Un cantiere di valutazione in Area Vasta: compatibilità e coerenza con la politica di

salute della regione Emilia-Romagna

Pierluigi MaciniRegione Emilia-Romagna Servizio Sanità Pubblica

Bertinoro, 12 luglio 2006

“Prevenzione e salute pubblica: un cantiere di valutazione in AV Romagna”

Definizioni di Sanità Pubblica:

Giovanardi -1956: “La sanità pubblica rappresenta un sistema, cioè un complesso di dispositivi o di servizi, che si inserisce nella Pubblica Amministrazione con l’intento di applicare e di attuare i dettami dell’Igiene. Da una parte abbiamo, dunque, una dottrina (l’Igiene) e dall’altro un sistema (la Sanità pubblica) che predispone l’applicazione di tale dottrina.”

Acheson, 1998 “La Sanità Pubblica è la scienza e l’arte di prevenire le malattie, prolungare la vita, promuovere, proteggere e migliorare la salute e il benessere attraverso gli sforzi organizzati della società. Questi sforzi sono rivolti sia ai problemi globali di salute della popolazione sia alla produzione e alla erogazione di servizi sanitari efficaci. La sanità pubblica opera tramite alleanze, che attraversano orizzontalmente i vari confini disciplinari, professionali e organizzativi e fonda in questa collaborazione lo sviluppo e la traduzione nella pratica di politiche basate su prove di efficacia in tutte le aree che hanno un impatto sulla salute e sul benessere della popolazione.”

L’evoluzione della Sanità Pubblica

Applicare la norma esiste un rapporto lineare fra problema di salute, intervento adeguato,

norma che lo prevede

Conoscere la realtà, valutare lo stato di salute della popolazione e i fattori di rischio, individuare gli interventi più appropriati, promuoverne l’adozione,valutarne i risultati Ho valutato correttamente i problemi prioritari di salute della

popolazione? L’azione che promuovo è efficace? A parità di efficacia, è quella che comporta il minor rischio o disagio per

la popolazione (singoli o gruppi)? La modalità di erogazione delle prestazioni è quella più opportuna? Ha sortito i risultati attesi in termini di salute per la popolazione?

I determinanti di salute comportamentali

I determinanti di salute comportamentali, o “stili di vita”, connessi alla maggior parte delle malattie odierne, prevalentemente considerati come frutto di scelte individuali e che, in quanto tali, dovevano trovare risposte nell’ambito del singolo “privato”, sono in realtà condizionati, orientati e anche generati da fattori sociali, culturali ed economici e, pertanto, come i determinanti ambientali, possono variare, per tipologia e frequenza, al divenire di tali fattori.

Tali acquisizioni, insieme alla assoluta rilevanza in termini di danni generati e generabili sulle nuove generazioni, ne hanno meglio configurato una valenza collettiva, ovvero di “Sanità pubblica”.

Informazioni e indicatori per valutare gli interventi di sanità pubblica

Prevalenza delle Malattie Croniche

Nuovi Bisogni di Prevenzione

Nuovi Interventi diSanità Pubblica

Esigenza di Rinnovamento della Sanità Pubblica

Lavoro orientato agli Obiettivi di Salute

Necessità di Misurare i Progressi

e le differenze

Sistema di Misura Indicatori

Area Clinica

MMG o altro sanitario

MisuraRischio globale

assoluto

Intervento educativo o

farmacologico

PersonePersone35-69 anni35-69 anni

Area Prevenzione

Interventi sul sistema sociale

Programmi educativi

Alimentazione

Attività fisica

Fumo

Fattori di Fattori di rischiorischio

• obesità /sovrappeso

• pressione arteriosa

• colesterolo

• diabete II

• fattori trombogenici

La legge regionale dell’Emilia-Romagna n. 29 del 23 dicembre 2004

I principi:I principi:• Centralità del cittadino;Centralità del cittadino;• Responsabilità pubblica per la tutela del diritto alla salute Responsabilità pubblica per la tutela del diritto alla salute

delle persone e delle comunità locali;delle persone e delle comunità locali;• Universalità ed equità di accesso alle prestazioni e ai Universalità ed equità di accesso alle prestazioni e ai

servizi, secondo le necessità di ciascuno;servizi, secondo le necessità di ciascuno;• Globalità della copertura assistenziale, quale garanzia dei Globalità della copertura assistenziale, quale garanzia dei

livelli essenziali ed uniformi di assistenza;livelli essenziali ed uniformi di assistenza;• Partecipazione degli Enti Locali alla programmazione delle Partecipazione degli Enti Locali alla programmazione delle

attività e alla verifica dei risultati (legare la programmazione attività e alla verifica dei risultati (legare la programmazione ai territori e ai bisogni di salute).ai territori e ai bisogni di salute).

