una vía respiratoria, una patología, un tratamiento · exudativas y espásticas localizadas en...

Diapositiva 1www.alergomurcia.comDr Antepara

Mayo 2005

Una vía respiratoria,una patología, un tratamiento

Dr. Ignacio AnteparaHospital de Basurto. Bilbao (España)

Diapositiva 2Dr AnteparaMayo 2005

www.alergomurcia.com

Una misma vía respiratoria, una misma enfermedad

Asma y rinitis alérgica: dos trastornosrelacionados por una misma vía respiratoria

• Son trastornos que a menudo se superponen. COINCIDENCIA EPIDEMIOLOGICA

• Afectan a los mismos tejidos

• Con un proceso inflamatoriocomún

– Las mismas célulasinflamatorias

– Los mismos mediadoresinflamatorios

Adaptado de Phillip G et al Curr Med Res Opin 2004;20(10):1549–1558.



•• ““La alergia respiratoria es un conjunto de manifestaciones La alergia respiratoria es un conjunto de manifestaciones exudativasexudativas y espy espáásticas localizadas en cualquier tramo del aparato sticas localizadas en cualquier tramo del aparato respiratorio o difusamente en un mayor trayecto del mismo, debidrespiratorio o difusamente en un mayor trayecto del mismo, debido o a un estado general ala un estado general aléérgico o de sensibilizacirgico o de sensibilizacióón frente a una o n frente a una o varias causas que actvarias causas que actúúan como agentes desencadenantesan como agentes desencadenantes””

•• Doctor C. Doctor C. JimenezJimenez DDííaz , Anales de Medicina Interna 1935az , Anales de Medicina Interna 1935

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Antecedentes Históricos I

• En un estudio de Keller en 1920 encuentra que cada 100 casos con patología pulmonar en 86 había asociada una patología nasal. . Keller I. Sinus disease. Lancet1920;40:133-4

• Hay diversos estudios que demuestran la rinitis en pacientes con asma entre el 28 al 94%, comparado con el 20% que es la prevalencia de rinitis en la población general.

• Blair H. Arch. Dis. Child 1977;52:613-9• Pedersen PA. Allergy 1983;38: 25-9• Settipane GA. Otolaryngol Head Neck Surg. 1986;94:470-5



Antecedentes Históricos II

• En otro estudio histórico de 1959. En adolescentes de 13 a 17 años Van Arsdel observa que en el 59% de ellos la rinitis aparece antes ó a la vez que el asma bronquial. Van Arsdel P, Acta Genet.1959;9:101-114

• Hay otros estudios de la misma época con similares resultados pero con la duda del método ya que se realizaban con cuestionario.

• Pero el trabajo de Togias AG. del Johns Hopkins Universityreconoce rinitis entre el 85 y el 94% de 641 pacientes con asma . Togias AG. JACI 2000;106:247-250



“ La rinitis alérgica y el asma alérgico se asocian mas frecuentemente de lo que cabria esperar por el simple azar ”



Definición actual de rinitis alérgica

•Proceso inflamatorio de las mucosas que tapizan la nariz mediado por IgE e inducido por la exposición a los alergenos

•Caracterizado por uno o más de los siguientes síntomas: prurito, rinorrea, estornudos y obstrucción

Rinitis Alérgica (Europa)

PrevalenciaPrevalencia 10 10 -- 20%20%

PoblaciPoblacióón afectadan afectada 55 millones55 millonesCostes Costes (billones (billones ptasptas/a/añño)o) 0,5 0,5

Directos Directos 0,20,2IndirectosIndirectos 0,30,3

UCB Institute of Allergy, 1997. Von Cauwenberge y cols., Allergy 2000



Diseño

96.000 números de teléfono seleccionados al azar96.000 números de teléfono seleccionados al azar

9.645 entrevistas telefónicas realizadas9.645 entrevistas telefónicas realizadas

3.856 sujetoscon resultado positivode RA (40 %)

3.856 sujetoscon resultado positivode RA (40 %)

