un año - siempre pensando en la implantología

Editorial

101Rev. Esp. Odontoestomatológica de Implantes 2004;12(2):101

Queridos amigos:Hace aproximadamente un año que se

reestructuró la Junta Directiva de la SEI y,como quiera que junio es un mes dondetradicionalmente pasamos exámenes, que-remos presentar nuestra gestión a lossocios, único tribunal que tiene el derechode juzgar la labor realizada durante estecurso.

Somos conscientes de haber cometidoerrores, de estar limitados por situacionesheredadas y tal vez de haber pecado decierta bisoñez en algunos temas. Otracuestión sería que alguien pudiera imputar-nos desaliento, falta de iniciativa, de capa-cidad de trabajo o falta de amor y la entre-ga por la SEI.

Hemos intentado ser eficaces sin caeren la prepotencia y esta es la razón y estees el momento para reiteraros que estaJunta está abierta a cualquier iniciativa via-ble que sea propuesta por cualquiersocio.

La Sociedad Española de Implantes esnuestra, es de todos y cada uno de sussocios, y los que ahora estamos circuns-tancialmente en la Junta sólo tenemos unprivilegio más, el de servir a la SEI y a sussocios con nuestras mejores intenciones.

Os deseo a todos un feliz verano,

Dr. Manuel Zaragoza Peñalver

Dr. Manuel Zaragoza Peñalver

Vocal de la Sociedad Española de Implantes

Un año

Originales

102 Rev. Esp. Odontoestomatológica de Implantes 2004;12(2):102-111

Influencia de la lengua en la integración de los implantes intra-óseosTongue influence in intraosseus implant integration

RESUMEN

Objetivo: El autor de este trabajo posee una experiencia de 15 años en implantes sumergidos yemergentes. Del examen llevado a cabo sobre la casuística de 2000 intervenciones efectuadas enpacientes, que fueron controlados personalmente en cada fase de la terapia implanto-protésica,se infiere con evidencia que el curso post-operatorio es influenciado por aspectos que se agregana aquellos relacionados a la intervención quirúrgica y a la actuación de un meticuloso protocolohigiénico y farmacológico.La finalidad de este trabajo es sensibilizar a los colegas sobre la importancia que reviste la acciónde la lengua durante el período post-operatorio, proponiendo algunas soluciones al problemapara favorecer la seguridad terapéutica.Materiales y métodos: Del análisis de la lectura se infiere que la inmovilidad es una condiciónimprescindible para obtener la óseo-integración del implante, independientemente del tiempo desu carga y del hecho que el implante sea sumergido o no.El autor analiza aquellas situaciones en las que esté indicado el uso de implantes no sumergidos.Del análisis sobre la función lingual, y de las consideraciones clínicas surgidas de la casuística delautor, se deduce que durante la fase oro-faríngea de la deglución, la lengua ejercita una presiónque puede llevar al implante al fracaso.Resultados: La particular atención con que se sigue este aspecto desestabilizante puede con-sentir y evitar que se agreguen desde el inicio causas que puedan conducir al fracaso. El autorsugiere algunos items con la finalidad de anular la acción de la lengua sobre la parte emergentedel implante.Entre éstos, resultan particularmente útiles: 1-Empleo de implantes sumergidos, 2- Prótesis pro-visorias confeccionadas en forma idónea, 3- Contención inmediata, 4 - Carga inmediata.Conclusiones: Una condición imprescindible para obtener éxito en implantología oral es que elimplante permanezca inmóvil tras la inserción en el tejido óseo. Si esto se obtiene favorablemen-te en los implantes sumergidos, la evaluación de la conveniencia del uso de implantes no sumer-gidos en la planificación de la terapia debe conducir al análisis de las variantes que pueden influirde modo negativo en la integración del implante y, como consecuencia el éxito o no del trata-miento.Uno de los principales factores desequilibrantes está constituido por la acción de la lengua, la cualen la fase oro-faríngea de la deglución se expande comprimiendo hacia fuera y hacia delante. Deeste modo la parte del implante que emerge de los tejidos blandos sufre una solicitación quepuede ocasionar el fracaso del implante. Algunas soluciones útiles para evitar el efecto desequilibrante de la lengua son el empleo deimplantes sumergidos, la soldadura de los implantes entre sí, el empleo de prótesis provisoriasque protejan a los implantes y la carga inmediata.Palabras clave: Lengua. Expansión. Implantes.

Dr. Luca Dal Carlo1

Dr. Elida Norma Brinon2

1Práctica privada. Italia2Práctica privada. Argentina

CORRESPONDENCIADott. Luca Dal Carlo

San Marco 5010 - 30124 Veneziae-mail: [email protected]

103Rev. Esp. Odontoestomatológica de Implantes 2004;12(2):102-111

Influencia de la lengua en la integración de los implantes intra-óseos

ABSTRACT

Purpose of the work: The author of this work has a personal experience of 15 years with submerged and emer-gent implants. From the examination of the survey, founded on over 2000 performed interventions on patient thatI have stated personally in every phase of the therapy, it emerges with evidence that the result is influenced fromfactors that are added to that correlated to the quality of the surgical intervention and to the realization of a meti-culous hygienic and pharmacological protocol.The purpose of the work is sensitize the colleagues on the importance of the destabilizing action of the tongue,proposing some solutions to the problem to improve the therapeutic safety.Materials and methods: From the analysis of the literature it emerges as the immobility is an essential conditionto get the osseointegration of the implant, independently from distance between the intervention and the load andfrom the fact that the plant is submerged or not submerged. The Author analyses that situations when there's indi-cation to use non submerged implants. From the analysis of the lingual function and from the clinical considerationstrades from the survey of the author, it emerges as, during the oro-pharyngeal phase of the swallowing, the tonguepushes with a pressure that it may bring the implant to failure.Results: By paying attention in following this aspect, it is often possible to avoid from the beginning the implant'sfailure. The author suggests some faces headmasters to annul the action of the tongue on the emergent part of theimplant. Among this result particularly profits: (1) provisional prosthesis manage in proper way, (2) immediate cons-triction, (3) immediate load.Conclusions: The implant's immobility during the period of time that is necessary to obtain the osseointegrationis one of the most important conditions to have success. The submerged implants are more protected than thenon-submerged ones during the healing period of time, because, if they remain submerged under the soft tissues,they can't receive any trauma. But many times it is necessary or convenient to use non-submerged implants, and soit is very important to prevent the problems that can derive from the presence of the emergent part of the implant.During swallowing, the tongue'expansion causes a pressure on the emergent part of the implant that can be trans-mitted to the endosseous part, causing mobility and, consequently, implant's failure. Some ways to prevent the pro-blems that can derive from the tongue's function are to use submerged implants, to sold together the non-sub-merged implants giving them more stregth, to protect the implants with a temporary prosthesis and to apply theimmediate loading. Key words: Tongue. Expansion. Implant's Failure.

INTRODUCCIÓN

Del comportamiento del tejido óseo durante elperíodo siguiente a la inserción de los implantesdepende el hecho de que se realice o no la ose-ointegración.

Este comportamiento está condicionado por lainmovilidad que la parte intraósea del implantelogre mantener de frente a las exigencias a que esexpuesta desde el exterior.

Los implantes sumergidos, no poseyendo unaparte emergente, se encuentran más protegidos delos traumas intraorales, durante el lapso que esnecesario para obtener la oseointegración.

Los implantes emergentes y semi-emergentesofrecen aún la ventaja de la simplicidad de manio-bra y de la reducción de los tiempos quirúrgicos,con resultados protésicos facilitados por la posibi-

lidad de controlar la mucosa desde el primermomento de la intervención.

Hoy, después de muchos años desde que lasescuelas europeas ejercen su doctrina científicasobre la inserción de los implantes sumergidos, conpreferencia en el sector ántero-inferior con técnicaen dos tiempos, se asiste al perfeccionamiento de lastécnicas de carga inmediata con los sumergidos1 y,por consiguiente, se vuelve a descubrir la utilidad yla afabilidad de emplear implantes no sumergidos2-8.

Estas consideraciones imponen un análisis minu-cioso de los elementos que condicionan la estabili-dad de los implantes durante el período de inte-gración ósea. Una de las condiciones fundamenta-les que debe ser satisfactoria para obtener el éxitoes, en efecto, que el implante sea inmóvil desde elprimer momento de su inserción en el tejidoóseo3,9,10.


Originales

Aunque se sigan meticulosamente las reglasimpuestas por el protocolo terapéutico selecciona-do, si se utilizan implantes de titanio esterilizadoscon la técnica más idónea y no se han causadosecuestros óseos por compresión, la movilidad delimplante determina inevitablemente la permanen-cia al interno de un tejido conectivo, que expuestoa cargos funcionales, se vuelve sintomático y expe-le el implante.

La reciente reevaluación de los implantes nosumergidos, en el tratamiento del edentulismo,supone un nuevo impulso en la investigación deaquellas causas que son resultado de estímulosmecánicos y de lo que ellas comportan ante la pre-sencia de una parte del implante expuesto en lacavidad bucal.

En estado de actividad pasiva, parece acertadoque no exista diferencia alguna de integración óseaentre implantes sumergidos y no sumergidos3,8.

En cambio, es distinta la calidad ósea de la inte-gración ósea del implante no sumergido, indepen-dientemente del hecho que súbito sea expuesto acargas funcionales o que la preparación de la pró-tesis sea diferida, concediendo así, el tiempo útilpara una óseo-inclusión más progresiva3. En el casoque sea posible y conveniente optar por estasegunda planificación terapéutica, una particularatención debe ser dedicada al hecho que el implan-te esté verdaderamente en estado de actividadpasiva y, que no sea expuesto a solicitaciones quepuedan perjudicar la oseointegración.

Por analogía con el procedimiento terapéuticorelativo a los implantes sumergidos, los cuales conuna cierta frecuencia emergen de la mucosa duran-te el período destinado a la oseointegración, ensede didáctica, es frecuente que se considere sufi-ciente asegurarse que en el período post-operato-rio el implante no sumergido no tenga contactosoclusales con elementos de la arcada antagonista, yque eventuales prótesis removibles sobrepuestasen la sede intervenida no ocasionen sobre elimplante una acción mecánica directa.

No obstante, aunque se hayan tomado en cuen-ta las precauciones anteriormente descritas, puedeocurrir que el implante fracase. La búsqueda delfactor etiológico determinante conduce a algunosoperadores a orientarse hacia una causa higiénica,o bien ligada a la calidad del implante, dando al

paciente explicaciones que tienden a involucrarloen la responsabilidad del fracaso, hecho considera-do extraordinariamente grave respecto a su realconsistencia.

Otras razones mecánicas son en grado de per-judicar a la integración ósea actuando sobre laparte emergente del implante.

En el período de tiempo que sigue a la interven-ción debe tenerse particularmente bajo control laacción de la lengua, debido a que durante la deglu-ción ésta se expande verso el externo y haciadelante, infligiendo al implante un empuje hacia elexterno y un estímulo que origina su rotación.

LA LENGUA

La lengua es una víscera con un doble origenembriológico. Los dos tercios anteriores se origi-nan del primer arco braquial, el tercio posteriordel segundo y del tercer arco braquial.

A este proceso de desarrollo corresponde unaenervación sensitiva en los dos tercios anteriores acargo del nervio trigémino y, al nervio glosofarín-geo en lo que respecta al tercio posterior. La len-gua también es enervada por el nervio facial que dala sensibilidad al dorso de la misma.

La enervación motora de la musculatura intrín-seca y extrínseca de la lengua está dada por el ner-vio hipogloso, a excepción del músculo palatagloso,inervado por el nervio vago y el plexo faríngeo, quese origina en la aponeurosis del músculo tensor delpaladar y se inserta en el tercio posterior de la len-gua.

La lengua posee numerosas e importantes fun-ciones, entre ellas el gusto, la fonación y la deglu-ción. De estas tres funciones, la principal es la últi-ma, actividad indispensable para la supervivencia;en la fase orofaríngea pasa por un momento que esparticularmente crítico para los implantes en fasede integración, eventualmente presentes en la cavi-dad bucal.

La fase orofaríngea de la deglución se realizacuando los músculos elevadores de la mandíbula secontraen, llevando ésta a una oclusión forzada conel maxilar superior, en tanto que los músculossuprahioideos se expanden elevando la lengua que,comprimiendo contra las arcadas dentarias, empu-



ja el bolo a la faringe, sin que la tensión del paladarblando, la apnea y el posicionamiento de la epíglo-tis como protección de la glotis le permitan des-viaciones de su trayecto hacia el esófago.

La fase descrita anteriormente se produce enestado de apnea y comporta una presión significa-tiva sobre los dientes presentes6,11-15 (Figura 1).

EFECTO DE LA EXPANSIÓN

En el caso de que las arcadas dentarias posean sudentición completa, la lengua durante la degluciónpresiona contra las coronas de los elementos den-tarios que se oponen a una ulterior expansión.

Esta fuerza, que se produce desde el interiorhacia afuera y de atrás hacia delante, se anula porla acción de los músculos elevadores de la mandí-bula en cuyo caso las piezas dentarias o las próte-sis fijas eventualmente presentes sostienen la cargaoriginada por la oclusión en céntrica.

La acción de estos músculos es efectivamentepreponderante respecto a aquella de los músculosempeñados en la expansión lingual.

Esta acción favorece el suceso de los implantescargados inmediatamente, si los registros oclusa-les6,14,16,17 se han llevado a cabo correctamente demanera que la implanto-prótesis reciba una fuerzaaxial que durante la deglución lo proteja de cual-quier deflexión lateral (Figura 2).

Análoga atención debe existir tanto en lo que serefiere a la prótesis provisional como a la definitivapara evitar que precontactos originen movimientosmandibulares excéntricos6,14,18 (Figuras 3-7).

Si faltan elementos dentarios, la lengua en ladeglución se expande y llega a la cresta edéntula(Figura 8).

Esta expansión permanece hasta que la lenguano encuentra el obstáculo constituido por los dien-tes de las prótesis que actúan como pared, a la cualla lengua deberá nuevamente habituarse.

Figura 1. Como se observa en este diseño tomado del texto del ProfUgo Pasqualini " Le Patologie Occlussali" (Masson,1993), la lengua, que por si misma ocupa totalmente la cavidad bucal, en la parte interna de las arcadas dentarias en posición de oclusión, en el momento de la deglución aumenta su volumen para favorecer el avance del bolo hacia el esófago.

Figura 3. Carga inmediata con prótesis provisional 44-47 anclada a un implante a rosca y a un implante a lámina.

Figura 2. Diseño donde se ilustra la función estabilizante que lacarga inmediata tiene sobre el implante expuesto a la acciónexpansiva del órgano lingual.


Originales

Figura 4. Aspecto de los muñones, de los implantes y de los tejidosblandos a 5 meses de la carga inmediata.

Figura 5. Prótesis fija definitiva. Con el papel de articulación se señalizaron contactos céntricos (rojo) y excéntricos (azules).