La legge regionale dell’Emilia-Romagna n. 29 del 23 dicembre 2004

I principi I principi (segue)(segue)::

• Valorizzazione delle responsabilità individuali e collettive Valorizzazione delle responsabilità individuali e collettive nella promozione di stili di vita e di ambienti di vita e di nella promozione di stili di vita e di ambienti di vita e di lavoro idonei a mantenere lo stato di salute;lavoro idonei a mantenere lo stato di salute;

• Valorizzazione degli operatori e loro coinvolgimento nei Valorizzazione degli operatori e loro coinvolgimento nei processi decisionali;processi decisionali;

• Valorizzazione della funzione delle formazioni sociali.Valorizzazione della funzione delle formazioni sociali.

Le caratteristiche principali:Le caratteristiche principali:

• Obbligo della qualità tecnica, professionale e Obbligo della qualità tecnica, professionale e relazionale;relazionale;

• L’integrazione fra le diverse forme di assistenza e L’integrazione fra le diverse forme di assistenza e l’integrazione sociosanitaria;l’integrazione sociosanitaria;

• Programmazione a rete e regolazione dell’offerta;Programmazione a rete e regolazione dell’offerta;• La trasparenza nei confronti dei cittadini, e la loro La trasparenza nei confronti dei cittadini, e la loro

partecipazione alla valutazione dei servizipartecipazione alla valutazione dei servizi• Il “Governo Clinico”.Il “Governo Clinico”.

Le Aziende Unità sanitarie locali:Le Aziende Unità sanitarie locali:

• Articolate in Distretti:Articolate in Distretti:• Promuovere e sviluppare la collaborazione con i Comuni e con Promuovere e sviluppare la collaborazione con i Comuni e con

la popolazione per la rappresentazione delle necessità la popolazione per la rappresentazione delle necessità assistenziali e l’elaborazione dei programmi di intervento;assistenziali e l’elaborazione dei programmi di intervento;

• Assicurare l’accesso ottimale alla assistenza sanitaria primaria Assicurare l’accesso ottimale alla assistenza sanitaria primaria e ai servizi sociosanitari.e ai servizi sociosanitari.

• Organizzate secondo il modello dipartimentaleOrganizzate secondo il modello dipartimentale

Regione Emilia Romagna

Obiettivo costruire un Sistema Sanitario Regionale :

• Orientato alla promozione della salute (non solo all’erogazione di servizi sanitari)

• Orientato all’offerta di servizi alla popolazione e ai singoli utenti (non alla produzione di singole prestazioni)

• Regionale nella definizione delle garanzie e nel modello di funzionamento, locale nella scelta degli assetti organizzativi e nella distribuzione delle responsabilità

Nuova sanità pubblica

• Ridefinizione della “visione” dei DSP

- attenzione a tutti i determinanti di salute

- selezione delle priorità (Diffusione, Gravità, Risolvibilità, Percezione)

- ricerca continua della qualità

- alleanze ed integrazione (la visione di sanità pubblica nei processi assistenziali e di prevenzione)

Cure primarie e sanità pubblica

Conoscenze su patologie e disabilità

Efficacia interventi sanitari

• Interazione tra servizi alla persona e servizi di S.P.

•Programmi integrati di promozione alla salute per gruppi

•Capacità del clinico e competenze dell’operatore di S.P.

•Il Programma della attività territoriali del Distretto

Cause dell’incremento della spesa sanitaria

Non modificabiliNon modificabili

- Aumento della popolazione anziana,

- Sviluppo della ricerca e delle tecnologie, aumento dei costi dei farmaci e delle procedure diagnostiche.

Modificabili

- Aumento di richieste da parte degli utenti,

- Scarsa attenzione alla prevenzione,

- Comportamenti incongrui da parte dei medici (diagnostici, terapeutici).

