluiSimptome dispeptice: eructaii, meteorism, saietate precoceUG si UD complicate: HDS (hematemez i/sau melen)
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
30/79
DIAGNOSTICULUGD
Diagnosticul ulcerului este fundamentat de : Anamneza si examenul clinic EXAMEN OBIECTIV = DE IMPORTAN MAI
MIC N ABSENA COMPLICAIILOR Atentie la semnele si simptomele de alarma Examenul radiologic Endoscopia digestiva superioara cu prelevare de
biopsii
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
31/79
Varsta >55 ani cu dispepsie nou aparuta
Istoric familial de cancer de tract digestiv superior
Sangerare GI acuta/cronica,Deficit de fier neexplicat
Icter
Adenopatie supraclaviculara stg (Virchow's node)
Masa abdominala palpabila
Varsaturi persistente
Disfagie progresiva
Scadere in greutate neintentionata
Stomac operat
UGDSimptome de alarma!
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
32/79
UGDDiagnostic paraclinic
1. Endoscopia digestiva superioara (EDS): examenul de elecie pentru diagnosticul pozitiv evideantiaza Niagastrica sau duodenala
n UG este obligatorie biopsia pentru a se stabili benignitatea reprezinta gold-standardul diagnostic , fiind o metoda cu
sensibilitate /specificitate superioara examenului radiologic. EDS permite :
prelevare de endobiopsii (UG) pentru excluerea malignitatii teste rapide pentru detectia infectiei cu HP evaluarea corect a ulcerului evaluarea vindecrii ulcerului evaluarea complicatiilor
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
33/79
UGDDiagnostic paraclinic
1. Endoscopia digestiva superioara: EDS permite stadializare evolutiv n UG:
A (acute)acutH (healing)n curs de vindecareS (scar)cicatrice: - S1 = cicatrice roie, instabil
- S2 = cicatrice alb, definitiv sepoate opri tratamentul
n UD stadiile sunt mai estompate (ulcere mai mici)
UD cu vindecare mai lent: ulcerul liniar i ulcerulptat (salami ulcer)
Stabilete cu precizie localizarea: ulcere Johnson I , II,III.
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
34/79
UGDDiagnostic paraclinic
2. Examen radiologic cu contrastprnz baritat tranzitul baritat esogastroduodenal: n UD acut : semne directe (plusul de umplere) sau indirecte
(edemul mucosal, pliurile convergente ctre ni, stenozasimetric).
in UD cronic: bulbul deformat cicatriceal, stenoze fibroase. Sensibilitate redus (70%), specificitate mai mare (85%). Rx util pentru aprecierea motilitatii, cnd se suspicioneaz o
tulburare de evacuare gastric Obligatoriu un UG diagnosticat radiologic este trimis la EDS pt
biopsie Ulcerele superficiale nu sunt vizualizate radiologic bariu pasaj cu dublu contrastrandament mai bun dar nu cat
EDS3. Chimismul gastric bazal sau stimulatnu mai sunt de
actualitate
Nia p t EDS i RX
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
35/79
Nia - aspect EDS si RX
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
36/79
UGDDiagnostic paraclinic
4. Determinarea Helicobacter Pylori Etap obligatorie, n vederea tratamentului etiologic al UGD
Metode directe: Endoscopie cu biopsii
Cultur Testul ureazei (reactie de culoare)
PCR (Polymerace chain reaction)
Metode indirecte:
Determinarea Ac antiHP n ser Test respirator cu uree marcat cu C13 sau C14
Determinarea Ac anti HPn saliv Determinarea Ag bacteriei n scaun
Toate au o sensibilitate de peste 90%
Di i l i f i i
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
37/79
Diagnosticul infectiei cuHelicobacter Pylori
Di i dif i l UGD
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
38/79
Diagnostic diferenial UGD
Clinic, cu alte suferine ale etajului abdominal superior: Cancer gastricprin endoscopie cu biopsie Limfomul gastricprin endoscopie cu biopsie
Litiaz biliar - prin ecografie
Pancreatita cronic
Dispepsia funcional
Dispepsia indusa de medicamente cu/fara ulceratii
Boala Crohn
Infectii: tuberculoza, strongiloidoza, giardiaza, Infarct mezenteric, infarct miocardic posteroinferior, etc
Endoscopic, obligatoriu prin biopsie, n cazul ulcerelorgastrice
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
39/79
Evoluie UGD
Mult ameliorat fa de acum 20-30 de ani,datorit apariiei noilor antisecretorii
Cel mai adesea favorabil, complicaii mult
reduse Rareori necesar intervenia chirurgical
Terapia anti-HP a diminuat foarte mult
recidivelesub 10% Mortalitatea mai mare numai la vrstnicii cu
HDS
UGD COMPLICATII
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
40/79
UGDCOMPLICATII
1. Hemoragia digestiva superioara - cea mai
frecventa, 15 % dintre pacienti Hematemeza/melena2. Perforatia : prevalenta : 7 % -n peritoneul liber
peritonita (abdomen acut) urgenta !!!
