une lombalgie inexpliquée
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Une lombalgie inexpliquéeDr Edmond Rust
Clinique du Diaconat, Mulhouse
Femme de 29 ans
Lombalgies récentes d’horaire mixte
Douleurs de genou droit d’horaire inflammatoire évoluant depuis plusieurs mois
Discret syndrome inflammatoire (CRP 20 mg/L)
Radiographies du rachis lombaire réalisées en ville interprétées comme normales
Patiente adressée pour suspicion de spondylodiscite
Temps tissulaire précoce
Scintigraphie osseuse
Balayage corps entier
Scintigraphie osseuse
Clichés des mains et des pieds
Scintigraphie osseuse
TEMP-TDM
TEMP-TDM
TEMP-TDM
TEMP-TDM
TEMP-TDM
Quel est votre diagnostic ?1 – Ostéose iliaque condensante2 – Sacro-iliite bilatérale3 – Sacro-iléite bilatérale4 – Sacro-illite bilatérale5 – Hyperfixation physiologique
TEMP-TDM
Quel est votre diagnostic ?1 – Ostéose iliaque condensante2 – Sacro-iliite bilatérale3 – Sacro-iléite bilatérale4 – Sacro-illite bilatérale5 – Hyperfixation physiologique
TEMP-TDM
Atteinte découverte le plus souvent chez la femme jeune après un accouchement
Condensation triangulaire à base inférieure des berges iliaques
Interligne et berges sacrées normaux
Persiste indéfiniment ou régresse
Quel est votre diagnostic ?1 – Ostéose iliaque condensante2 – Sacro-iliite bilatérale3 – Sacro-iléite bilatérale4 – Sacro-illite bilatérale5 – Hyperfixation physiologique
TEMP-TDM
Quel est votre diagnostic ?1 – Ostéose iliaque condensante2 – Sacro-iliite bilatérale3 – Sacro-iléite bilatérale4 – Sacro-illite bilatérale5 – Hyperfixation physiologique
Ostéose iliaque condensante : exemple
Gemmel, Clin Nucl Med 2011SPECT/CT of osteitis condensans ilii: one-stop shop imaging
TEMP-TDM TDM de repérage
TEMP-TDM
Quel est votre diagnostic ?1 – Ostéose iliaque condensante2 – Sacro-iliite bilatérale3 – Sacro-iléite bilatérale4 – Sacro-illite bilatérale5 – Hyperfixation physiologique
Sacro-iliite
L’articulation sacro-iliaque est une diarthro-amphiarthrose : → articulation fibreuse et synoviale, mieux pourvue en ligaments
et fibro-cartilage qu’en synoviale→ apparentée à une volumineuse enthèse
Amphiarthrose : articulations à type de ligaments interosseux comparables à de volumineuses enthèses→ symphyse pubienne, symphyse manubrio sternale , disque intervertébral
Illustration : http://www.iwci.org
Sacro-iliiteScore de New York :
- Grade 0 : absence d'anomalie- Grade 1 : modifications discrètes (pas d'anomalie spécifique)- Grade 2 : sacro-iliite minimale (perte de la définition des bords de
l'articulation, sclérose modérée, érosions a minima)- Grade 3 : sacro-iliite modérée (sclérose nette des deux côtés de l'articulation,
aspect flou et indistinct des bords, érosions, perte de l'espace articulaire)- Grade 4 : fusion complète ou ankylose des sacro-iliaques.
Linden, Arthritis & Rheumatism 1984Evaluation of Diagnostic Criteria for Ankylosing Spondylitis
Sacro-iliiteScore de New York :
- Grade 0 : absence d'anomalie- Grade 1 : modifications discrètes (pas d'anomalie spécifique)- Grade 2 : sacro-iliite minimale (perte de la définition des bords de
l'articulation, sclérose modérée, érosions a minima)- Grade 3 : sacro-iliite modérée (sclérose nette des deux côtés de l'articulation,
aspect flou et indistinct des bords, érosions, perte de l'espace articulaire)- Grade 4 : fusion complète ou ankylose des sacro-iliaques.