725 sujetos acudierona la visita clínica725 sujetos acudierona la visita clínica

Diagnóstico previo: 224

Sin diagnóstico previo: 187

Diagnóstico previo: 224

Sin diagnóstico previo: 187

AbrAbrFebFeb MayMay AgoAgo

ETAPA 1ETAPA 1 ETAPA 2ETAPA 2

411 sujetos (57 %)con RA confirmadapor el investigador

411 sujetos (57 %)con RA confirmadapor el investigador

Durham et al. Poster EAACI Nápoles 2002 y Eur. Resp. Journal 2002; 20/supl. 38: abs119S

Estudio EXPERTEXPERT



Prevalencia estimada de la rinitis alérgica

PaPaííss PrevalenciaPrevalencia

BBéélgicalgica

FranciaFrancia

AlemaniaAlemania

ItaliaItalia

EspaEspaññaa

Reino UnidoReino Unido

29 %29 %

25 %25 %

21 %21 %

17 %17 %

22 %22 %

26 %26 %

TotalTotal 23 %23 %

Durham S et al. Poster EAACI Nápoles 2002 y Eur. Resp. Journal 2002; 20/supl. 38: abs119S



Rinitis alérgica

Vínculos epidemiológicos entre la rinitis alérgica y el asma

La rinitis alérgica y el asma tienenpatrones de prevalencia similares

Estudio sobre la prevalencia internacional de las enfermedades atópicas en 463.801 niños de 13-14 años de edad. Los niños informaron de sus síntomas durante 12 meses mediante cuestionarios.Adaptado de the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering Committee Lancet 1998;351:1225–1232.

RUAustralia

CanadáBrasil

EE.UU.SudáfricaAlemania

FranciaArgentina

ArgeliaChinaRusia

0 5 10 15 20 25 30 35 40% de prevalencia

RUAustralia

CanadáBrasil

EE.UU.SudáfricaAlemania

FranciaArgentina

ArgeliaChinaRusia

0 5 10 15 20 25 30 35 40% de prevalencia

Asma



Comorbilidad y Complicaciones: Asma ARIA

• Relación epidemiológica

– La RA ocurre en > 95% de asmáticos

– El asma ocurre en 38% de pacientes con RA

Kapsali T. J Allergy Clin Immunol 1997;99




Muchos pacientes con asma padecen rinitisalérgica

Adaptado de Bousquet J y cols. J Allergy Clin Immunol 2001;108(suppl 5):S147–S334; Sibbald B, Rink E Thorax 1991;46:895–901; Leynaert B et al J Allergy Clin Immunol 1999;104:301–304; Brydon MJ Asthma J 1996:29–32.

Hasta el 80%de los pacientes asmáticos tienen rinitis alérgica

Total de pacientes asmáticos



2,1 millones de habitantesn=2216 ( 10-40 años)Cuestionario + validación de historia clínica y pruebas alérgicas



• Prevalencia de polinosis fue del 10,6% (CI 95% 9,35-11,96%), sin diferencias H/M

• Clima Costero Atlántico : 9,71%• Clima continental Oceánico: 13,61% (p<0,01)



• Ambiente rural : 10,87 % ( N.S.)• Ambiente urbano : 10,51 % ( N.S.)

• Edad 10-20 años : 11,41 %• Edad 20-30 años : 12,54 %• Edad 30-40 años : 7,43 % ( p< 0,01)



Características diferenciales entre alérgicos al polen y no alérgicos:

• Síndrome oral por frutas y frutos secos 10,2% / 1,5 % ( p< 0,001)

• Historia familiar de atopia 24,4% / 8,8%( p< 0,001)

• Presencia de asma 23% / 3,5%( p< 0,001)



• Muchos casos de rinitis y bronquitis repetitivas se consideran casuales y muchos enfermos van arrastrando sus padecimientos bajo el más inocente de los diagnósticos.

• Tan solo estas molestias son un síntoma del estado alérgico que más tarde progresa a un asma bronquial típico.

Doctor C. Jimenez Díaz , Anales de Medicina Interna 1935

RINITIS COMO FACTOR DE RIESGO PARA DESARROLLAR ASMA






La rinitis alérgica es un factor de riesgo del asma - 23 años de seguimiento-La rinitis alérgica triplica aproximadamente el riesgo de asma

Seguimiento durante 23 años de universitarios de primer año sometidos a pruebas alérgicas; datos basados en 738 peronas (69% varones) con un promedio de edad de 40 añosAdaptado de Settipane RJ y cols. Allergy Proc 1994;15:21–25.

