Improving symptom management in cancer care

through evidence based pract ice

U M S E T Z U N G D E R E V I D E N Z I N D I E P R A X I S

Dyspnoe

A D A P T E D F O R E U R O P E A N N U R S E S B Y E O N S

U M S E T Z U N G D E R E V I D E N Z I N D I E P R A X I S

Verbesserung der Versorgung von Patienten ist ein sich ständig entwickelnder Prozess.Zwischen der verfügbaren Evidenz und dem, was tatsächlich in die Praxis umgesetzt wird,besteht eine Lücke. DieseWissenslücke hatAuswirkungen auf Patienten, die schlecht oderunangemessen versorgt werden, was bei Krebspatienten negativeAuswirkungen hat.Ergebnisse klinischer Studien zeigen nicht nur, dass die Evidenz durch Pflegefachpersonennur unzureichend in die Praxis umsetzt wird, sondern auch, dass es mehrere Gründe gibt,aus denen Gesundheits- und Krankenpfleger die neueste Evidenz nicht umsetzen.Erstens sind die Studienergebnisse häufig schwer verständlich und überwältigend in ihremUmfang und zweitens herrscht häufig das Gefühl vor, kein ausreichendes Fachwissen zubesitzen, um die Qualität der Evidenz kritisch zu beurteilen.Wir könnten die Situation fürdie Patienten verbessern, wennwir nur einen kleinen Teil unseresWissens über dieSymptombehandlung in die Praxis umsetzen könnten.Die Euro-PEP-Initiative wurde als Partnerschaft mit der OncologyNursing Societyentwickelt und im Rahmen der EuropeanActionAgainst Cancer von der EuropäischenKommission finanziert. Viele Personen sowohl in Europa als auch in den USAhaben zurEntwicklung und Begutachtung der vorliegenden Dokumente beigetragen. EONSmöchtesich für deren Einsatz undAnstrengungen bedanken.Diese Dokumentation bietet Ihnen eine umfassende Zusammenfassung der Evidenz, eineSynthese der Patientenbeurteilungen, eine Zusammenfassung der evidenzbasiertenInterventionen sowie Expertenmeinungen, die Ihnen bei der Interpretation der europäischenStandards helfen sollen. DesWeiteren liegen auch Referenz- undQuellenmaterialien vor. Siekönnen den Leitfaden an Ihre Bedürfnisse in der Praxis anpassen. In jedem Falle jedoch gibtIhnen PEP die Sicherheit, dass diese Themen im Jahr 2012 einer gründlichen Prüfung durcheinige der führenden Experten und Kliniker in diesem Fachbereich unterzogenwurden.ImNamen des Gutachterteams sindwir überzeugt, dass Ihnen diese Informationenzusammenmit Ihren Bemühungen und Ihrem Engagement in Ihrer Praxis helfenwerden,bessere patientenorientierte Ergebnisse auf Basis solider Evidenz zu erreichen.Wir wünschen Ihnen viel Erfolg!

Sara Faithfull, Vorsitzende EPAAC ProjectAnitaMargulies, Vorsitzende PEP

Die European Oncology Nursing Society (Europäische Gesellschaft füronkologische Gesundheits- und Krankenpflege) freut sich, Ihnen ihreersten Leitlinien unter dem Motto „Umsetzung von Evidenz in die Praxis“(Putting Evidence into Practice/PEP) vorstellen zu können.Damit solldie Versorgung von Krebspatienten in Europa verbessert werden.

Willkommen bei Euro-PEP

INHALT

Vorstellung der einzelnen Abschnitte page 5

Gebrauchsanweisung für diesen Leitfaden page 6

Expertenmeinung page 10

Schnellübersicht page 8

Erfassungsinstrumente page 12

Begriffserklärungen page 14

References page 16

Evidence tables (See separate section)

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Putting Evidence into Practice (PEP) resources (evidence syntheses and weight of evidencecategorization) are the work of the Oncology Nursing Society (ONS). Because translations fromEnglish may not always be accurate or precise, ONS disclaims any responsibility for inaccuracies inwords or meaning that may occur as a result of the translation.

© European Oncology Nursing Society (2012). Authorized translation and adaptation of the Englishedition © 2009-2011 and open-access web materials by the Oncology Nursing Society, USA. Thistranslation and adaptation is published and distributed by permission of the Oncology NursingSociety, the owner of all rights to publish and distribute the same.

This publication arises from the European Partnership for Action Against Cancer Joint Action,which has received funding from the European Union, in the framework of the Health Programme.

