Un caso di lattante con ittero colestatico

TutorTutor AIF AIFProf.Raffaele Iorio Dorothea Del Prof.Raffaele Iorio Dorothea Del

BuonoBuono

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI NAPOLI “FEDERICO II”

CATERINACATERINA

Nata a 38 w, TC elezioneNata a 38 w, TC elezionePN 2.970 KgPN 2.970 Kg

Ittero neonataleIttero neonatale (3° giornata (3° giornata BT 19 mg/dlBT 19 mg/dl))

Fototerapia per 5 giorniFototerapia per 5 giorni

Alla dimissione (7°giornata): Alla dimissione (7°giornata): BT 15,9 BT 15,9 mg/dl mg/dl

Allattamento materno esclusivo per i primi due

mesi di vita.Nessun problema clinico di rilievo fino a quando la

madre nota

ITTERO PERSISTENTEITTERO PERSISTENTE

ECOADDOMEECOADDOME

CISTI SEMPLICE DI 14 mm a CARICO DELLA GRANDE ALA

DEL FEGATO

CATERINACATERINA

Cosa PENSARE?Cosa PENSARE?Cosa PENSARE?Cosa PENSARE?

Esami di laboratorioEsami di laboratorio

BT 6.27 mg/dl, BD 3.35 BT 6.27 mg/dl, BD 3.35 mg/dl, AST 343 U/L, mg/dl, AST 343 U/L,

ALT 249 U/L, GGT 234 ALT 249 U/L, GGT 234 U/LU/L

ITTERO PERSISTENTEITTERO PERSISTENTE++

CISTI EPATICA SEMPLICECISTI EPATICA SEMPLICE++

COLESTASI COLESTASI LABORATORISTICALABORATORISTICA

++ACOLIA FECALEACOLIA FECALE

CATERINACATERINA

Età 2 mesi e 20 giorniEtà 2 mesi e 20 giorniPeso: 5.660 Kg (75°pc)Lunghezza: 59 cm (75°pc)P/L: 50-75° pc

EO: Colorito cutaneo roseo con lieve sfumatura itterica; subittero sclerale. Addome trattabile con fegato di consistenza aumentata palpabile a fegato di consistenza aumentata palpabile a livello della OTlivello della OT,, milza di consistenza milza di consistenza parenchimatosa palpabile alla OT. parenchimatosa palpabile alla OT.

ESAMEESAME 06/10/106/10/111

07/10/107/10/111

AST UI/LAST UI/L 475475 409409

ALT UI/LALT UI/L 361361 269269

GGT UI/LGGT UI/L 392392

BT mg/dlBT mg/dl 6.516.51

BD mg/dlBD mg/dl 4.014.01

Terapia con UDCA (30 mg/Kg/die)Terapia con UDCA (30 mg/Kg/die)Terapia con UDCA (30 mg/Kg/die)Terapia con UDCA (30 mg/Kg/die)

ECOADDOMEECOADDOME

Fegato in sede, di dimensioni regolari con ecostruttura conservata senza evidenza di lesioni focali.

Vie biliari intraepatiche non ectasiche. Colecisti in sede,contratta.

A livello della via biliare principale si segnala una dilatazione del coledoco di circa 15 mm circa 15 mm da riferire in prima istanza a CISTI DEL CISTI DEL COLEDOCOCOLEDOCO

Vena porta di calibro e decorso regolare. Pancreas in sede, nei limiti morfo-volumetrici della norma, senza ectasia del dotto di Wirsung. Milza in sede, di dimensioni normali ad ecostruttura conservata.

DAY DAY

ECOADDOMEECOADDOME

ECOADDOMEECOADDOME

Jan Van der Straet, “Il laboratorio alchemico” 1560 ca. Jan Van der Straet, “Il laboratorio alchemico” 1560 ca.

Incisione da un affresco originale in Palazzo Vecchio, FirenzeIncisione da un affresco originale in Palazzo Vecchio, Firenze

AST 428 U/L; ALT 269 U/LAST 428 U/L; ALT 269 U/L

γγGT 392 U/LGT 392 U/L

Bil T 6.09 mg/dL, Bil dir 3.82 mg/dLBil T 6.09 mg/dL, Bil dir 3.82 mg/dL

Funz. epatica nella normaFunz. epatica nella norma

Emocromo nella normaEmocromo nella norma

Ig nella norma.Ig nella norma.

