Resumen: Introducción. La traqueotomía temporal electiva se emplea confrecuencia en intervenciones realizadas en el territorio cervicofacial. El col-gajo de pared traqueal anterior de base inferior (colgajo de Björk) facilita elcambio de cánula en el periodo postoperatorio. Caso clínico. Paciente inter-venido de un cáncer oral al que tras haberse cerrado el traqueostoma se ledescubrió de forma casual un hilo de sutura en la luz traqueal. Dada la difi-cultad de su retirada por vía endoscópica y ausencia de sintomatología, sedecidió no retirarlo. Discusión. La traqueotomía electiva en oncología cervi-cofacial asegura la vía aérea, pero presenta también complicaciones. Es muyimportante un adecuado manejo del traqueostoma, independientementede que se elija un cierre primario o secundario del mismo.

Palabras clave: Traqueotomía; Colgajo de pared traqueal; Colgajo de Björk;Endoscopia traqueal.

Recibido: 12.05.2008Aceptado: 15.10.2008

Abstract: Introduction. Elective temporary tracheotomy in oftenperformed in head and neck oncologic surgery. An inferiorly hingedtracheal flap (Björk flap) provides a secure airway in the inmediatepostoperative period. Clinical case. This patient underwent resectionof an oral cancer and subsequent tracheotomy. After deccanulation,a piece of suture was found into the trachea as an incidentaldiscovery. There were no symptoms related to it, and it was notpossible to remove it from the anterior tracheal wall by means ofendoscopy, so it was left in place. Discussion. Elective tracheotomyin head and neck resection for malignancy safeguards the airway,but also has complications. It is very important a careful managementof the stoma, without regard if a primary or secundary closure of itis chosen.

Key words: Tracheotomy; Tracheal wall flap; Björk flap; Trachealendoscopy.

Una complicación inusual del colgajo de Björk en latraqueotomía electiva

An unusual complication of Björk flap in elective tracheotomy

L. Villalaín Álvarez1, J.C. de Vicente Rodríguez2, I. Peña González1, S. Llorente Pendás1

Caso clínico

1 Médico Adjunto2 Jefe de SecciónServicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo, España

Correspondencia:Lucas Villalaín ÁlvarezC. Piloña nº 23 6ºH33006 Oviedo. EspañaEmail: lvillalain@hotmail.com

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Introducción

El término traqueotomía deriva de los términos griegos tracheiaarteria, conducto áspero o ronco y tomos, sección, y se emplea paradefinir la intervención consistente en practicar una apertura en laluz de la tráquea. El término traqueostomía deriva de tracheia arte-ria y de otro término griego, stoma, boca, y significa abocar la luzde la tráquea a la piel de la parte anterior del cuello. Pese a estasdiferencias etimológicas, en general ambos términos se empleanindistintamente en la literatura médica.

La traqueotomía es una técnica conocida desde la Edad Anti-gua. Sin embargo, debido a la elevada tasa de fracasos y compli-caciones que presentaba, no es hasta finales del siglo XIX cuandose introduce en la práctica médica. A principios del siglo XX Che-valier Jackson realiza el primer esfuerzo importante por estandari-zar sus indicaciones, instrumental y técnica.1,2

La traqueotomía electiva en intervenciones oncológicas en elterritorio craneomaxilofacial se realiza de forma profiláctica cuan-do se prevé que en el periodo postoperatorio se puedan producirsituaciones que comprometan la vía aérea del paciente, tales comoedemas o hematomas. Sería, de esta forma, la alternativa a una intu-bación endotraqueal prolongada para asegurar la permeabilidadde la vía aérea.3-6

De los diferentes pasos que constituyen la técnica quirúrgica, elque ofrece una mayor variabilidad, en función de la preferencia delos diferentes autores, es el modo de apertura de la pared traque-al anterior.1 Así, se proponen incisiones horizontales,7 reseccionesde un segmento rectangular o circular de pared traqueal,2,8 y cre-aciones de colgajos de pared anterior traqueal de base superior9 oinferior.10-12 Este último tipo fue usado por Björk por vez primera en1960.3

Como cualquier otro procedimiento quirúrgico, la traqueoto-mía no está exenta de complicaciones, algunas de ellas muy gra-ves.1,2,11

Caso clínico

Paciente varón de 64 años de edad que acudió al Servicio deCirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Universitario Central de Astu-rias por presentar un carcinoma de células escamosas que afecta-ba al borde lingual, la pared lateral orofaríngea, el área amigdalary el hemipaladar blando izquierdos. Presentaba asimismo grandesadenopatías metastásicas en los ejes vasculares y en las regionessubmaxilares de ambos lados del cuello.

