ulkus mata
TRANSCRIPT
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ibu Supatmi
Umur : 32 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pegawai catringan
Alamat : Bejagung
Tanggal pemeriksaan : 29 september 2010.
Jam 08.30
No Rekam Medis : 06 87 97
II ANAMNESA
Keluhan utama : mata terasa kabur.
Riwayat perjalanan penyakit :
Mata kanan tertusuk tusuk sate, ± 3 bulan yang lalu. Mata kanan kabur,untuk
melihat tidak jelas. Ada putih-putih di matanya. Mata terasa sakit/cekot-cekot,
silau.
± 3 bulan yang lalu mata kanan tertusuk tusuk sate, masih bisa melihat tetapi
terasa mengganjal, perih, dan merah. Pasien berobat ke mantri diberi obat tetes
mata dan pil (pasien tidak tahu nama obatnya), tetapi karena mata pasien tidak
ada perbaikan maka pasien berobat ke poli mata.
Kontrol I: tanggal 11 juni 2010-10-03
S : mata kanan merah dan terasa mengganjal, kadang terasa nyeri.
O: visus okuli dextra : 6/30. Fluoresence (-)
Visus okuli sinistra : 6/6
A: od keratitis
P: Stiatrol drop
Mefinal
Bebat
Kontrol II : tanggal 16 juni 2010-10-03
S : kontrol.
pandangan mata kanan masih kabur, obat habis
O : Visus okuli dextra : 6/15
A : OD keratitis
1
P : Terapi tetap
Kontrol III : tanggal 2 juli 2010
S : Kontrol.
Mata kanan masih kabur
O : Visus okuli dextra : 6/10
A : OD keratitis
P : Lefofloksasin eye oitment
Kontrol IV : tanggal 17 juli 2010
S : pandangan mata kanan semakin kabur, mata terasa seperti berpasir,
terkadang cekot-cekot.
O : Visus okuli dextra : 1/300. Fluoresence (-)
A : OD katarak komplikata
Uveitis
P : Lefofloksasin eye oitment
Prednison
Ciprofloksasin
Asam mefenamat
Atrofin
Bebat
Riwayat penyakit dahulu :
( - )
III PEMERIKSAAN
Visus Okuli Dextra : 1/300. Fluoresence (+)
Visus Okuli Sinistra : 6/6
2
Conjungtiva : PCVI/-
Cornea : Ulkus, hipopion/-
Lensa : Keruh/Jernih
Pupil : Iregular/Regular
IV ASSESMENT
Ulkus kornea cum hipopion
V PLANNING
Injeksi gentamicyn Sub Conjungtiva
Gentamisin zalf
Prednison tablet 3 X tablet II
Ciprofloksasin 500mg tablet 2 X tablet I
Asam mefenamat 500mg tablet 3 X tablet I
Atrofin
Bebat
3
TINJAUAN PUSTAKA
PENDAHULUAN
Kornea dalam keadaan normal bersifat transparant (tembus cahaya). Sifat transparansi ini
disebabkan oleh strukturnya yang avaskular, uniform, dan destrugent. Penyakit kornea
merupakan penyakit yang serius karena penanganan yang tidak sempurna atau terlambat akan
mengakibatkan gangguan pengelihatan permanen berupa pengelihatan yang kabur ringan
hingga kebutaan. Ulkus kornea adalah keadaan patologik kornea yang ditandai oleh adanya
infiltrat supuratif disertai defek kornea bergaung, diskontinuitas jaringan kornea yang dapat
terjadi dari epitel sampai stroma serta hilangnya sebagian permukaan kornea akibat kematian
jaringan kornea. Karena progresnya yang secara permanen dapat mempengaruhi pengelihatan
apabila terjadi perforasi, maka ulkus kornea digolongkan sebagai kedaruratan mata.2,4,6,8
ETIOLOGI 1,2,3,4,5,6,7,8,9
Ulkus biasanya disebabkan oleh :
Infeksi Bakteri
Bakteri yang sering menyebabkan ulkus kornea adalah Streptococcus α hemolyticus,
Streptococcus β hemolyticus, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus,
Staphylococcus epidermidis, Moraxella liquefaciens, Pseudomonas aeruginosa,
Norcardia asteroides, Proteus sp, Enterobacter hafniae, Actinomyces sp,
Mycobacterium fortuitum.
