unidad 1 generalidades de la historia clinica
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GENERALIDADES DE LA HISTORIA CLÍNICA
constituye el texto legal básico en la regulación del derecho a la protección de la salud constitucionalmente reconocido y, por tanto, es también primera y obligada referencia para el examen del tratamiento legal de la historia clínica.
conjunto de normas, requisitos y procedimientos mediante los cuales se establece, registra, verifica y controla el cumplimiento de las condiciones básicas de capacidad tecnológica y científica, de suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad técnico administrativa, indispensables para la entrada y permanencia en el Sistema, los cuales buscan dar seguridad a los usuarios frente a los potenciales riesgos asociados a la prestación de servicios y son de obligatorio cumplimiento por parte de los Prestadores de Servicios de Salud
Los programas de auditoría deberán ser concordantes con la intencionalidad de los estándares de acreditación y superiores a los que se determinan como básicos en el Sistema Único de Habilitación.
Los procesos de auditoría serán obligatorios para las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.
La auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud implica:
1. La realización de actividades de evaluación, seguimiento y mejoramiento de procesos definidos como prioritarios.
2. La comparación entre la calidad observada y la calidad esperada, la cual debe estar previamente definida mediante guías y normas técnicas, científicas y administrativas
3. La adopción por parte de las instituciones de medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas con respecto a los parámetros previamente establecidos y a mantener las condiciones de mejora realizadas.
conjunto de entidades, estándares, actividades de apoyo y procedimientos de autoevaluación, mejoramiento y evaluación externa, destinados a demostrar, evaluar y comprobar el cumplimiento de niveles superiores de calidad por parte de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que voluntariamente decidan acogerse a este proceso.
El Ministerio de la Protección Social diseñará e implementará con el objeto de estimular la competencia por calidad entre los agentes del sector que al mismo tiempo, permita orientar a los usuarios en el conocimiento de las características del sistema, en el ejercicio de sus derechos y deberes y en los niveles de calidad de los Prestadores de Servicios de Salud, de manera que puedan tomar decisiones informadas en el momento de ejercer los derechos que para ellos contempla el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
ARTÍCULO 1º.- CONDICIONES QUE DEBEN CUMPLIR LOS
PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD PARA HABILITAR SUS
SERVICIOS. Los
a) De capacidad tecnológica y científica:
Anexo Técnico No.1 de la Resolución N°. 1043 de 3 de abril de 2006 6. HISTORIA CLÍNICA Y REGISTROS ASISTENCIALES
Estándar:Tiene diseñados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clínica y que su manejo es técnicamente adecuado. Se cuenta con los registros de procesos clínicos, diferentes a la historia clínica, que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestación de servicios (Resolución 1995 de 1999 y las demás normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan).
Servicio Criterios Modo de verificación
Todos los servicios Toda atención de primera vez a un usuario debe incluir el proceso de apertura de H.C.
solicite los registros que apliquen de acuerdo con los servicios que tienen definidos registros en el detalle por servicios de éste estándar. garantizar la confidencialidad de los documentos.
Todos los servicios Definir procedimientos para utilizar una historia única institucional, ello implica que la institución cuente con un mecanismo para unificar la información de cada paciente.
Durante la revisión de documentos y el recorrido, utilice el formulario de verificación y registre el resultado de la verificación para cada estándar criterio y detalle por servicio según lo descrito en las instrucciones generales
Todos los servicios El estándar de H.C no es restrictivo en cuanto al uso de medio magnético para su archivo, y sí es expreso en que debe garantizarse la confidencialidad y el carácter permanente de registrar en ella y en otros registros asistenciales.
Revise los registros de actividades y escoja alazar por lo menos 10 pacientes atendidos ycorrobore que estos cuentan con H.C en la instituciónIdentifique posibles riesgos
Todos los servicios Las H.C se encuentran adecuadamente identificadas con los contenidos mínimos de identificación.
Todos los servicios Definir los procedimientos que garanticen la custodia y conservación integral de Las H.C en un archivo único.