4

SchnellübersichtDie Kurzübersicht bietet eine kurze Zusammenfassung der ONS-PEP-Materialien. Einevollständige Kopie dieser Informationen ist im Kursmaterial enthalten. ONS-PEP-Informationen für dieses Thema sowie eine Beschreibung der Evidenzkategorienkönnen unter folgender Adresse eingesehen werden: http://www.ons.org.

Vorstellung der einzelnenAbschnitte

ExpertenmeinungExpertenmeinung: Interventionen mit niedrigem Risiko, die (1) mit solider klinischerPraxis übereinstimmen, (2) von einem Experten in einer Peer-Review-Publikationvorgeschlagen wurden (Fachzeitschrift oder Kapitel in einem Fachbuch) und (3) für dieeingeschränkte klinische Evidenz vorliegt. Ein Experte in diesem Sinne ist eine Person,die in dem betreffenden Fachbereich Arbeiten in einer Fachzeitschrift mit Peer-Reviewveröffentlicht hat.

ErfassungsinstrumenteAllgemein ist es so, dass in der Regel kein einzelnes Instrument alle Aspekte einesSymptoms erfasst. Die Wahl des eingesetzten Instruments hängt von dem Ziel derMessung sowie demAusmaß der Belastung für Arzt und Patienten ab.Die meisten Symptome sind Ausdruck subjektiver Wahrnehmung, daher ist eineEinschätzung durch den Patienten selbst die zuverlässigste Messmethode.

DefinitionenUm pflegerelevante Ergebnisse bei den Patienten zu verbessern, ist es äußerst wichtig,die Interventionen genau zu beschreiben.Die folgenden Definitionen wurden dementsprechenden PEP-Dokument angepasst.

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Introductions to:

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Dyspnoe

Grün = LOS GEHT'S!

Gelb = VORSICHT!

Rot = HALT!

Die Evidenz unterstützt die Erwägung dieser Interventionen in derPraxis.

Es liegt nicht ausreichend Evidenz vor, um mit Sicherheit bestimmenzu können, ob diese Interventionen wirksam sind oder nicht.

Die Evidenz legt nahe, dass diese Interventionen entweder unwirksamoder schädlich sind.

� Lesen Sie sich bitte die „Euro-PEP“-Materialiendurch und überlegen Sie, inwieweit diese aufIhre Praxis und Ihre Patientensituationanwendbar sind.

� Führen Sie eine eingehendePatientenbeurteilung bezüglich der relevantenklinischen Probleme durch. Beispiele für dieMessinstrumente sind in den evidenzbasiertenZusammenfassungen enthalten, die auf denjeweiligen PEP-Themenseiten zu finden sind.

� Identifizieren Sie die Interventionen mit denhöchsten Evidenzkategorien und integrieren Siesie in den Pflegeplan. Wägen Sie dabei bittePatientenpräferenzen, Lebensführung sowieKosten und Verfügbarkeit der Interventionengegeneinander ab.

� Evaluieren und dokumentieren Sie dasAnsprechen des Patienten auf dieInterventionen. Bei entsprechender Indikationziehen Sie bitte auch andere Interventionen inBetracht, für die ein hohes Maß an Evidenzvorliegt.

� Informieren Sie die Patienten darüber, dass ihreBehandlung auf der besten erhältlichenmedizinischen Evidenz basiert.

� Die Tabelle „Gewichtung der Evidenz“(Ampelfarben) gibt darüber Auskunft, wie dieEvidenz gewichtet wurde.

Angepasst für „Euro-PEP“-Materialien vonwww.ons.org/Research/PEP

Gebrauchsanweisung fürdiesen Leitfaden

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How to use this guide

Empfohlen für die Praxis

Wahrscheinlich wirksam

Nutzen und Schaden ausgewogen

Wirksamkeit nicht nachgewiesen

Wirksamkeit unwahrscheinlich

Nicht für die Praxis empfohlen

Interventionen, deren Wirksamkeit durch starke Evidenz in Studien mit strengenRichtlinien, Meta-Analysen oder systematischen Reviews nachgewiesen wurde,und die verglichen mit ihrem Nutzen nur geringfügige Risiken erwarten lassen.

Interventionen, deren Wirksamkeit in einer einzigen kontrollierten Studie mitstrengen Richtlinien, nachgewiesen wurde, anhand von durchgängiger positiverEvidenz aus gut geplanten kontrollierten Studien mit kleinen Teilnehmerzahlenoder von Leitlinien, die aufgrund vorliegender Evidenz und mit der Unterstützungvon Meinungsführern entworfen wurden.