Virus epatotropi maggiori e minori: negativiVirus epatotropi maggiori e minori: negativiProfilo tiroideo: nella normaProfilo tiroideo: nella normaTest del sudore: nella normaTest del sudore: nella normaAlfa 1 AT: nella normaAlfa 1 AT: nella normaEAB, ammonio, ac lattico: nella normaEAB, ammonio, ac lattico: nella normaEsame urine: nella normaEsame urine: nella norma

Esami di laboratorioEsami di laboratorio

Forme Forme “intraepatiche”“intraepatiche”

Infezioni (TORCH, etc)Infezioni (TORCH, etc) Mal. Metabol. (Gal, Fru)Mal. Metabol. (Gal, Fru) Fibrosi CisticaFibrosi Cistica Ipoplasia duttulare (Alagille)Ipoplasia duttulare (Alagille) Colestasi progressive Colestasi progressive

familiari (PFIC 1, 2, 3)familiari (PFIC 1, 2, 3) Difetti di sintesi acidi biliariDifetti di sintesi acidi biliari Endocrinopatie Endocrinopatie Cromosomopatie Cromosomopatie Nutrizione Parenterale Totale Nutrizione Parenterale Totale Colestasi post-asfitticaColestasi post-asfittica Epatite neonatale idiopaticaEpatite neonatale idiopatica

Atresia vie biliariAtresia vie biliari Cisti del coledocoCisti del coledoco CalcolosiCalcolosi Perforazione Perforazione

spontanea dei dotti spontanea dei dotti biliaribiliari

Quali sono le cause di colestasi nel neonato?

Forme“extraepaticForme“extraepatiche”he”medichemediche chirurgichechirurgiche

ECOADDOMECOADDOMEEFegato in sede, con il margine

inferiore all’ombelicale trasversa. Diametro longitudinale sulla linea medio-epatica 91 mm

A livello della via biliare principale nel suo tratto medio si segnala formazione asonica, rotondeggiante di circa 15 mm. 15 mm. ((Cisti del coledoco)Cisti del coledoco)

All’ilo si segnala un aumento dell’ecogenicità al davanti della vena porta con dotti epatici non visibili. Colecisti in sede di 24 x 4 mm. Alitiasica.

UTILE INTEGRAZIONE CON COLANGIO RMNUTILE INTEGRAZIONE CON COLANGIO RMNUTILE INTEGRAZIONE CON COLANGIO RMNUTILE INTEGRAZIONE CON COLANGIO RMN

COLANGIO RMNCOLANGIO RMN Fegato di volume lievemente aumentato, dismorfico per

lieve ipertrofia della piccola ala, a margini regolari e di intensità di segnale disomogenea senza apprezzabili lesioni focali.

Aspetto esile e sfumato delle vie biliari Aspetto esile e sfumato delle vie biliari intraepatiche. intraepatiche.

VBP non dilatata con evidenza di VBP non dilatata con evidenza di formazione cistica (13x11 mm) nello formazione cistica (13x11 mm) nello spessore del legamento epatoduodenale, spessore del legamento epatoduodenale, anteriormente alla vena porta, da riferire anteriormente alla vena porta, da riferire a cisti del coledoco (a cisti del coledoco (tipo II sec Todani)tipo II sec Todani). .

Colecisti in sede, poco distesa, con verosimile inserzione

alta, in prossimità del carrefour. Tronco portale pervio e di calibro regolare. Milza morfo-volumetricamente nei limti con omogeneo segnale parenchimale. Pancreas morfo- volumetricamente nei limiti con conservata architettura acino lobulare e fisiologica iperintensità in T1 del segnale parenchimale. Liberi i piani adiposi peri-pancreatici; Dotto di Wirsung non dilatato.

DAY DAY

CHE FARESTE A CHE FARESTE A QUESTO PUNTO?QUESTO PUNTO?

Non si visualizza la via biliare Non si visualizza la via biliare principaleprincipale

ERCPERCP

Si visualizza il Si visualizza il WirsungWirsung

ATRESIA DELLE VIE BILIARIATRESIA DELLE VIE BILIARIATRESIA DELLE VIE BILIARIATRESIA DELLE VIE BILIARI

COLANGIO COLANGIO INTRAOPERATORIAINTRAOPERATORIA

ATRESIA DELLE VIE ATRESIA DELLE VIE BILIARIBILIARI

All’età di All’età di 3 mesi e 15 giorni 3 mesi e 15 giorni e è stata e è stata sottoposta a intervento di sottoposta a intervento di

portoenteroanastomosi portoenteroanastomosi sec. KASAI sec. KASAI con con temporaneo temporaneo parziale ripristino del flusso parziale ripristino del flusso

biliare. biliare.

Attualmente la paziente è in attesa di Attualmente la paziente è in attesa di epatotrapianto. epatotrapianto.

Colestasi neonataleColestasi neonatale

Cosa aspettarsi dalla diagnostica

per immagini?