Figura 6. La disoclusión canina en lateralidad derecha. Figura 7. Radiografía tomada más de tres años después de la carga inmediata (22.11.2000/19.02.2004).

Figura 8. La expansión de la lengua durante la deglución con edentulismo distal derecho superior e inferior.

Los pacientes edéntulos en los sectores distalesque se rehabilitan con implanto-prótesis señalan,casi siempre, esta sensación de constricción en elperíodo sucesivo a la colocación de la prótesis.

En el caso que no exista una fuerza axial queintervenga en la deglución, dada por la presencia dela prótesis provisional, la presión que la lenguaejerce sobre las estructuras que han sido instaladasa continuación de la intervención quirúrgica, enque emergen de la mucosa y no ceden una fuerzacontrabalanceada, exponen al tejido óseo que alojael implante a un estrés mecánico que puede no seren grado de tolerarlo.

Esta es una de las causas de fracaso en losimplantes no sumergidos.



Si no se estima oportuno aplicar a los implantescarga de oclusión forzada que se produce en ladeglución, prestando atención a que los elementosprovisionales no entren en contacto en la oclusióncéntrica, el efecto de la acción de la lengua puedeser disminuido modelando la prótesis provisionalque se aplica a los implantes de manera que el volu-men que ocupa en la parte interna de la cavidadbucal sea inferior a aquel ocupado por los dientespreexistentes.

La lengua ejercita una menor presión si en pre-cedencia su expansión es obstaculizada por unvolumen mayor (Figuras 9-12).

Particularmente delicada es la rehabilitación deuna hemiarcada precedentemente edéntula (Figura

8). Los implantes emergentes insertados después dela extracción de los elementos dentarios compro-metidos o en la zona donde existía un tramo depuente corren menos riesgo de fracaso, porque pre-existía un volumen al cual la lengua estaba habituada.

IMPULSO A LA ROTACIÓN

Como se ha anunciado anteriormente, a la acciónexpansiva le acompaña también una acción rotato-ria. En la deglución la lengua comprime hacia atrásy hacia delante, tendiendo a desenroscar losimplantes a tornillo puestos en las hemiarcadas:inferior izquierda y superior derecha. Esto sucede

Figura 9. Inserciones de dos implantes a tornillos emergentes, en zona 31 y 423,18,19.

Figura 10. La prótesis provisional con los implantes que fueron car-gados inmediatamente, después de ser cementados.

Figura 11. El aspecto de las mucosas después de su curación bajo carga.

Figura 12. La prótesis fija definitiva 42-41-31 después de ser cementada.


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porque todos los implantes a rosca que existenactualmente en el mercado se enroscan en sentidohorario (orientación dextrógira). El efecto dedesenroscarse se encuentra también en el tornilloque hace las veces de tapón en los implantessumergidos durante el período post-operatorio.

LA LENGUA: ELEMENTO DE SELECCIÓN DE LOS IMPLANTES

La lengua se impone por lo tanto como elementode selección de los implantes intraóseos.

En el caso de que las condiciones anatómicasnecesarias para insertar un implante sumergido(tejido óseo suficientemente amplio, profundo ydenso, es tal que permite una correcta inclinacióndel implante respecto a su antagonista) y no tengala necesidad de función inmediata, la elección deinsertar un implante sumergido es apropiada(Figuras 8, 14 y 15).

Numerosas motivaciones pueden conducir auna elección distinta.

Entre éstas, revisten particular importancia:1. La amplitud de la cresta ósea insuficiente que

consienta la inserción de un implante sumer-gido (inferior a los 5,5 mm), asociado a la pocaconveniencia o predecibilidad de éxito previ-sible actuando una expansión de la cresta ouna regeneración ósea;

2. La necesidad de proteger de la acción de lalengua un implante no emergente adyacente aun medio de conexión rígida5,26 (Figuras 18-19);

3. La evaluación de la conveniencia de utilizarimplantes emergentes en la planificación de lacarga inmediata4,5 (Figuras 3-7 y 9-12);

4. El problema de paralelismo en relación conlos antagonistas.

Todavía puede ser considerado convenienteutilizar un implante semi-sumergido, con el cualse puede obtener una excelente cualidad de lostejidos blandos peri-implantarios, de posicionarsobre la encía la conexión de la prótesis y de evi-tar así reposicionar en una segunda intervención

Figura 13. Esquema explicativo del impulso de rotación, provocado por la lengua en la hemiarcada inferior izquierda.

Figura 14. 4 implantes a tornillo sumergido insertado en zona 46-47 a la paciente de la Figura 8.

Figura 15. Radiografía intraoral tomada a continuación de la cementación definitiva de la prótesis fija. La diferencia en la longitud de los implantes fue consecuencia de la necesidad de respetar el paralelismo según la conformación de la líneamilohioidea.



la encía adherente alrededor del cuello del im-plante2,7,29.

Tanto sea la elección efectuada por necesidad opor elección, ante la presencia de una parte emer-gente en la cavidad bucal, es necesario prever lasconsecuencias que pueden derivar por la acción dela lengua.

CONSECUENCIAS SOBRE LA LENGUA

Es importante tener presente el hecho que lasuperficie emergente del complejo implantario seairregular y la lengua vaya a su encuentro provocan-do úlceras.

Esto sucede con más facilidad si los implanteshan sido insertados en un área que se encontrabaedéntula desde hacía mucho tiempo y en la cual lalengua estaba habituada a expandirse.

Remedios simples y eficaces en las úlceras lin-guales pueden ser una medicación adecuada, elimi-

Figura 18. En el caso que la cresta ósea sea delgada y la anatomíaimponga una inclinación de los implantes incompatibles con la prótesis, utilizando un implante a lámina5,26,27 no sumergida, la corrección del paralelismo del muñón puede ser hecha mecánicamente durante la intervención.

Figura 17. La soldadura intraoral, realizada después de la sutura,confiere a los dos implantes mayor resistencia con relación a la presión lingual.

Figura 16. Implante a lámina en zona 46, sede de atrofia vestíbulo-lingual e implante a rosca post-extractivo inmediato en el alvéolo correspondiente a la pieza 45.

nar la aspereza y a veces emplear proteccioneslisas fijadas a los implantes con cemento provisio-nal.


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CONCLUSIONES

El éxito de un plan terapéutico que prevea elempleo de implantes depende del armonioso desa-rrollo de toda la terapia.

Superado con éxito el momento quirúrgico, laatención va dirigida hacia todas las posibilidadesque son causa de desestabilización del estado deinmovilidad del implante al interno del tejido óseo,ya sea prevista una integración en estado de acciónpasiva que de cargo funcional.

Uno de los principales elementos de desestabi-lización está constituido por el músculo lingual,cuya actividad va analizada a fondo y va dirigida enel mejor modo, no subestimándola ni en los casosde monoedentulismo (Figura 20).

Después de la óseo-integración, la acción de lalengua no despierta más aquella preocupación quehubiera podido suscitar durante el período de inte-gración (Figuras 21 y 22).

Figura 19. Radiografía intraoral, alrededor de 7 años después de la inserción del implante.

Figura 20. Acción de la lengua en un caso de monoedentulismo en la zona 24, sede en la cual se insertó un implante a tornillosumergido.

Figura 21. Dos implantes sumergidos de inserción a rosca despuésde la óseo-integración, colocados en el área en la cual estuvieroninsertados anteriormente dos implantes a tornillo emergente, que fracasaron por el efecto dislocante de la acción lingual.

Figura 22. Después de la óseo-integración los implantes no son afectados por la acción de la lengua.



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BIBLIOGRAFÍA

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Integración mucosa en implantología: análisis críticode tres tipos de conexiones con implante abutmentSurface optimization of the dental implant neck in order to achieve a biological sealed:in vitro tests with human fibroblasts

RESUMEN

Se han realizado muchos estudios sobre los problemas relacionados con la osteointegración, con-siderada como un factor fundamental para obtener éxito en el implante, pero considerandomenos determinantes los aspectos biológicos relacionados con la conexión entre el implante, elabutment y la directa conexión protésica. Desde hace tiempo, la atención de la literatura inter-nacional se ha focalizado en estas problemáticas, introduciendo el concepto de integración globaldel implante con relación no sólo a la integración ósea, sino también a los tejidos blandos y a lasupraestructura protésica.La continua evolución de la implantología ha comportado la inevitable proliferación de diferentestipos de implante, creando numerosos sistemas de conexión basados en técnicas variamentemotivadas por cada productor, con la consecuente dificultad para los operadores de hacer elec-ciones precisas.El objetivo de este estudio es el análisis de tres tipologías de conexión, teniendo en cuenta laabundante documentación existente sobre dicho argumento. Se han elegido dos entre las másdifundidas tipologías y un tercer tipo utilizado en nuestros estudios desde hace más de 10 años.Palabras clave: Abutment. Fracaso. Implante.

Bartolomeo Assenza José Manuel García Pérez

Pedro Nuñez DancausaAntonio ScaranoAdriano Piattelli

Práctica Privada

CORRESPONDENCIADr. Bartolomeo Assenza

Via Goldoni, 1520093 Cologno Monzese

E-mail: [email protected]

INTRODUCCIÓN

En odontología, durante mucho tiempo, laprótesis tradicional fija y móvil ha sido laúnica solución para el problema del eden-tulismo, con inevitables daños a cargo delos dientes que quedaban; todo ello hastala llegada de los implantes intraóseos,estructuras aloplásticas que, implantadas

en el hueso, pueden soportar un productoprotésico. Adell et al. en 19811 publicaronlos primeros resultados de 15 años de tra-tamientos en los desdentados totales conimplantes osteointegrados. En las últimasdos décadas se han hecho muchos progre-sos en este campo, tanto que ahora ya nose habla de implantología, sino de cirugíaimplantológica: a la técnica original se han


Integración mucosa en implantología: análisis crítico de tres tipos de conexiones con implante abutment

añadido otras técnicas quirúrgicas capaces demodificar el soporte óseo (regeneración ósea guia-da-GBR2 técnica de split-crest3, elevación del senomaxilar4, desplazamiento del nervio alveolar infe-rior)5, todas ellas con tendencia a promover lasmejores condiciones para favorecer la osteointe-gración. Se ha prestado siempre una particularatención a los problemas relacionados con la oste-ointegración, considerada como un factor funda-mental para obtener éxito en el implante, conside-rando menos determinantes los aspectos biológi-cos relacionados con la conexión entre implante-abutment y la directa conexión protésica. Desdehace algún tiempo, la atención de los estudiosinternacionales se ha focalizado en estas problemá-ticas, introduciendo el concepto de integración glo-bal del implante respecto no sólo a la integraciónósea, sino también respecto a los tejidos blandos ya la supraestructura protésica6-9.

La continua evolución de la implantología hacomportado la inevitable proliferación de variostipos de implante, creando numerosos sistemas deconexión basados en técnicas diversamente moti-vadas por cada productor, con la consecuente difi-cultad para los operadores de hacer eleccionesprecisas. El objetivo de este estudio es el análisisde tres tipologías de conexión, apoyándonossobre la abundante documentación existentesobre dicho argumento. Se han elegido dos entrelas más difundidas tipologías y un tercer tipo utili-zado en nuestros estudios desde hace más de 10años.

El análisis se ha limitado a los sistemas de cone-xión de implantes con dos componentes, ya que lamayor parte de los problemas que presentan lostejidos que están alrededor del implante se detec-tan a nivel del punto de unión entre el implante yabutment.

TERMINOLOGÍA DE LOS COMPONENTESDE LOS IMPLANTES

Esquemáticamente, el implante intraóseo de doscomponentes está constituido por:

• un cuerpo de titanio (fixture), que puede ser:cilíndrico, roscado, lleno o hueco; la superficiepuede ser lisa de elaboración mecánica

(machined), revestida con materiales superfi-ciales diferentes, o sometida a tratamientossuperficiales sustractivas que pueden hacerque sea rugosa;

• un muñon implantar (abutment), no segmentadoo segmentado:- los muñones no segmentados están repre-

sentados por los UCLA: pueden ser dematerial calcinable o en aleación áurea ypermiten compensar la incorrecta posiciónde los implantes;

- los muñones segmentados son muñonesdonde se ha incorporado la porción corres-pondiente a la penetración transmucosa:ejemplo: cera-one.

Los muñones o abutments están realizados entitanio, en allumina sinterizada, en oro o en unmaterial calcinable, este último con el fin de obte-ner el muñón en el laboratorio odontotécnico,mediante fusión.

La conexión entre el muñón y el implante utili-za normalmente elementos de retención y antiro-tacionales, con varias configuraciones propuestaspor diferentes productores.

Al muñón se las fijará la supraestructura protési-ca, que puede ser atornillada o cementada.

SISTEMAS DE CONEXIÓN ENTRE EL IMPLANTE Y EL ABUTMENT

Las casas productoras de sistemas de implanteshan desarrollado varias tipologías de conexiónimplante-abutment, que se pueden dividir de lasiguiente forma:

Muñones con conexión por atornilladoEn una conexión atornillada, el abutment puede serconectado al implante de diferentes formas: conhexágono interno, externo, mediante ranuras, etc.Toda con tendencia a proporcionar una estabilidadrecíproca a los dos elementos que se conectanentre sí mediante un tornillo (Figura 1).

A su vez, el elemento protésico puede ser:• atornillado al muñón por medio de un tornillo

que pasa por el tabique oclusal• cementado en el muñón, con el posible riesgo

de que, en el caso de aflojamiento del muñón


Originales

implantar, pueda ser necesario volver a hacerla prótesis

Conexión conométricaCon este tipo de conexión, el muñón del implantese encaja en el implante a través de un acopla-miento entre dos superficies cónicas (Figura 2). Lasupraestructura protésica se cerrará por contactodirecto en la plataforma del implante; sin embargo,con la conexión conométrica falta la porción inter-media transmucosa que penetra los tejidos blandosque están alrededor del implante.

Desde el punto de vista mecánico, se puedepercibir inmediatamente que la eficacia y la esta-bilidad de un acoplamiento conométrico (basadoen la capacidad de retención de dos superficieselaboradas con un determinado grado de conici-

dad cuando entran en contacto entre sí) requiereque se satisfagan algunos presupuestos fundamen-tales:

• absoluta precisión geométrica y dimensionalde los dos conos

• ausencia de sustancias externas interpuestasentre los dos conos

• fuerza de activación adecuada• carga en el eje con el cono• ausencia de solicitaciones a la torsión, pero

sólo con la tracción o la comprensiónEn el caso de que falten las antedichas condicio-

nes, se pueden verificar aflojamientos o la roturade los elementos de la conexión10,11.

Conexión con el collar transmucoso por fricciónEste tipo de conexión se encuentra presente enun sólo sistema de implante (Bone System) y estácaracterizado por un elemento intermedio, defini-do "collar transmucoso", situado entre el implanteintraóseo y el muñón (Figura 3); este elemento seacopla directamente al implante con un sistema deinterferencia por fricción y presenta diferentesdiámetros y alturas con el fin de favorecer perfilesemergentes, óptimos en cualquier situación clíni-ca.