Interventionen, bei denen Ärzte und Patienten die Vorteile und möglichenschädlichen Auswirkungen aufgrund individueller Umstände und Prioritätenabwägen sollten.

Interventionen, für die es zurzeit nur unzureichende oder widersprüchlicheDaten gibt bzw. Daten minderer Qualität ohne eindeutige Nachweise vonNutzen oder Schaden.

Interventionen, deren mangelndeWirksamkeit durch negative Evidenz in einereinzigen kontrollierten Studie mit strengen Richtlinien nachgewiesen wurde, oderdurch konstante negative Evidenz aus gut geplanten kontrollierten Studien mit kleinerTeilnehmerzahl nachgewiesen wurde oder von Leitlinien, die aufgrund vorliegenderEvidenz undmit der Unterstützung vonMeinungsführern entworfen wurden.

Interventionen, deren mangelnde Wirksamkeit oder Schädlichkeit durch starkeEvidenz in Studien mit strengen Richtlinien, Meta-Analysen oder systematischenReviews nachgewiesen wurden oder Interventionen, deren Kosten, Belastungenoder Schädlichkeit den erwarteten Nutzen überwiegen.

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Dyspnoe

Definition und Inzidenz: DyspnoeDyspnoe ist Atemnot unterschiedlicher Schweregrade. Obwohl eseine subjektive Wahrnehmung ist, treten hierbei deutlicheEmpfindungen mit verschiedenen physiologischen, psychologischen,sozialen und umweltbezogenen Ätiologien auf, die wiederum zusekundären physiologischen Ereignisse und verändertenpsychologischen Verhaltungen führen können. Bei der Diagnose vonKrebs tritt bei schätzungsweise 15-55 % der Patienten Dyspnoe auf,ebenso wie bei 18-79 % der Patienten in Ihrer letzten Lebenswoche.

DyspneaSchnellübersicht

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Empfohlen für die Praxis

Wahrscheinlich wirksam

Nicht für die Praxis empfohlen

� Opioide mit sofortiger Freisetzung (oral oder parenteral)

Zurzeit (Mai 2012) gibt es keine Interventionen in dieserKategorie

� Opioide im Zerstäuber� Morphin mit Retard-Freisetzung� Lignocain (Lidocain) im Zerstäuber� Furosemid im Zerstäuber� Anxiolytika� Transmukosales Fentanyl� Ventilator� Akupunktur� Psychologische Schulung

� Nicht pharmakologische Interventionen

� Palliative Gabe von Sauerstoff (bei Patienten ohne Hypoxieoder anderen Kriterien für die Verwendung von Sauerstoff)

Zurzeit (Mai 2012) gibt es keine Interventionen in dieserKategorie

Zurzeit (Mai 2012) gibt es keine Interventionen in dieserKategorie

Nutzen und Schaden ausgewogen

Wirksamkeit nicht nachgewiesen

Wirksamkeit unwahrscheinlich

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Dyspnoe

Obwohl eingeschränkte Nachweise vorliegen, wurden die folgendenunterstützenden Interventionen bei Patienten mit krebsbezogener*Dyspnoe vorgeschlagen.

Abhängig vom Schweregrad der Dyspnoe (NYHA I-IV)

Schweregrad I-II� Schulung von Patienten, damit sie körperliche Aktivitäten

erkennen, die zu Dyspnoe führen.� Schulung von Patienten im Hinblick auf Atemübungen, wie z. B.

Zwerchfellatmung, Änderung des Atemrhythmus und Atmen mitgeschürzten Lippen. Frühzeitige Inanspruchnahme vonPhysiotherapie usw.

Expertenmeinung

Interventionen mit niedrigem Risiko, die:

� gängiger klinischer Praxis entsprechen� von Experten in peer-reviewedVeröffentlichungen (Fachzeitschrift oderFachbuch) empfohlen werden und

� für die limitierte Evidenz vorliegt.

Ein Experte ist eine Person, die in dembetreffenden Bereich einen Artikel in einer vonExperten begutachteten Fachzeitschrift (peer-reviewed) verfasst und veröffentlicht hat.

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Schweregrad III� Die Verwendung von Hilfsgeräten wie z. B. einem Rollstuhl sollte

in Erwägung gezogen werden, um körperliche Aktivitäten zureduzieren, die Dyspnoe auslösen.

