1. Dibuat rangkap 3 ( kecuali untuk Program Studi: Ilmu Bedah, Obstetri & Ginekologi, Psikiatri, dan Kardiologi - dibuat rangkap 4)

2. Catatan:

Khusus untuk Program Studi Ilmu Kesehatan THT KL dengan tembusan Ketua Bagian harap ditulis tangan di kertas folio bergaris.

CONTOH LAMARAN:

Semarang, ..Hal: Permohonan Pendidikan

Dokter Spesialis

Yth. Dekan Fakultas Kedokteran

Universitas Diponegoro

Direktur Utama

RSUP Dr. Kariadi

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama: ..Tempat & tanggal lahir: ..Alamat: ..Dengan ini saya mengajukan surat permohonan agar diperkenankan mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis I dalam bidang studi ..........(diisi sesuai minat)............. pada Fakultas Kedokteran UNDIP / RSUP Dr. Kariadi Semarang.

Untuk bahan kelengkapan permohonan tersebut, bersama ini saya lampirkan sebagai berikut:

1.

2.

3.sesuai dengan status pendaftar (misal:CPNS/PNS/PTT/PRA PTT dst.)4.

Dst.

Atas terkabulnya permohonan ini, sebelum dan sesudahnya saya mengucapkan terima kasih.

Hormat saya,

dr. .......................

Tembusan :- Ketua Bagian ........(yang dituju)

Fakultas Kedokteran UNDIP

Semarang, 18 September 2012Hal: Permohonan Pendidikan

Dokter Spesialis

Yth. Dekan Fakultas Kedokteran

Universitas Diponegoro

Direktur Utama

RSUP Dr. Kariadi

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama: dr. Ibnu SyifaTempat & tanggal lahir: Jakarta, 8 September 1982Alamat: Jl. Terminal Balohan, Komplek Puskesmas Sukajaya

Sabang Aceh Dengan ini saya mengajukan surat permohonan agar diperkenankan mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis I dalam bidang studi Ilmu Penyakit Dalam pada Fakultas Kedokteran UNDIP / RSUP Dr. Kariadi Semarang.

Untuk bahan kelengkapan permohonan tersebut, bersama ini saya lampirkan sebagai berikut:

1. Surat Ijin atasan2. Surat ijin mengikuti ujian PPDS dari Walikota Sabang3. Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kota Sabang4. Fotocopy ijasah dokter legalisir5. Fotocopy transkrip nilai akademik legalisir6. Fotocopy sertifikat TOEFL7. Rekomendasi IDI8. Fotocopy STR9. Fotocopy SK pra jabatan10. Fotocopy SK Kepegawaian11. Daftar Riwayat Hidup12. Foto copy DP3 terakhir13. Pas foto 3 x 4 = 2 lembarAtas terkabulnya permohonan ini, sebelum dan sesudahnya saya mengucapkan terima kasih.

Hormat saya,

dr. Ibnu SyifaTembusan :- Ketua Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran UNDIP