El muñón del implante está compuesto por unaporción emergente y una hexagonal que es cemen-tada luego en el interior de la unidad formada porel implante y el collar transmucoso.

Por último, la prótesis es cementada sobre elmuñón y se cerrará en el perfil sobresaliente delcollar transmucoso.

A diferencia de las conexiones mencionadas, elcollar y la cementación del muñón representan laabsoluta especificidad en el panorama de los siste-mas de conexión entre el muñón protésico y elimplante.

MATERIALES Y MÉTODOS

En este estudio de revisión se han considerado lostrabajos científicos publicados desde 1990 a 2001,que analizan los métodos de conexión implanto-protésica, desde el punto de vista mecánico, bio-mecánico y microbiológico.

Figura 1. Conexión por atornillado: a) tornillo implantar; b) abutment; c) tornillo de fijación.

Figura 2. Conexión conométrica: a) tornillo implantar; b) abutment cónico.



Los estudios que se han examinado se basabanen los diferentes aspectos relacionados con laconexión, mediante el análisis de:

• la pasividad entre el implante y la prótesis • las complicaciones mecánicas• las implicaciones oclusales y estéticas• la microinfiltración de bacterias en el interfa-

ce abutment-implante, con el examen de lapenetración de bacterias desde dentro delimplante hacia fuera y viceversa

• las complicaciones clínicasEn el análisis se han resaltado tanto las pro-

blemáticas relacionadas con la conexión entre elimplante y el abutment, como las existentes entreel abutment y la prótesis, aunque la tendenciaactual parece estar orientada hacia la cementaciónde la prótesis sobre el abutment, excluyendo dehecho el uso de tornillos oclusales o laterales12,13.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Aspectos mecánicosDesde el punto de vista mecánico, se ha observa-do que se atribuye mucha importancia a la adapta-ción entre la superestructura protésica, el abut-ment y el implante, adaptación que tiene que serprecisa para que se pueda obtener una calzadapasiva14-17. La conexión mecánica por atornillado es elmétodo más difundido en el panorama merceoló-gico del implante y actualmente son muchos lostrabajos publicados sobre este propósito en loscuales se señala la debilidad estructural que afectaa los sistemas atornillados13,18. De los diferentesestudios se evidencia que, desde el momento en elque el implante se carga protésicamente, la mayorconcentración de las cargas se realiza a nivel de laconexión entre el implante y la prótesis, con con-centración del estrés en los tornillos de cone-xión18-21.

A pesar de una mínima incongruencia entre loscomponentes, no visible a primera vista y difícil-mente reconocible radiológicamente, segúnWichmann14 y Begona16 se pueden crear puntos decompresión cuando las cargas no se distribuyenaxialmente al implante: dichas tensiones y desequi-librios se traducen a menudo en un aflojamiento oen una fractura del tornillo10,12. Según Wee (1999)17

a pesar del uso de meticulosos y precisos procedi-miento implantológicos, todavía se está lejos dealcanzar una precisa adaptación y por tanto si exis-ten intersticios, el tornillo está sometido a estrés(Figura 4). Traversy (1992)23 ha resaltado cómo enlas fases dinámicas de la masticación, en el momen-to en el que los dientes entran en contacto entresí, aumenta el espacio entre los componentes delos implantes, provocando un efecto de bombeocon retorno en el interior del implante de los flui-dos orales. Según Swanberg (1995)24, uno de losprimeros efectos de la carga oclusal está represen-tada por el aflojamiento de los tornillos de reten-ción y por la pérdida ósea de la cresta con sucesi-va inflamación. Además, a veces se han detectadodaños en los tejidos blandos que están alrededordel implante cuando los aflojamientos no eran

Figura 3. Conexión con collar por fricción: a) tornillo implantar; b) collar transmucoso c) perno muñón.

Figura 4. Evolución del aflojamiento del tornillo de fijación sometidoa cargas transversales: A) aflojamiento del tornillo; B) deformación y snervamento C) fractura.


Originales

detectados inmediatamente por el operador. Conrelación a la conexión conométrica, no son pocos loscasos de fractura del cono-muñón o del implante yes posible la pérdida de acoplamiento a lo largo deltiempo, debida a las cargas oclusales10,11. La cone-xión mediante un collar transmucoso por fricción per-mite superar los límites mecánicos de las conexio-nes por atornillado o conométricas, eliminando losfactores críticos e introduciendo un elemento quese ha demostrado estable a lo largo de los añosante las cargas oclusales y la diferentes dinámicasque se desarrollan en la cavidad oral25.

Aspectos biomecánicosTodos los autores están de acuerdo en que obte-ner la pasividad es muy difícil, ya que los procesosde fabricación de los componentes26 y las fasesprotésicas de laboratorio son una causa de discre-pancias dimensionales, cuya estimación varía sensi-blemente (Tabla 1): dicha situación es más críticacuando la prótesis está sujeta por varios implantes.

Entre los factores que influyen en la estabilidadde la conexión por tornillo, además de la precargay el torque, hay que considerar también la factibleadaptación entre el implante y el tornillo de fijacióndel muñón31.

Actualmente se puede afirmar que el atornilladode un cierto número de componentes (relacionadocon concentricidades recíprocas, tolerancias di-mensionales y geométricas en los planos horizon-tales y verticales) hace que sea difícil alcanzar lapasividad con las técnicas habituales (Figura 5).

Las prótesis atornilladas reducen la capacidad deproducir las cargas axiales oclusales a causa de laposición del tornillo que ocupa 3 milímetros dediámetro de la superficie oclusal.

Además, la removilidad asegurada por el atorni-llado no justifica su presencia en el tabique oclusaldel tornillo, que según Hebel12 "influencia dramáti-camente en la oclusión y la estética". Los sistemasatornillados tienen la ventaja de contar con la posi-bilidad de extraer el abutment y/o la prótesis. Sinembargo, clínicamente sucede que la principalcausa de una nueva intervención en una estructuraimplanto-protésica consiste en la pérdida del aco-plamiento hueso-implante, es decir, la pérdida de laosteointegración de uno o varios pilares de losimplantes y, en estas condiciones, los implantesperdidos no se pueden volver a tratar y en cual-quier caso hay que extraerlos. Además, hay queañadir que las repetidas remociones y reconexio-nes del abutment-pilares causan daños en la muco-sa y facilitan una migración del tejido conectivo yuna reabsorción del hueso crestal, con recupera-ción por parte del organismo de una nueva dimen-sión biológica en posición más apical (Tabla 2)32,33.

Los sistemas con acoplamiento conométrico pre-sentan algunas dificultades en la distribución de lascargas, y esta dificultad aumenta proporcionalmen-te al número de los pilares implicados. Puede resul-tar que un cono trabaje en tracción y otro en com-presión, con una acción desactivadora en el prime-ro y martilladora en el segundo. Además, a menu-do aparecen componentes de fuerzas laterales y detorsión.

En cambio, la cementación conjunta del abutmenten el implante y de la prótesis en el abutment per-

Tabla 1. Valores de las discrepancias dimensionales detectadas por varios autores en el proceso implanto-protésico, con implantesde diferentes casas productoras.

Autor Valores detectados

Humphries et al.27 50-100 µ

Ness et al.28 5,5-37,2 µ

Phillips et al.29 22-104 µ

Tan et al.30 1,5-47,5 µ

Figura 5. Problemas mecánicos de la conexión con tornillo debidos a las discrepancias dimensionales de los componentes: A) errores de concentricidad; B) juegos excesivos y posible microrotación entre las partes.



mite superar cualquier problema de adaptaciónrecíproca de los componentes, aprovechando laposibilidad ofrecida por los juegos predetermina-dos entre los componentes que pueden ser relle-nados por el cemento incluso de forma diferencia-da, sin crear situaciones de estrés, con la ventajaademás de impedir la oxidación de los componen-tes36. Por otra parte, en el sistema cementado, eldiseño oclusal es mejor por la falta de condiciona-mientos debidos al espacio ocupado por los torni-llos de fijación y esto influye positivamente en lasfuerzas transmitidas a los componentes de losimplantes y al interfaz entre el hueso y el implan-te12,13.

Aspectos microbiológicosNumerosos estudios han focalizado su atenciónprecisamente en estos aspectos y especialmente enla microinfiltración bactérica que se verifica a niveldel interfaz abutment-implante y en el intercambiode microrganismos desde el exterior hacia el inter-

no37,38 y viceversa39), siendo las bacterias los direc-tos responsables de la inflamación de los tejidosque están alrededor del implante, con repercusio-nes clínicas desfavorables, que a menudo facilitan lareducción del hueso crestal y el desarrollo deperiimplantitis35,47.

Quirynen y Gross37,44 creen que precisamente lapenetración bactérica podría tener un papel esen-cial en el desarrollo de la periimplantitis37,44.

Por otra parte, dicha eventualidad no tiene quesorprender si se compara el diámetro de losmicrorganismos (menos de 10 µs) con el tamañode los intersticios en implantes atornillados, de 20a 49 µs según Binon, 199245 y como muestra elmismo Quirynen, 199438, además hay que tenerloen cuenta para el buen resultado a largo plazo delos implantes.

Jansen, 199739, ha demostrado que la perfectacongruencia en términos de precisión mecánicaentre los componentes no constituye un obstáculopara el libre pasaje de los microrganismos.

Tabla 2. Ventajas y desventajas de la conexión mecánica por atornillado y problemas relacionados con la pasividad de la prótesis13,18,19,21,35

Ventajas

• Removilidad

• Implante de una prótesis en unreducido espacio interoclusal(muñones protésicos cortos).

Desventajas

• Dificultad de obtener una supraestructura con adaptación pasiva a causa de:- Imposibilidad de resolver los problemas de paralelización entre varios

muñones utilizando muñones estándares prefabricados.- Posibilidad de paralelización, en cualquier caso limitada, utilizando pernos

de muñón preangulados.- Dificultad en volver a atornillar y encontrar en la boca la misma posiciónde los muñones paralelizados por el técnico dental en la réplica de trabajo.

• Complicaciones mecánicas y microbiológicas a causa de:- Riesgo de aflojamiento y fractura del tornillo de fijación.- Dificultad de sujetar los sistemas con pilares compuestos

por varios elementos atornillados.- Riesgo de estropear el roscado interior del implante durante la fase

de introducción del muñón; con posible dificultad de volver a utilizar el mismo implante.

- Contaminación microbiológica de la parte interna del implante a causa de la infiltración de bacterias a través de la fisura existente entre

el implante y el muñón.

• Condicionamientos estéticos y protésicos:- Dificultad en realizar un perfil sobresaliente fisiológico y estético,

relacionado con la utilización de dimensiones estándares.- Supercontorno de los márgenes protésicos en los muñones estándares,

que favorecen la retención de la placa bactérica.- Compromisión del tabique oclusal debido a la emergencia del tornillo

de cierre de la supraestructura.


Originales

Los autores resaltan cómo dicha infiltraciónbactérica está siempre presente en los sistemas delos implantes con 2 stage (especialmente en losatornillados), e incluso en los que tienen anillosilicónico de retención o con acoplamientoconométrico39 (Figura 6a/b).

En un estudio in vitro en 5 sistemas atornillados,Gross44 resalta que incluso aumentando el torquede los tornillos no se evita la penetración de flui-dos y bacterias.

A causa de las condiciones de anaerobiosis, laparte interna del implante podría convertirse en uncontenedor ideal para la selección y la multiplica-ción de bacterias patógenas, implicadas en lasperiimplantitis, o en cualquier caso en determinarun estímulo de infeccción crónica a nivel de laconexión entre el implante y el abutment, con elconsecuente daño para los tejidos que están alre-dedor del implante37,44.

Además, como ya se ha dicho, no hay que olvi-dar el hecho de que la remoción frecuente delabutment causa problemas en los tejidos periim-plantares32. Desde el momento en que el alvéolodel implante está poco vascularizado respecto al delos dientes naturales42, sus capacidades de defensason limitadas, con una consecuente mayor suscep-tibilidad para la acumulación de la placa bactérica43.

La conexión con el collar transmucoso por fric-ción presenta diferentes aspectos insólitos que valela pena analizar detalladamente. En primer lugar, el

collar transmucoso está introducido por fricción enel cuello del implante, con el fin de asegurar la esta-bilidad necesaria sin posibilidad de micromovimien-tos axiales o rotativos. Otro aspecto está repre-sentado por la cementación como elemento deunión recíproca de los componentes: tornillo delimplante, collar transmucoso y muñón del implante;a éste se añade la cementación del elemento proté-sico (corona individual o puente) en el muñónemergente, como sucede en los muñones atornilla-dos propuestos por otros sistemas de implantes.

La posibilidad de cementar el muñón en el collary el implante ofrece las indudables ventajas que serefieren a la búsqueda de la pasividad entre elimplante y el muñón, ya que estos elementos pue-den adaptarse recíprocamente a través de la distri-bución del velo de cemento en los espacios que sedeterminan25. Con esta conexión se ha reveladoque el grupo collar-implante ha demostrado serimpermeable a la penetración bactérica y a loscolorantes; esto es debido a la presencia delcemento que colma el espacio e impide la penetra-ción de los fluidos46 (Figura 6). Cementando elperno muñón en el implante, los resultados hanalcanzado el 100% de impermeabilidad bactérica,representando de esta forma una respuesta al pro-blema microbiológico y manteniendo elevadas laspotencialidades de éxito estético gracias a la ges-tión del componente transmucoso "collar", cuyosdiámetros y altura se eligen en el momento de laefectiva cicatrización y estabilidad de los tejidosmucosos; la elección del transmucoso facilita ladecisión del clínico en la posición del margenprotésico, siempre en el ámbito del epitelio sulcu-lar de los tejidos mucosos periimplantares, evitan-do invadir el epitelio juncional.

Consideraciones biológicasDesde hace algunos años, la interacción entre losimplantes y los tejidos periimplantares ha sidoobjeto de muchos estudios científicos23,35,40,46,47,49. Laamplitud biológica de los tejidos periimplantares essensible a los estímulos mecánicos y microbiológi-cos; los daños relacionados a fenómenos de tipomecánico y microbiológico, presentes en la zonadel tejido conectivo, comportan un estado de infla-mación que podría tener graves repercusionessobre los tejidos periimplantares, incluso provocar

Figura 6. Comportamiento de las tres conexiones respecto a lapenetración bactérica: A) conexión por atornillado; B) conexiónconométrica; C) conexión con collar transmucoso por fricción.Resaltado: en VERDE: los espacios presentes entre los acoplamientos (gap) y las cavidades de una posibie colonizaciónbactérica; en ROJO la función del cemento para sellar y rellenar.



la migración apical del tejido conectivo periimplan-tar con la consecuencia de una correspondientereabsorción ósea coronal48-51.