Obiettivi dei dipartimenti di Sanità Obiettivi dei dipartimenti di Sanità Pubblica in Emilia-Romagna:Pubblica in Emilia-Romagna:

• Piano regionale della prevenzione Piano regionale della prevenzione 2005/2007;2005/2007;

• Linee-guida per la organizzazione dei Linee-guida per la organizzazione dei Dipartimenti di Sanità pubblica in Emilia-Dipartimenti di Sanità pubblica in Emilia-Romagna (Nuovi orientamenti in Sanità Romagna (Nuovi orientamenti in Sanità Pubblica);Pubblica);

• Piano sociale e sanitario Regionale Piano sociale e sanitario Regionale 2005/2007.2005/2007.

Le condizioni che possono favorire la diffusione delle linee guida nei DSP

Una organizzazione più favorevole allo sviluppo della autonomia/responsabilità di tutti i professionisti;

Una enfasi maggiore sulla applicazione di criteri di lavoro che privilegiano gli effetti sulla salute delle attività, piuttosto che il rispetto di norme più o meno dettagliate.

Il governo clinico in sanità pubblica

Il “governo clinico”può essere definito come l’insieme dei comportamenti, responsabilità ed azioni che l’organizzazione ed i professionisti si danno in modo sistematico e continuativo, con adeguati metodi e strumenti, per garantire il miglioramento continuo dei servizi erogati e la salvaguardia degli standard assistenziali. (documento programmatico Regione Emilia-Romagna anno 2000)

I valori di riferimento del governo clinico delle attività di prevenzione

L’orientamentoL’orientamento, critico e selettivo, della programmazione verso i bisogni e le aspettative verso i bisogni e le aspettative della popolazionedella popolazione,

L’appropriatezzaL’appropriatezza delle risposte e la loro efficacia,

La sicurezzaLa sicurezza delle pratiche di sanità pubblica,

La tempestivitàLa tempestività e continuità delle risposte,

L’attenzione alla comunicazione e alla trasparenzacomunicazione e alla trasparenza.

Gli strumenti del Governo clinico nei Dipartimenti di sanità Pubblica:La programmazione delle attività,La programmazione delle attività, Il ricorso sistematico alla ”evidence based Il ricorso sistematico alla ”evidence based

prevention”, prevention”, I protocolli e le linee guidaI protocolli e le linee guida

• Riferite all’attività dei DSP,

• Riferite ad attività “a rischio”,

I processi di standardizzazione e di accreditamento,I processi di standardizzazione e di accreditamento, Il monitoraggio della performance,Il monitoraggio della performance,

La gestione del rischio,La gestione del rischio,L’audit,L’audit,La formazione e l’aggiornamento continuo.La formazione e l’aggiornamento continuo.

Il governo clinico nei Dipartimenti di Sanità Pubblica

Gli strumenti del governo clinico delle attività di prevenzione

Esiste una sorta di “primato”“primato”, fra gli strumenti del governo clinico nei Dipartimenti di Sanità Pubblica, del del processoprocesso di programmazione di programmazione.

Il Governo Clinico nei DSP: la programmazione

La programmazione della attività è il primo “fattore critico”,Attività vincolate a norme di legge,Attività “su richiesta”,Attività programmata.

Gli strumenti,Epidemiologia,L’ascolto dei cittadini,Le Istituzioni.

L’attività dei Dipartimenti di Sanità Pubblica

30%

30%

40%

Attività vincolata anorme di legge

Attività "su domanda"

Attività programmata

Attività dei Dipartimenti di Sanità Pubblica

30%

30%0%

30%

10%attiv. dovutaefficace

attiv. programmataefficace

Attività efficace nonsvolta

attiv. dovutainefficace

Attivitàprogrammatainefficace

Le domande per la programmazione

Ho individuato correttamente i problemi prioritari di Ho individuato correttamente i problemi prioritari di salute della popolazione?salute della popolazione?

L’azione che metto in campo è efficace?L’azione che metto in campo è efficace? A parità di efficacia, è quella che comporta il minor è quella che comporta il minor

rischio o disagio per la popolazionerischio o disagio per la popolazione (singoli o gruppi)?

La modalità di erogazione della prestazione è quella La modalità di erogazione della prestazione è quella più opportunapiù opportuna, le professionalità impiegate sono proporzionate, per competenza e professionalità, ai problemi, la modalità di accesso è quella più opportuna, e la scala territoriale di erogazione è ottimale?

Ha sortito i risultati attesi in termini di salute per la Ha sortito i risultati attesi in termini di salute per la popolazione?popolazione?