En un primer tiempo quirúrgico se realizó la resección del tumor,un vaciamiento cervical radical clásico izquierdo y una reconstruc-ción del defecto con un colgajo microvascularizado fasciocutáneoanterolateral de muslo. Tres semanas más tarde se procedió a rea-lizar un vaciamiento cervical radical clásico derecho. Dada la mag-nitud de la cirugía y en previsión de posibles complicaciones pos-toperatorias, en la primera intervención se practicó también unatraqueotomía reglada electiva, empleando el colgajo de Björk comomodo de apertura de la tráquea. La traqueotomía se mantuvo hastavarios días después de la segunda intervención, produciéndose

Introduction

The term “tracheotomy” derives from the Greek termstracheia arteria, rough or coarse tube, and tomos, section,and it is used to define the operation of cutting an openinginto the tracheal lumen. The term “tracheostomy” derivesfrom tracheia arteria and another Greek term, stoma, mouth,and refers to an opening in the tracheal lumen and skin ofthe anterior neck. Despite these etymologic differences, thetwo terms generally are used interchangeably in medical lit-erature.

Tracheotomy is a technique known from Classical Antiq-uity. However, due to the high rate of failures and compli-cations that accompany it, tracheotomy did not enter rou-tine medical practice until the end of the nineteenth centu-ry. At the beginning of the twentieth century, Chevalier Jack-son made the first concerted effort to standardize tracheotomyindications, instruments, and technique.1,2

Elective tracheotomy in oncologic interventions on thecraniomaxillofacial territory is performed prophylactically whenit is expected that situations may arise in the postoperativeperiod that can compromise the patient’s airways, such asedema or hematoma. It is an alternative to prolonged endo-tracheal intubation to ensure airway patency.3-6

Of the different steps involved in the tracheotomy tech-nique, the one that varies most is how the anterior trachealwall is opened, which depends on different authors’ prefer-ence.1 Proposals include horizontal incisions,7 resections ofa rectangular or circular segment of tracheal wall,2,8 and cre-ation of tracheal anterior wall flaps based superiorly9 or infe-riorly.10-12 The latter type was used by Björk for the first timein 1960.3

Like any other surgical procedure, tracheotomy is notfree of complications and some of them are serious.1,2,11

Clinical case

A 64-year-old male patient was seen in the Oral andMaxillofacial Surgery Department of the Central UniversityHospital of Asturias for a squamous-cell carcinoma of the lin-gual edge, oropharyngeal lateral wall, tonsil area, and softpalate on the left side. The patient also had marked metasta-tic lymph node enlargement along the vascular axes andsubmaxillary regions on both sides of the neck.

In the first operation, the tumor was resected, left clas-sic radical lymph node dissection was performed, and thedefect was reconstructed with an anterolateral microvascu-larized fasciocutaneous flap from the thigh. Three weekslater, classic right radical lymph node dissection was per-formed. Given the magnitude of the surgery and the likeli-hood of postoperative complications, an elective regulatedtracheotomy also was practiced in the first operation anda Björk flap was created to cover the tracheal opening. Thetracheotomy was maintained until several days after the sec-

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ond intervention. The tra-cheostoma closed spontaneous-ly after decannulating the patientand releasing the tracheal flapattachment to the skin (Fig. 1). The patient later received com-plementary irradiation of the oralcavity, oropharynx, and cervicallymph nodes at levels I to VI. In control CT scanning of the cer-vicothoracic area ordered 4months after surgery, a smallmass consistent with a neoplas-tic process was observed in theright middle lung lobe and thepatient was referred to the Pneu-mology Department. Bron-choscopy detected a black suturein the tracheal lumen, about 2.5cm long, with one end attachedto the tracheal anterior wall (Fig.2). Removal was attempted, butit was firmly affixed and the deci-sion was made to leave it to avoidpotential tearing of the trachealwall. The pulmonary mass wasfound eventually to be inflam-matory and it resolved sponta-neously.The only symptoms of the trachealsuture referred by the patient werean occasional sensation of foreignbody, without producing cough-ing or dyspnea.