mortalitate mare3. Penetratie n organele vecine4. Stenoza pilorica: prevalenta : 2 %
Rara dupa introducerea IPP
5. Malignizare: posibil n UG niciodat n UD
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
41/79
TRATAMENTUL UG I UD
OBIECTIVE : Disparitaia si ameliorarea simptomatologiei Prevenirea complicatiilor Profilaxia recidivelor
POSIBILITATI TERAPEUTICE : Medicamentoasa
Endoscopicadestinata complicatilor Chirurgicalain caz de ulcer refractar sau
complicatii
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
42/79
TRATAMENTUL UG I UD
1. Igieno-dietetic: Dieta alimentar mult mai lax dup introducerea
antisectetoriilor moderne Evitarea alimentelor acide, condimentate Nu cafea n plin puseu ulceros
Interzicerea fumatului Interzicerea consumului de:
Aspirin Antiinflamatorii nesteroidiene Corticoizi
Medicamente care diminu sau
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
43/79
Medicamente care diminu sauanuleaz factorii de agresiune
2. MedicamentosScopul terapiei : accelerarea procesului de cicatrizare a leziunii ulceroase
b. Protectoare ale mucoasei gastricen UG se poate aduga Sucralfat 4g/zi, n 4 prize
- sucroz polisulfatat de aluminiu
- leag srurile biliare i pepsina i- stimuleaz secreia de prostaglandine
c. Antiacide creeaz pH peste 3,5, i pepsinogenul nu mai e transformat n pepsin Se indic n primele 2-3 zile Reduc simptomele dureroase Neutralizeaz excesul de acid Medicaie simptomatic: - Maalox
- Almagel
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
44/79
C . Antisecretorii:prin mec.intracelulare i extra- Inhibitoare receptori gastrinici: Proglumid. Blocante de receptori muscarinici M3: Pirenzepina,
Telenzepina
Blocante receptori histaminici H2: ( Cimetidina,Famotidina, Ranitidina, Nizatidina, Roxatidina)
Inhibitorii H+,K+-ATP-azei (pompei de protoni)(Omeprazol, Pantoprazol, Lansoprazol, Rabeprazol,
Esomeprazol)
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
45/79
Receptorii histaminici, muscarinici, gastrinici:stimuleaz ATP- aza
Rec. H2via ATP ACAMPc+ sintezproteinkinaza Afosforilare proteine +ATP-azei-
Rec. muscarinici, gastriniciIP2 +DAG+Cainhib
proteinkinaza C+ATP-azei- Teoretic scderea Ca intracelular ar inhiba aciunea
ATP-azei
Re. membranari pt.PG care inhiba transformare ATPACAMPc reduc activitatea ATP-azei.