Colestasi neonataleColestasi neonataleEcografia raccomandata con livello di evidenza A

JPGN 2004;39:115-128JPGN 2004;39:115-128

CISTI DEL COLEDOCOCISTI DEL COLEDOCO

quello che l’ecografia ci può dire…quello che l’ecografia ci può dire…

CISTI DEL COLEDOCOCISTI DEL COLEDOCO

• F > M• Nei bambini più grandi e negli adolescenti può presentarsi con la tipica triade: febbre, ittero, dolore addominale o massa palpabile in ipocondrio dx ( 52%Bambini versus 23% Adulti)

• Dilatazione sacculare o fusiforme dell’albero biliare principale.

Classificazione sec. Todani

L’US è l’indagine di scelta, le lesioni si presentano come strutture fusiformi o sacculari anecogene.

Sensibilità dal 71% al 97%

Cisti del coledoco

La scintigrafia con acido iminodiacetico marcato con TC 99 dimostra la continuità con l’albero biliare.

La TC e soprattutto la colangio-RMN forniscono informazioni sull’anatomia della lesione con della lesione con accuratezza sovrapponibile a ERCP accuratezza sovrapponibile a ERCP e PTCe PTC

Cisti del coledoco

Colestasi neonatale:Colestasi neonatale:quello che l’eco ci può dire…quello che l’eco ci può dire…

TRIANGULAR CORD IN AVBTRIANGULAR CORD IN AVB

Radiology 2007;244:845-51Radiology 2007;244:845-51

Sokol RJ, et al. J.Pediatr Gastr Nutr 2003

Triangular Cord

Atresia delle vie biliari

LIMITI DELL’ECOGRAFIA L’assenza della colecisti è spesso suggestiva di AVB, ma nel 20% L’assenza della colecisti è spesso suggestiva di AVB, ma nel 20%

delle AVB la colecisti è visualizzabile. Inoltre, la colecisti può non delle AVB la colecisti è visualizzabile. Inoltre, la colecisti può non essere visualizzata anche in alcuni casi di colestasi intraepatica essere visualizzata anche in alcuni casi di colestasi intraepatica severa severa

““Triangular cord”, formazione iperecogena triangolare a livello Triangular cord”, formazione iperecogena triangolare a livello della biforcazione portale tipico di AVB- segno specifico (94%) ma della biforcazione portale tipico di AVB- segno specifico (94%) ma poco sensibile (84%) di AVBpoco sensibile (84%) di AVB

Il coledoco dei neonati molto piccolo (0.74Il coledoco dei neonati molto piccolo (0.74±0.4 mm±0.4 mm); un reperto di ); un reperto di coledoco normale può essere non attendibile (o il coledoco è coledoco normale può essere non attendibile (o il coledoco è dilatato, o il radiologo ha visto l'arteria epatica!)dilatato, o il radiologo ha visto l'arteria epatica!)JPGN 2003;37:4-21JPGN 2003;37:4-21

Radiology 2007;244:845-51Radiology 2007;244:845-51

Type 1 (3%): Atresia limited to common bile duct Type 2 (6%): Cyst in the liver hilum communicating with "hairy" intrahepatic bile ducts Type 3 (19%): Gallbladder, cystic duct and common bile duct patent Type 4 (72%): Complete extrahepatic biliary atresia

Anatomical types of biliary atresiaAnatomical types of biliary atresia

Criteri ecografici:Studio colecistiStudio Triangular cordStudio coledoco e segni correlati

Diagnosi ecografica: Assenza o atrofia della Colecisti

( <1,5 cm) e

Presenza di formazione iperecogena triangolare “Triangular cord” a livello della biforcazione portale

Sensibilità 84% -Specificità 98%

Eco e Atresia delle vie biliari

WH Park J Pediatr Surg. 1997;32:1555-1559; K .I. Norton Radiology 2002;222:687-691Lowe L. Seminars in Roentgenology Elsevier 2008

GOLD STANDARD

LAPAROTOMIA ESPLORATIVA E COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA

Pediatr surgery 2000; 35:545-9 JPGN 2003;37:4-21; JPGN 2004;39:115-128JPGN 2003;37:4-21; JPGN 2004;39:115-128

Colestasi neonataleColestasi neonatale:: ruolo della nuova diagnostica per immaginiruolo della nuova diagnostica per immagini

La colangiografia perendoscopica (ERCP) e la colangio-La colangiografia perendoscopica (ERCP) e la colangio-RMN RMN

non sono raccomandate di routine non sono raccomandate di routine

((Livello di evidenza CLivello di evidenza C))

Allora come si fa la diagnosi Allora come si fa la diagnosi ????