Infeksi Virus
Biasanya disebabkan oleh Herpes simpleks virus (HSV), Virus Varicella Zoster.
Infeksi Fungi
Biasanya disebabkan oleh Candida, Fusarium, Aspergillus, Penicillium,
Cephalosporium.
Protozoa ( Acanthamoeba)
Defisiensi Vitamin A
Lagoftalmus akibat parese N.VIII, lesi N.III
Autoimun ( Ulkus Mooren )
4
Kelainan karena Trauma
Trauma kimia
FAKTOR PREDISPOSISI.2, 6,7
Terjadinya ulkus kornea biasanya didahului oleh faktor pencetus yaitu rusaknya sistem barier
epitel kornea oleh penyebab-penyebab seperti :
a. Kelainan pada bulu mata (trikiasis) dan sistem air mata (insufisiensi air mata, sumbatan
saluran lakrimal)
b. Oleh faktor-faktor eksternal yaitu : luka pada kornea (erosi kornea) karena trauma,
penggunaan lensa kontak, luka bakar pada muka
c. Kelainan lokal pada kornea:
- Edema kornea kronik
- Keratitis exposure (pada lagoftalmos, anestesi umum, koma)
- Keratitis karena defisiensi vitamin A
- Keratitis neuroparalitik
- Keratitis superficialis virus
d. Kelainan sistemik
- Malnutrisi
- Alkoholisme
- Sindrom Steven-Johnson
- Sindrom defisiensi imun (AIDS, SLE)
e. Obat-obatan penurun sistem imun
- Kortikosteroid
- Obat anestesi local
PATOFISIOLOGI 2,4,6,7
Bila pertahanan normal pada mata seperti pada epitel kornea mengalami gangguan, maka
resiko terjadinya infeksi pada mata sangat tinggi. Trauma yang mengakibatkan kerusakan
pada epitel kornea merupakan port de entry masuknya kuman. Koloni bakteri patologi pada
lapisan kornea bersifat antigen dan akan melepaskan enzim dan toksin. Hal ini akan
mengaktifan reaksi antigen antibodi yang mengawali proses inflamasi. Sel-sel PMN pada
kornea akan membentuk infiltrat. PMN berfungsi memfagosit bakteri. Lapisan kolagen
stroma dihancurkan oleh bakteri dan enzim leukosit dan proses degradasi berlanjut meliputi
5
nekrosis dan penipisan. Karena penipisan lapisan ini, dapat terjadi perforasi menyebabkan
endoftalmitis. Bila kornea telah sembuh, dapat timbul jaringan sikatrik yang menyebabkan
penurunan tajam pengelihatan.
BERDASARKAN JENIS ULKUS 2,4,5,7
Ulkus kornea sentral
a. Ulkus Cornea bakterialis
b. Ulkus Cornea Fungi
c. Ulkus Cornea virus
d. Ulkus Cornea Acantamoeba
Ulkus kornea marginal/perifer
a. Ulkus Marginal
b. Ulkus Mooren
c. Ulkus Cincin ( Ring Ulcer)
Ulkus Cornea Sentral
Ulkus cornea Bakterialis
Bakteri yang biasa ditemukan pada hasil kultur ulkus kornea dari kornea yang tidak
ada faktor pencetusnya adalah :
Strreptococcus pneumonia
Streptococcus alfa hemolitik
Pseudomonas aeroginosa
Klebsiella pneumonia
Moraxella sp
Pada ulkus kornea yang memiliki faktor pencetus biasanya disebabkan oleh bakteri
patogen oportunistik yang biasa ditemukan di kelopak mata, kulit preokular, sucus
conjungtiva atau rongga hidung yang pada keadaan sistem barier kornea normal tidak
menimbulkan infeksi. Bakteri pada kelompok ini adalah :
Staphylococcus epidermidis
Streptococcus beta hemolitik
Proteus sp
6
o Ulkus Streptococus : Khas sebagai ulkus yang menjalar dari tepi ke arah
tengah kornea ( serpinginous ).Ulkus berwarna kuning keabu-abuan berbentuk
cakram dengan tepi ulkus yang menggaung.Ulkus cepat mmenjaalar kedalam
dan menyebabkan perforasi kornea, karena eksotoksin yang dihasilkan oleh
Streptococcus pneumonia.