12

10

8

6

4

2

0

% de pacientes quedesarrollaron

asma

10,5

Con rinitis alérgicaen el momento basal

(n=162)

3,6

Sin rinitis alérgica en el momento basal

(n=528)

p<0,002



IgE=inmunoglobulina EAdaptado de National Institutes of Health Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention: A Pocket Guide for Physicians and Nurses. Publication No. 95-3659B. Bethesda, MD: National Institutes of Health, 1998; Bousquet J y cols. J Allergy Clin Immunol2001;108(suppl 5):S148–S149.


Tanto el asma como la rinitis alérgica son trastornos inflamatorios

• El asma es una enfermedad inflamatoria– La inflamación de las vías respiratorias inferiores produce

broncoconstricción e hiperreactividad de las víasrespiratorias, lo que origina los síntomas del asma

• La rinitis alérgica es un trastorno inflamatorio mediado por IgE– La inflamación de las membranas nasales en respuesta a la

exposición al alergeno produce síntomas nasales



• Alérgenos externos– Pólenes– Hongos

• Alérgenos domésticos– Ácaros del polvo– Epitelios de animales– Insectos (p. ej., alérgeno de

cucaracha)• AINE (p. ej., aspirina)


La rinitis alérgica y el asma tienendesencadenantes comunes

Adaptado de National Institutes of Health Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention: A Pocket Guide for Physicians and Nurses. Publication No. 95-3659B. Bethesda, MD: National Institutes of Health, 1998; Workshop Expert Panel Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Pocket Guide. A Pocket Guide for Physicians and Nurses, 2001.




La rinitis alérgica y el asma compartencélulas y mediadores inflamatorios

Adaptado de Casale TB y cols. Clin Rev Allergy Immunol 2001;21(1):27–49; Kay AB N Engl J Med 2001;344:30–37.

Respuestaprecoz

RespuestatardíaLinfocitos T Mediadores

inflamatorios

Alergeno

Citocinas

Mediadorespreformados

Cisteinil leucotrienosProstaglandinas

Factor activador de plaquetas

Eosinófilos

IgE unida a la membrana

Mastocito



La rinitis alérgica y el asma tienen la misma fisiopatología

La rinitis alérgica y el asma comparten el procesoinflamatorio y se producen en la misma mucosa

Eos=eosinófilos; neut=neutrófilos; MC=mastocitos; Ly=linfocitos; MP=macrófagosAdaptado de Bousquet J y cols. J Allergy Clin Immunol 2001;108(suppl 5):S148–S149.

Infiltración por eosinófilos

Rinitis alérgica Asma

Mucosa nasal Mucosa bronquial




Los síntomas se correlacionan con las respuestasprecoz y tardía en la rinitis alérgica y el asma

Adaptado de Varner AE, Lemanske RF Jr. In: Asthma and Rhinitis. 2nd ed. Oxford: Blackwell Science, 2000:1172–1185; Togias A J Allergy ClinImmunol 2000;105(6 pt 2):S599–S604.

(Asma)

Puntuación de los síntomas

nasalesEstornudos

Prurito nasal Congestión

Rinorrea

Tiempo tras la provocación(horas)

1Provocacióncon antígeno

3–4 8–12 24

Fase inmediata (precoz) Fase tardía

FEV1(% de

variación)

Tiempo (horas)

0

50

100

1 10 240 2 3 4 5 6 7 8 9

Víasrespiratoriassuperiores

Víasrespiratoriasinferiores

(Rinitisalérgica)



Vínculos clínicos entre la rinitis alérgica y el asma

Muchos pacientes con asma presentan inflamaciónnasal Recuento de eosinófilos en la mucosa nasal

Estudio realizado para determinar la existencia de inflamación nasal en el asma con independencia de la presencia de rinitis alérgica en sujetos atópicos de 20 a 66 añosLas barras representan las medianas.Adaptado de Gaga M y cols. Clin Exp Allergy 2000;20:663–669.

1816141210

86420

Eosinófilos/campo de

biopsianasal

Con rinitis Sin rinitis Control

(n=9) (n=8) (n=10)

p<0,001p<0,001

Asmáticos




Los cambios inflamatorios en las mucosasnasal y bronquial se correlacionan

Estudio realizado para determinar la existencia de inflamación nasal en el asma con independencia de la presencia de rinitis alérgicaen sujetos atópicos de 20 a 66 añosAdaptado de Gaga M y cols. Clin Exp Allergy 2000;20:663–669.