Los tejidos blandos periimplantares tienen variasanalogías con los tejidos parodontales, pero consustanciales diferencias: las fibras conectivas tienenun desarrollo paralelo alrededor del implante y elespesor del tejido conectivo es significativamentemayor (30% aproximadamente). El collar conectivoque se forma alrededor del abutment constituye laprotección de la osteointegración42.

La remoción del pilar del implante y/o de la pró-tesis causa problema a los tejidos periimplantaresblandos y duros; y en presencia de abutment-ICT"(abutment-infiltrated connective tissue), se puede pro-vocar un proceso inflamatorio e iniciar la reabsor-ción ósea. El tejido conectivo y el hueso que estánalrededor del implante son muy sensibles a las soli-citaciones mecánicas de conexión y desconexión,pero también a las bacterias que constituyen laplaca, a causa de la escasa vascularización del alvéo-lo del implante. En efecto, Ericsson42 afirma que ladestrucción del tejido en presencia de placa esmayor en los implantes que en los dientes natura-les. La microflora bactérica podría infiltrarse en lacavidad del implante y ser responsable de la periim-plantitis, que frecuentemente se presenta comouna complicación. En esta eventualidad, hay que lle-var a cabo terapias específicas para eliminar el fac-tor de la causa, con el fin de restablecer la fisiologíade los tejidos duros y blandos alrededor delimplante37,38,44,53. En la conexión con collar transmucosopor fricción se verifican dos factores importantes:

• no hay penetración de colorantes y bacte-rias46;

• la conexión por interferencia es estable, noestá sometida a micromovimientos; todas lasfases del proceso implanto-protésico se reali-zan a nivel de la corona del collar transmuco-so, sin que se requiera ninguna desconexión oreconexión, favoreciendo de esta forma laintegridad del collar conectivo y el estado desalud de los tejidos periimplantares25,32.

Consideraciones estéticasCon las prótesis atornilladas, el tornillo, segúnHebel12, compromete la oclusión y la estética. Enefecto, no permite una oclusión en las cavidades,

ya que el contacto con la cúspide antagonistacaería precisamente donde está el orificio del tor-nillo. Las consecuencias son la inducción de cargasno axiales y la compromisión de la estética que essacrificada por la presencia del tornillo en el tabi-que oclusal protésico. Con las prótesis cementadas,el diseño oclusal es mejor por la ausencia del tor-nillo, aunque con los muñones atornillados quedatodavía, en parte, el problema de la emergencia delelemento protésico.

¿Se pueden transferir algunos aspectos sobre lasventajas de la cementación de la prótesis a la cemen-tación del abutment en el implante?

Con la conexión mediante collar transmucoso porfricción se asocia la estética con el respeto de labiología de los tejidos blandos; esto es debido a laposibilidad de elección entre diversos diámetros yalturas del collar que se realiza sucesivamente alcondicionamiento postquirúrgico de los tejidosperiimplantares. La posibilidad de una colocaciónespecífica de los márgenes protésicos en el epiteliosulcular a 0,5 mm máximo, debajo de la encía, per-mite obtener un mejor equilibrio biológico en elcompleto respeto de la amplitud biológica alrede-dor del implante.

Las ventajas estéticas que ofrece este elementotransmucoso son relevantes para la realización derestauraciones protésicas con perfiles emergentesespecíficos de dicho elemento, de forma que lareconstrucción protésica resulte ser similar a la delos dientes naturales.

Desde el punto de vista protésico, una ventajano insignificante es la de poder dar al muñón delimplante una morfología personalizada (no condi-cionada por el espacio ocupado por los elementosde fijación) dependiendo de cada específica situa-ción clínica. La cementación en primer lugar delmuñón y luego del elemento protésico, favoreceuna mejor adaptación pasiva "in situ" de cada unode los elementos.

Consideraciones económicasUn estudio en perspectiva sobre el mantenimientode los implante-prótesis en las consultas privadasha resaltado un notable incremento a lo largo delos años de la actividad de mantenimiento debida alas complicaciones clínicas y mecánicas de los sis-temas atornillados54.


Originales

Un aspecto que no hay que olvidar está repre-sentando por los costes, en términos de horas enel sillón, para la resolución de accidentes debidos acomponentes atornillados (aflojamientos y rotu-ras). Estos costes no se pueden cargar siempre alpaciente, que ya ha sufrido bastantes molestias einsatisfacciones, y por tanto representan un ele-mento negativo en la gestión económica de la con-sulta. La cementación conjunta del muñón y de laprótesis permite eliminar completamente el ele-mento "tornillo" de la restauración del implante,optimiza la estabilidad y la carga oclusal, mejora laestética y elimina los aspectos negativos relaciona-dos con los aflojamientos de los tornillos y su man-tenimiento.

CONCLUSIONES

El examen de las diferentes conexiones entre elimplante y el abutment, así como de los sistemasde fijación protésica, inducen a una reflexión sobremuchos aspectos negativos relacionados con la fija-ción mediante tornillos.

La documentación existente parece que ha reci-bido las numerosas ventajas que se derivan de lacementación de la prótesis en el abutment, técnicaentre otras cosas, que se puede combinar con unarestauración de los dientes naturales preparados.

Desde el punto de vista de la conexión entre elabutment y el implante, se observa una difundidamolestia en el uso de componentes atornillados,ante la cual existe una cierta posición contraria delos productores para desarrollar caminos alternati-vos; en efecto, nuestro trabajo ha podido basarsesólo sobre un único sistema de implante caracteri-zado por una conexión del collar transmucoso porfricción y un muñón cementado, que en cualquiercaso ha suministrado interesantes oportunidadesde confrontación.

En el examen de la documentación existente, nose han encontrado confrontaciones respecto a laincidencia y la tipología de eventuales problemáti-cas relacionadas con la cementación, llevándonos ala conclusión de que la conexión mediante collartransmucoso por fricción, junto con el uso delcemento en la fijación del abutment en el implante,puede ofrecer numerosas ventajas, que se resumena continuación:

Ventajas mecánicasEl cemento colma las discrepancias inevitablesentre los componentes de los implantes, evitandoestrés y tensiones, permitiendo en cualquier casocon específicas medidas la extracción de la supra-estructura; además, de esta forma se protege con-tra aflojamientos y fracturas de los tornillos,habiéndolos eliminado como elemento primario defijación.

Ventajas biomecánicasLa cementación facilita la obtención de la pasividadprotésica y la conexión con un collar transmucoso,elimina la necesidad de repetidas remociones yreconexiones de los abutment durante el procesoimplanto-protésico, salvaguardando la salud de lostejidos periimplantarios.

Ventajas microbiológicasEl cemento llena los intersticios entre el implante yel abutment, impidiendo la penetración de bacte-rias como posible causa de periimplantitis. Lacementación del muñón, que en la conexión conun collar transmucoso, como aquí se analiza, serealiza en la parte exterior de los tejidos, sin elriesgo de contaminaciones, parece por tanto capazde concurrir en el éxito de la restauración implan-to-protésica, reduciendo y en algunos casos elimi-nando muchos de los problemas que podrían per-judicar el resultado final.



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Casos clínicos


Elevación sinusal: una antrostomía alternativa, segura y económicaSinus-lift: a simple, economic and efficient alternative to do

RESUMEN

En las elevaciones de seno todos buscamos el mismo fin: elevar el piso del seno maxilar para obte-ner un mayor espesor de hueso para la colocación de implantes. Pero en la búsqueda de este finpodemos usar varios métodos que, al fin y al cabo, queremos que sean sencillos, económicos yeficaces. En este artículo pretendemos mostrar una elevación sinusal alternativa donde la antros-tomía es muy sencilla de hacer (ya que es totalmente manual), es económica (ya que obtenemosuna gran cantidad de hueso del paciente) y eficaz (al tener mucho hueso del paciente nos asegu-ramos la integración de los implantes). Palabras clave: Elevación sinusal. Osteointegración. Implantes osteointegrados.

ABSTRACT

In sinus-lift all we seek the same end: to elevate the flat of the sinus to have a greater quantityof bone for the placement of implants. But in the search of this end we can use various methodsthat we want that they be simple, economic and efficient. In this article we intend to show a sim-ple alternative to do (because is manual), economic (because we collect a great deal of bone ofthe patient) and efficient (because have a great deal of bone of the patient taht assure the inte-gration of the implants).Key words: Sinus-lift. Osteointegration. Osteointegrated implants.

Dr. Alberto Picó RamírezDr. Julio Pitarch Delgado

Práctica privada. Valencia.

CORRESPONDENCIAAlberto Picó Ramírez

Maestro Bellver 27, 2º46018 Valencia

INTRODUCCIÓN

Fue Tatum en 1975 quién realizó por pri-mera vez una elevación sinusal por mediode una modificación del Caldwell-Luc, y fueBoyne James en 1980 quienes publicaronpor primera vez la variante de la antros-tomía lateral (ventana lateral).

Esta técnica, que hoy por hoy goza deuna gran predictibilidad, ha estado sujeta amodificaciones en sus diferentes pasos y seha experimentado extensamente sobre losmateriales de relleno a utilizar. Todos

estos cambios han buscado esencialmenteconservar la membrana de Schneider (conosteotomías ultrasónicas, fresas de osteo-tomía atraumáticas con la membrana, etc.)y sobre todo, experimentar con diferentesmateriales de injertos para conseguir asíuna buena osificación, estable en el tiempo,e intentar acelerar el proceso de osifica-ción lo máximo posible.

En este artículo presentamos una alter-nativa más de realizar esta técnica, que sibien es en esencia la forma convencional,pretende conservar la membrana de


Elevación sinusal: una antrostomía alternativa, segura y económica

Schneider y, a la vez, conseguir una buena cantidadde injerto del propio paciente sin tener que recu-rrir a otras zonas donantes de hueso, ya sean intrao extraorales.

INJERTOS. CLASIFICACIÓN

Ante la falta de hueso en determinadas zonas aimplantar, nos vemos obligados a formar nuevotejido óseo, o bien "transportarlo" de un lado aotro. Según autores podremos recurrir a:

• Osteoinducción/Osteoconducción por mediode injertos

• Regeneración ósea guiada• Factores de crecimiento• Distracción ósea: OsteogénesisDentro de los injertos podemos distinguir en

función de su lugar de procedencia:• Autoinjertos (hueso autógeno). Son los que pro-

ceden del propio individuo. Son la mejor solu-ción para restituir el hueso perdido, ya queposeen una gran capacidad osteogénica yosteoinductora, pero presentan dos grandesinconvenientes:- Poca disponibilidad intraoral (buena extrao-

ral). Por lo general hacen que las cirugíassean más traumáticas.

- Gran morbilidad: Es importantísimo que eltiempo de permanencia extraoral sea lomás breve posible.

• Aloinjertos. Son los procedentes de individuosdiferentes al paciente pero de la misma espe-cie (hueso humano liofilizado, por ejemplo)

• Xenoinjertos. Son los procedentes de unaespecie diferente a la del individuo (huesobovino liofilizado, por ejemplo)

• Sintéticos• MixtosPor tanto, lo ideal sería tener la mayor cantidad

posible de hueso propio del paciente para asegu-rarnos la osificación de forma mantenida y evitarposible problemas de rechazo a corto plazo, asícomo para conseguir que el nuevo hueso cumplatodas las funciones que se le requieren:

• Mecánica: De protección y sostén de tejidos• Hematopoyética• Metabólica: Aporte de Ca y P.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente de 55 años que acude a consulta para reha-bilitar el maxilar superior, en el cual nos encontramoscon una disponibilidad aceptable de hueso a nivelanterior, pero pobre a nivel posterior debido a losaños de desdentación, a la neumantización de lossenos maxilares y a la prótesis parcial removible quelleva. Presenta dos piezas (13 y 23) que conservare-mos de momento, ya que se encuentran en un esta-do aceptable para mantener una prótesis provisionaldurante el periodo de oseointegración. Se decidiórealizar una rehabilitación superior implanto-soporta-da con elevaciones de seno bilaterales (Figuras 1 y 2).

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

Anestesia, incisión y desperiostizaciónPara anestesiar se usó Articaína con adrenalina1/100.000 con técnica infiltrativa en la zona aimplantar y en la zona de elevación sinusal.

Figura 1. Exploración clínica.

Figura 2. Exploración radiológica.


Casos clínicos

La incisión se realizó con bisturí convencional yhoja del número 15, realizando una incisión crestaly descargas, tanto a nivel mesial como distal, de lazona a implantar y de la zona de elevación de seno.

La desperiostización se realizó con periostoto-mo convencional y con sumo cuidado para mante-ner la integridad del periostio, ya que considera-mos que el periostio es la mejor membrana-barre-ra de que disponemos, y que además posee unagran capacidad osteogénica (Figuras 3, 4 y 5).

Osteotomía lateralEs aquí donde comienzan las modificaciones de latécnica, ya que no usaremos pieza de mano quirúr-gica y fresa de bola, sino un instrumento (Safe-Scraper®) que rasca el hueso y lo colecciona a lavez en un receptáculo que posteriormente seabrirá para recuperar el hueso. De esta formaobtendremos una muy buena cantidad de hueso

cortical y esponjoso que no hará falta ni siquieratriturarlo. Este instrumento nos permite acceder ala membrana de Schneider (con cuidado de no des-garrarla) obteniendo una buena cantidad de huesopropio del paciente (a costa de la ventana sinusal, ypor tanto a costa del futuro suelo sinusal) que usa-remos como parte importante del injerto de relle-no del seno (Figuras 6, 7, 8 y 9).

Despegamiento de la membrana de SchneiderSe realizó con sumo cuidado y con instrumentosespecíficos para ello.

Colocación de malla de titanioAl convertir toda la ventana sinusal en injerto, nosquedamos sin suelo del nuevo seno. En su lugarcolocamos una malla de titanio que soportará elpeso de la membrana del seno reflejada hacia arri-

Figura 3. Incisión y desperiostización del cuadrante 1.

Figura 4. Incisión y desperiostización anterior.

Figura 5. Incisión y desperiostización cuadrante 2.

Figura 6. Adelgazamiento de la cortical del seno. Cuadrante 1.



ba. Estabilizamos la malla con chinchetas quirúrgi-cas. Su colocación es relativamente sencilla y sucoste económico es menor en comparación con lacantidad de material de injerto comercializado quedeberíamos adquirir para rellenar la totalidad del

seno, si realizáramos la técnica convencional sinconvertir toda la ventana sinusal en injerto.

Osteotomía secuencial implantológicaSe realizó la osteotomía para la colocación de seisimplantes posteriores (a nivel de 14, 15, 16, 24, 25,26) y dos anteriores a nivel del 12 y 22.