Linden, Arthritis & Rheumatism 1984Evaluation of Diagnostic Criteria for Ankylosing Spondylitis
Sacro-iliite
La sacro-iliite est apparentée à une enthésite
Elle se rencontre : - dans les spondylarthropathies +++
Sacro-iliite
La sacro-iliite est apparentée à une enthésite
Elle se rencontre : - dans les spondylarthropathies +++- dans le SAPHO (exemple)
Sacro-iliite
La sacro-iliite est apparentée à une enthésite
Elle se rencontre : - dans les spondylarthropathies +++- dans le SAPHO- plus rarement dans la polyarthrite rhumatoïde, le lupus, la sarcoïdose
Sacro-iliite
La sacro-iliite est apparentée à une enthésite
Elle se rencontre : - dans les spondylarthropathies +++- dans le SAPHO- plus rarement dans la polyarthrite rhumatoïde, le lupus, la sarcoïdose
Elle peut être septique ou tumorale dans des cas exceptionnels
Sacro-iliite
La sacro-iliite est apparentée à une enthésite
Elle se rencontre : - dans les spondylarthropathies +++ - dans le SAPHO- plus rarement dans la polyarthrite rhumatoïde, le lupus, la sarcoïdose
Elle peut être septique ou tumorale dans des cas exceptionnels
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Scintigraphie osseuse
Scintigraphie osseuse
Hyperfixations acromio claviculaire droite, manubrio sternale et sterno claviculaire gauche→ asymptomatiques et qui s’avèreront sans anomalie radiologique associée
Scintigraphie osseuse
Hyperfixation intense de la partie supérieure de la patella…
Genou droit
Quel diagnostic évoquez voussur les radiographies ?
1 – Fracture patellaire récente2 – Fracture patellaire ancienne3 – Dysplasie patellaire4 – Variante de la normale
Genou droit
Quel diagnostic évoquez voussur les radiographies ?
1 – Fracture patellaire récente2 – Fracture patellaire ancienne3 – Dysplasie patellaire4 – Variante de la normale
Genou droit
Patella bipartita
Genou droit
Peut parfois être source de douleurs mécaniques, reproduites à la palpation du fragment bipartite, surtout après un traumatisme ou des microtraumatismes répétés (sportif)
→ Point douloureux électif retrouvé à la palpation
→ Hypersignal T2 en IRM
→ Pas le cas ici : douleur inflammatoire
T1
Genou droit
Devant la discordance entre l’hyperfixation scintigraphique et les radiographies qui sont sans atteinte pathologique, vous évoquez une enthésopathie quadricipitale inflammatoire.
→ L’hyperfixation s’explique par une ostéite de la portionintra osseuse sous chondrale de l’enthèse
T1
Genou droit
Devant la discordance entre l’hyperfixation scintigraphique et les radiographies qui sont sans atteinte pathologique, vous évoquez une enthésopathie quadricipitale inflammatoire.
→ L’hyperfixation s’explique par une ostéite de la portionintra osseuse sous chondrale de l’enthèse
→Confirmation de l’enthésopathie inflammatoire à l’échographie
Sacro-iliite et enthésite→Contexte de spondylarthropathie
Spondylarthropathie :rhumatisme inflammatoire séronégatif (≠ polyarthrite rhumatoïde)
comportant essentiellement une atteinte des enthèses
Enthésopathies inflammatoires
Quel est le site le plus fréquent d’enthésopathie inflammatoire périphérique dans un contexte de spondylarthropathie ?
1 - Le calcanéum2 - L’articulation temporo mandibulaire3 – Les articulations inter phalangiennes proximales4 – Les articulations inter phalangiennes distales
Enthésopathies inflammatoires
Quel est le site le plus fréquent d’enthésopathie inflammatoire périphérique dans un contexte de spondylarthropathie ?
1 - Le calcanéum2 - L’articulation temporo mandibulaire3 – Les articulations inter phalangiennes proximales4 – Les articulations inter phalangiennes distales
Exemple :
Radiographie TDM de repérage TEMP-TDM
Benjamin, J Anat 2001The anatomical basis for disease localisation in
seronegative spondyloarthropathy at entheses and related sites
Enthésopathies inflammatoires
Quel est le site le plus fréquent d’enthésopathie inflammatoire périphérique dans un contexte de spondylarthropathie ?