o Ulkus Stafilokokus : Pada awalnya berupa ulkus yang berwarna putih
kekuningan disertai infiltrat bebatas tegas tepat dibawah defek epitel. Apabila
tidak diobati secara adekuat akan terjadi abses kornea yang disertai edem
stroma, dan infiltrasi sel leukosit. Walaupun terdapat hipopion ulkus sering
kali indolen yaitu reaksi radang minimal.
o Ulkus Pseudomonas : Lesi pada ulkus ini dimulai dari daerah sentral
kornea, ulkus sentral ini dapat menyebar ke samping dan kedalam
kornea. Penyerbukan ke dalam dapat menyebabkan perforasi kornea
dalam waktu 48 jam. Gambaran berupa ulkus yang berwarna abu-abu
dan sekret yang di keluarkan berwarna kehijauan. Kadang-kadang
bentuk ulkus ini seperi cincin. Di dalam bilik mata depan dapat terlihat
hipopion yang banyak. Bakteri Pseudomonas bersifat aerob obligat dan
menghasilkan eksotoksin yang menghambat sintesis protein. Keadaan
ini menjelaskan mengapa pada ulkus Pseudomonas jaringan kornea
lebih cepat hancur dan mengalami kerusakan. Bakteri Pseudomonas
dapat hidup dalam kosmetik, cairan fluoresence dan cairan lensa
kontak.
o Ulkus Pneumokokus : Terlihat sebagai bentuk ulkus cornea sentral
yang dalam. Tepi ulkus akan terlihat menyebar ke arah satu jurusan
sehingga memberikan gambaran yang karakteristik yang disebut ulkus
Serpen. Ulkus terlihat dengan infiltrasi sel yang penuh dan berwarna
kekuningan. Penyebaran ulkus sangat cepat dan sering terlihat ulkus
yang mengaung dan terdapat banyak kuman. Ulkus ini selalu
ditemukan hipopion yang tidak selamanya sebanding dengan beratnya
ulkus yang terlihat. Diagnosa lebih pasti bila ditemukan Dakriosititis.
Ulkus Cornea Fungi
Ulkus kornea fungi, pernah banyak dijumpai pada pekerja pertanian, kini makin
banyak dijumpai pada penduduk perkotaan,dengan dipakainya obat kortikosteroid
7
dalam pengobatan mata. Sebelum maraknya penggunaan kortikosteroid, ulkus kornea
fungi hanya timbul bila stroma kornea kemasukkan mikroorganisme dalam jumlah
sangat banyak. Mata yang belum terpengaruh oleh kortikosteroid masih dapat
mengatasi masuknya mikroorganisme dalam jumlah sedikit-sedikit.
Mata dapat tidak memberikan gejala selama beberapa hari sampai beberapa minggu
setelah trauma yang dapat menimbulkan infeksi jamur ini.
Pada permukaan lesi terlihat bercak putih dengan warna keabu-abuan yang agak
kering. Tepi lesi berbatas tega irreguler dan terlihat penyabaran separti bulu pada
bagian epitel yang baik. Terlihat suatu daerah tempat asal penyebaran di bagian
sentral sehingga terdapat satelit-satelit di sekitarnya. Tukak kadang-kadang dalam,
seperti tukak yang disebabkan bakteri. Pada infeksi Candida bentuk tukak lonjong
dengan permukaan naik,dapat terjadi neovaskularisasi akibat rangsangan radang
terdapat injaksi siliar disertai hipopion.
Ulkus Cornea Virus
o Ulkus Cornea Herpes Zoster : Biasanya diawali rasa sakit pada kulit disertai
perasaan lesu.gejalah ini timbul 1-3 hari sebelum timbul gejala kulit.Pada mata
ditemukan vesikel dan edem palpebra, conjungtiva hiperemis,cornea keruh
akibat terdapatnya infiltrat sub epitel dan stroma, dapar berbenuk dendrit yang
bentuknya berbeda dengan dendrit herpes simplek. Dendrit herpes zoster
berwarna abu-abu kotof denga fluoresence yang lemah.
o Ulkus Cornea Herpes Simpleks : Infeksi primer yang disebabkan oleh virus
herpes simpleks dapat terjadi tanpa gejalah klinik. Biasanya gejalah dini
ditandai dengan injeksi siliar yang kuat disertai terdapatnya suatu dataran sel
di permukaan epitel kornea disusul dengan bentuk dendrit atau bintang
infiltrasi. Terdapat hipertensi pada kornea lokal kemudian menyeluruh.