� Umstellung des Wohn- und Lebensbereichs, z. B. mitSitzmöglichkeiten im Bad/in der Dusche, Küchengeräte inGriffreichweite usw.

� Anpassung der Kleidung, um das Anziehen zu erleichtern, z. B.durch Verwendung von Klettverschlüssen an den Schuhen.

� Aufrechte Haltung/Lagerung, um dem Patienten optimaleLungenkapazität zu verschaffen, insbesondere bei gleichzeitigbestehender chronisch obstruktiver Lungenerkrankung.

� Anwendung von Interventionen wie z. B. kognitiverVerhaltenstherapie um beispielsweise die antizipatorischeKomponente im Zusammenhang mit Dyspnoe zu mildern.(Dudgeon 2002)

Schweregrad IVBei Patienten, die im Sterben liegen und unter Dyspnoe leiden, solltendie vorher genannten Maßnahmen erwogen und möglicherweiseFolgendes einbezogen werden:� Reduktion übermäßiger Sekretionen durch Scopolamin oder

Atropin� Anwendung von Sauerstofftherapie sofern dies subjektive

Erleichterung verschafft� Anwendung von Mundpflege um Mundtrockenheit zu reduzieren,

so oft wie vom Patienten als angenehm empfunden wird� Reduktion der Länge von Gesprächen� Abbruch des Flüssigkeitsmanagements, Erwägung

niedrigdosierter Diuretika, falls Flüssigkeitsexzess einbeitragender Faktor ist

� Sedierung bei Bedarf

* Einige Vorschläge stammen von Interventionen bei Patienten mitDyspnoe, die nicht im Zusammenhang mit Krebs steht. Diese sindjedoch aus von Experten begutachteten (peer-reviewed)Veröffentlichungen entnommen.

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Dyspnoe

Kein einzelnes Werkzeug misst alle Dimensionenvon Dyspnea.Die Wahl des Werkzeugs hängt vomZweck der Erfassung sowie vom Ausmass derBelastung des Patienten ab.

Erfassungsinstrumente

Numerische Bewertungsskala für Dyspnoe

Bitte geben Sie auf einer Skala von 0 bis 10 an, wie stark Sie in der vergangenenWoche an Atemnot litten. Dabei bedeutet 0 „keine Atemnot“ und 10 „Atemnot warso schlimm wie überhaupt vorstellbar“. Kreisen Sie die zutreffende Zahl ein.

Keine Atemnot Schlimmste Atemnot

Hinweis: Aus „Dyspnea“ (S. 671) von A. Gift und A. Hoffman in M.E. Langhorne, J.S.Fulton, und S.E. Otto (Hg.), Oncology Nursing (5.Ausg.), 2007, St. Louis, MO: ElsevierMosby. Copyright 2007 by Elsevier Mosby. Nachdruck mit Genehmigung

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NYHA SymptomeKlasse

I Keine Symptome und keine Einschränkung normaler körperlicher Aktivität, z.B.Atemnot beim Gehen,Treppensteigen usw.

II Leichte Symptome (leichte Atemnot und/oder Angina pectoris) und leichteEinschränkung bei normaler Aktivität

III Deutliche Einschränkung der Aktivität aufgrund der Symptome, selbst beileichten Aktivitäten wie z. B. kurzen Gehstrecken (20-100 m).Symptomfreiheit nur bei Ruhe.

IV Schwere Einschränkungen. Symptome treten sogar in Ruhe auf.Patienten sind überwiegend bettlägerig.

Klassifizierung der Dyspnoe gemäss der New York Heart Association

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Dyspnoe

AkupunkturEine Methode, bei der mithilfe von sehr dünnenNadeln (ca. vom Durchmesser eines Haares), diein Akupunkturpunkte auf spezifischenMeridianen auf der Körperoberfläche eingeführtwerden und die Schmerzstillung oder eineÄnderung der Körperfunktionen erreicht wird.Die Einführung der Nadeln kann zuvorübergehendem Unbehagen/Schmerz führen.Die Nadeln werden per Hand oder elektrischmanipuliert bzw. erwärmt und bleiben ca. 20-30Minuten in situ. (Tipton, McDaniel, Barbour,Johnson, LeRoy, Kayne, et.al, 2005)

DihydrocodeinAuch unter demNamen DHC bekannt, ist einopioidesAnalgetikum, das bei (leichten bismittelschweren) postoperativen Schmerzen, Hustenund schwerer Dyspnoe zum Einsatz kommt. In denUSA ist es nur als Kombinationstablette zusammenmit Acetaminophen und Koffein erhältlich(Wikipedia 2007).

