Data………………………………..

Al Consiglio Direttivo della A.S.D.M. Galliano Park

Viale Roma 402/A – 47100 Forlì

Il/La sottoscritto/a (Nome e Cognome)*…………………………………………………………………………………………  

Residente a * ………………………………………… via* ……………………………………………………………. Nr*……… 

c.a.p. * ………….. Telefono ** …………………………… Indirizzo e-mail **………………………………………………….  

nato il * ………………………………… a *………….……………………………………………………………………………….nazionalità *……………………………………………… disciplina *……………………………………………………………. 

Tipo tessera* (sottolineare) Pilota fino 16 anni non compiuti - pilota 16 anni compiuti - socio non pilotaAssicurazione Integrativa MOTOCICLISMO* (sottolineare) M (pilota) - Mbase (pilota non agonista) 

 Rivolge domanda tendente ad ottenere l’ammissione a socio di codesta Associazione pagandone la relativa quota associativa.Dichiara di conoscere lo Statuto Sociale e di accettarlo in tutti gli articoli che lo compongono.Dichiara inoltre di essere informato sul D.L. 196 del 30/6/03 “Tutela della persona e degli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali”. Do il mio consenso affinché i sopra indicati dati personali siano raccolti e trattati secondo quanto disposto dallo stesso sopraccitato decreto.

 Firma …………………………………………………… (in caso di minore firma del genitore)

 * dati obbligatori ** dati facoltativi

 

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