Discussion

The indications for tracheotomyinclude cases of surgery in whichpossible postoperative complica-tions are foreseeable that maycompromise airways.1,2 Such inter-ventions are fundamentally onco-logic surgery involving ablation ofa tumor located in the upper air-way or digestive tract, generallyassociated with cervical lymphnode dissection. The complicationsthat may affect airways are main-

ly tissue edema and the development of hematoma.3,4 Thealternative to tracheotomy in these cases is postoperativemaintenance of endotracheal intubation. Neither tracheotomynor prolonged intubation is free of complications. The rateof complications, some of them mortal, associated with tra-

un cierre espontáneo del traqueos-toma tras decanular al paciente yliberar la unión del colgajo traqueala la piel (Fig. 1).

Posteriormente el paciente reci-bió tratamiento radioterápico com-plementario sobre la cavidad oral, laorofarínge y los niveles ganglionarescervicales I al VI.

En una TC cervicotorácica decontrol, solicitado 4 meses tras lacirugía, se apreció la existencia deuna pequeña masa compatible conproceso neoplásico en el lóbulomedio pulmonar derecho, motivopor el que fue remitido al Servicio deNeumología. Se realizó entonces unabroncoscopia, en la cual se observóun hilo de sutura en la luz de la trá-quea, de color negro, de unos 2,5cm de longitud, insertado por unode sus extremos en la pared traque-al anterior (Fig. 2). Se intentó retirar,pero al comprobar que estaba fija-do firmemente, y para evitar posi-bles desgarros en la pared de la trá-quea, se optó por no hacerlo. Final-mente, la masa pulmonar resultó serde naturaleza inflamatoria y se resol-vió espontáneamente.

En relación con el hilo de suturatraqueal, la única sintomatologíareferida por el paciente era, ocasio-nalmente, sensación de cuerpo extra-ño, sin llegar a producir tos ni dis-nea.

Discusión

Dentro de las indicaciones de latraqueotomía, se incluyen aquelloscasos de cirugía en los que se pre-vean posibles complicaciones en elpostoperatorio que supongan uncompromiso de la vía aérea.1,2 El tipode cirugía al que nos referimos esfundamentalmente la cirugía onco-lógica que implique un procedi-miento ablativo de un tumor locali-zado en la vía aerodigestiva superior y, generalmente, algún tipode disección cervical asociada. Las posibles complicaciones quecomprometan la vía aérea son sobre todo el edema tisular y la apa-rición de hematomas.3,4 La alternativa a la traqueotomía en estoscasos es el mantenimiento postoperatorio de la intubación endo-

Figura 1. Imagen obtenida mediante tomografía computerizadadel lugar donde se realizó la traqueotomía. Se aprecian una ade-cuada cicatrización de los tejidos blandos pretraqueales y la ausen-cia de estenosis de la luz de la tráquea.Figure 1. Computed tomography image of the tracheotomy site. Ade-quate healing of the pretracheal soft tissues and absence of stenosisof the tracheal lumen.

Figura 2. Imagen obtenida con el broncoscopio dentro de la trá-quea: Se aprecia como el hilo de sutura se inserta en la pared tra-queal anterior.Figure 2. Image obtained with a bronchoscope inserted in the tra-chea: a suture is visible on the tracheal anterior wall.

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traqueal. Ni la traqueotomía ni la intubación prolongada están exen-tas de complicaciones La tasa de complicaciones, algunas de ellasmortales, asociadas a la traqueotomía aumentan cuando ésta sehace con carácter de urgencia, situación que puede ocurrir en elperiodo postoperatorio de cirugías oncológicas cervicofaciales, comoseñalamos anteriormente. En este sentido, los esfuerzos deben diri-girse a conseguir determinar preoperatoriamente, atendiendo a lascaracterísticas del tumor y del paciente, las posibilidades de apari-ción de compromiso respiratorio tras la cirugía, para poder selec-cionar adecuadamente a los pacientes a los que se les va a realizaruna traqueotomía electiva.5,6 En el paciente aquí presentado deci-dimos practicarla por varios motivos. Por un lado, se trataba de untumor muy extenso, localizado en una zona de gran compromisode la vía aérea superior, cuyo defecto se iba a reconstruir utilizan-do un colgajo microvascularizado, por lo que era de esperar unimportante edema postoperatorio de los tejidos blandos orales yorofaríngeos. Por otro lado se iba a realizar una disección cervicalradical clásica, procedimiento con riesgo de desarrollar un hema-toma cervical. Por último estaba previsto realizar un segundo vacia-miento cervical tres semanas después de la primera cirugía, lo querequeriría una nueva intubación, difícil de llevar a cabo a travésde una orofarínge recientemente intervenida.