40

35

30

25

20

15

10

5

0

Eosinófilosen la mucosa

nasal en asmáticos

0

r=0,851, p<0,001

Eosinófilos en la mucosa bronquial en asmáticos

5 10 15 20 25 30

(n=17)




La provocación con alérgeno bronquial aumentalos eosinófilos en los tejidos nasal y bronquial

Evaluación de la inflamación alérgica en las vías respiratorias superiores e inferiores tras la provocación bronquial en pacientes con rinitis alérgica no asmáticos en comparación con controles (límites de edad: 18–31 años)T0= antes de la provocación; T24=24 horas después de la provocación; ap<0,05; bp<0,01; cp=0,001; dp=0,002Adaptado de Braunstahl G-J y cols. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:2051–2057.

T0

100

80

60

40

20

0

Eosinófilos(número de

células/mm2)

Pacientes control (n=8) Pacientes alérgicos (n=8)

T24

T24 T0

1600

1200

800

400

0Pulmón

izquierdo sin provocación

Lóbulo medio del pulmón derechoprovocado con

alergeno

b

Tejido nasal (lámina propia)

Tejido bronquial(capa subepitelial)

a

c

ad




La provocación con alérgeno bronquial elevalos marcadores sistémicos de inflamación

Evaluación de la inflamación alérgica en las vías respiratorias superiores e inferiores tras la provocación bronquial en pacientes con rinitis alérgica no asmáticos en comparación con controles (límites de edad: 18–31 años)T0= antes de la provocación; T24=24 horas después de la provocación; *p<0,05; **p<0,01Los datos se presentan como mediana ± intervaloAdaptado de Braunstahl G-J y cols. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:2051–2057.

Pacientes control (n=8) Pacientes alérgicos (n=8)

T0

600

500

400

300

200

100

0

Eosinófilos en sangre

periférica(106 células/l)

T24

***



• “los costes debidos al asma aumentan significativamente en pacientes con rinitis alérgica”

– Yawn BP, Yunginger JW, Wollan PC, Reed CE, Silvers Harris AG. Allergic rhinitis in Rochester, Minnesota residents with asthma: frequency and impact on health care charges. J Allergy Clinlmmunol 1999; 103: 54-59



Rinitis alérgica: Coste de las comorbilidades

• Promedio del coste total anual (directo e indirecto)

RAE + Asma

Asma: grave

Asma: moderado

RAE

RAE + Asma

Asma: grave

Asma: moderado

RAE

$ 0$ 0 $10.000$10.000$7.500$7.500$5.000$5.000$2.500$2.500

Adaptado de Schramm B et al. Cost of illness of atopic asthma and seasonal allergic rhinitis in Germany:1-yr retrospective study. Eur Respir J. 2003 Jan; 21(1): p. 120



Análisis post hoc del uso de recursos en el estudio IMPACT

La rinitis alérgica incrementó el riesgo de sufrir crisis de asma

Análisis post hoc del uso de recursos médicos/crisis de asma en pacientes asmáticos con y sin rinitis alérgicaconcomitante durante 52 semanasAdaptado de Bousquet J y cols. Póster presentado en la European Academy of Allergology and Clinical Immunology (EAACI), 12–16 de junio, 2004, Amsterdam. Póster 141.

25

20

15

10

0

% de pacientes

21,3

Pacientes con asma + rinitis alérgica

(n=893)

17,1

Pacientescon asma(n=597)

p=0,046



La rinitis alérgica empeora el asma

La rinitis alérgica duplicó el riesgo de visitasa urgencias en pacientes con asma

Análisis post hoc del uso de recursos médicos/crisis de asma en pacientes asmáticos con y sin rinitis alérgica concomitante durante 52 semanasAdaptado de Bousquet J y cols. Póster presentado en la European Academy of Allergology and Clinical Immunology (EAACI), 12–16 de junio, 2004, Amsterdam. Póster 141.