Antagonitii receptorilor H inhib transducia
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
46/79
Pompa de protoni
Semnalul de trans-
ducie ce activeaz
pompa de protoni
Antagonitii receptorilor H2 inhibtransduciasemnalului ctre pompa de protoni
H+
Secreie acid Celul
parietal
Receptor pentru histamin
Antagonist al receptorului histaminic
Histamin
Inhibiia receptorului pentru
histamin
Gland
gastric
Snge
IPP controleaz secreia acid prin
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
47/79
IPP controleaz secreia acid prininhibiia direct a pompei de protoni
Inhibiia
secreiei
acide
Celul
parietal
Spaiu
canalicular
Pompa de
protoni
Inhibiia
pompei de
protoniActivare
Concentrare
IPP
(inactiv)
Gland gastricH+
Snge
UGD Tratament
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
48/79
UGDTratamenta. Antisecretorii
Inhibitia secretiei acide joaca un rol decisiv in terapia ulcerului ,
indiferent de etiologia acestuiase administreaz 6-8 sptmni(durata de vindecare a leziuniiulcerate)
Blocanii H2 - Cimetidin 1000 mg/zi
- Ranitidin 300 mg/zi- Famotidin (Quamatel) 40 mg/zi- Nizatidin (Axid) 300 mg/zi
Se prefer ranitidina, famotidina, suficient de potente, uor de administrat (una sau douprize zilnice), fr efectele adverse ale cimetidinei (citocromul P450)
Inhibitorii pompei de protoni:- Omeprazol (Losec, Antra, Ultop) 40 mg/zi- Pantoprazole (Controloc) 40 mg/zi- Lansoprazole (Lanzol) 30 mg/zi- Rabeprazole (Pariet) 20 mg/zi- Esomeprazole (Nexium) 40 mg/zi
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
49/79
Ranitidina
-blocant de receptori H2: 300mg/zi (1-2 prize) -conc.de vrf n 2h, durata de aciune 7h -DAB cu 100%, DAM cu 85% -eliminare renal -Eficien: UD: 80% la 4 sapt., 90% la 8 sapt. UG: 70% la 4 sapt, 90% la 8 sapt. -metabolismul nu e influenat de insuf. Renal sau hepatic -intervine f. puin pe citocromul P450 -nu se cunosc R.adverse.
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
50/79
Famotidina
blocant de receptori H2 tb.20, 40 mg 40 mg/zi (1-2 prize) conc.de vrf n 1h, durata de aciune 10-11h eliminare renal Eficien: UD: 98% la 4 sapt UG: 90% la 4 sapt. nu ac.deloc pe citocromul P450. -nu se cunosc R.adverse
I Inhibitia secretiei acide
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
51/79
I. Inhibitia secretiei acide
Tratamentul cu IPP
agentul terapeutic optim pentru tratamentul UGD HP+, AINS+,sau asociat starii hipersecretorii (Zollinger Ellison), etc
determina cea mai rapida ameliorare a simptomatologiei, cea maimare rata de cicatrizare, o mai rapida cicatrizare a leziunilorcomparativ cu H2-RA
actioneaza direct pe veriga finala a SAG (secretiei acide gastrice) -ATP-aza H+K+
au efect major asupra SAG diurne, stimulata prandial si sunt maiputin active asupra SAG nocturne
actioneaza numai asupra ATP-azei H+K+ membranare activate -impun administrare preprandiala 30min (in priza unica, matinal)
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
52/79
Inhibitorii H+,K+-ATP-azei (pompa deprotoni a celulei parietale)
Inhibitorii pompei de protoni ( IPP )reprezinta terapia de electie , optimapentru terapia UD si UG , indiferentde etiologie
Rata de cicatrizare a UD la 4 sapt deterapie cu PPI este de 85-90 %.
ATP- aza are 2 subuniti i E situat intra i extracelular
Se creeaz o legtur stabil
PPI analoguesPPI analogues
Omeprazole1979, Astra
N CH2
S
ON
N
H
OCH3
CH3
OCH3CH
3
Pantoprazole1985, Byk Gulden
N
OCH3
CH2S
O
N
N
H
OCF2H
OCH3
Lansoprazole
1984, Takeda
N
OCH2CF
3
CH3
CH2S
O N
N
H
Rabeprazole
1987, Eisai
N
OCH2CH
2CH
2OCH
3
CH3
CH2S
O N
N
H
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
53/79
Omeprazol: tb. 20, 40 mg
40mg/zi (1 priz dimineata cu 15 min.inainte de masa) durata de aciune 36 h Eficien: UD: 100% la 4 sapt UG: 100% la 4 sapt. prodroguri: tb.s fie transformate n mediul acid ajung n intestin- absorbie- n snge - cel.parietale-
lumen canalicular- activat- ac. pe ATP-az. Deci seadm. in caps.enterosolubile si nainte de masa
pompele se regenereaz dup 24-36 h
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
54/79
Generatii mai noi de IPP
Pantoprazol- tb 30 mg. Lansoprazol cps 30 mg
Esomeprazol cp.20, 40 mg, flacoane inj de 40mg, pliculete de 10 mg Nexium pt copii (aprobatla copil de la varsta de un an)
A i ii
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
55/79
CLASE
MEDICAMENTOASAE
DOZA ADMINISTRARE PERIOADAOPTIMA
INHIBITORII POMPEI DE
PROTONI
OMEPRAZOL
PANTOPRAZOL
ESOMEPRAZOL
LANSOPRAZOL
40 mg
40 mg
40 mg
30 mg
Optim : doza unica
dimineata inainte
de masa
UD = 4 sapt
UG= 8 sapt.