Todos los servicios En caso de utilizar medios físicos o técnicos como computadoras para el manejo de H.C deben contar con mecanismos de seguridad.
Todos los servicios Los registros asistenciales son diligenciados y conservados sistemáticamente, garantizando laConfidencialidad. Las H.C cuentan con registro de consentimiento informado por cada procedimiento cuando esté indicado.
Por la cual se dictan disposiciones en materia de responsabilidad deontológica para el ejercicio de la profesión de Enfermería en Colombia se ;establece el régimen disciplinario correspondiente y se dictan otras disposiciones.
ARTÍCULO 35. Entiéndase por registro de enfermería los documentos específicos que hacen parte de la historia clínica, en los cuales se describe cronológicamente la situación, evolución y seguimiento del estado de salud e intervenciones de promoción de la vida, prevención de la enfermedad, tratamiento y rehabilitación que el profesional de enfermería brinda a los sujetos de cuidado, a la familia y a la comunidad.
ARTÍCULO 36. La historia clínica es un documento privado, sometido a reserva, por lo tanto sólo puede ser conocido por el propio paciente o usuario por el equipo humano de salud vinculado a la situación en particular, por terceros previa autorización del sujeto de cuidado o su representante legal o en los casos previstos por la ley o por los tribunales de ética.
PARÁGRAFO: Para fines de investigación científica, el profesional de enfermería podrá utilizar la historia clínica, siempre y cuando se mantenga la reserva sobre la identidad del sujeto de cuidado.
Por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica
EL MINISTRO DE SALUDCONSIDERANDO
La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.
La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.
El estado de salud del paciente se registra en los datos e informes acerca de la condición somática, psíquica, social, cultural, económica y medioambiental que pueden incidir en la salud del usuario
El estado de salud del paciente se registra en los datos e informes acerca de la condición somática, psíquica, social, cultural, económica y medioambiental que pueden incidir en la salud del usuario
Son los profesionales, tecnicos y auxiliares del área de la salud que realizan la atención clínico asistencial directa del usuario y los auditores médicos de aseguradoras y prestadores responsables de la evaluación de la calidad del servicio brindado
Es aquel donde reposan las historias clínicas de los usuarios activos y de los que no han utilizado el servicio durante los cinco años siguientes a la ultima atención.
Es aquel donde reposan las historias clínicas de los usuarios activos y de los que no han utilizado el servicio durante los cinco años siguientes a la ultima atención.
Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los usuarios que no volvieron a usar los archivos de atención en salud del prestador, trascurridos cinco años desde la ultima atención.
Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los usuarios que no volvieron a usar los archivos de atención en salud del prestador, trascurridos cinco años desde la ultima atención.
Es aquel al cual se transfieres las Historias Clínicas que por su valor científico, histórico sociocultural, deben ser conservadas permanentemente
Es aquel al cual se transfieres las Historias Clínicas que por su valor científico, histórico sociocultural, deben ser conservadas permanentemente
La historia clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco, y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y la hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma
A partir del primero de enero del año 2000, la identificación de la A partir del primero de enero del año 2000, la identificación de la historia clínica se hará con el número de la cédula de ciudadanía para historia clínica se hará con el número de la cédula de ciudadanía para los mayores de edad; el número de la tarjeta de identidad para los los mayores de edad; el número de la tarjeta de identidad para los menores de edad mayores de siete años, y el número del registro civil menores de edad mayores de siete años, y el número del registro civil para los menores de siete años. Para los extranjeros con el número de para los menores de siete años. Para los extranjeros con el número de pasaporte o cédula de extranjería. En el caso en que no exista pasaporte o cédula de extranjería. En el caso en que no exista documento de identidad de los menores de edad, se utilizará el documento de identidad de los menores de edad, se utilizará el número de la cédula de ciudadanía de la madre, o el del padre en número de la cédula de ciudadanía de la madre, o el del padre en ausencia de ésta, seguido de un número consecutivo de acuerdo al ausencia de ésta, seguido de un número consecutivo de acuerdo al número de orden del menor en el grupo familiar. número de orden del menor en el grupo familiar.