El tipo de apertura traqueal elegida fue la incisión horizontalentre el 2º y el 3er anillos traqueales y posterior creación de uncolgajo de pared traqueal anterior de base inferior (colgajo de Björk,trampilla o charnela inferior) suturado directamente a la piel. Ele-gimos este colgajo porque creemos, de acuerdo a la opinión deotros autores, que facilita los cambios de cánula en el periodo pos-toperatorio, disminuyendo el riesgo de creación de una falsa vía ode imposibilidad de reintroducción de la cánula. Por otro lado, pare-ce demostrado que este tipo de incisión, en comparación con otras,condiciona un menor grado de estenosis traqueal.1,3,4,10,11

No existe un criterio unánime acerca de cómo se debe realizarel cierre del traqueostoma una vez decanulado el paciente. Paraacelerar el proceso y evitar las posibles consecuencias de una cica-trización defectuosa por segunda intención (estenosis traqueal,retracción cutánea, disminución de movilidad traqueal, estableci-miento de fístulas traqueocutáneas y cicatrices inestéticas), algunosautores recomiendan el cierre quirúrgico de la traqueotomía, rea-lizando una reposición anatómica del colgajo cartilaginoso traque-al y una sutura por planos,1 o al menos una liberación del colgajotraqueal de los tejidos blandos vecinos.13 Sin embargo, el cierre pri-mario acarrea una serie de riesgos, como el de aparición de enfi-sema subcutáneo, neumomediastino o neumotórax.14 La mayoríade los autores recomiendan esperar al cierre de forma espontánea,por segunda intención, reservando el cierre quirúrgico de los tra-queostomas para aquellos casos de largo tiempo de evolución, enlos que se haya establecido una fístula traqueocutánea.2,3,11,12

Nosotros mostramos el caso de un paciente al que se le encon-tró de forma accidental, en el curso de una broncoscopia realizadapor otro motivo, una sutura en la luz traqueal. Dicha sutura, medía2,5 cm aproximadamente y se insertaba por uno de sus extremosen la pared traqueal anterior. Casi con total seguridad, se trata deuna de las suturas de seda que en su momento fijó el colgajo tra-queal a la piel. No podemos demostrar exactamente por qué se

cheotomy increase when the procedure is performed underemergency conditions, a situation that may arise in the post-operative period of cervicofacial oncologic surgery, as men-tioned above. In this sense, efforts must focus on deter-mining before surgery, on the basis of the characteristics ofthe tumor and patient, what possibility exists that respira-tory compromise could occur after surgery, in order to prop-erly select the patients who will undergo elective tracheoto-my.5,6 Tracheotomy was performed in the case reported herefor several reasons. On the one hand, the tumor was exten-sive, located in an area in which there was a risk of upperairway compromise, and the proposed defect reconstructionwas with a microvascularized flap. Consequently, consid-erable postoperative edema of the oral and oropharyngealsoft tissues was expected. On the other hand, classic radicalcervical lymph node dissection was planned, which is asso-ciated with a risk of cervical hematoma. Finally, a secondcervical dissection was scheduled 3 weeks after the first oper-ation, which would require a new intubation that wouldbe difficult to perform on a recently intervened orophar-ynx.

The type of tracheal opening chosen was a horizontalincision between the second and third tracheal rings, fol-lowed by creation of a tracheal anterior wall flap with aninferior base (Björk flap, hatch, or lower hinge) sutured direct-ly to the skin. We chose this flap because we believe, as otherauthors do, that it facilitates the change of cannula in thepostoperative period, diminishing the risk of creating a falsepathway or impeding cannula reintroduction. On the otherhand, it seems to be clear that this type of incision, com-pared with others, produces less tracheal stenosis.1,3,4,10,11