Relleno de la cavidad sinusalAntes de la colocación de los implantes, se realizóel relleno de las paredes mesial y medial del senocon el hueso recolectado mezclado con una matrizósea orgánica microporosa de origen ovino (Bio-Ossâ). De esta forma, conseguiremos un rellenototal de la cavidad y además estableceremos múlti-ples centros de osificación gracias al hueso del pro-pio paciente. Posteriormente, se colocaron losimplantes y se acabó de rellenar el seno (Figuras10, 11, 12, 13 y 14).

SuturaSe realizó con seda y puntos sueltos y sin la

colocación de membrana en la entrada de lossenos, ya que consideramos que el periostio está

Figura 7. Obsérvese la transparencia de la membrana de Schneider.

Figura 8. Funcionamiento del rascador.

Figura 9. Ventana sinusal. Figura 10. Hueso recolectado con la osteotomía manual


Casos clínicos

íntegro y que, por tanto, el injerto no va a migrara ningún sitio y que además la cara interna delperiostio nos va a proporcionar osteoblastos quefacilitarán, más si cabe, la osificación.

CONCLUSIÓN

Hemos presentado un caso en el cual hemosvariado la técnica para ser más conservadores yademás para buscar el máximo rendimiento a las

osteotomías que realizamos. Al ser una osteotomíamanual, corremos menos riesgo de perforación dela membrana de Schneider y, a la vez, conseguimosuna mayor cantidad de hueso propio del pacienteque es, sin duda, el mejor material de injerto delque podamos disponer. Con esta variación aumen-tamos aún más, si cabe, la predictibilidad de la téc-nica, ya que disminuimos la posibilidad de rechazosy aumentamos los centros de osificación en elinjerto aunque no aumentemos la velocidad deoseointegración.

Figura 11. Hueso del paciente mezclado con hueso bovino.

Figura 13. Cuadrante 1 finalizado.

Figura 12. Colocación de implantes una vez se ha rellenado el seno.

Figura 14. Cuadrante 2 finalizado.



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BIBLIOGRAFÍA

ICOI


Evaluación histológica de biopsias humanas despuésde injertar masilla de matriz de hueso desmineralizado, para aumento de volumen óseoHistologic evaluation of human biopses after dental augmentation with a demineralized bone matrix putty

RESUMEN

Objetivo: Para poder resolver algunos de los problemas inherentes en la regeneración del huesocon distintos tipos de materiales de injerto, han sido creados matriz, masilla y sistemas de entre-ga de gel. Estos entregan una matriz de hueso sin minerales (DBM por sus siglas en inglés) al sitiode un injerto y lo mantiene en la posición apropiada para poder lograr resultados favorables. Esteestudio prospectivo evaluó diez casos de injertos inmediatos a la extracción con un sistema deentrega de DBM-masilla.Material y médodos: Cinco pacientes eran hombres y cinco eran mujeres. Con intervalos quevarían entre 4 a 21 meses del injerto post-extracción, se sacaron muestras de hueso en elmomento de la colocación quirúrgica de implantes endosteales de dos etapas Replace. Resultados: Todos los pacientes fueron restaurados con prótesis independientes de un solodiente. Se evaluaron la calidad del hueso y la cantidad en cada uno de las muestras de hueso.Conclusión: Los diez casos se completaron con resultados favorables.Palabras clave: Injertos de hueso. Regeneración. Muestras de hueso Implantes.

ABSTRACT

To solve some of the problems inherent in bone regeneration, various types of graft materials,matrix, putty, and gel delivery systems have been developed. These deliver demineralized bonematrix (DBM) to a graft site and maintain it in an appropriate position to achieve favorable results.This prospective study reviewed 10 cases of extraction immediate grafting with a putty-DBM deli-very system. Five patients were male and 5 female. At intervals ranging from 4 to 21 months pos-textractions grafting, bone cores were harvested at the time of surgical insertion of Replaceendosteal two-stage implants. All patients were restored with single-tooth selfstanding prosthe-ses. Bone quality and quantity in each of the bone cores were evaluated. All 10 cases were com-pleted with favorable outcomes. (Implant Dent 2003;12:325-332).Key words: Bone grafts. Regenerative. Bone cores. Implants.

Charles Babbush, DDS, MScD

Práctica privada, Lyndhurst, Ohio.Profesor de Clínica y Director de Investigación de Implantes,

Case Western Reserve University,Facultad de Odontología,

Cleveland, Ohio.

Artículo extraído de la revistalmplant Dentistry 2003;12:325-331

Traducción:Dr. Miguel Ángel Valdez

Delegado de Zona para CentroAmérica y el Caribe.

Academia Internacional deImplantología y Periodoncia.

CORRESPONDENCIACharles A. Babbush, DDS, MScD

Brainard Place, 29001 Cedar Road, Suite 103, Lyndhurst, Ohio 44124

E-mail: [email protected]


Evaluación histológica de biopsias humanas

maxilofacial. Una alternativa muy popular para losautoinjertos es actualmente la Matriz de HuesoDesmineralizado (MHD) usada en forma particula-da. MHD es hueso de cadáveres que ha sido proce-sado para removerle el componente mineral, dejan-do una matriz de colágeno y varias proteínas del tipofactores de crecimiento, las cuales se ha demostra-do que inducen la formación de hueso5.

Los problemas con la manipulación y la conten-ción de las partículas de MHD han limitado el usoexclusivo de este material. Mantener el material deinjerto dentro del sitio de defecto es de supremaimportancia. Cualquier migración de las partículasde MHD del área donde fue colocada podría com-prometer el éxito del injerto, debido a la inadecua-da regeneración del defecto y a la potencial forma-ción ectópica de tejido óseo. En cirugía oral y maxi-lofacial, usualmente se utilizan membranas paracontener el material de injerto en el sitio de defec-to. Sin embargo, el uso de membranas incrementatanto la dificultad técnica quirúrgica como el costodel procedimiento6. Para solucionar este problemalos materiales de injerto basados en MHD handesarrollado el uso de un vehículo que mantiene laspartículas en su lugar, en el sitio de injerto7.

Materiales tales como Glicerol, polímeros, gelespoliméricos, y colágeno han sido utilizados exitosa-mente como vehículos para contener las partículasde MHD8-10. De todos esos materiales, los gelespoliméricos ofrecen características clínicas únicas.Los polímeros son moléculas versátiles de cadenalarga con características materiales variables. Lospolímeros pueden variar su estado físico de sólidos alíquidos y geles. Uno de estos vehículos para MHD,el Poloxamero 407, usado en algunos de los mate-

Existen muchas técnicas y materiales a utilizarcomo injertos óseos, en áreas donde existen defec-tos o espacios que deben ser reparados para poderrestituir la forma y la función. Existen muchos tiposde materiales de injerto que cumplen esta funciónen diferentes formas. Los injertos osteoinductivoscontienen proteínas óseas morfogenéticas que pue-den estimular el crecimiento óseo a través de ladiferenciación de células en osteoblastos. Los injer-tos osteoconductivos proveen una matriz para quela regeneración ósea ocurra dentro de la superficiedel material de injerto. Los materiales de injertotambién pueden ser osteogénicos, si contienencélulas capaces de formar hueso, osteopromotores,si contienen proteínas tales como el factor de cre-cimiento humano de transformación β (TGF-β) yfactor de crecimiento derivado de plaquetas(PDGF) las cuales están involucradas indirectamen-te en la cascada de cicatrización ósea1-4.

Los materiales de injerto, usualmente se dividenen 3 grupos:

• Hueso tomado de un sitio donador para serinjertado en un sitio receptor en el mismopaciente, lo cual se conoce como autoinjerto.

• Aloinjertos, lo cual se refiere a la toma de injer-tos de otra persona (viva o muerta) para pos-teriormente ser procesados.

• Y por ultimo los injertos compuestos por unagran variedad de materiales sintéticos, los cua-les forman los llamados injertos aloplásticos.

A pesar de que tradicionalmente los autoinjertosse han considerado el gold estándar de los materialesde injerto, la morbilidad causada por la invasión deuna segunda localización quirúrgica (sitio donador)ha limitado su uso en cierta medida en cirugía oral y

Tabla 1.

Nº paciente Edad (años) Sexo Duración (meses)

1 26 M 4 72 60 F 6 73 74 MM 4 194 55 F 5 305 45 F 5 196 68 M 11 117 58 F 7 318 58 M 5 279 57 M 6 1410 31 F 21 8


ICOI

riales de aloinjerto DynaGraft® (GenSci Orthobiolo-gics, Irvine, CA), posee un comportamiento térmicoinverso. Este existe como un líquido en temperaturasfrías, y como un gel firme a temperatura corporal.

Este comportamiento atípico del Poloxamero407 ofrece una ventaja en la colocación y conten-ción de la MHD. Cuando se coloca un injerto dePoloxamero/MHD, ya sea en forma de masilla o degel, directamente en el sitio del defecto, el materialse vuelve firme conforme se calienta con la tempe-ratura corporal. El componente del polímero escompletamente biocompatible y se reabsorbe enun lapso de 3 a 5 días post-implantación4,8,11,12. LaMHD en el sitio del defecto, promueve una rápidaformación ósea y es completamente reabsorbidode 4 a 6 meses después7.

En cirugía oral, el DynaGraft® en masilla, ha sidoexitosamente utilizado para tratar una gran varie-dad de defectos9,13,14. En este estudio, los pacientesque fueron sometidos a cirugía restaurativa paracolocación de implantes dentales, fueron tratadoscon DynaGraft® en masilla, después de extraccio-nes dentales. La respuesta de regeneración fueposteriormente cuantificada histológicamente,usando biopsias cilíndricas obtenidas en el momen-to de la colocación de los implantes.

MATERIALES Y MÉTODOS

El material para aloinjertos DynaGraft® esta dispo-nible en 3 formas de administración:

• Matriz• Masilla• GelTodas estas formas, contienen MHD congelada y

desecada. La matriz DynaGraft, esta compuesta porMHD y colágeno procesado para aloinjertos delmismo donador de los gránulos de MHD. La masi-lla y el gel están compuestos de Poloxamero 407 defase inversa, el cual actúa como un vehículo para losgránulos de MHD. Únicamente el material en masi-lla fue usado para este estudio prospectivo.

Se creó un grupo al azar de 10 pacientes, quie-nes requerían extracciones de un único diente,seguido por injerto para aumento de volumenóseo y colocación diferida de un implante dental. Elgrupo estaba compuesto por 5 mujeres y 5 hom-

bres. El promedio de edad era de 53.2 años. Lossitios de injerto fueron divididos equitativamenteentre mandíbula y maxilar. 5 sitios se localizaban enla zona anterior, y 5 sitios en la zona posterior.

En cada caso, el diente fue extraído y el defectocreado por la extracción, fue injertado inmediata-mente con la masilla (Figuras 1, 2, 3 y 4). El tiempode espera para la segunda intervención varió en unrango de 4 a 21 meses con un promedio de 7,4meses. Para el paciente número 10, el periodo deespera para la segunda cirugía se demoró 21meses, debido a problemas médicos y a requeri-mientos de viaje del paciente. Si este dato se elimi-nara de la estadística, el promedio del periodo decicatrización sería de 5,3 meses.

La colocación del implante fue programada cuan-do la evidencia clínica y radiográfica de cada sitioindicaba que la curación había sido exitosa. En elmomento del nuevo abordaje quirúrgico, se utiliza-ron fresas trefinadoras de 3.5 mm. para obtener uncilindro de hueso en cada sitio injertado (Figuras 5,6, 7 y 8). Posteriormente se prepararon dichossitios para recibir implantes dentales, y se coloca-ron implantes Replace y Replace Select (NobelBiocare, Yorba Linda, CA) de acuerdo a los proto-colos quirúrgicos previamente establecidos 13(Figuras 9 y 10). Después del periodo de osteoin-tegración estándar de 4 meses, todos los implantesfueron restaurados con aparatos protésicos tantocementados como atornillados (Figuras 11 y 12).

Figura 1. Vista radiografica panoramica pre-operatoria de un primer molar mandibular izquierdo no rescatable (Caso # 3); Figura 2. Vista Clinica del diente extraído, mostrando una granlesion periapical; Figura 3. Alveolo post-extraccion injertado, con los colgajos mucoperiosticos reposicionados y suturados; Figura 4. Radiografia panoramica post-operatoria, mostrando la cicatrizacion del injerto a los 4 meses.



Análisis Histológico e HistomorfométricoCada cilindro de hueso obtenido fue colocadoinmediatamente en una solución neutralizada al 10%de formalina, y enviado para preparación y evalua-ción histológica a Skeletech Inc. (Bothell, WA). Lasmuestras fueron decalcificadas en EDTA neutraliza-do en TRIS/HCl, pH 7,0, para ser posteriormenteprocesadas de acuerdo a los procedimientos están-dar de laboratorio de fijación en parafina. Cuandose recibieron múltiples segmentos del mismo espé-cimen, estos fueron fijados por separado, conexcepción de los especímenes del paciente # 8, loscuales fueron fijados en el mismo bloque. De 1 a 3secciones histológicas fijadas en parafina fueronpreparadas por cada biopsia, y teñidas con hemato-

Figura 5. Imagen clinica de la segunda fase quirurgica. Se realizaron y levantaron, colgajos mucoperiosticos de espesor total;Figura 6. Toma de un cilindro de hueso de la parte media del alveolo post-extraccion que fue previamente injertado conDynaGraft en masilla; Figura 7. El cilindro de hueso obtenido;Figura 8. Vista del area despues de obtener la biopsia del cilindro oseo.

Figura 9. Implante en la posicion final; Figura 10. Tejidos mucoperiosticos suturados; Figura 11. Vista del dispositivo protesicocementado y despues de 2 años en funcion; Figura 12 Vista radiografica del implante despues de 2 años de funcion.

xilina y eosina. Todas las preparaciones fueron eva-luadas con microscopio de luz, buscando contenidoóseo (calidad y cantidad) y evidencia de restos delmaterial de injerto así como también evidencias decualquier reacción tisular adversa, por ejemplo,presencia de células gigantes por cuerpos extraños,etc. (Figuras 13, 14, 15, 16, 17 y 18).

Las microfotografías de los 10 especímenes fue-ron analizadas usando un microscopio de baja mag-nificación (1X y 10X). Las transparencias de 35mm. fueron rastreadas con un rastreador de dia-positivas Nikon, y los archivos fueron grabados enescala de grises en formato BMP. Estos archivosfueron analizados usando el programa Scion ImageBeta 4.02 (Scion Co.). Después de que la instruc-ción "Densidad de corte" fue completada para cadamuestra, los colores del área fueron divididos enáreas óseas y áreas no óseas. Usando el comandomedición del programa para manejo de imágenesScion, se midió el área total de tejido, así comotambién el área de tejido óseo, y se calculó la rela-ción del área de tejido total / área ósea (Tabla 2).Todos lo análisis se llevaron a cabo usando unordenador personal con procesador Pentium 333Mhz. Usando Windows 2000.