1 - Le calcanéum2 - L’articulation temporo mandibulaire3 – Les articulations inter phalangiennes proximales4 – Les articulations inter phalangiennes distales
Illustration d’une enthésite achiléenne bilatérale→ Intérêt des acquisitions de profil
Enthésopathies inflammatoires
Quel est le site le plus fréquent d’enthésopathie inflammatoire périphérique dans un contexte de spondylarthropathie ?
1 - Le calcanéum2 - L’articulation temporo mandibulaire3 – Les articulations inter phalangiennes proximales4 – Les articulations inter phalangiennes distales
Benjamin, J Anat 2001The anatomical basis for disease localisation in
seronegative spondyloarthropathy at entheses and related sites
Les articulations interphalangiennes proximales sont rarement touchées dans les enthésopathies
car ce sont des articulations riches en synoviale et pauvres en fibrocartilage
Enthésopathies inflammatoires
Quel est le site le plus fréquent d’enthésopathie inflammatoire périphérique dans un contexte de spondylarthropathie ?
1 - Le calcanéum2 - L’articulation temporo mandibulaire3 – Les articulations inter phalangiennes proximales4 – Les articulations inter phalangiennes distales
Benjamin, J Anat 2001The anatomical basis for disease localisation in
seronegative spondyloarthropathy at entheses and related sites
Les articulations interphalangiennes sont rarement touchées dans les enthésopathies car se
sont des articulations riches en synoviale et pauvres en fibrocartilage
Les articulations temporo mandibulaire et interphalangiennes distales sont riches en
fibrocartilage et sont des sites d’enthésopathies, mais d’incidence moindre que les enthésopathies
calcanéennes
Scintigraphie et enthésopathies
Enthésopathies inflammatoires :
- phase inflammatoire érosive avec destruction de la plaque cartilagineuse de l’enthèse→ tissus de granulation inflammatoire
- remplacement du tissus de granulation par un tissus fibrocartilagineux→ ossification secondaire
La scintigraphie osseuse est performante dans la détection de différentes phases des enthésopathies inflammatoires
Intérêt des clichés tissulaires précoces pour juger du caractère inflammatoire
Scintigraphie et enthésopathies
Enthésopathies inflammatoires :
- phase inflammatoire érosive avec destruction de la plaque cartilagineuse de l’enthèse→ tissus de granulation inflammatoire
- remplacement du tissus de granulation par un tissus fibrocartilagineux→ ossification secondaire
La scintigraphie osseuse est performante dans la détection des différentes phases des enthésopathies inflammatoires
Intérêt des clichés tissulaires précoces pour juger du caractère inflammatoire des atteintes
Sacro-iliitePoint d’étape
A ce stade, nous avons identifié une sacro iliite bilatérale et une enthésopathieinflammatoire quadricipitale droite.Qu’en est-t-il du rachis ?
TEMP-TDM et TDM de repérage
TEMP-TDM et TDM de repérage
minime hyperfixation syndesmophyte
TEMP-TDM et TDM de repérage
minime hyperfixation syndesmophyte
Perte de la concavité= « mise au carré »
IRM rachidienne en pondération T2 et T1
Hypersignaux des coins antéro-supérieurs de L3, L4, L5
Quel diagnostic évoquez vous ?
1 – Spondylite de Romanus2 – Discite floride d’Andersson3 – Ankylose
La spondylite de Romanus résulte d’une enthésopathie inflammatoire de l’insertion périphérique de l’anneau fibreux discal au corps vetébralIl s’en suit une érosion du corps vertébral qui devient érosive →mise au carré→ vertèbres de « Romanus »
Quel diagnostic évoquez vous ?