No consensus exists as to how a tracheostoma shouldbe closed when the patient is decannulated. In order to accel-erate the process and avoid the possible consequences ofdefective healing by second intention (tracheal stenosis, skinretraction, diminished tracheal mobility, establishment oftracheocutaneous fistulas, and disfiguring scars), someauthors recommend surgical closure of the tracheotomy byanatomically repositioning the tracheal cartilaginous flapand suturing by planes1 or, at least, releasing the trachealflap from neighboring soft tissues.13 However, primary clo-sure entails risks, such as the appearance of subcutaneousemphysema, pneumomediastinum, or pneumothorax.14 Mostauthors recommend waiting for spontaneous closure by sec-ond intention, reserving surgical closure of tracheostomasfor cases of long duration in which a tracheocutaneous fis-tula has formed.2,3,11,12

The case reported here involved a patient in which asuture in the tracheal lumen was encountered incidentallyin the course of bronchoscopy for another purpose. This suturemeasured approximately 2.5 cm and was attached at oneend to the anterior tracheal wall. It is practically certain thatit was one of the silk sutures that had affixed the trachealflap to the skin. We could not explain exactly why it wasfound in that position. It is likely that when the stitches that

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affixed the tracheal flap to the skinwere removed, a stitch remainedinadvertently attached to the tra-cheal flap when it was released.This flap spontaneously acquireda dorsal position, dragging alongwith it the suture that had notbeen removed and the suture knotsituated on its external face (Figs.3A and 3B). This would explainwhy the suture could not beremoved from the tracheal lumenby bronchoscopy.A similar case has been reportedin the literature,15 in which thesuture was removed by laryngealmicrosurgery. In this case, thesuture was introduced betweenthe vocal cords and the patientperceived a foreign body sensa-tion and suffered intermittentcoughing.In a decision reached with ourpatient, we decided not to removethe suture because it was sub-glottal and only originated occa-

sional symptoms of foreign body sensation. Moreover, thepatient did not wish to undergo more surgical interventions.

Conclusions

The inferiorly based, tracheal anterior wall flap (Björkflap, hatch, or inferior hinge) ensures and facilitates thechange of cannula in the postoperative period of patientswho undergo an elective temporary tracheotomy.

Proper postoperative management of the tracheostomais very important, regardless of whether primary or secondaryclosure is chosen.

encuentra en esa posición. Proba-blemente, al realizar la retirada delos puntos que fijaban el colgajo tra-queal a la piel, uno de ellos quedóde forma inadvertida unido al col-gajo traqueal liberado. Este colgajose reposicionó dorsalmente de formaespontánea, arrastrando consigo lasutura no retirada, con el nudo de lamisma situado sobre su cara exter-na (Figs. 3A y 3B). Esto explicaría ladificultad para extraer la sutura desdela luz traqueal mediante broncosco-pio.

Existe un caso similar al nuestrodescrito en la literatura,15 al que sele retiró la sutura mediante microci-rugía laríngea. En este caso la sutu-ra se introducía entre las cuerdasvocales, el paciente percibía sensa-ción de cuerpo extraño y sufría tosintermitente.

Nosotros, de acuerdo con nues-tro paciente, decidimos no procedera extraer la sutura, dado que era delocalización subglótica, la única sin-tomatología que causaba, de forma ocasional, era sensación decuerpo extraño y el paciente no deseaba someterse a más proce-dimientos quirúrgicos.

Conclusiones

El colgajo de pared traqueal anterior de base inferior (colgajode Björk, trampilla o charnela inferior) asegura y facilita el cambiode cánula en el periodo postoperatorio de pacientes a los que se lesha practicado una traqueotomía temporal electiva.

Es muy importante un adecuado manejo postoperatorio del tra-queostoma, independientemente de que se elija un cierre primarioo secundario del mismo.

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Figura 3. Dibujos esquemáticos de un corte sagital medio delcuello. A) Se aprecia el colgajo traqueal unido mediante un puntode sutura a la piel cervical. B) Se muestra la cicatrización delcolgajo de Björk en la pared traqueal anterior, con el hilo de sutu-ra en el interior de la luz traqueal y el nudo sobre la cara exter-na del colgajo reposicionado.Figure 3. Diagram of a medial sagittal slice of the neck. A) Trache-al flap attached by a stitch to the cervical skin. B) The Björk flap inthe tracheal anterior wall is healed and there is a suture inside thetracheal lumen with a knot on the external face of the repositionedflap.

A B

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