Terdapat pembesaran kelenjan preaurikuler, bentuk dendrit herpes simpleks
kecil, ulseratif, jelas diwarnai dengan fluoresin dengan benjolan diujungnya.
Ulkus Cornea Acantamoeba
Awalnya dirasakan sakit yang tidak sebanding dengan kliniknya, kemerahan
dan fotofobia. Tanda klinis khas adalah ulkus cornea indolen, cincin stroma, dan
infiltrasi perinuklear.
8
Ulkus Cornea Perfier
Ulkus Marginalis
Bentuk ulkus ini dapat simpel atau cincin. Bentuk simpel berbentuk ulkus superficial
yang berwarna abu-aabu dan terdapat pada infeksi stafilococcus, toksin atau alergi
dan gangguan sistemik pada influensa.Ditemukan pada penderita leukimia akut,
sistemik lupus eritromatosis.
Ulkus Mooren
Merupakan ulkus yang berjalan progresif daro perifer cornea ke arah sentral, ulkus
mooran terutama terdapat paada usia lanjut.penyebabnya sampai sekarang belum
diketahui, banyak teori yang diajukan salah satunya adalah teori hipersensitivitas
tuberculosis,virus, alergi dan autoimun. Biasanya menyerang satu mata dan terasa
sakit sekali, Sering menyerang seluruh permukaan kornea dan kadang meninggalkan
satu pulau yang sehat pada bagian sentral.
Ring Ulcer
Trelihat infeksi perikorneal sekitar limbus. Dikornea terdapat ulkus yang melingkar
dipinggir cornea, di dalam limbus, bisa dangkal atau dalam kadang timbul perforasi.
Ulkus marginal yang banyak kadang-kadang dapat menjadi satu menyerupai ring
ulcer.perjalanan penyakitnya menahun.
PERJALANAN PENYAKIT ULKUS KORNEA 5,6
Progresif
Terlihat adanya infiltrasi sel leukosit dan limfosit yang memfagositosit bakteri atau
jaringan nekrotik yang terbentuk
Regresif
Membentuk jaringan parut
Terdapat epitel, jaringan kolagen baru dan fibroblast.
9
GEJALA KLINIS 2,3,4,5,6,7,9
Gejala subjektif berupa:
Mata merah
Sakit mata ringan hingga berat
Fotofobi
Pengelihatan menurun
Kekeruhan warna putih pada kornea di lokasi ulkus
Sekret mukopurulen
Mata berair
Merasa ada benda asing di mata
Gejala Objektif berupa :
Hilangnya sebagian jaringan kornea
Injeksi siliar
reaksi jaringan kornea (akibat gangguan vaskularisasi iris) berupa hipopion, hifema
dan sinekia posterior.
GAMBARAN ULKUS
Pada ulkus kornea yang disebabkan oleh jamur dan bakteri akan terdapat defek epitel
yang dikelilingi PMN
Bila infeksi disebabkan oleh firus akan terlihat reaksi hipersensitivitas disekitarnya
Biasanya kokos gram positif,Stafilokokkus aureus,Srteptococcus pneumoni, akan
memberikan gambaran ulkus yang terbatas,berbentuk bulat atau lonjong, berwarna
putih abu-abu pada anak ulkus yang supuratif. Daerah kornea yang terkena akan tetap
berwarna jernih dan tidak terlihat infiltrasi sel radang.
10
Bila ulkus disebabkan Pseudomonas maka ulkus akan terlihat menyebar dengan cepat,
bahan purulen berwarna kuning hijau akan terlihat melekan pada permukaan ulkus.
Bila ulkus disebabkan oleh jamur maka infiltrat akan berwarna abu-abu dikelilingi
infiltrat halus disekitarnya ( fenomena satelit )
Bila ulkus berbentuk dendrit akan terdapat hipestesis pada kornea. Ulkus yang
berjalan cepat dapat membentuk desemetokel atau terjadi perforasi kornea yang
berakhir menjadi lekoma adheren.
Bila proses paa ulkus berkurang maka akan terlihat berkurangnya rasa
sakit,fotofobia,berkurangnya infiltrate pada ulkus dan defek epitel kornea menjadi
kecil.