1 – Spondylite de Romanus2 – Discite floride d’Andersson3 – Ankylose
La spondylite de Romanus résulte d’une enthésopathie inflammatoire de l’insertion périphérique de l’anneau fibreux discal au corps vetébralIl s’en suit une érosion du corps vertébral qui perd sa concavité antérieure→mise au carré→ vertèbres de « Romanus »
Lacout, AJR 2008CT and MRI of spine and sacroiliac involvment in spondylarthropathy
Atteintes rachidiennes des spondylarthropathies
- Spondylite de Romanus
Lacout, AJR 2008CT and MRI of spine and sacroiliac involvment in spondylarthropathy
Atteintes rachidiennes des spondylarthropathies
- Spondylite de Romanus- Discite floride d’Andersson : inflammation du disque intervertébral → stade précoce : pas d’anomalie radiologique, IRM hypersignal (T1, T2, STIR)→ stade plus tardif : irrégularités et érosions des plateaux vertébraux
(aspect de spondylodiscite à un stade très évolué)
Lacout, AJR 2008CT and MRI of spine and sacroiliac involvment in spondylarthropathy
Atteintes rachidiennes des spondylarthropathies
- Spondylite de Romanus- Discite floride d’Andersson- Arthrite des articulations zygapophysaires et costo-vertébrales→ Hyperfixation en scintigraphie osseuse
Ryan, Clin Nucl Med 1997Spinal Bone SPECT in Chronic Symptomatic Ankylosing Spondylitis
Peh, Clin Imaging 1997.Applications of bone scintigraphy in ankylosing spondylitis.
Atteintes rachidiennes des spondylarthropathies
- Spondylite de Romanus- Discite floride d’Andersson- Arthrite des articulations zygapophysaires et costo-vertébrales- Enthésites : Atteinte des ligaments inter épineux et supra épineux→ stade précoce : pas d’anomalie radiologique, IRM hypersignal (T1, T2, STIR)→ stade plus tardif : irrégularités et érosions
Lacout, AJR 2008CT and MRI of spine and sacroiliac involvment in spondylarthropathy
Atteintes rachidiennes des spondylarthropathies
- Spondylite de Romanus- Discite floride d’Andersson- Arthrite des articulations zygapophysaires et costo-vertébrales- Enthésites- Syndesmophytes : excroissances osseuses à partir des bords des plateaux vertébraux,
avec une direction verticale
Lacout, AJR 2008CT and MRI of spine and sacroiliac involvment in spondylarthropathy
Atteintes rachidiennes des spondylarthropathies
- Spondylite de Romanus- Discite floride d’Andersson- Arthrite des articulations zygapophysaires et costo-vertébrales- Enthésites- Syndesmophytes : excroissances osseuses à partir des bords des plateaux vertébraux,
avec une direction verticale, pouvant réaliser des ponts
Lacout, AJR 2008CT and MRI of spine and sacroiliac involvment in spondylarthropathy
Atteintes rachidiennes des spondylarthropathies
- Spondylite de Romanus- Discite floride d’Andersson- Arthrite des articulations zygapophysaires et costo-vertébrales- Enthésites- Syndesmophytes- Ankylose : colonne bambou
img
Atteintes rachidiennes des spondylarthropathies
Localisations articulaires extra rachidiennes
Les spondylarthropathies peuvent également être associées à une synovite des articulations périphériques, conduisant à une arthrite
Caractéristique : atteintes érosives avec un caractère ostéoformateur associé marqué → Décelables en scintigraphie lorsqu’il existe un retentissement osseux
Hanche +++ (atteinte dans 50% dans l’évolution des patients)Epaule ++
Spondylarthropathies : check-list
Enthésopathiesinflammatoires périphériques
→ imagerie du corps entier
→ profils des pieds
Atteinte axiale
Sacro-illite
Rachis→TEMP-TDM
→ Analysemanubrio sternalesterno claviculaire,
chondro costale
Localisation articulaires extra
rachidiennes
Lecture orientée des données scintigraphiques
Points radiologiques clés à connaitre pour l’interprétation TEMP-TDM rachidienne
Spondylarthropathies
Spondylarthrite ankylosante
Rhumatisme psoriasique
Spondylarthrite associée aux maladies
intestinales inflammatoires
Arthrites réactionnelles
Spondylarthropathiesindifférenciées
SAPHO
Diagnostic retenu chez la patiente :spondylarthrite ankylosante
Et la TEP au FDG ? Exemple 1
Et la TEP au FDG ? Exemple 2
Merci de votre attention !