Governo clinico in Sanità Pubblica

Collettività vs individuo

I paradigmi sono diversi rispetto alla clinica

Variabilità individuale e limiti della procedura medica non mitigati da valutazioni cliniche e di contesto:

Screenings: falsi negativi e cancri intervallo, Vaccinazioni: copertura parziale e complicanze

Prevalenza dell’interesse collettivo (o di tutela di gruppi/condizioni particolari):

Vaccinazioni: herd immunity, rosolia Valutazioni di idoneità, autorizzazioni preventive

Responsabilità della ricerca attiva delle persone a rischio: il mancato intervento

I Principi dell’EBP Negli interventi Sulla Comunità (Collettività vs Individuo)

I paradigmi sono diversi rispetto alla clinica

Variabilità individuale ed effetti di un intervento su una popolazione

Comunicazione col Paziente e acquisizione del consenso informato/Comunicazione nei confronti di una Popolazione

Il decisore

Efficacy/EffectivnessDal punto di vista della “somministrazione” dell’intervento,Dal punto di vista dell’”adesione” all’intervento.

Politiche per la salute“Healthy Public Policies”

Una politica per la salute è quella che FACILITA (per es. rende meno costose) al cittadino, singolo o associato, le SCELTE SANE e ostacola (per es. rende più costose) quelle dannose alla salute.

Dalla Conoscenza alla Pratica Atwood K, Colditz GA, Kawachi I. (1997), Amer J Public Health, 87(10): 1603-1.

Promozione della Salute

Conoscenza Scientifica

VolontàPolitica

Strategia Sociale

Come nasce la Volontà Politica?

• Scarso effetto dei risultati della ricerca

• Necessità di informazione “politicamente rilevante”

• Importanza della Policy Analysis• Ruolo dell’Advocacy• Da Tecnico neutrale a zelante

Avvocato

Come avviene una decisione?

• Composta da sotto-decisioni di differenti attori

• Distribuita in momenti differenti• Risultato di pressioni e interessi

diversi• Informazione non sempre sufficiente

per decidere

Tra conoscenza e decisione politica (tra il Dire e il Fare c’è di mezzo…)

• Comunicazione (linguaggio diverso)• Tempo (…Mrs Thatcher)• Iniziativa (va presa…)• Implicazioni pratiche (lista di azioni e

alternative)

Comunicare la informazione

• Come? – Nella forma più comprensibile al decisore

• Quando? – Nel momento in cui il decisore ne ha

bisogno

• Cosa?– Indicare le azioni da intraprendere e le

alternative possibili (informazione “politicamente rilevante”)

Valutazione di Impatto sulla Salute (VIS) Valutazione di Impatto sulla Salute (VIS) ““HEALTH IMPACT ASSESSMENT” (HIA)HEALTH IMPACT ASSESSMENT” (HIA)

“Una combinazione di procedure, metodi e strumenti con cui una politica, un programma o un progetto può essere giudicato rispetto ai suoi potenziali effetti, e la loro distribuzione, sulla salute di una popolazione”

Gothenburg Consensus Paper (1999) OMS Ufficio regionale europeo

“Metodo per descrivere e stimare gli effetti che un progetto o una politica possono avere sulla salute di una popolazione”

British Columbia Ministry of Health (1995)

“Strumento utilizzato per far sì che tutte le politiche e le azioni vengano adeguatamente valutate in termini di quale impatto avranno sulla salute”

London Health Commission (2003)

“Non una disciplina o un soggetto a se stante, ma piuttosto un processo sistematico per prevedere cambiamenti nello stato di salute di una popolazione come risultato di una specifica proposta di azione o politica”

Nilunger . Et al, Eurohealth 2002/3

Scopi della VIS

Migliorare la qualità delle decisioni di politica pubblica fornendo ai decisori suggerimenti che permettano di aumentare gli effetti positivi e minimizzare quelli negativi

Epidemiologia vs VIS

L’Epidemiologia: studia la relazione tra fattori di rischio/determinanti/esposizioni ed esiti di salute.

La VIS: valuta come i determinanti siano influenzati dai cambiamenti introdotti da una politica/programma/progetto (“i determinanti dei determinanti”).