Scintigrafia con HIDA?Scintigrafia con HIDA?

Se le feci sono acolicheSe le feci sono acoliche, , la scintigrafia la scintigrafia non ci fornirà ulteriori informazioni. In caso di non ci fornirà ulteriori informazioni. In caso di acolia fecale acolia fecale non c’è mai passaggio di non c’è mai passaggio di radioattività nell’intestino.radioattività nell’intestino.

La sensibilità per AVB è alta (95%), ma La sensibilità per AVB è alta (95%), ma la specificità è bassa (50-75%)la specificità è bassa (50-75%)

La scintigrafia con HIDA è time-La scintigrafia con HIDA è time-consuming, costosa e non più consuming, costosa e non più raccomandata raccomandata ((Livello di evidenza ALivello di evidenza A).).

Quello che ormai si dice:Quello che ormai si dice:

JPGN 2003;37:4-21 JPGN 2003;37:4-21 JPGN 2004;39:115-128JPGN 2004;39:115-128

Colestasi neonatale:Colestasi neonatale: biopsia biopsia epaticaepatica

Da praticare dopo aver escluso le cause identificabili di colestasi neonatale (infezioni, galattosemia, fruttosemia, cisti coledoco, etc) per definire l’orientamento diagnostico

L’accuratezza diagnostica varia dal 90 al 95% se il campione è adeguato

E’ raccomandata prima di eseguire procedure chirurgiche mirate alla diagnosi di AVB

E’ una metodica patologo-dipendenteJPGN 2003;37:4-21; JPGN 2004;39:115-JPGN 2003;37:4-21; JPGN 2004;39:115-128128

Biopsia raccomandata con livello di evidenza ABiopsia raccomandata con livello di evidenza A

Colestasi neonatalequello che la biopsia ci dice…

Rigonfiamento cellulare diffuso

Trasformazione epatocitaria giganto-cellulare

Necrosi focale Disorganizzazione lobulare Riarrangiamento pseudo-

acinare, steatosi (malattie da accumulo)

Inclusioni intracitoplasmatiche epatocitarie e nelle c. di Kupffer (m. da accumulo)

Inclusioni intra-citoplasmatiche PAS+ (d. di α1-AT)

Depositi di ferro intra-parenchimali (emocromatosi neonatale)

Inclusioni virali (m. infettive) Inclusioni intra-nucleari

(CMV, HSV)

Trombi di bile nei dotti interlobulari

Proliferazioni dei duttuli biliari

Dilatazione spazi portali

Infiammazione periduttulare

Stasi biliare (cellulare e canalicolare)

Architettura del lobulo conservata

COLESTASI INTRAEPATICACOLESTASI INTRAEPATICA ATRESIA VIE BILIARIATRESIA VIE BILIARI

Radiology 2008; 247:912-913

Incidenza: 1/12.000 nati vivi

Caratterizzata da un processo obliterativo, talvolta presente alla nascita, talvolta ad esordio più tardivo, che riguarda i dotti biliari extraepatici con possibile coinvolgimento dei dotti intraepatici.

E’ la più frequente indicazione all’epatotrapianto in età pediatricaIl sospetto diagnostico viene posto in presenza di:

- aspetto florido del lattante (AGA, crescita buona, benessere)

- acolia persistente delle feci

- indici di colestasi > indici di necrosi epatocitaria

Hartley et al. Lancet 2009;374:1704-13

Elemento cruciale è la precocità della diagnosi !!!

AVB groupAVB group at 30 daysat 30 days• US cystic size 15 mmUS cystic size 15 mm• BD 3.3 mg/dlBD 3.3 mg/dl• TBA 138.1 TBA 138.1 μμ mol/L mol/L

AVB groupAVB group at 30 daysat 30 days• US cystic size 15 mmUS cystic size 15 mm• BD 3.3 mg/dlBD 3.3 mg/dl• TBA 138.1 TBA 138.1 μμ mol/L mol/L

CC groupCC group at 30 daysat 30 days• US cystic size 40 mmUS cystic size 40 mm• BD 0.9 mg/dlBD 0.9 mg/dl• TBA 46.9 TBA 46.9 μμ mol/L mol/L

CC groupCC group at 30 daysat 30 days• US cystic size 40 mmUS cystic size 40 mm• BD 0.9 mg/dlBD 0.9 mg/dl• TBA 46.9 TBA 46.9 μμ mol/L mol/L

…funziona solo se si apre.

La mente è come un paracadute…La mente è come un paracadute…

Uno speciale ringraziamento va alla Dott.ssa Daniela Liccardo