DiamorphinEin halbsynthetisches Opioid, das auch unter demNamen Heroin bekannt ist. Es ist alsverschreibungspflichtiges Medikament imVereinigten Königreich erhältlich; in den USA undandere EU Länder ist es illegal (Wikipedia 2007).

DyspnoeDyspnoe beschreibt subjektiv empfundenesUnwohlsein beim Atmen, das sich in qualitativunterschiedlichen Empfindungen veränderlicherIntensität ausdrückt. Die Erfahrung entsteht durchInteraktionen einer Reihe von physiologischen,psychologischen, sozialen und umweltbezogenenFaktoren und kann zu sekundären physiologischenund verhaltensbezogenen Folgereaktionen führen.“(S. 322) (American Thoracic Society, 1999)

Heliox 28Eine Gasmischung niedriger Dichte, die potentielldie Anstrengung beimAtmen reduzieren und diealveolare Ventilation verbessern kann, indem esStickstoff in der Luft ersetzt. Es besteht aus 72 %Helium und 28 % Sauerstoff. (Ahmedzai, Laude,Roberson, Troy & Vora, 2004)

Hospital Anxiety and Depression Scale (Angst-Depression-Skala im Krankenhaus)AEinSelbsteinschätzungsfragebogen für Depression undAngststörungen, der im Vereinigten Königreichentworfen wurde. Die Skala enthält 14 Fragen, jesieben für Depression und Angststörungen.(Bredin, Corner, Krishnasamy, Plant , Bailey &A’Hern, 1996; Zigmond & Snaith, 1983)

Dyspnoe Begriffserklärungen

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LignocainLignocain ist der ehemalige zugelassene britischeName für Lidocain, ein häufig verwendetesLokalanästhetikum und Antiarrhythmikum(Wikipedia 2007).

Medizinische LuftEine Gasmischung aus 78,9 % Stickstoff und 21,1 %Sauerstoff. (Ahmedzai, Laude, Roberson, Troy &Vora, 2004)

Modifizierte Borg-SkalaVertikale Skala von 0-10+ aus Wörtern, die denSchweregrad und die empfundene Erschöpfunggebunden an Zahlenwerte beschreibt. (Borg, 1982)

Zerstäuber- oder AerosoltherapieEin Aerosol ist eine Lösung aus einer feinenFlüssigkeit oder soliden Partikeln, die in einem Gasoder einer Lösung verteilt sind. Bei der Zerstäuber-oder Aerosoltherapie werden Aerosolmedikamenteals feiner Nebel inhaliert und lagern sich in denAtemwegen als topische Lungenbehandlung ab (S.625) (McKenry & Salerno, 1992).

Mit Sauerstoff angereicherte LuftEine Gasmischung aus 72 % Stickstoff und 28 %Sauerstoff. (Ahmedzai, Laude, Roberson, Troy &Vora, 2004)

SauerstoffsättigungMesswert des Ausmaßes der Bindung vonSauerstoff an Hämoglobin, wird in der Regelmithilfe eines Pulsoximeters gemessen. Wird alsProzentwert ausgedrückt, der durch Teilung dermaximalen Sauerstoffkapazität durch dentatsächlichen Sauerstoffgehalt und Multiplikationmal 100 errechnet wird (McKenry & Salerno, 1992).

Visuelle Analogskala (VAS)Visuelle Analogskala (VAS): 100 mm lange Linie,entweder vertikal oder horizontal, mit Festpunktenan beiden Enden, um die Extremwerte vonEmpfindungen auszudrücken. Messung derDistanz vom unteren Ende einer Originalskala(nicht kopiert) (bzw. von der linken Seite, wenn siehorizontal verläuft) bis zu dem Punkt, den dieTestperson angibt. Dies ergibt den VAS-Score. (Gift,1986).copying a scale may alter the 100 mm length,so it is important to be precise with construction ofthe VAS line. (Gift, 1986)

World Health Organization Performance StatusScale (Skala der Weltgesundheitsorganisationfür den Performancestatus)Eine Skala von 0-4, die den Performancestatusmisst. Dabei bedeutet 0 normale Aktivität und 4vollständige Behinderung (Bredin, Corner,Krishnasamy, Plant, Bailey & A’Hern, 1996).

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Dyspnoe

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Dyspnoe

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