DIAGNOSIS 1,2,3,4,6
Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
klinis dengan menggunakan slit lamp sedangkan diagnosis penyebabnya ditegakkan
berdasarkan pemeriksaan mikroskopik dan kultur.
Anamnesis pasien penting pada penyakit kornea, pada anamnesis sering didapatkan adanya
riwayat trauma, benda asing, abrasi, adanya riwayat penyakit kornea seperti keratitis akibat
infeksi Herpes simpleks virus yang sering kambuh. Hendaknya ditanyakan pula riwayat
pemakaian obat-obatan topikal oleh pasien seperti kortikosteroid yang merupakan
predisposisi bagi infeksi bakteri, fungi, virus. Juga mungkin terjadi imunosupresi akibat
penyakit sistemik seperti diabetes, AIDS, keganasan.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan gejala objektif berupa adanya injeksi siliar, kornea edema,
terdapat infiltrat, hilangan jaringan kornea,. Pada kasus yang berat dapat terjadi iritis yang
disertai hipopion.
Pemeriksaan diagnosis yang biasa dilakukan adalah 4,6,7:
o Ketajaman pengelihatan
o Test refraksi
o Pemeriksaan slit lamp
11
o Keratometri
o Respon reflek pupil
o Pewarnaan kornea dengan zat fluoresensi
o Goresan ulkus untuk analisa atau kultur ( pulasan Gram, Giemsa atau KOH )
PENATALAKSANAAN 1,2,3,4,5,6,7,8,9
Pengobatan ulkus kornea secara umum
Tujuan pengobatan ulkus kornea secara umum adalah untuk mencegah berkembangnya
infeksi, menekan reaksi peradangan sehingga tidak memperberat destruksi pada epitel kornea,
mempercepat proses penyembuhan defek epitel, mengatasi komplikasi serta memperbaiki
tajam pengelihatan. Pasien dirawat inap bila terancam terjaddi perforasi, tidak dapat
memberikan obatnya sendiri, dan bila penyakit berat sehingga memerlukan pengobatan
sistemik.
1. Benda asing dan bahan yang merangsang harus lekas dihilangkan. Erosi kornea yang
sekecil apapun harus diperhatikan dan diobati sebaik-baiknya
2. Tidak boleh dibebat, karena akan menaikan suhu sehingga akan berfungsi sebagai
inkubator tempat berkembangbiaknya kuman.
3. Sekret yang terbentuk dibersihkan 4x sehari.
4. Pemberian sikloplegika
Sikloplegika yang sering digunakan adalah sulfas atropin karena bekerjannya lama 1-
2 minggu.
Efek kerja atropin adalah sebagai berikut :
- Sedatif, menghilangkan rasa sakit
- Dekongestif, menurunkan tanda radang
- Menyebabkan paralise m.siliaris dan m.konstriktor pupil.
Dengan lumpunya m.siliaris mata tidak mempunyai daya akomodasi sehingga mata
dalam keadaan istirahat. Dengan lumpunya m.konstriktor pupil, terjadi midriasis,
sehingga sinekia posterior yang telah terjadi dapat dilepaskan dan dicegah
pembentukan sinekia posterior yang baru.
5. Antibiotik
Pemilihan terapi tergantung dari hasil hapusan dan biakan kuman.
12
Tabel Pengobatan berdasarkan jenis kuman penyebabnya 1
ORGANISME TERAPI AWAL TERAPI ALTERNATIF
Ulkus mengesankan infeksi
bakteri
Moxifloxacin , Gatifloxacin,
Tobramycin dan Cefazolin
Ciprofloxacin, Levofloxacin,
Ofloxacin, Gentamicin,
Ceftadizime, atau
Vancomycin
Ulkus mengesankan infeksi
jamur
Natamycin atau
Voriconazole
Amphotericin B, Nystatin,
Miconazole, atau Flucytosine
Ulkus mengesankan infeksi
Acanthamoeba
Propamidine, dan/atau
Polyhexamethylene
biguanide
Chlorhexidine atau
Neomycin
Cara pemberian 1,2,3,4,5,6,7,8,9 :
Topikal
Suntikan subkonjungtiva
Sistemik
Tabel Penatalaksanaan ulkus kornea yang dianjurkan 3
UKURAN ULKUS LOKASI PADA KORNEA PENATALAKSANAAN
3mm Tidak pada sumbu mata Rawat jalan
Antibiotik topikal tiap jam
3mm Pada sumbu mata Rawat inap
Antibiotik topikal tiap 15
menit
Antibiotik subkonjungtiva
13
3mm +hipopion Di segala tempat Rawat inap
Antibiotik tiap 15 menit
Antibiotik subkonjungtiva
Antibiotik parenteral
Pengobatan dihentikan bila sudah terjadi reepitelisasidan mata terlihat tenang. Bila
penyebabnya Pseudomonas pengobatan harus ditambah 1-2 minggu.