ICOI

RESULTADOS

El área total de tejido fue calculada, así comotambién el área ósea. (área ósea/área total); y elporcentaje de hueso presente en cada espécimen(Tabla 2). El porcentaje de hueso varió en un rangodesde 33.1% hasta 91,5%, con una media de 57,5%(± 11,09%) El paciente # 1 tuvo 33,1% de hueso.Este espécimen fue un cilindro horizontal, el cualno permitió una evaluación tan exacta como la quese hizo con los cilindros verticales, los cuales eranmucho más largos (mayor área). Si este cilindro,fuera eliminado de la muestra, la media de área dehueso excedería el 60%.

Estos hallazgos igualan o exceden los de otrosestudios en porcentajes que van del 15 al 25%11,12,15.En todos los casos, las zonas injertadas fueron ade-cuadas para realizar la segunda intervención decolocación de implantes y la carga protésica finalsin perdidas ni complicaciones.

DISCUSIÓN

La mayoría de muestras analizadas conteníanfragmentos óseos y agregados de células rojas,usualmente vistas en la periferia de los especíme-nes. Estos hallazgos se encuentran dentro de lími-tes normales para especímenes de biopsias dehueso, y son el resultado del procedimiento mismode la biopsia.

Las biopsias tomadas de los pacientes # 1 y # 3(Figuras 11 y 12) fueron obtenidas después de unperiodo de regeneración mucho más corto. Enambos casos la masilla de DynaGraft había sido

Tabla 2

Nº paciente Total Hueso Porcentaje

1 361.116 119.639 33,12 202.965 92.970 45,83 153.271 88.495 57,74 246.423 105.181 42,75 179.779 164.482 91,56 332.287 196.324 59,17 285.622 151.761 53,18 316.051 208.357 65,99 288.025 186.521 64,810 308.999 190.662 61,7

Figura 13. Tejido Oseo (B) puede verse a lo largo de toda la longitud de este especimen tomado del caso # 3. Tinción de hematoxilina y eosina, magnificacion 10X; Figura 14. Fragmentososeos pueden verse a lo largo de este especimen. La medula oseaes una mezcla heterogenea de tejido fibroso intercalado con celulasde medula osea y tejido graso. Los osteoblastos en la superficie delhueso, se ven es su mayoria quiescentes, a pesar de que son evidentes algunos osteoblastos activos, lo cual es indicador de quela formacion osea se esta llevando a cabo. Algunos fragmentososeos que podrian ser matriz residual o fragmentos derivados delproceso de biopsia, pueden observarse en el centro del especimen.Tinción de H. y E., magnificacion 40X; Figura 15. Tejido Oseo (B)puede verse a lo largo de toda la longitud de este especimen.Tinción de Hematoxilina y Eosina, magnificacion 10X (caso # 2);Figura 16. Hueso laminar maduro (B), rodeado por médula óseahipercelular. Tinción de Hematoxilina y Eosina, magnificacion200X. (caso # 2); Figura 17. Tejido Oseo (B) puede verse a lolargo de toda la longitud de este especimen. La mayoria del huesoapreciable es trabecular con algo de hueso mas compacto a amboslados. Tinción de hematoxilina y eosina, magnificacion 10X (caso # 7); Figura 18. Una muestra de alto poder (200X), del mismo especimen de la fig. 17 (caso # 7)



Figura 19. Esta radiografia panoramica, muestra la extraccion dedientes no restaurables y la fijacion con tornillos intraoseos, de uninjerto autógeno tomado de la sínfisis mandibular, en el area maxilaranterior (caso # 1); Figura 20. La reconstruccion maxilar completa,usando 4 implantes de titanio Replace (caso # 1); Figura 21. Unaradiografia panoramica pre-quirurgica, mostrando la primera molarmandibular no-restaurable (caso # 4); Figura 22. El caso # 4 com-pletado post-extraccion y post-injerto, utilizando una corona indivi-dual sobre un implante Replace; Figura 23. Radiografia panoramicapre-operatoria, demostrando el segundo molar mandibular derechono-restaurable en el caso # 7; Figura 24. El caso # 7 restaurado,post-injerto, usando un implante Replace y una corona individual.

colocada hacía aproximadamente 4 meses. Lasbiopsias estaban formadas por hueso laminar deexcelente calidad en toda su extensión. Las super-ficies de hueso se observaron en su mayoría inac-tivas, con apenas unos pocos osteoblastos y oste-oclastos visibles en el espécimen. Estos hallazgoseran esperados en un hueso maxilo-mandibularexperimentando un recambio normal. No seencontraron signos evidentes de reabsorción pato-lógica. Esto sugiere que el proceso por el cual lamasilla DynaGraft es reemplazada por hueso secompleto en estos pacientes después de sólo 4meses.

En comparación, un hueso con menor grado demaduración fue encontrado además del huesolaminar en las muestras tomadas de los pacientes 4,5 y 8, en los cuales la masilla estuvo en posiciónaproximadamente 5 meses. Los especímenestomados a los seis meses, es decir de los pacientes# 2 y # 9 (Figuras 15 y 16) a los once meses(paciente # 6) y veintiún meses (paciente # 10),mostraron resultados similares. El espécimentomado del paciente # 2 mostró alguna actividadde osteoblastos pero ningún osteoclasto.

Estos resultados indican que la masilla fue reem-plazada por hueso en todas estas mediciones detiempo, y que el proceso de remodelación fuecompletado en su mayoría. Sin embargo, la calidaddel hueso neoformado parecía tener algunas dife-rencias entre los pacientes. Tres especímenesmostraron hueso laminar totalmente maduro, tam-bién contenían en alguna cantidad hueso trabecularinmaduro. Un ejemplo de esto puede ser observa-do en las figuras 11 y 12. En este espécimen toma-do del paciente # 7 a los siete meses, se observóque en su mayoría estaba compuesto por huesotrabecular, en comparación con otros especímenes(Figuras 15 y 16). A pesar de que la ausencia deosteoclastos y la presencia de osteoblastos inacti-vos indicaban que la remodelación no se estaba lle-vando a cabo.

La variabilidad entre las estructuras óseas obser-vadas podría ser función del tamaño del injerto, dela morfología del sitio injertado, y de la forma en lacual fue tomada la muestra. Además, por lo menosuno de los cilindros fue tomado de forma superfi-cial (horizontalmente) debido a la posición en quedebía ubicarse el implante en el sitio de la toma de

biopsia (paciente # 1). Por lo tanto, no nos es posi-ble determinar con estos datos si las diferencias enla remodelación ósea son el resultado de diferen-cias en los pacientes, o en los sitios de injerto, o unacombinación de ambos. No obstante, el hecho deque el hueso estuviera en su mayoría en estadoquiescente (inactivo metabolicamente), en todas lasmuestras indica que la calidad de hueso presente encada sitio, en cada uno de los tiempos examinados,fue apropiado para los requerimientos de carga delos implantes subsecuentemente colocados.

Algunas veces fue difícil diferenciar masilla resi-dual de fragmentos óseos generados por el proce-so de biopsia, en las secciones decalcificadas enparafina. Esto fue debido a que tanto las partículasde masilla como los fragmentos de hueso genera-dos por la biopsia no contienen muchas lagunascelulares y, además, por las características del pro-ceso de fijación en parafina es imposible determi-nar las diferencias en el grado de calcificación. Por


ICOI

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BIBLIOGRAFÍA

lo tanto, la cantidad de partículas de MHD pudohaberse sobreestimado. A pesar de esto, muypocas partículas residuales de MHD fueron vistasen los especímenes. Esto indica que el reemplazode la masilla DynaGraft por hueso fue completadoen su mayoría en un lapso tan corto como 4 mesespost-operatorios, observando ocasionalmente tansolo algunas partículas de material sin incorporar-se. Basados en estos datos, aún no está claro porqué, ocasionalmente, algunas partículas de MHDsiguen estando presentes después de prolongadosperiodos de tiempo. Sin embargo, cuando estosucede, el material residual es bien tolerado y noinduce ningún efecto patológico adverso.

CONCLUSIÓN

Los resultados de este estudio indican que eluso de la masilla de matriz de hueso desminerali-zado para aumentar el volumen óseo, ya sea en

maxilar o mandíbula, aboca en reemplazo del mate-rial de injerto por hueso en periodos de tiempotan cortos como 4 meses, permitiendo por tanto lacolocación de implantes y la subsiguiente recons-trucción protésica (Figuras 19-24).

RECONOCIMIENTOS

El autor agradece a Tsutomu Nombra, DDS,PhD, Profesor auxiliar, Primer departamento deCirugía Oral y Maxilofacial, Escuela Dental, Univer-sidad de Niigata, Niigata Japón, por el análisisHistomorfométrico de los cilindros óseos.

ACLARACIÓN

El autor de este estudio tiene intereses financie-ros en Gensci Inc., cuyo producto DynaGraft enMasilla se menciona en este artículo.

De la A a la Z


Generalidades de la cirugíabásica de colocación de implantes

Enric Pedemonte Roma

Práctica privada

CORRESPONDENCIAEnric Pedemonte RomaConsell de Cent 224, 6º 4ª08011 Barcelona

INTRODUCCIÓN

Poco a poco, las sistemáticas implantológi-cas comercializadas para la colocación deimplantes osteointegrados ofrecen mayo-res prestaciones y proporcionan garantíasde éxito frente al tratamiento, ya que tra-tan de facilitar el control sobre los princi-pales factores que pueden hacer fracasar laintegración de los implantes, estos son lainfección (dependiente de la esterilizacióny la desinfección del campo quirúrgico) y laquemadura del hueso1,2.

CONDICIONES INDISPENSABLESDE LA CIRUGÍA DE COLOCACIÓNDE IMPLANTES

La intervención inicial de colocación deimplantes osteointegrados requiere unascondiciones fundamentales:

• Esterilidad de instrumental y campooperatorio.- Desinfección de superficies, anes-

tesia, RX, ambiente.- Esterilización de instrumentos,

tallas.- Lavado de manos, vestido quirúrgi-

co.- Desinfección de la boca del pacien-

te.- Montaje de campo estéril.

• Cirugía predecible y aséptica.

- Sistema y fuente de impulsión desuero y motor.

- Mantenimiento de la temperaturadel hueso en niveles fisiológicos.

- Mantenimiento del campo estéril(control de la infección).

Transgredir estas es la causa más fre-cuente de complicaciones y fracasos en laosteointegración para la implantología oral.

La cirugía debe ser meticulosa y proto-colizada, no deben realizarse maniobrasintempestivas y se debe prestar especialatención a la construcción del lecho óseo,uno de los principales factores que se debetener en cuenta en este momento es noproducir un aumento de la temperatura delhueso por encima de 47º durante más de30 segundos, o bien de 40º durante 7 minu-tos3, aunque podemos encontrar estudiosque hablan de temperaturas distintas, locierto es que si elevamos la temperaturadel hueso por encima del umbral térmicode peligrosidad4 provocamos la necrosis delosteocito y termocoagulación (o desnatu-ralización) de proteínas, lo cual comprome-te la osteointegración de los implantes.

Para no calentar el hueso se fresa conrefrigeración de suero fisiológico estéril5,cuya aplicación en el campo operatorio haevolucionado para garantizar gran volumende suero en las zonas donde se genera máscalor6,7.

Los protocolos quirúrgicos de los siste-mas de implantes osteointegrados comercia-


De la A a la Z

lizados definen idealmente cómo deberíamos proce-der para la colocación de un implante de esa marca.Pese a la gran variabilidad de situaciones que nospodemos encontrar durante una operación deimplantes, se supone que esa pauta estricta se desa-rrolla adecuadamente, asimismo, se hacen recomen-daciones en cuanto a cómo debe ser el fresado dellecho óseo. Al estudiar los protocolos quirúrgicos,observamos que, si bien las fresas, las revolucionespor minuto (r.p.m.) y la irrigación son distintas, todoslos sistemas definen una fase inicial de fresado, comúnpara todos los implantes de la marca y una segundafase de ensanchamiento progresivo del lecho óseohasta el diámetro implante deseado, siguiendo la téc-nica de osteointegración definida por Branemark8.

Todas estas indicaciones y más tienen el objeti-vo de asegurar un fresado atraumático para elhueso, es decir, sin fractura traumática del hueso,sin sobrecalentamiento, sin posibilidad de infección.

VARIABLES IMPORTANTES EN LA CIRUGÍADE COLOCACIÓN DE IMPLANTES

Existen multitud de variables que influyen en elcontrol de la temperatura2, de hecho, prácticamen-te todas las variables que se dan en una interven-ción para la colocación de implantes influyen sobreel control de la temperatura del hueso en la zonade corte de la fresa. Las podemos clasificar:

• El paciente (hueso). • El instrumental quirúrgico.• El profesional responsable del acto quirúrgico.

El paciente (hueso)Respecto al hueso del paciente cabe considerar lacalidad del hueso del paciente, el grosor de huesocortical y su dureza y la profundidad hasta la que sedebe fresar.

Existen múltiples clasificaciones en cuanto a lacalidad y la cantidad de hueso remanente en zonasedéntulas de maxilar y mandíbula. Las más clásicasy mas utilizadas son, en cuanto a calidad la deLekholm y Zarb9 en 1985, (Figura 1) o la de Mischen 199010 (Tabla 1).

En cuanto a cantidad o forma, existen las clasifi-caciones de Falschussell11 (Figura 2) la de Atwood12

(Figura 3).

Figura 1. Clasificación de la calidad ósea según Lekholm y Zarb(1985); clase 1: El hueso se compone casi exclusivamente de huesocompacto homogéneo; clase 2: El hueso compacto ancho rodéa elhueso esponjoso denso; clase 3: La cortical delgada rodea el huesoesponjoso denso; clase 4: La cortical delgada rodea el hueso espon-joso poco denso.

Figura 2. Clases de reabsorción del maxilar desdentado deFallschüssel (1986); clase 0: Cresta en la arcada dentaria (no semuestra en la figura); clase 1: Cresta maxilar ancha y alta; clase 2: Cresta maxilar estrecha y alta; clase 3: Cresta maxilar puntiforme y alta; clase 4: Cresta ancha, con altura reducida; clase 5: Cresta maxilar totalmente reabsorbida.

Tabla 1. Clasificación de Misch de las distintas calidades de hueso alveolar (1990).

D1 Hueso compacto denso.

D2 Hueso compacto denso y poroso - esponjosa con trabeculación densa.

D3 Hueso compacto fino y poroso - esponjosa con trabeculación fina.

D4 Esponjosa con trabeculación.

1 2 3 4 5

Figura 3. Clases de reabsorción mandibular de Atwood (1971);clase 1: Alveolo con diente; clase 2: Alveolo vaciado de la piezadentaria; clase 3: Apófisis alveolar alta; clase 4: Apófisis alveolaralta y delgada; clase 5: Apófisis alveolar plana y redondeada; clase6: Apófisis alveolar cóncava.