• Campbell Collaboration• UK Centre for Evidence-Based Policy and Practice

PIANO REGIONALE DELLA PREVENZIONE EMILIA-ROMAGNA Prima parteDeliberazione di Giunta regionale n.1012 del27/6/2005

Seconda parteDeliberazione di Giunta regionale n.426 del 27 marzo 2006

Ambiti di intervento indicati nel Piano nazionale della prevenzione 2005-2007:1.  la prevenzione della patologia cardiovascolare, comprensiva delle complicanze del diabete;2.  la diagnosi precoce dei tumori;3.  le vaccinazioni;4.  la prevenzione degli incidenti

Regione Emilia-RomagnaPiano Regionale Prevenzione 2005 – 2007 Prima parte

Premessa

Screening oncologici:

Progetti attivati e in corso

Progetto di attivazione di un programma di screening dei

tumori del colon-retto nella Regione Emilia-Romagna

Politiche vaccinali in Emilia-Romagna nel triennio 2005 - 2007

Progetto regionale per la diff usione della valutazione del rischio

cardiovascolare, attraverso l’uso della carta del rischio

cardiovascolare

Gestione integrata del diabete per la gestione delle complicanze

Regione Emilia-RomagnaPiano Regionale Prevenzione 2006 – 2008- Seconda parte

La prevenzione della patologia indotta dall’ambiente costruito

La prevenzione delle recidive nelle persone che hanno già avuto

patologie cardiovascolari (infarti, insuffi cienza coronarica)

sorveglianza e prevenzione dell´obesità

prevenzione degli incidenti stradali

prevenzione degli incidenti domestici

prevenzione degli inf ortuni sul lavoro

Regione Emilia-RomagnaPiano Regionale Prevenzione 2005 – 2007 Prima parte

Premessa: PPS e Piano Regionale della Prevenzione

Piano Sanitario nazionale 2003-2005

Intesa Stato Regioni 23 marzo 2005

Piano Sanitario Regionale 1999-2001

Legge Regionale 29/2004

Piano Regionale della Prevenzione

Regione Emilia-RomagnaPiano Regionale Prevenzione 2005 – 2007 Prima parte

Premessa: PPS e Piano Regionale della Prevenzione

Piano Regionale della Prevenzione

Interventi sui determinanti

“prossimali”

Interventi sui determinanti

“distali”

Regione Emilia-RomagnaPiano Regionale Prevenzione 2006 – 2008 Seconda parte

La prpPrevenzione della patologia indotta dall’ambiente costruito

(inteso come conseguenze che la città ha sulla salute)

Vengono analizzati gli eff etti sulle persone di diversi f attori, per esempio

l´organizzazione dei servizi nei quartieri, l´inquinamento, l´abitare o meno

vicino al luogo di lavoro, l´organizzazione degli spazi cittadini e degli edifici in

modo da f avorire o meno l´attività fisica degli abitanti. La Regione Emilia-

Romagna ha ritenuto di aff rontare il tema del rapporto tra ambiente costruito

e salute in modo approfondito, pur non essendo tra i campi previsti dall’intesa

Stato-Regioni alla base del Piano di prevenzione: l’argomento, in

particolare, presenta una rilevanza alta e trasversale rispetto a tutti i temi

oggetto del Piano

Uomo

Comportamento

Ambiente fisico

Ambiente costruito

I Determinanti della Patologia Cronico-degenerativa

Determinanti “prossimali”

Determinanti “distali”

“I residenti in quartieri con molto verde, rispetto ai residenti in quartieri degradati, hanno probabilità di eseguire una significativa attività fisica tre volte più alta e hanno probabilità di essere sovrappeso o obesi del 40 % in meno.”

“Al contrario, i residenti in quartieri altamente degradati, rispetto ai residenti in quartieri con molto verde, hanno probabilità di avere una una significativa attività fisica del 50 % in meno e probabilità di essere sovrappeso o obesi del 50 % in più.”

Graffiti, greenery, and obesity in adults: secondary analysis of European cross sectional survey A. Ellaway, S. Macintyre and X. Bonnefoy

BMJ 2005;331;611-612

Ambiti di intervento della Pianificazione Urbanistica

offerta di luoghi adatti all’esercizio fisico

Scarsa sicurezza = nessuna utilizzazione

L’Ambiente Costruito: la morfologia determina la funzione

Esempio di intervento su determinante “distale”

Alta sicurezza = forte utilizzazione

Bassa pedonabilitàAlta pedonabilità

L’Ambiente Costruito: la morfologia determina la funzione

Esempio di intervento su determinante “distale”