4. Bedah (keratoplasti)
Indikasi keratoplasti 1,4,7
- Dengan pengobatan tidak sembuh
- Terjadinya jaringan parut yang menganggu penglihatan
- Kedalaman ulkus telah mengancam terjadinya perforasi
KOMPLIKASI 7
Komplikasi dari ulkus kornea adalah perforasi kornea.
Penanganan Komplikasi
Bila seseorang dengan ulkus kornea mengalami perforasi spontan, berikan sulfas atropin,
antibiotik dan balut yang kuat. Segera masuk ke tempat tidur dan jangan melakukan gerakan-
gerakan.
Bila perforasinya disertai prolaps iris dan terjadinya baru saja, maka padanya dilakukan :
- Iridektomi dari iris yang prolaps
- Iris direposisi
- Kornea dijahit dan ditutup dengan flap konjunctiva
- Beri sulfas atropin dan salep antibiotik
- Balut yang kuat
Bila terjadinya prolaps iris telah berlangsung lama, obati seperti ulkus biasa, tetapi prolaps
irisnya dibiarkan saja sampai akhirnya sembuh menjadi leukoma adherens. Antibiotik
diberikan juga secara sistemik.
PROGNOSA
14
Prognosis ulkus cornea tergantung pada :
tingkat keparahan
cepat lambatnya mendapat pertolongan
jenis mikroorganisme penyebabnya
ada tidaknya komplikasi yang timbul
Ulkus cornea yang luas memerlukan waktu penyembuhan yang lama, karena jaringan kornea
bersifat avaskuler. Semakin tinggi tingkat keparahan serta lambatnya mendapat pertolongan
serta timbulnya komplikasi maka prognosisnya menjadi lebih buruk.Penyembuhan yang lama
dapat juga dipengaruhi oleh ketaatan dalam pengobatan seperti resistensi antibiotik.
Ulkus cornea harus membaik setiap harinya dan harus disembuhkan dengaan pemberian
terapi yang tepat.Ulkus kornea dapat sembuh dengan 2 metode Migrasi sekeliling sel epitel
yang dilanjutkan dengan mitosis sel dan pembentukan pembuluh darah dari conjungtiva.
Ulkus superfisial yang kecil dapat sembuh dengan cepat oeh metode yang pertama, tetapi
pada ulkus yang besar perlu adanya suplai darah agar leukosit dan fibroblas dapat
membentuk jaringan granulasi dan membentuk sikatrik.
15
Daftar Pustaka
1. Vaughan DG,AsburyT,Riordan Eva P. Cornea. Oftalmologi Umum. Edisi17.
Jakarta. EGC. 2010.
2. Ilyas S,Ulkus Cornea.Ilmu penyakit mata. Edisi ke tiga.FK UI.Jakarta.2009.
Hal 159-165
3. Pedoman Diagnosa dan Terapi Lab/SMF Ilmu penyakit Mata RSUD Dr.Soetomo.
2006. Surabaya RSU Dr Soetomo
4. FKUnsri.Wordpress.Com/2010/07/30/UlkusCornea
5. Exdeath-Health.Blogspot.com.2008/03/Ulkus
6. Annsilva.wordpress.com.2010/03/26/Ulkus-Kornea
7. www.Fkumyecase.Net/Wiki/indeks.PHP Page= Ulkus+Cornea
8. Ilyas S.Maylangkay B.H.H,Ulkus Cornea.Ilmu Penyakit Mata Untuk Dokter Umum
dan mahasiswa kedokteran. Edisi Kedua.Sagung seto.Jakarta.2002.Hal 131-134.
9. Mansjoer A.Trianti K,Ulkus Cornea.Kapita selekta Kedokteran.Edisi ketiga.Media
Aesculapius.FKUI.Jakarta 2001.Hal 56-57.
16
17