Generalidades de la cirugía básica de colocación de implantes

El instrumental quirúrgicoLas variables del sistema de implantes son bastan-tes: Las fresas (Diseño de la zona de corte (heli-coidal, recto o cruciforme), ángulo de ataque, afila-do, antigüedad, diámetro), velocidad de fresadorecomendada, la refrigeración (volumen, tipo defisiodispensador, sistema de irrigación interna oexterna), secuencia de fresado.

Los elementos dispensadores de suero fisiológi-co para implantología se pueden clasificar, lo cuales una motivación más y lo consideramos necesa-rio para la justificación de este trabajo de investi-gación:

• Fisiodispensadores tipo A: Motor y dispensa-dor de suero en un mismo equipo.- Cánula para suero integrada en la mangue-

ra del micromotor.- Cánula para el suero independiente.

• Fisiodispensadores tipo B: Dispensador desuero autónomo, pensado para ser utilizadoen combinación con el motor del equipo, pre-cisan de dos pedales sincronizados.

• Fisiodispensadores tipo C: Integrados en elsillón dental, aprovechan las conduccioneshabituales del agua de refrigeración del micro-motor.

• Fisiodispensadores tipo D: Bolsa blanda desuero sometida a presión mediante un man-guito similar a un esfingomanómetro y que seactiva cerrando y abriendo el paso medianteuna llave manual.

• Fisiodispensadores tipo E: Jeringa llena desuero fisiológico con la que el ayudante va irri-gando el área de trabajo.

Los fisiodispensadores tipo A, B y C pueden uti-lizar sistemas de impulsión del suero fisiológicoabiertos o cerrados:

• Tal como los describen Ilzarbe, Esteve yJulián-Ortiz13, los sistemas abiertos utilizangoteros con toma de aire exterior, por lo quela botella de suero se va llenando de aire amedida que se va vaciando de suero, los siste-mas cerrados utilizan goteros y manguitos sintoma de aire, precisan de botellas blandas yaque estas no se llenan de aire, en estos, elriesgo de embolización ósea por expulsión deaire a presión en el lecho óseo es nulo, en lossistemas abiertos hay que vigilar el fin dellíquido de refrigeración, ya que es cuandoexiste riesgo de embolización del hueso.

• En los sistemas cerrados, el suero se puedeobtener mediante succión de este con siste-mas muñidores, que es lo habitual, o bienmediante la compresión de una botella blanda(Fisiodispensador tipo D) tal como funciona elsistema T2DS desarrollado por el Dr. Ilzarbe14.

El sistema de dispensación de suero se suma a lastantas variables que influyen en la temperatura delhueso durante la perforación del lecho óseo paraun implante osteointegrado15. El flujo del suerodesde la botella hasta el alvéolo provoca un aumen-to en la temperatura del suero que sin ser exagera-damente pronunciada, sí merece ser considerada.

Es muy importante asimismo el diseño de lasfresas, lo cual es otra motivación para este trabajode investigación, que podemos dividir según el tipode irrigación para la que están preparadas, externa

Figura 4. Detalle de la zona de corte de una fresa helicoidal(izquierda) y de una fresa plana (derecha).

Figura 5. Esquema en el que se simula un corte sagital de unafresa helicoidal. La elaboración de un conducto interno para la refri-geración condiciona el diseño del ángulo de corte y por tanto laefectividad de la fresa.


De la A a la Z

o interna, y según la forma de la punta activa y elcuerpo en planas, helicoidales, en roseta, etc.(Figura 4).

Dentro de la irrigación interna se encuentran enel mercado muchos diseños distintos, desde losque tienen el orificio de salida del suero en la basede la fresa a los que lo tienen prácticamente en lapunta. Lógicamente, la posición del agujero influiráen el diseño de la zona de corte y del cuerpo de lafresa (Figura 5).

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BIBLIOGRAFÍA

El profesional

Las características personales y de formaciónacadémica de cada profesional también aportannuevas variables que influyen sobre la temperaturacomo son el tiempo de contacto entre la fresa y elhueso, un fresado continuo o intermitente, la pre-sión ejercida sobre la fresa y variaciones persona-les sobre la sistemática quirúrgica de los sistemasutilizados.

Asesoría Jurídica


La actividad del odontólogo y del protésico desde una perspectiva legal

Daniel Gómez de Arriba

Especialista en derecho sanitario

CORRESPONDENCIAGómez de Arriba Abogados Marqués de Urquijo, 19 Bajo D 28008 Madridwww.gomezdearribaabogados.comdespacho@gomezdearribaabogados.com

Cursando la licenciatura nos ilustrabandiciendo que al estudiar una Ley siempredeberíamos prestar especial atención a suExposición de Motivos y no, como vienesiendo habitual, acudir a su articulado deprimeras. Se preguntarán ustedes el porqué de esta aseveración. La respuesta esmuy sencilla, en la exposición se encuentrael espíritu de la Ley, es decir el motivo desu creación.

Legislativamente, las profesiones deOdontólogo y de Protésico vienen regula-das por la Ley 10/86 y R. D. 1594/94. Es enla Exposición de Motivos de ambos textoslegales donde se deduce el motivo por elque vieron la luz sendos preceptos legales.

Establece en su preámbulo la Ley 10/86que la Ley se dirige a la creación y estructu-ración de las profesiones sanitarias deOdontólogos, Protésico e Higienistas Denta-les…

… La configuración y desarrollo de la pro-fesión de Protésico Dental, con una formaciónprofesional de segundo grado, responde a laconveniencia de tener debidamente configura-das sus actividades dentro del ámbito sanita-rio, con plenitud de funciones y responsabili-dades en cuanto al material, elaboración,adaptación de acuerdo con las indicaciones delos estomatólogos u odontólogos.

El restablecimiento de la profesión deodontólogos responde a una necesidad sanita-ria y social de hacer real y efectiva la preven-ción, atención y rehabilitación en materia de

salud dental. Su titulación universitaria, con loscursos de formación general y las correspon-dientes prácticas, de acuerdo con los criteriosvigentes de los países de la ComunidadEuropea, vendrá a completar el conjunto pro-fesional en esta materia y se corresponde conla situación existente en los países de similarnivel de desarrollo.

En este mismo sentido se pronuncia laExposición del Real Decreto antes reseña-do.

Antes de entrar en el análisis del conte-nido del articulado, dediquemos un mo-mento a examinar los dos párrafos ante-riores.

En primer lugar, se advera que la Leynace con el fin de regular y estructurartres profesiones: odontólogos, protésicose higienistas. Se deduce una primera carac-terística diferenciadora, se trata de profe-siones independientes, a pesar de que entreellas exista unja estrecha colaboración.

La segunda diferenciación proviene delacceso académico a dichas profesiones sani-tarias: FP II para el caso de los Protésicosy titulación universitaria para losOdontólogos.

Sin embargo, la norma legislativa no selimita a diferenciar estas profesiones, sinoque viene a caracterizar, y así, a definir elcontenido y el fin de cada una de ellas.

De esta forma, se dice que el protésicoes el profesional que trabaja de acorde alas indicaciones del odontólogo y el Odontólo-


Asesoría Jurídica

go es el que previene, atiende y rehabilita la salud den-tal, en definitiva se remite a su relación con el pacien-te.

Por lo tanto, se determina el vínculo de cadaprofesión: el protésico queda vinculado exclusiva-mente al odontólogo, mientras que el odontólogoes el encargado de la relación médico-paciente.

A partir de estos caracteres, la Ley sienta elcontenido de su articulado en base a lo reseñado.

Art. 1 R.D. 1594/94 El Odontólogo está capacitadopara realizar el conjunto de actividades de prevención,diagnóstico y tratamiento relativas a las anomalías yenfermedades de los dientes, de la boca, de los maxi-lares y de sus tejidos anejos, tanto sobre individuos ais-lados como de forma comunitaria. Asimismo estaráncapacitados para prescribir los medicamentos, prótesisy productos sanitarios correspondientes al ámbito de suejercicio profesional.

Las prescripciones o indicaciones que se refieran aprótesis o aparatología deberán incluir de forma claralas características del tipo de prótesis o aparato, o lareparación o modificación requerida. Asimismo inclui-rán el nombre del facultativo, dirección, localidaddonde ejerce su actividad, número de colegiado, fechade la prescripción y firma.

Art. 5 R.D. 1594/94 EL protésico dental es el titu-lado de formación profesional de grado superior quediseña, prepara elabora, fabrica y repara las prótesisdentales, mediante la utilización de los productos,materiales, técnicas y procedimientos conforme a lasindicaciones y prescripciones de los Médicos Estoma-tólogos y Odontólogos.

Art. 6 R.D. 1594/94 Los protésicos dentales estaránfacultados para desarrollar las siguientes funciones enel ámbito del laboratorio de prótesis:

• Positivado de las impresiones tomadas por elODontólogo, el Estomatólogo o el cirujano Máxilo-Facial.

• Diseño, preparación, elaboración y fabricación,sobre el modelo maestro, de las prótesis dentaleso máxilo-faciales y de los aparatos de ortodonciao dispositivos que sean solicitados por el Odontó-logo, Estomatólogo o Cirujano Máxilo-Facial, con-forme a sus prescripciones e indicaciones. A esterespecto podrán solicitar del facultativo cuantos

datos e información estimen necesarios para sucorrecta confección.

• Reparación de las prótesis, dispositivos y aparatosde ortodoncia prescritos por Odontólogos,Estomatólogos o Cirujano Máximo-Facial, segúnsus indicaciones".

Art. 7 R.D. 1594/94 Los protésicos dentales tienenplena capacidad y responsabilidad, ante el profesionalque lo prescribió, respecto a las prótesis y aparatos queelaboren en el ejercicio de su actividad profesional, noasí en cuanto supongan derivaciones achacables a lasimpresiones y registros buco-dentales o ulterior coloca-ción de las prótesis en el paciente efectuada por losfacultativos.

Es decir, la Legislación en este apartado se haencargado de delimitar y diferenciar claramente lasfunciones del Odontólogo y del Protésico en suactividad profesional.

Trasladando la norma a la realidad cotidiana,podríamos decir que el paciente acude al odontó-logo, éste le diagnostica, le prescribe la prótesismás adecuada y efectúa sobre el paciente lasimpresiones y registros buco-dentales necesariospara posteriormente remitir estos datos al proté-sico, éste realice a su vez la prótesis y en últimolugar, el dentista se la coloca al paciente.

Desde este enfoque legal, el Odontólogo es elúnico profesional que trata con el paciente y elProtésico es el profesional que ejerce su actividadbajo las indicaciones del odontólogo, pero con unmatiz, a saber, es responsable de su proceder cuandodebiendo acudir al odontólogo, para solicitar los datosnecesarios para la correcta confección de la prótesis,no lo hace.

En definitiva y siguiendo el articulado de la Ley,el protésico, siempre y cuando haya seguido lasindicaciones dadas por el odontólogo, estaríaexento de toda responsabilidad frente al paciente,concurriendo ésta en el Odontólogo, quien jurídi-camente debe cuidarse mucho y poner todos susconocimientos profesionales a la hora de implantaruna prótesis para, con carácter previo, determinarsi se adecua o no al encargo hecho al Protésico. Elprotésico, según la Ley, sólo y exclusivamente trabajapara el odontólogo fabricando la prótesis.

Crónica de actos


Los pasados 13 y 14 de febrero, laSociedad Española de Implantes en colabo-ración con el Colegio de Odontólogos yEstomatólogos de la I Región organizó lasjornadas científicas In Memoriam Dr.Emiliano Sada Moreno para rendir unmerecido tributo no sólo a una destacadafigura de la SEI y de la implantologíaespañola, sino a un compañero del que

todos destacaron su gran humanidad ydevoción por el trabajo.

"Fracasos y complicaciones en implanto-logía" fue el título escogido para la ocasiónrecordando al Dr. Sada en su convencie-miento de que "hay que ser valiente expli-cando los fracasos", y en torno a dicha pre-misa versaron 15 de las 17 ponencias, yaque las dos primeras recordaron al Dr.

Jornadas In Memoriam Dr. Emiliano Sada Moreno

Presentación de las jornadas. De izquierda a derecha: el Dr. Feliciano Salagaray Lafargue, la Dra. AraceliMorales Sánchez, el Dr. Pedro Fernández Palacios Ruiz y el Dr. José Vicente Sanz Casado.

El Dr. Antonio Bowen Antolin durante su ponencia"Periimplantitis. Fisiología, diagnóstico y tratamiento".

El Prof. Dr. José María Sada en su ponencia "Fracasos ycomplicaciones en la elevación de seno".

La Dra. Araceli Morales Sánchez, presidenta de la SEI, presentando la ponencia del Dr. Luis MaríaIlzarbe "Diagnóstico intraoperatorio en implantología:Método de la cata biológica".


Crónica de actos

Sada en su vida profesional y personal. La inaugu-ración de las jornadas fue a cargo de la Dra. AraceliMorales, presidente de la Sociedad Española deImplantes, del Dr. Feliciano Salagaray, ex presiden-te y fundador de la SEI y gran amigo del Dr. Sada,del Dr. Pedro Fernández-Palacios, coordinador dela las Jornadas por parte de SEI, y en representa-ción del Dr. Vicente Jiménez, coordinador de laJornadas por parte del Colegio de Odontólogos yEstomatólogos de la I Región, el Dr. José Sanz, pro-fesor titular de anatomía de la UCM y ponente enlas jornadas.

Tras la inauguración, a la que asistieron la Vda.del Dr. Sada, Dª Consuelo Fernández, y sus hijos,Marta y Javier Sada, además de todo el personal dela Clínica Sada Moreno, el Dr. Julio GonzálezIglesias abrió las jornadas con la ponencia: "La SEI yla implantología, los grandes amores de Emiliano

Sada". Tras un recorrido histórico por la trayecto-ria profesional y de vinculación a la SEI del Doctor,su gran amigo, además de compañero, el Dr. VíctorSalagaray deleitó a los allí presentes con "Toda unavida de amistad", un emotivo recorrido por la evo-lución profesional y su relación personal con el Dr.Sada con entrañables anédoctas.

El programa del viernes fue completado con lassiguientes ponencias: "Los fracasos provocados porla habilidad profesional", del Dr. Alejandro Padrós;"Elevación de seno maxilar", del Dr. Luis Cuadradode Vicente; "Cómo evitar los fracasos quirúrgicosgenerados por la atrofia ósea", del Dr. RamónPalomero; "Fracasos y complicaciones en la eleva-ción de seno", del Prof. Dr. José María Sada;"Limitaciones a la implantología en el maxilar supe-rior", del Prof. Dr. José Francisco Rodríguez;"Limitaciones a la implantología en el maxilar infe-

El Dr. José Fco. Ballester Ferrandis durante su ponencia "El mito del100% de éxito: fracasos de 16 años en implantología óseointegrada".

El Dr. José María Arano Sesma durante su ponencia "Pequeñosdetalles, grandes resultados".

El Dr. Juan Carlos Vara de la Fuente durante su ponencia "Fracasosy complicaciones: casos clínicos".