BLOCANTI AI
RECEPTORILOR H2
RANITIDINA
NIZATIDINA
FAMOTIDINA
300 mg
300 mg
40 mg
Optim : doza unica
searaUD = 4 sapt
UG= 8 sapt.
Antisecretorii
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
56/79
Probleme legate de tratamentul cu IPP
1.Persist o perioad lung hipoanaclorhidrie popularebacterian nitrii nitrai nitrozamine cancergastric.
2.Stimulare secreie de gastrin Hipergastrinemie numr celule gastrinsecretorii proliferare Tumori cucelule enterocromafine (dovedit la animale, la om nu s-a
ntlnit nc.)
M di i l f i d
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
57/79
Medicamente care stimuleaz funcia deaprare
Stimulare secreie de mucus- Carbenoxoloncare scade catabolismul PG (efect minimterapeutic)
Stimulare secreie de HCO3- Esaprazol Stimularea circulaiei- Sulpirid. Formarea unei pelicule de protecie la nivelul
niei: Subcitrat de Bi coloidal (De- Nol) Sucralfat
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
58/79
De Nol
aciune local, precipit la pH acid- nu se administreazn timpul mesei. Se transform n citrat de Bi i oxid de Bi ce se fixeaz
n baza niei.
Are aciune anti Hp Stimulare secreiei de prostaglandine (PG) Eficien inferioar H2 blocani Doza: 120mgx 4/ zi sau 240mgx2/zi; nu ca unic
medicament. Reacii adverse: nnegrirea scaunului, diaree, ameteli,encefalopatii bismutale
S r lf t
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
59/79
Sucralfat
Sare de Aluminiu a sucrazei creeaz o pelicul de protecie la baza ulcerului princuplare sarcini electrice Sucralfat - cu sarcini electrice aleproteinelor.
Fixeaz acizii biliari ( util la cei cu reflux duodenogastric) Durat de aciune : 6h: se administreaz 1 gr. la 6h pe
stomacul gol (1 comprimat inainte de fiecare masa principala si 1comprimat imediat inainte de culcare, inghitite intregi, pe stomaculgol (1/2-1 ora inainte de masa), cu lichid din abundenta
Eficien inferioar H2 blocani Reacii adverse: Al la bolnavi cu insuficien renal
M di i i
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
60/79
Medicamente cu aciune mixt:
Analogi sintetici de PG: Stimulare secreiei de mucus i HCO3 -, inhib
ATP- aza H+- K+ Misoprostol, Emprostil 200 mcgx2/ zi
Eficiena e mai mic dect cea teoretic:vindecare UD- 74% la 4 spt., UG- 81% la 6
spt. Reacii adverse: diareea (secretorie) = Stimularemecanism de secreie la nivelul enterocitului
Principii terapeutice
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
61/79
Ulcerul are o evolutie naturala catre cicatrizare, cu o rata acicatrizarii spontane de 25-40%
Tratamentul antisecretor cu inhibitori de pompa de protonireprezinta terapia standard / de prima linie, decisiva pentrucicatrizarea ulcerului (atat UD cat si UG), indiferent deetiologie (ulcerul HP+, ulcerul AINS+, ulcerul asociat custatusul hipersecretor Zollinger Ellison). Rata de cicatrizare a UDla 4 spt de terapie cu PPI este de 85-90 %.