% de pacientes

Pacientes con asma+ rinitis alérgica

(n=893)

Pacientescon asma(n=597)

4,03,53,02,52,01,51,00,5

0

p=0,029

1,7

3,6



Estudio retrospectivo de cohortes de la base de datos británica Mediplus

La rinitis alérgica aumentó las posibilidadesde hospitalización por asma en un 50%

Análisis del uso de recursos sanitarios por adultos de 16 a 55 años de edad con asma y rinitis alérgicaen una consulta general del Reino UnidoAdaptado de Price D y cols. Clin Exp Allergy 2005, en prensa.

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0

% de pacientes

hospitalizadosal año

0,76


(n=4.611)

0,45

Pacientescon asma(n=22.692)

p<0,006



Estudio retrospectivo de cohortes de la base de datos británica Mediplus

La rinitis alérgica aumentó el número de prescripciones de tratamiento de rescate en pacientes con asma

Análisis del uso de recursos sanitarios por adultos de 16 a 55 años de edad con asma y rinitis alérgicaen una consulta general del Reino UnidoMedicación de rescate= Beta agonistas de corta acciónAdaptado de Price D y cols. Clin Exp Allergy 2005, en prensa.


(n=4.611)

Pacientes con asma(n=22.692)

3,33,23,13,02,92,82,72,62,52,4

0

Prescripcionesanuales por

paciente

3,2

2,7

p<0,0001



Prevalencia de la hiperrreactividad bronquial*


Los pacientes con rinitis alérgicaexperimentan un aumento de la hiperreactividad bronquial

Estudio de la hiperreactividad bronquial en pacientes (promedio de edad 20 años) con rinitis polínica; las provocaciones se llevaron a cabo en otoño y aproximadamente seis meses después.*DP20 <1 mg tras la provocación con carbacolDP=dosis de provocaciónAdaptado de Madonini E y cols. J Allergy Clin Immunol 1987;79:358–363..

60

50

40

30

20

10

0

% de pacientes

Fuera de la estación En la estación

(n=27)

11

48

p<0,02




La provocación nasal con alérgenoincrementa la hiperreactividad bronquialVariación de la PC20* con respecto al momento basal

Investigación aleatorizada y cruzada de dos días de duración sobre la relación entre la rinitis alérgica y la disfunción de lasvías respiratorias en pacientes con rinitis alérgica y asma (promedio de edad 31,4 años)PC=posterior a la provocación*A menor valor de PC20 ,, mayor hiperreactividadAdaptado de Corren J y cols. J Allergy Clin Immunol 1992;89:611–618.

Basal

3

2

0

Media geométrica de la

PC20(metacolina,

mg/ml)

Placebo (n=5)Alérgeno (n=5)

0,5 h después de la provocación

4,5 h después de la provocación

p=0,011

p=0,0009



La rinitis alérgica y el asma tienen la misma fisiopatología

Resumen

• La rinitis alérgica y el asma comparten varias característicasfisiopatológicas– Desencadenantes comunes– Cascada inflamatoria similar tras la exposición al alérgeno– Los cisteinil leucotrienos son mediadores comunes en las

vías respiratorias superiores e inferiores– Los patrones de respuesta precoz y tardía son semejantes– Infiltración por las mismas células inflamatorias (p. ej.,

eosinófilos)– Existen varias posibles vías de conexión, incluyendo la

transmisión sistémica de mediadores inflamatorios

Adaptado de National Institutes of Health Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention: A Pocket Guide for Physicians and Nurses. Publication No. 95-3659B. Bethesda, MD: National Institutes of Health, 1998; Casale TB, Amin BV Clin Rev Allergy Immunol 2001;21(1):27–49; Workshop Expert Panel Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Pocket Guide. A Pocket Guide for Physicians and Nurses. 2001; Kay AB N Engl J Med 2001;344:30–37; Varner AE, Lemanske RF Jr. In: Asthma and Rhinitis. 2nd ed. Oxford, UK: Blackwell Science, 2000:1172–1185; Togias A J Allergy Clin Immunol 2000;105(6 pt 2):S599–S604; Togias A Allergy 1999;54(suppl 57):94–105.



• De esta manera se debe de tratar la alergia respiratoria como un todo para su diagnóstico como para su tratamiento.

Doctor C. Jimenez Díaz , Anales de Medicina Interna 1935



una vía respiratoria, una patología, un tratamiento · exudativas y espásticas localizadas en...

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