El Dr. Víctor Salagaray Baldellón durante su emotiva exposición"Toda una vida de amistad".


Crónica de actos

El Dr. Ramón Palomero Rodríguez durante su exposición "Cómoevitar los fracasos quirúrgicos generados por la atrofia ósea".

El Dr. Pedro Luis Pérez Castro presentando su ponencia "Historiade un falso fracaso".

El Prof. Dr. José Vicente Sanz Casado durante la conferencia "Limitaciones a la implantología en el maxilar superior".

El Dr. Luis Cuadrado de Vicente durante su ponencia sobre"Elevación de seno maxilar".

El Dr. Julio González Iglesias hizo un recorrido sobre "La SEI y laimplantología: los dos grandes amores de Emiliano Sada".

El Prof. Dr. José Francisco Rodríguez Vázquez durante su exposi-ción "Limitaciones anatómicas a la implantología maxilar".


Crónica de actos

El Dr. Javier García Fernández durante su exposición sobre"Implicaciones implantológicas del paciente periodontal".

La exposición comercial de las jornadas durante uno de los descansos.

rior", del Prof. Dr. José Vicente Sanz; y finalizó lasesión el Dr. Bowen con "Periimplantitis. Fisiología,diagnóstico y tratamiento". El sábado dio comienzoel Dr. Luis María Ilzarbe con una ponencia sobre"Diagnóstico intraoperatorio en implantología:método de cata biológica"; a continuación el Dr.José Francisco Ballester le siguió con "El mito del

100% de éxito: fracasos de 16 años de implanto-logía oseointegrada", el Dr. José María Arano con"Pequeños detalles, grandes resultados"; el Dr. JuanCarlos Vara con "Fracasos y complicaciones: casosclínicos"; el Dr. Fernando Sabras Puras con "Errordiagnóstico en la elección del sistema protésico"; elDr. Javier García Fernández con "Implicacionesimplantológicas del paciente periodontal" y cerrólas jornadas el Dr. Pedro Luis Pérez Castro con"Historia de un falso fracaso".

La SEI quiere agradecer a los más 150 asistentessu participación en estas jornadas científicas InMemoriam Dr. Emiliano Sada Moreno, así como lainestimable colaboración de Ace Surgical, Bonfanti,Inibsa, Klockner, Nobel Biocare, Oralimplant yQuirurgical Bontempi, que una vez más han acudi-do con prontitud y generosidad al requerimientode la SEI.

El total de los beneficios generados por lasJornadas se destinarán al recientemente instituidopor SEI e ICOI Premio Emiliano Sada.


Crónica de actos

Celebrado el curso de AnclajesTelescópicos Aurogalvanizados

El pasado 17 de abril, se celebró con gran éxitode asistencia el curso Anclajes telescópicos auro-galvanizados dictado por los Dres. Arano Sesma yPadullés Roig. La SEI introdujo a los ponentes yagradeció la hospitalidad del Colegio y de suComisión Científica, pues se trató de un cursodesinteresado.

Agradecemos especialmente la colaboración deDentalite e Ivoclar que participaron activamente enel desarrollo del curso. El Dr. Arano Sesma y el Dr. Padullés tras finalizar el curso


Congreso SEI

Agenda


Curso posgrado intensivo Lugar de celebración: Universidad Autónoma de BarcelonaOrganiza: Dentzano USA/ Mozo Grau Descripción: cursos intensivos de implantología y prostodoncia de 72 horas cada uno. El objetivo es proporcionar el entrenamiento tanto teórico como práctico para realizar la fase quirúrgica y/o protesica con plena seguridad y garantíaInformación: 934 155 428 (Marta - Dentzano USA)

Colocación de implantes Lugar de celebración: Santa Clara (Cuba)para carga y función inmediata Organiza: KCompañía Trinon Germany

Descripción: los dentistas colocarán personalmente al menos 50 implantes en una semana, y asistirán a otros 300.Información: 916 591 649 / 637 493 966 (Srta. Marta) / [email protected]

Curso de implantes Lugar de celebración: Sevilla Dirección: Dr. Fernández CalderónDescripción: el curso práctico de implantes y biomateriales consta de 7 módulos. Cada alumno colocará un mínimo de 5 implantes en pacientes. Grupos reducidos (máximo 5 alumnos).Información: 954 356 415 (Dr. Genaro Acosta Duque) / [email protected]

Curso en implantología Lugar de celebración: Madrid estética y rehabilitación oral Colabora: 3i Implant Innovations Ibérica

Dirección: Dr. CuestaDescripción: el curso consta de varios módulos y tiene como objetivo introducir y familiarizar al profesional con la implantología. Una vez finalizado el curso, el profesional deberá ser capaz de incorporar la implantología a su práctica clínica.Información: 934 705 955 (Olga Blanco)

Cursos, Másters y Postgrados


Agenda

El complicado mundo Lugar de celebración: Santander. de la implantología Colegio de Odontólogos y Estomatólogos

de CantabriaColabora: 3i Implant Innovations Ibérica Descripción: el curso consta de varios módulos y tiene como objetivo introducir y familiarizar al profesional con la implantología. Una vez finalizado el curso, el profesional deberá ser capaz de incorporar la implantología a su práctica clínica.Información: 934 705 955 (Olga Blanco)

II Programa de formación Lugar de celebración: Sevilla enimplantología clínica Colabora: 3i Implant Innovations Ibérica

Descripción: el curso consta de varios módulos y tiene como objetivo introducir y familiarizar al profesional con la implantología. Una vez finalizado el curso, el profesional deberá ser capaz de incorporar la implantología a su práctica clínica.Información: 934 705 955 (Olga Blanco)

Curso clínico de implantología Lugar de celebración: ValenciaColabora: 3i Implant Innovations IbéricaDescripción: el curso consta de varios módulos y tiene como objetivo introducir y familiarizar al profesional con la implantología. Una vez finalizado el curso, el profesional deberá ser capaz de incorporar la implantología a su práctica clínica.Información: 934 705 955 (Olga Blanco)

Curso de implantología Fechas y lugares de celebración: A Coruña 2 julio; San Sebastián 1 octubre; Barcelona 29 octubre; Málaga 26 noviembreOrganiza: Implant Microdent SystemDescripción: el sistema Microdent, procedimientos quirúrgicos y protésico; cirugía básica y avanzada de implantes; técnica Esbipro; expansión ósea; elevación sinusal atraumática; técnica del Punch; reconstrucción de tejidos blandos; carga inmediata; taller práctico.Información: 938 415 241 / [email protected]


Agenda

Taller intensivo 26-31 julio Organiza: Astra Techde implantes Dirección: Dr. Echevarría García

Información: 902 101 558 (Susana García)

Curso intensivo de 2-14 agosto Lugar de celebración: Buenos Aires, Argentina. implantología Universidad Maimonides

Organiza: Escuela Superior de Implantología de BarcelonaDescripción: cada alumno colocará 15 implantes y participará como ayudante en otras 15 cirugías. Plazas limitadas a 12 alumnos.Información: 932 444 089 / [email protected]

Diploma en implantología oral septiembre 2004 Organiza: EAOI, European Association for Oral Implantologymayo 2005 Dirección: Prof. Dr. Kart-Erik Kahnberg; Prof. Dr. Franciso

Doñate Oliver; Dr. Manuel A. Gómez GonzálezInformación: 944 795 650 (Conchi) / informació[email protected] / www.eaoi.org

Curso de cirugía mucogingival 23-24 Lugar de celebración: Bilbaoen periodoncia e implantes septiembre Organiza: Astra Tech

Dirección: Dr. Jon EguizábalInformación: 902 101 558 (Susana García)

Especialista en implantoprótesis octubre 2004 Lugar de celebración: Madridseptiembre 2005 Organiza: Facultad de Odontología de la Universidad

Complutense de MadridDirección: Prof. Jaime del Río HighsmithDirección: el curso tendrá una duración de 50 horas teóricas y 350 prácticas (40 créditos). Los alumnos que superen el curso recibirán un diploma acreditativo de la UCM.Información: 913 941 926

Curso teórico práctico octubre 2005 Lugar de celebración: Barcelona. Instituto de periodoncia e implantes junio 2005 de Microcirugía Dental

Colabora: 3i Implant Innovations IbéricaDirección: Dr. JJ Cambra Dirección: el curso consta de varios módulos y tiene como objetivo introducir y familiarizar al profesional con la implantología. Una vez finalizado el curso, el profesional deberá ser capaz de incorporar la implantología a su práctica clínica.Información: 932 121 008 (Glòria Jané) / [email protected] / www.cambraclinic.com

Tutoría en implantología 8 de octubre Fechas y lugares de celebración: BarcelonaOrganiza: Astra TechDirección: Dr. Vila BioscaInformación: 902 101 558 (Susana García)

Curso de cirugía 15-16 octubre Organiza: Astra Techavanzada en implantes Dirección: Dr. García Vega

Información: 902 101 558 (Susana García)


Agenda

VII Master de implantología 29 octubre Lugar de celebración: Barcelona y rehabilitación oral 2004 Organiza: Escuela Superior de Implantología

Descripción: la metododología docente se centra en sesiones teórico-prácticas. Todos los alumnos colocarán implantes sobre pacientes aportados por ellos o por la escuela. El master incluye una semana de adiestramiento en la Universidad de Loma India (USA)Información: 932 444 089 (Srta. Esmeralda)

Implantología y prótesis diciembre 2004 Lugar de celebración: Madrid sobre implantes junio 2005 Organiza: ESIMA (Estudios Implantológicos Avanzados)

Descripción: el programa abarca contenidos teóricos, prácticas preclínicas y cirugías sobre pacientes que aporten los cursillistas.)Información: 916 391 502 / [email protected]

Programa de postgrado Organiza: Forum Implantológico Europeo (FIE) con en implantología la colaboración de Nobel Biocare

Descripción: el programa abarca todas las áreas de la implantología y la periodoncia. Cuenta con especialistas de renombrado prestigio en cada área (Iñaki Gamborenea -prótesis-, Ramón Palomero -cirugía avanzada-, Egon Euwe -periodoncia aplicada a la implantología- y Pedro Peña -cirugía-. Los asistentes podrán operar a sus propios pacientes bajo la supervisión de un cirujano especialista.Información: 935 08 88 00 (Conchi Ponce) - 627 405 440 (FIE)

Cursos de implantología 8 de octubre Fecha: los cursos se impartirán de forma periódica con estancias en clínica durante todo el año

Organiza: EckermannDescripción: cursos para grupos reducidos con una duración mínima de una semana. Se tratarán casos reales en los que se revisarán diagnóstico, confección de guías quirúrgicas, técnica quirúrgica y varias cirugías en directo. Se revisarán las soluciones protésicas de pacientes que ya están en tratamiento.Información: 965 306 464

Estancias en clínica Fecha: los cursos se impartirán de forma periódica durante todo el añoOrganiza: Astra TechDescripción: cursos de dos días en los que se muestran los pasos a seguir en un tratamiento con implantes. La parte quirúrgica incluye la selección del paciente, diagnóstico, planificación, confección de las guías quirúrgicas, técnica quirúrgica y varias cirugías en directo, pudiendo aportar sus propios pacientes. En la parte protésica se verá la colocación de pilares, toma de impresión y las distintas opciones protésicas que se pueden ofrecer a cada paciente. Se realizará también una práctica en mandíbula de resina.Información: 902 101 558 (Srta. Mari Luz Miguel)

Formación continuada


Agenda

Formación en implantología. Fecha: los cursos se impartirán de forma periódica Estancias en clínica durante todo el año

Lugar de celebración: Barcelona, Bilbao, Madrid, Murcia, Santander, Sevilla, Valladolid y LisboaOrganiza: 3i Implant Innovations IbericaDescripción: Estancias en clínica de dos días donde el profesional puede elegir qué pasos seguir del tratamiento implantológico: cirugía básica (colocación de implantes), cirugía avanzada (injertos onlay, elevaciones de seno, PRP…), prótesis (opciones protésicas, elección y colocación de pilares y toma de impresiones). Al término se realizan prácticas en mandíbula, donde se podrá aplicar lo aprendido.Información: 934 705 955 (Olga Blanco)

Formación en implantología. Fecha: los cursos se impartirán de forma periódica Estancias en clínica durante todo el año

Lugar de celebración: PamplonaDirección: Dr. PalomeroDescripción: estancias clínicas de 2 días (jueves y viernes) en las que se podrá asistir a cirugías en directo. Los participantes tendrán la oportunidad de observar todas las fases del tratamiento cuyo contenido será totalmente práctico. Cursos para un máximo de 3 profesionales donde se realizarán los siguientes tratamientos: colocación de implantes en situaciones convencionales; técnicas de sinus lift; colocación de injertos óseos antólogos; manejo de osteótomos; cirugía oral.Información: 948 252 770 (Inmaculada Eransus) / 600 498 130 (Nieves Azpitarte)

Seminarios de formación Fecha: los cursos se impartirán de forma periódica teórico-práctica durante todo el año

Lugar de celebración: BarcelonaDirección: Dr. Peter ReuterOrganiza: Reuter SystemsDescripción: los seminarios abarcan temas como la implantología de carga inmediata, ventajas, indicaciones, contraindicaciones, casos clínicos, preparación e inserción del implante en el paciente… Son de un único día de duración.Información: 933 42 46 70 / [email protected]

Formación continuada Organiza: CEOdont (Grupo CEOSA)en implantología Dirección: Dres. M. Sanz Alonso y J. De Rábago Vega

Colabora: Dr. Bertil FribergDescripción: los cursos aportan una formación tanto teórica como clínica, adquiriendo una serie de habilidades mínimas para introducirse en la implantología.Información: 900 181 559 / [email protected] / www.ledosa.com


Agenda

Formación práctica continuada 9, 10, 16 y 17 Organiza: Importación Dentalen implantología oral sobre de julio Colabora: Dpto. de Anatomía II de la UCM y la Clínica Rubercadáveres Descripción: el curso se realiza en dos módulos, uno de bases

anatómicas en implantología y el otro de cirugía y prostodoncia sobre implantes. La parte práctica consistirá en el estudio de la anatomía maxilofacial y la colocación de implantes sobre cadáveres.Información: 916 16 62 00 (Marta Schmidt)

Congreso Dental Anual 10-13 Lugar de celebración: Nueva Delhi, Indiade la FDI septiembre Descripción: contará con un amplio contenido científico,

además de sesiones profesionales y seminarios especializados. Se presentarán las más innovadoras tecnologías con empresas de todos los continentes.

XXXIV Congreso de SEPES 9-11 Lugar de celebración: Valenciaoctubre Presidente: Dr. Antonio Fons Font

Descripción: Estética gingival; manejo prostodóntico del paciente; rehabilitación oral; impresiones en implantoprótesis; mesa redonda: implantes. Se impatirán cursos intracongreso.

Congresos y reuniones

un año - siempre pensando en la implantología

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