Tratament de eradicare a infectiei cu HP cand e +
Principii terapeutice
II Tratamentul de eradicare HP
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
62/79
Principiu: pacientii cu UGD HP+ trebuie supusiterapiei de eradicare a infectiei HP in scopul reduceriiratei recidivelor
IPP constituie nu numai tratamentul antisecretor optimdestinat cicatrizarii UGD, ci si agentul terapeutic cardinalin regimurile de eradicare HP prin tripla / cvadrupla
terapie
II. Tratamentul de eradicare HP
II. Tratamentul de eradicare HP: Maastricht 2 (2000)
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
63/79
Tratamentul de prima linie
In caz de esec
Terapia de linia a doua
IPP + claritromicina 500 mg x 2 (C) + amoxicilina 1g x 2/zi(A) sau metronidazol 500 mg x 2/zi (M) , 7-10 zile
Esecul eradicarii este tratat pe o baza individuala
CA e preferat; el favorizeaza rezultate mai bune in cazul in care terapia de linia a doua este necesara
IPP + bismuth subsalicilat/subcitrat 120 mg x 4/zi + metronidazol500 mg x 3/zi + tetraciclina 500 mg x 4/zi, minimum 7 zile
II. Tratamentul de eradicare HP: Maastricht 2 (2000)
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
64/79
Tratamentul fundamentat pe Levofloxacin poate inlocui cusucces cvadrupla terapie la pacientii cu esec terapeutic
(rezultatele unei metaanalize recente)
II. Tratamentul de eradicare HP
PPI + levofloxacina 500 mg/zi (L) + amoxicilina 1g x 2/zi (A)
7-10 zile
Gisbert JP & De La Morena F, Aliment Pharmacol Ther 2006
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
65/79
HP - GERD
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
66/79
HP - CANCER GASTRIC
Malfertheiner P et al, GUT 2007,Maastricht III Consensus Report
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
67/79
ERADICARE HP
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
68/79
ERADICARE HPCAND? CUM?
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
69/79
III. Tratamentul ulcerului AINS+
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
70/79
tratament antisecretor cu IPP rol major
atitudine ideala: intreruperea tratamentului AINS; dacacontinuarea este absolut necesara: asocierea cu IPP
protectoare de mucoasa: misoprostol 200 mg x 3/zi / efecte
secundare notabileidentificarea pacientilor cu risc (varstnici, doze mari AINS,
formule toxice, ulcer/HDS in antecedente, anticoagulante saucorticoterapie pre-procedura, comorbiditati semnificative)
profilaxie: administrarea de IPP (esomeprazol 20 mg/zi) +utilizarea de AINS selective anti-Cox2
III. Tratamentul ulcerului AINS
IV Tratamentul ulcerului
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
71/79
scop: ameliorarea simptomatologiei, profilaxia complicatiilor
stabilirea dozei eficiente se realizeaza prin determinari succesiveale DAB: < 10 mEq/h
se realizeaza exclusiv cu IPP potenti (Nexium); nu se folosesc H2-RA
necesitatea cresterii dozelor se intalneste la numai ~10% dintre
pacientigastrinom sporadic izolat: rezectie chirurgicala
IV. Tratamentul ulceruluihipersecretor (Zollinger Ellison)
V Tratamentu
l nechirurgical al
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
72/79
n Ca urmare a tratamentului medicamentos cu IPP, rataspitalizarii pentru ulcer a scazut, in medie, cu 50% in ultimii 40de ani, iar rata interventiilor chirurgicale elective cuaproximativ 80-90%
n In prezent, 90% din interventiile chirurgicale pentru ulcer suntreprezentate de interventiile chirurgicale de urgenta pentrucomplicatii: hemoragia, stenoza si perforatia digestiva
n In ultima decada s-au impus terapii eficiente endoscopicedestinate hemoragiei si stenozelor digestive, numarulinterventiilor chirurgicale fiind redus in mod dramatic
V.Tratamentul nechirurgical alulcerului complicat
UGD Tratament endoscopic
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
73/79
UGDTratament endoscopicIn complicatii
a. Hemostaz endoscopic n HDS:- Injectarea de solutie de adrenalina 1/10.000 se va folosi incombinatie cu o alta metoda de tratament endoscopic- Clipurile sau termocoagularea se pot folosi singure sau incombinatie cu injectarea de solutie de adrenalina
b. Dilatarea endoscopic a stenozei pilorice- cu balona pneumatic
c. Mucosectomie endoscopic- pentru leziunile ulcerate gastrice
cu displazie sever- pentru cancerul gastric in situ in cazuri selectionate
MONITORIZAREA TRATAMENTULUI
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
74/79
MONITORIZAREA TRATAMENTULUI
Aprecierea rezultatelor : la 4- 6- 8 sptmni Criterii: clinice, radiologice (rar), endoscopice (cand e nevoie) Se vindeca mai greu:
Niele mari, caloase/ liniare pe bulb fibrozat sau deformat/ de tip salami(8 sptmni)
Bolnavii care consum AINS pentru alte boli Fumtorii Bolnavii cu ulcer familial.
UD nu necesita reevaluare endoscopica daca devineasimptomatic
UG necesita reevaluare endoscopica cu biopsii multipledupa tratamentsi apoi urmarire
UGD Tratament Chirurgical Indicatii
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
75/79
UGDTratament ChirurgicalIndicatii
Indicaii absolute: perforaia,penetraia
UG cu indicaie operatorie Formele refractare la tratament corect peste 2 luni
Hemoragii cu risc vital, ce nu pot fi tratateendoscopic
Ulcere biopsiate cu celule maligne
UD cu indicaie operatorie Hemoragii cu risc vital, ce nu pot fi tratate
endoscopic
Stenoze pilorice ce nu pot fi dilatate endoscopic
UGD T t t hi i l
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
76/79
UGDTratament chirurgical
Gastro-entero anastomoz dup
rezecie gastric Bilroth II
UGD Tratament de intretinere
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
77/79
UGDTratament de intretinere Se justifica la pacienti cu risc crescut de recidiva Recidivele sunt rare daca s-a eradicat HP si nu mai
consuma AINS Recidivele, desi rare, sunt frecvent asimptomatice si
pot debuta cu complicaii (HDS)
Posibilitati de tratament de intretinere:Tratament la nevoie (nu e corect)Tratament intermitent
Tratament continuu: cu H2 blocante la din dozade atac sau cu IPP (esomeprazol 20 mg/zi!)
UGDTratament de intretinere - Indicatii
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
78/79
ABSOLUTE: hemoragii fr dureri nainte de sngerare bolnavi cu afeciuni cu risc crescut: BPOC, CH bolnavi operai prin nfundare bolnavi cu consum cronic de AINS
bolnavi cardiaci cu antecedente ulceroase si consum cronic deASA pt cardioprotectie
RELATIVE: bolnavi care lucreaz n condiii nefavorabile/ care nu pot
ajunge repede la chirurg n caz de complicaie bolnavi care se vindec greu bolnavi care recidiveaz anual fumtori
bolnavi cu ulcer familial.
Pacientul consumator de AINS care are risc d UGD i i i i IPP
-
7/30/2019 Ulcerul Gastro-dd 2011
79/79
de UGD si necesita intretinere cu IPP
Varsta peste 60 de ani Comorbiditati: Artroza sau alte suferinte ce necesita AINS Coterapie cu: ASA, corticoterapie, bifosfonati, imunosupresoare, anticoagulante,
etc
CONSENSUL - Am. College of Gastroenterology 2008
DE EVITAT
AINS SAU COX2AINS + IPPAINS +/- IPP
RISC CVMARE
COX2 + IPPAINS + IPP
Sau COX2
AINS
RISC CV
SCAZUT
RISC GIMARE
RISC GIMODERAT
RISC GISCAZUT
Factorii de risc ai complicaiilor digestive superioare apruteFactorii de risc ai complicaiilor digestive superioare aprute subsub
tratamentul cu AINStratamentul cu AINS
Factori ce in de pacient Vrsta >60 ani
Antecedente de boal ulceroasa
Complicaii ale unei Boli de tract digsuperior
Factori ce in de medicament
Dozele mari de AINS (sau dou AINSadministrate concomitent)
Utilizarea de AINS relativ toxice
Administrarea concomitent deanticoagulante sau antiagregante
Administrarea concomitent decorticosteroizi
Factori de risc
independenti
Durata tratamentului cu AINS
Infecia cuH. pylori
Fumatul Consumul de alcool
Dispepsia*